护理文书规范书写 .ppt

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1、 吴国梅吴国梅 护理文件规范书写护理文件规范书写 近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是:护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的 法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。医疗事故处理条例明确了护理记 录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状学习参考标准学习参考标准涪陵区护理文书质涪陵区护理文书质量检查标准量检查标准 主主 要要 内内 容容护理文件护理文件护理文书规范书写质量标准护

2、理文书规范书写质量标准护理文书质量控制护理文书质量控制护理文书的重要性护理文书的重要性是具有法律效应的重要文件。3.是医疗、教学和科研的重要资料。2.1.是病历的重要组成部分，是医疗工作的重要资料，是衡量护理质量高低的标志，是医师观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。护理记录的功能在扩展护理记录的功能在扩展医疗鉴定依据医疗鉴定依据1医疗损害赔偿医疗损害赔偿2医保付费凭证医保付费凭证3刑事或者民事伤害中的证据刑事或者民事伤害中的证据4护理免责护理免责5护理文书包括哪些护理文书包括哪些护护 理理 文文 书书 体体 温温 单单医医 嘱嘱 单单长期 临时护理护理记录单记录单护理文书的护理文书的规范性书

3、写规范性书写1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格 逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。红、蓝黑墨水或碳素墨水书写 出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂 文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确建议同页尽量用同一色笔书写建议同页尽量用同一色笔书写第一部分第一部分 基本要求基本要

4、求护理文书书写应护理文书书写应当正确使用中文当正确使用中文和医学术语。和医学术语。通用的外文缩写通用的外文缩写和无正式译名的和无正式译名的症状、体征、疾症状、体征、疾病名称等可使用病名称等可使用外文。外文。记录时间应为记录时间应为24小时制。楣栏及小时制。楣栏及尾栏填写完整。尾栏填写完整。第一部分第一部分 基本要基本要求求 护理文书应护理文书应当按照规定的当按照规定的内容书写内容书写由相应的合法由相应的合法执业医务人员执业医务人员（注册护士）（注册护士）书写。书写。实习护士书写实习护士书写的护理文书，的护理文书，应当经本科室应当经本科室的注册护士审的注册护士审阅、修改并签阅、修改并签名。名。第

5、一部分第一部分 基本要求基本要求上级医务人员审查病历责任上级医务人员审查病历责任第一部分第一部分 基本要基本要求求修改日期修改日期修改日期修改日期修改人员签名修改人员签名保持原记录保持原记录保持原记录保持原记录清楚、可辩清楚、可辩清楚、可辩清楚、可辩有错误尽量有错误尽量重写重写l住院手术病人住院手术病人应有手术护理应有手术护理记录单。记录单。书写主要内容书写主要内容必须与医生病必须与医生病历记录相吻合。历记录相吻合。每次护理记录后每次护理记录后护士应签全名。护士应签全名。电子护理记录打电子护理记录打印出后需手工签印出后需手工签全名全名或经认证有或经认证有效的电子签名效的电子签名。第一部分第一部

6、分 基本要基本要求求入出院记录内容手术分娩转科或死亡等患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期 住院病历号 日期 住院天数 手术后天数 脉搏、体温、呼吸、血压 出入量、大便次数、体重、页码等。第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要体温单书写格式及内容要求求外出绘绘 制制 要要 求求第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要体温单书写格式及内容要求求用温脉仪描绘用温脉仪描绘点圆线直点圆线直大小均匀大小均匀清晰无涂改清晰无涂改 眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”

7、或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“12-31”或“2010-1-7”。第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求 40横线以上填写内容（用（用24小时制红笔填写小时制红笔填写）。）。相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、转入、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、拒测、外出、死亡，除手术、外出、拒测不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分。竖破折号占两小格。转入时间由转入科室填写。第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求其他内容的填写录入数据计量单位 体温（）、脉搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大便（

8、次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（24小时内）；婴儿精确到天；一岁以上小儿精确到月。第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求血压、体重数据的填写或录入 Page 21应有血压、体重记录，每周记录测量1次体重、血压，记录在每页体温单第一天相应栏内。不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”“轮椅轮椅”、“扶扶入入”或“卧床”。方式和有特殊体位说明的，记录在一般或危重护理记录单上。第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格

9、式及内容要求体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温绘制符号物理降温绘制物理降温绘制降温后的体温降温后的体温以红以红“”表表示，绘制在降示，绘制在降温措施前的温温措施前的温度同一纵格内，度同一纵格内，用红色虚线连用红色虚线连接接口温为蓝口温为蓝“”腋温为蓝腋温为蓝“”肛温为肛温为“”；与与35横线横线以下用蓝色以下用蓝色笔纵向顶格笔纵向顶格写写“不升不升”二字二字,占占2格。格。其前后体温其前后体温不连线。不连线。符号符号39以上以上体温体温不升不升第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温、脉搏、呼吸曲线的绘制测量体温的时

10、间要求及数据录入Q4H30分2次/日/3日4次/日/3日4次/日T38.5T38.5测量 T39T39以上以上测量降温措施后体温。新入或转科患者无发热者新入或转科患者无发热者测量手术或分娩后患者手术或分娩后患者测量T 37.5正常 3天后1次/日一般患者无发热者一般患者无发热者1次/日危重患者无发热者危重患者无发热者4次/日注：注：手术病人根据手术医嘱时间术前一日需监测体温手术病人根据手术医嘱时间术前一日需监测体温2-3次，手术晨需测量生命体征次，手术晨需测量生命体征1次次。第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温、脉搏、呼吸曲线的绘制脉

11、搏数据录入曲线的绘制 脉搏以红“”表示，相邻的脉搏以红线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”当心率高于180次/分时，在体温单脉搏180次横线上用红色笔以红“”表示，并在红“”下方小格内用红色笔填写具体次数，其前后均以红线相连。脉搏低于20次/分以下时，在体温单脉搏20次横线上用红色笔以红“”表示，并在红“”上方小格内用红色笔填写具体次数，其前后均以红线相连。脉搏短绌病人应有标记脉搏短绌病人应有标记第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求体温、脉搏、呼吸曲线的绘制体温、脉搏、呼吸曲线的绘制呼吸数据录入/曲线的绘制 呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应

12、时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”（占3小格）用“”标识开始（占2小格），在“”下方1小格内填写呼吸机设定频率（以数字表示），用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下；终止以“”标识（占3小格）。按医嘱每日测量血压qd、bid的记录在体温单上（以12:00为界限，之 前开的bid测血压，要求上下午各测一次，之后开的bid测血压，可以 测一次，均记录在体温单上）；如患者外出应在血压栏内写“外出”二字。每日多次测量血压者记录在护理记录单上。患儿5岁以上岁以上者入院当日 测血压，5岁以

13、下岁以下可以免测，其他特殊情况按医嘱执行。新收病人入院要连续测量血压三天，手术病人测量血压三天（术前，手术当天，术后第一天），并记录在体温单上。第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求血压的填写或录入血压的填写或录入 在相应栏内录入24小时入量、出量、尿量等，记录前一天的数据。如有专科特殊项目需记录量的可根据需要在体温单空白栏填写各项目，并在项目后面标明单位标明单位。不足24小时应在体温单上写具体时间；如记尿量病人有时外出，下夜未总结24小时尿量，护理记录单上要求写清楚，而体温单上仍应填写在院几小时尿量如：（在院5h）800ml；出入量记录同前。第二部分第二部分 体温

14、单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求液体出入量的填写或录入液体出入量的填写或录入 1/E表示灌肠后解一次大便 0/E1 2/E 表示灌肠后未解大便表示灌肠前解一次大便，灌肠后2次大便 每隔24小时填写前一天的大便次数。无大便记“0”,如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写E.第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求大便次数的填写或录入大便次数的填写或录入 3/2E表示灌肠2次后大便3次*/E*表示灌肠后大便10次或以上表示大便10次或以上人工肛门者在每一张体温单的第一天大便栏内写明“人工肛门”，其他记录同一般患者。第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求

15、体温单书写格式及内容要求大便次数的填写或录入大便次数的填写或录入 手术当日用红笔在体温单相应栏内纵向填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写数据14天。如在14天内做第二次手术则用分子式表示，第一次手术日期做分母，第二次手术日期做分子。第三次依次类推。手术后天数的填写或录入手术后天数的填写或录入第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求第二部分第二部分 体温单书写格式及内容要求体温单书写格式及内容要求药物过敏试验阳性结果的填写药物过敏试验阳性结果的填写*体温单“药物过敏栏”应用红笔记录过敏药物名称（每页必写）。第三部分第三部分 医嘱单书写格式及内容要求医嘱单书写格式及内

16、容要求Text in here长期医嘱单长期医嘱单临时医嘱单临时医嘱单第三部分第三部分 医嘱单书写格式及内容要求医嘱单书写格式及内容要求长期医嘱单 包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行

17、护士签名，不归入病历。由所在科输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。由所在科室保留至少室保留至少3个月。个月。第三部分第三部分 医嘱单书写格式及内容要求医嘱单书写格式及内容要求临时医嘱单 包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。护士每天执行

18、临时护士每天执行临时医嘱的输液单等，由执行护士签名，不归入病历。由所在科室医嘱的输液单等，由执行护士签名，不归入病历。由所在科室保留至少保留至少3个月。个月。第三部分第三部分 医嘱单书写格式及内容要求医嘱单书写格式及内容要求对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”“重整医嘱”并在上上划一红线划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。过敏试验阳性或阴性结果均记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（-）或（+）”，阳性+号用红笔书写。电子医嘱单（长期、临时）打印出后需办公护士手工签名。第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求

19、护理记录单书写格式及内容要求护护 理理 记记 录录12手手 术术 护护 理理 记记 录录一、护理记录第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求非非危重患者；危重患者；病重的一级病重的一级护理患者；护理患者；适用范围适用范围病情发生变化、病情发生变化、有监护需求的患者；有监护需求的患者；新收、手术、介入检查、新收、手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者特殊治疗或特殊用药者医嘱需记录相应医嘱需记录相应的客观指标者；的客观指标者；各专科有特殊要求者各专科有特殊要求者有自杀倾向的患者；有自杀倾向的患者；有行为异常、精神障碍者有行为异常、精神障碍者一、护理记录第四部分第四部

20、分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求 记录频次记录频次记录频次记录频次1 危重护理日间至少危重护理日间至少2小时记录一次，夜间至少小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，；病情有特殊变化时应随时记录。小时记录一次，；病情有特殊变化时应随时记录。2 监护病人：监护病人：1-2小时记录小时记录1 次。次。3 手术当天要有术后护理情况的记录。手术当天要有术后护理情况的记录。4 根据医嘱进行观察记录。根据医嘱进行观察记录。5 根据专科特点和要求进行观察记录。根据专科特点和要求进行观察记录。6 患者发生病情变化时，应及时报告医生并记录。患者发生病情变化时，应及时报告医生并记录。一、

21、护理记录-护理记录要求护理记录要求第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求一般书写要求一般书写要求1 护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容有生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述。必须与医生病历记录相吻合。2 护理记录按时间的先后顺序排列。科室之间护理记录页码必须相续排，病情记录内容是否在同一页记录中相接应根据有无专科护理记录单确定。3 护理记录签名：由当班注册护士书写，每次书写后签全名，实习护士书写的护理记录，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名，电子护理记录打印出

22、后需手工签全名。4 护理记录不能有涂改，刮痕。一、护理记录-护理记录要求护理记录要求第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求一般书写要求一般书写要求6、一般患者护理记录与危重患者护理记录需转换时，在护理记录中说明病情加重或好转并注明“转记危重（一般）患者护理记录”。然后另提一行居中用居中用红色红色笔注明危重（一般）患者护理记录笔注明危重（一般）患者护理记录。一般转病危记录：下病危医嘱2h内完成第一次记录（含转换记录），以后按照要求每2h记录一次一、护理记录-护理记录要求护理记录要求第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求书写内

23、容要求书写内容要求7、护理计划单：危重患者应制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。一、护理记录-护理记录要求护理记录要求第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求书写内容要求书写内容要求 手术患者手术当天返回病房应及时记录一次，当日重点记录患者返回病房时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况、疼痛评估、护理措施（包括麻醉、手术护理常规的重点措施），然后按医嘱、麻醉、手术护理常规要求记录，当日上、下夜应各记录一次，以后根据病情、医嘱观察内容要求记录。一、护理记录-护理记录要求

24、护理记录要求第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求书写内容要求书写内容要求 特殊治疗或特殊用药记录，包括患者病情变化、药物剂量、给药途径、观察效果反应等。特殊药物必须写明具体用量，单位记录应准确。按问题处理措施效果评价方式记录。一、护理记录-护理记录要求护理记录要求第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求24小时总结按实入量记录，对危重抢救病人，需要准确记录出入量者，为了保证记录准确，对当班总结前加入而总结时未输完的液体要求记录实入量，余下的在记录中进行交班，由下班进行记录和统计。入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液

25、体量）。出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。一、护理记录-护理记录要求护理记录要求第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求出入量统计：白班小结书写为“日间小结”，全天总结书写为“24小时总结”，后面加冒号，然后记录实际数据，时间计算为7:307:30。用红笔在下面划单横线。统计总量精确到每毫升。统计不足24小时的，按实际时间数记录。未能及时书写病未能及时书写病历，在抢救结束历，在抢救结束后后6小时内据实小时内据实补记补记书写抢救记录。对书写抢救记录。对收入急诊观察室的收入急诊观察室的患者，应书写留观患者，应书写留观

26、期间的观察记录。期间的观察记录。第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求一、手术护理及物品清点记录单手术护理及物品清点记录单 第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求包括包括手术护理记录、物品清点记录两部分手术护理记录、物品清点记录两部分。手术护理记录是指手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用血液、器械、敷料的巡回护士对手术患者术中护理情况及所用血液、器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成记录，应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士由手术器械护士和巡回护士签名。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、

27、住院病历号签名。内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。等。一、手术护理记录第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求(一)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。(二)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（ID 号）

28、、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。一、手术护理记录第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求(三)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字在“术中添加数目”栏据实记录。(四)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名 一、

29、手术护理记录第四部分第四部分 护理记录单书写格式及内容要求护理记录单书写格式及内容要求(五)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“备注”栏，参加查找的医师、护士各自签名。(六)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。(七)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。(八)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。护理记录单注：中医护理记录的书写时在楣栏上要填写中医诊断及西医诊断，在记录中要先写中医诊断后写西医诊断，中医的舌苔脉象及患肢的专科情况和中医的健康指导内容。涪陵郭昌毕骨伤科医院输血记录单郭昌毕骨伤科医院输血记录单.doc涪陵郭昌毕骨伤科医院健康教育评价表.健康教育评价表2015.7.3.doc入院评估单入院评估单前入院评估单后体温单、电子护理记录单体温单电子护理记录单