慢性心力衰竭上官婷婷 .pptx

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1、慢 性 心 力 衰 竭（chronic heart failure）温医附二院温医附二院 CCU上官婷婷上官婷婷流行病学流行病学n随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等心血管病发病率的上升，心力衰竭的发病率逐年增高n2016中国国际心力衰竭大会上获悉，全球每1000人中就有9名心衰患者，约60%的患者在确诊5年内死亡。n在中国，目前没有准确的数据，2003年我国总发病率0.9%。英国、美国英国、美国HFHF的流行状况的流行状况约约约约7070亿美元亿美元亿美元亿美元约约约约3.43.4亿英镑亿英镑亿英镑亿英镑医疗费用医疗费用医疗费用医疗费用0.50.52 2(2000000)2000000

2、)1 12 2(600000)600000)患病率患病率患病率患病率(人数人数人数人数)400000400000 170000170000每年发病例数每年发病例数每年发病例数每年发病例数美国美国美国美国英国英国英国英国目的要求目的要求【掌握】【掌握】1 1慢性心力衰竭病人的慢性心力衰竭病人的护理护理和和健康指导健康指导；【熟悉】【熟悉】1 1心力衰竭的概念、基本心力衰竭的概念、基本病因和诱因病因和诱因 2.2.左、右心力衰竭的左、右心力衰竭的临床表现临床表现并能进行心功能并能进行心功能分级分级；3 3慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的治疗治疗要点。要点。【了解】【了解】1 1慢性心力衰竭的发病机制；

3、慢性心力衰竭的发病机制；COMPANY主要内容主要内容一、心衰的概念二、慢性心衰的病因、诱因三、慢性心衰的病理生理四、临床表现五、实验室检查六、慢性心衰的治疗七、护理问题、护理措施八、健康指导一、心衰的概念一、心衰的概念1.心力衰竭（心力衰竭（heart failure）简称心衰，简称心衰，是由于心脏各种结是由于心脏各种结构或功能异常导致构或功能异常导致心室充盈心室充盈和（或）和（或）射血能力射血能力低低而引起的一而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。留。2.慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：大多数心血管疾病的最终归宿，

4、大多数心血管疾病的最终归宿，最主要的最主要的死亡原因死亡原因 心肌（心肌（原发或继发性原发或继发性）（结构、功能）（结构、功能）功能障碍（收缩或舒张）功能障碍（收缩或舒张）心输出量心输出量及肺及肺/体循环淤血体循环淤血心力衰竭（心力衰竭（各种心脏病所致综合征各种心脏病所致综合征）3、分类（1 1）按发展速度：急性、慢性）按发展速度：急性、慢性（2 2）按发生部位：左、右、全）按发生部位：左、右、全（3 3）按生理功能分为：收缩性、舒张性）按生理功能分为：收缩性、舒张性一、心衰的概念一、心衰的概念（一）、病因（一）、病因1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性

5、疾病（冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病（DM,DM,甲减）甲减）2 2、负荷过重、负荷过重二、慢性心衰的病因及诱因二、慢性心衰的病因及诱因压力压力（后）（后）负荷：负荷：容量容量（前）（前）负荷：瓣膜返流、血液分流（先心病）负荷：瓣膜返流、血液分流（先心病）全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）左室：高血压、主动脉瓣狭窄左室：高血压、主动脉瓣狭窄右室：右室：肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄（二）、诱因（二）、诱因1 1、感染：特别是、感染：特别是呼吸道感染呼吸道感染2 2、心律失常：特别是、心律失常：特别是房颤房颤3 3、过度劳累或情绪激动：

6、、过度劳累或情绪激动：妊娠与分娩妊娠与分娩4 4、血容量、血容量：钠盐钠盐摄入过多，摄入过多，输液输液过多过快过多过快5 5、原有心脏病变加重或并发其他疾病、原有心脏病变加重或并发其他疾病6 6、治疗不当：不恰当停用利尿药物、治疗不当：不恰当停用利尿药物 二、慢性心衰的病因及诱因二、慢性心衰的病因及诱因三、慢性心衰的病理生理三、慢性心衰的病理生理注：十分复杂、多种机制相互作用、心功能由代偿到失代偿。注：十分复杂、多种机制相互作用、心功能由代偿到失代偿。（一）、代偿机制（一）、代偿机制（二）、心力衰竭时各种体液因子的变化（二）、心力衰竭时各种体液因子的变化（三）、心肌损害与心室重塑（三）、心肌损

7、害与心室重塑三、慢性心衰的病理生理三、慢性心衰的病理生理（一）、代偿机制（一）、代偿机制 1 1、FrankStarlingFrankStarling 机制：代偿性增加心脏的前负荷及心机制：代偿性增加心脏的前负荷及心肌收缩力。肌收缩力。2 2、心肌肥厚：常发生在心脏后负荷增高时、心肌肥厚：常发生在心脏后负荷增高时3 3、神经体液的代偿机制、神经体液的代偿机制 ：（1 1）交感神经兴奋性增强）交感神经兴奋性增强:心率增快，心肌耗氧增加，促心率增快，心肌耗氧增加，促使心肌细胞凋亡。使心肌细胞凋亡。（2 2）肾素）肾素血管紧张素系统（血管紧张素系统（RASRAS）激活：外周血管收缩，）激活：外周血管

8、收缩，心肌收缩力增强，液体潴留，细胞和组织重塑。心肌收缩力增强，液体潴留，细胞和组织重塑。无心力衰竭症状三、慢性心衰的病理生理三、慢性心衰的病理生理（二）、各种体液因子的改变（二）、各种体液因子的改变1 1、利钠肽和、利钠肽和脑钠肽脑钠肽 2 2、精氨酸加压素、精氨酸加压素3 3、内皮素、内皮素（三）、心肌损害与（三）、心肌损害与心室重塑心室重塑 在心腔扩大、心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、在心腔扩大、心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化的过程就是心室重塑。胶原纤维网等均有相应变化的过程就是心室重塑。四、临床表现四、临床表现（一）（一）左心衰竭：肺淤血和心排血量

9、降低左心衰竭：肺淤血和心排血量降低 1 1、症状、症状 （1 1）、呼吸困难）、呼吸困难:劳力性、夜间阵发性、端坐劳力性、夜间阵发性、端坐 （2 2）、咳嗽、咳痰和咯血：）、咳嗽、咳痰和咯血：始于夜间，白色浆液性始于夜间，白色浆液性泡沫状痰，偶见血丝泡沫状痰，偶见血丝 （3 3）、乏力、头晕、心悸）、乏力、头晕、心悸 （4 4）、少尿及肾损害症状）、少尿及肾损害症状 四、临床表现四、临床表现2 2、体征、体征（1 1）、一般情况：交替脉、发绀、端坐位）、一般情况：交替脉、发绀、端坐位（2 2）、肺部湿性啰音：左心衰的主要体征）、肺部湿性啰音：左心衰的主要体征（3 3）、心脏体征：心脏扩大、舒张

10、期奔马律、）、心脏体征：心脏扩大、舒张期奔马律、P2P2亢进亢进 四、临床表现四、临床表现(二二)、右心衰竭：体静脉淤血右心衰竭：体静脉淤血1 1、症状、症状（1 1）、消化道症状）、消化道症状（2 2）、呼吸困难）、呼吸困难2 2、体征、体征（1 1）、水肿）、水肿(2)(2)、颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征、颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征(+)(+)（3 3）、肝脏体征：肝肿大、肝硬化）、肝脏体征：肝肿大、肝硬化（4 4）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音四、临床表现四、临床表现（三）、全心衰（三）、全心衰1 1、继发于左

11、心衰的右心衰：同时出现肺淤血及体循环淤血、继发于左心衰的右心衰：同时出现肺淤血及体循环淤血2 2、右心排血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难反而有所减轻。、右心排血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难反而有所减轻。四、临床表现四、临床表现左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困难左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困难 与非心源性肺水肿相鉴别与非心源性肺水肿相鉴别右心衰：引起水肿和腹水的心包积液右心衰：引起水肿和腹水的心包积液 与缩窄性心包炎，肾炎，肝硬化鉴别与缩窄性心包炎，肾炎，肝硬化鉴别鉴别鉴别！四、临床表现四、临床表现（四）、心功能的评估（四）、心功能的评估1 1、心功能分级、心功能分级四、临床表现四、临床表现2 2、

12、心力衰竭分期（、心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA）A A期期:无心脏结构异常或心衰表现无心脏结构异常或心衰表现 B B期期:有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰 C C期期:有心力衰竭表现有心力衰竭表现 D D期期:即难治性终末期心力衰竭即难治性终末期心力衰竭四、临床表现四、临床表现3 3、6min6min步行试验：尽可能快地行走，步行试验：尽可能快地行走，6min6min步行距离步行距离 150m150m，重度心衰重度心衰 150150425m425m，中度心衰，中度心衰 426426550m550m，轻度心衰，轻度心衰五、实验室检查五、实验室检查血液检

13、查血液检查X X线检查线检查超声心动图超声心动图放射性核素检查放射性核素检查心肺吸氧运动试验心肺吸氧运动试验有创性血流动力学检查有创性血流动力学检查 诊断：病因、病史、症状、诊断：病因、病史、症状、体征、检查体征、检查六、慢性心衰的治疗六、慢性心衰的治疗 目的目的 提高运动耐量，改善生活质量提高运动耐量，改善生活质量 抑制心室重塑，防止进一步损害心肌抑制心室重塑，防止进一步损害心肌 降低死亡率降低死亡率六、慢性心衰的治疗六、慢性心衰的治疗（一）、病因治疗（一）、病因治疗（二）、药物治疗（二）、药物治疗（三）、非药物治疗（三）、非药物治疗六、治疗六、治疗-病因治疗病因治疗1 1、基本病因的治疗：

14、、基本病因的治疗：纠正诱发因素，治疗可逆性因素纠正诱发因素，治疗可逆性因素2 2、消除诱因：、消除诱因：控制感染、控制心室律控制感染、控制心室律 纠正贫血、甲亢等纠正贫血、甲亢等六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗1 1、利尿剂、利尿剂2 2、正性肌力药物正性肌力药物3 3、血管活性药物血管活性药物4 4、受体阻滞剂受体阻滞剂5 5、消心痛、消心痛治疗-药物治疗1 1、利尿剂、利尿剂（最常用）（最常用）（1 1）促进钠和水的排泄促进钠和水的排泄,降低心脏容量负荷降低心脏容量负荷,（2 2）排钾）排钾 氢氯噻嗪、呋塞米氢氯噻嗪、呋塞米 保钾保钾 安体舒通、阿米洛利安体舒通、阿米洛利 （3 3）口服

15、、静推、静滴）口服、静推、静滴 治疗-药物治疗2 2、正性肌力药物、正性肌力药物（1 1）洋地黄制剂）洋地黄制剂(地高辛地高辛,西地兰西地兰)作用作用 a.a.加强心肌收缩加强心肌收缩 b.b.直接兴奋迷走神经直接兴奋迷走神经 c.c.对抗交感神经兴奋对抗交感神经兴奋治疗-药物治疗口服口服:地高辛地高辛 0.125-0.25mg/0.125-0.25mg/片片 a.a.适于中度心衰的维持治疗适于中度心衰的维持治疗b.70b.70岁以上或者肾功能不全的需减量岁以上或者肾功能不全的需减量c.c.必要时监测血药浓度必要时监测血药浓度 静脉静脉:西地兰西地兰 0.2-0.4mg 0.2-0.4mg a

16、.a.急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期b.b.心衰伴快房颤心衰伴快房颤c.c.稀释后静推稀释后静推洋地黄类剂量和用法洋地黄类剂量和用法六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗洋地黄中毒洋地黄中毒a.a.胃肠道反应胃肠道反应:恶心恶心,胃纳减退胃纳减退,腹痛腹泻腹痛腹泻b.b.神经系统症状神经系统症状:头昏头昏,嗜睡嗜睡,视力模糊视力模糊,黄绿视黄绿视c.c.心脏毒性心脏毒性:成联律的室早成联律的室早,伴房室传导阻滞的室上速伴房室传导阻滞的室上速六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗洋地黄中毒处理洋地黄中毒处理a.a.立即停药立即停药,注意补钾注意补钾;b.b.快速性心律失常快速性心律失常

17、:苯妥因钠苯妥因钠,利多卡因利多卡因c.c.缓慢性心律失常缓慢性心律失常:阿托品阿托品六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗洋地黄使用注意事项洋地黄使用注意事项:a.a.个体差异大个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用老人及心肌缺血缺氧者慎用b.b.勿与奎尼丁勿与奎尼丁,钙剂钙剂,胺碘酮等合用胺碘酮等合用,免增加毒性免增加毒性c.c.定时监测血清地高辛浓度定时监测血清地高辛浓度d.d.自测脉搏自测脉搏,小于小于6060次次/分分及及节律不规则节律不规则时及时就医时及时就医e.e.出现中毒现象立刻停药出现中毒现象立刻停药六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗（1 1）非洋地黄类正性肌力药物）非洋地黄类正性

18、肌力药物 a.a.直接的正性肌力药物直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺（多巴胺（2-5ug/kg2-5ug/kgmin)min)b.b.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂:米力农米力农 可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用不推荐长期使用六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗3 3、血管活性药物、血管活性药物 (1)(1)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 (2)(2)血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）(3)(3)血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARBARB）六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗(1)(1

19、)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂螺内脂螺内脂 20mg,1-220mg,1-2次次/天天a.a.对抗心血管重塑对抗心血管重塑b.b.改善慢性心衰的远期预后改善慢性心衰的远期预后六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗（2 2）血管紧张素转换酶抑制剂（）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）卡托普利卡托普利,依那普利依那普利,赖诺普利赖诺普利 a a、慢性心衰首选药物、慢性心衰首选药物 b b、抑制肾素抑制肾素-血管紧张素系统血管紧张素系统 c c、改善和延缓心室重塑、改善和延缓心室重塑 d d、小剂量开始，长期维持、小剂量开始，长期维持 e.e.干咳干咳 六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗（2 2）血

20、管紧张素受体阻抑剂）血管紧张素受体阻抑剂(ARB)(ARB)氯沙坦氯沙坦,颉沙坦颉沙坦 有效阻断血管紧张素有效阻断血管紧张素对组织的有害作用对组织的有害作用 六、治疗六、治疗-药物治疗药物治疗（3 3）受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔,卡维地洛卡维地洛a.a.抑制交感神经兴奋抑制交感神经兴奋b.b.抑制心室重塑抑制心室重塑c.c.心衰情况稳定后小剂量开始，长期维持心衰情况稳定后小剂量开始，长期维持 六、治疗六、治疗-非药物治疗非药物治疗1.1.运动训练运动训练2.2.心脏再同步化治疗：心脏起搏心脏再同步化治疗：心脏起搏3.3.室性心律失常与猝死的预防：室性心律失常与猝死的预防：植入式心脏

21、复律除颤器（植入式心脏复律除颤器（ICDICD）4.4.心脏移植心脏移植六、治疗六、治疗-非药物治疗非药物治疗1.1.预后很差的预后很差的(6(61212月月)和积极性调整药物和任何其他外和积极性调整药物和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏病科治疗不能改善症状的晚期心脏病2.NYHA-2.NYHA-3.3.年龄年龄60656065岁岁4.4.强烈的个人愿望强烈的个人愿望5.5.无恶性肿瘤无恶性肿瘤,活动性感染活动性感染,消溃消溃,肺栓塞肺栓塞,严重的外周血管严重的外周血管疾病及吸毒等疾病及吸毒等心脏移植条件：心脏移植条件：六、治疗六、治疗-非药物治疗非药物治疗 男男,49,49,近近3 3

22、年来反复胸闷、气促年来反复胸闷、气促,尤夜间不能平卧尤夜间不能平卧,常需常需坐起坐起,伴双下肢水肿伴双下肢水肿,曾两次住院曾两次住院,长期服用地高辛、速尿长期服用地高辛、速尿,近三周来浮肿明显近三周来浮肿明显,静息时气促静息时气促,伴咳嗽、咳痰伴咳嗽、咳痰.既往高血既往高血压史压史.查体查体:端坐位端坐位,口唇轻紫绀口唇轻紫绀,心界扩大心界扩大,腹水腹水(+),(+),双下双下肢重度凹陷性水肿。肢重度凹陷性水肿。七、护理问题、护理措施七、护理问题、护理措施（一）常见护理诊断（一）常见护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损2.2.体液过多体液过多3.3.活动无耐力活动无耐力4.4.潜在并发症：

23、洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒5.5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险6.6.焦虑焦虑7.7.营养失调营养失调七、护理问题、护理措施七、护理问题、护理措施（二）护理措施（二）护理措施1 1、一般护理、一般护理a.a.生理生理:休息原则休息原则b.b.环境环境:通风通风,温湿度适宜温湿度适宜c.c.二便护理二便护理:大便通畅大便通畅,记录记录24H24H尿量尿量d.d.饮食护理饮食护理:清淡清淡,易消化易消化e.e.吸氧护理吸氧护理:氧浓度氧浓度=21+4*=21+4*氧流量氧流量f.f.心理护理心理护理七、护理问题、护理措施七、护理问题、护理措施2 2、对症护理、对症护理a.a.

24、感染感染:保暖保暖,通风通风,翻身拍背翻身拍背,合理应用抗生素合理应用抗生素b.b.心悸心悸:用药用药,观察观察c.c.呼吸困难呼吸困难:吸氧吸氧,体位体位,口腔口腔d.d.水肿水肿:基础护理基础护理,皮肤护理皮肤护理e.e.栓塞栓塞:活动指导活动指导,正确识别正确识别七、护理问题、护理措施七、护理问题、护理措施3 3、药物护理、药物护理a.a.扩血管药物使用扩血管药物使用:疗效和副作用的观察疗效和副作用的观察,血压监测血压监测b.b.利尿剂利尿剂:记录尿量记录尿量,监测电解质监测电解质c.c.强心剂强心剂:毒副作用毒副作用d.d.抗凝剂抗凝剂:出血倾向出血倾向e.e.抗心律失常抗心律失常:用法用法,副作用副作用八、健康指导八、健康指导1 1、宣传防治与急救知识、宣传防治与急救知识2 2、积极治疗原发病、积极治疗原发病,避免各种诱因避免各种诱因3 3、活动指导、活动指导4 4、合理饮食、合理饮食5 5、正确服药、正确服药6 6、提高对治疗的依从性、提高对治疗的依从性谢谢！谢谢！