护理文书书写规范李冬杰 .ppt

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1、护理文件护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。观察的客观记录。2002年颁布的年颁布的医疗事故处医疗事故处理条例理条例明确了护理记录是病历的重要组成部分，明确了护理记录是病历的重要组成部分，是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、是患者可以复印或复制的内容之一。因此，全面、真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素真实、准确的护理记录，不仅反映护士的综合素质，也是保护

2、护医患双方合法权利的举证依据质，也是保护护医患双方合法权利的举证依据护理文件的作用护理文件的作用v护理病人的连续性v 提示观察及工作重点v 法律的证明文件护理文件包括护理文件包括v 体温单v 医嘱单v 护理记录单v 护理活动风险告知书节约护节约护士书写士书写时间时间提高基提高基础护理础护理质量质量1关系到医疗纠纷侵权诉讼的成败2直接反映医护人员的医疗质量、服务水平3医疗费用药品报销的凭证基本要求：客观、基本要求：客观、真实、准确、及时、真实、准确、及时、完整、规范完整、规范护理记录护理记录v从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分v护理记录分为主观资

3、料和客观资料护理记录分为主观资料和客观资料v病人可以复印和复制护理记录，可以作为护患双病人可以复印和复制护理记录，可以作为护患双方的举证依据方的举证依据 1.1.1.1.表格日期、时间格式表格日期、时间格式表格日期、时间格式表格日期、时间格式:采取采取采取采取24242424小时制记录。小时制记录。小时制记录。小时制记录。上午上午上午上午08:00 08:00 08:00 08:00 中午中午中午中午12:00 12:00 12:00 12:00 午夜午夜午夜午夜00:00 00:00 00:00 00:00 凌晨凌晨凌晨凌晨01:0001:0001:0001:00。第一页填写年、月、日，几时

4、几分第一页填写年、月、日，几时几分第一页填写年、月、日，几时几分第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页记录月、日，几时几分转天或转页记录月、日，几时几分转天或转页记录月、日，几时几分转天或转页记录月、日，几时几分;其他只记录几时几分。其他只记录几时几分。其他只记录几时几分。其他只记录几时几分。意识、护理级别、饮食、出入量项目意识、护理级别、饮食、出入量项目选择相应的号码填入对应的栏内。选择相应的号码填入对应的栏内。32生命体征、出入量等书写测得的数据，生命体征、出入量等书写测得的数据，不需要在数字后面书写计量单位。不需要在数字后面书写计量单位。4其他护理措施选择相应的号其他护理措施选择相应

5、的号码加码加/后填入对应的栏内后填入对应的栏内5.导管护理在对应的栏导管护理在对应的栏内填写为内填写为“序号序号/措措施施”例如：鼻饲填例如：鼻饲填写为写为“1/C”如有异常如有异常可在病情观察栏内填可在病情观察栏内填写为外渗、堵塞、红写为外渗、堵塞、红肿等，并描述程度、肿等，并描述程度、异常情况、处理措施异常情况、处理措施等。等。6.入量入量 经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体造瘘注入的营养液量，静脉输入的液体量。静脉药品只需要写溶质名称，如果量。静脉药品只需要写溶质名称，如果溶剂里加入多种药物，统一记录医嘱中溶剂里加入多种药物，统

6、一记录医嘱中第一种溶质名称，例：第一种溶质名称，例：5%葡萄糖葡萄糖 250毫升红霉素毫升红霉素0.9止血敏止血敏3.0 在病情在病情观察栏内只需记录红霉素组，每组液体观察栏内只需记录红霉素组，每组液体记录的量为溶液和溶质的总和，记录在记录的量为溶液和溶质的总和，记录在入量的栏内。入量的栏内。*肌肉注射不算入量。肌肉注射不算入量。7.出量：指患者的排泄（大小便）量、出量：指患者的排泄（大小便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录。出入液量应液体以毫升为单位记录。出入液量应当当

7、12小时小计一次，每小时小计一次，每24小时由夜小时由夜班护士于次日班护士于次日7时总计一次，并将总时总计一次，并将总量记录在体温单前量记录在体温单前1日相应的栏目内。日相应的栏目内。*灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。灌肠液、膀胱冲洗液不算出入量。8 8、转科及出院记录内容、转科及出院记录内容v 转科护理记录生命体征生命体征主诉主诉v 出院护理记录出院时间出院时间护理指导护理指导健康宣教健康宣教目前治疗目前治疗护理措施护理措施9.记录护士记录完毕后，要认真审记录护士记录完毕后，要认真审核自己记录的内容，确认无误后核自己记录的内容，确认无误后方可签字。方可签字。护士长在打印护理记录前进行护士长在打

8、印护理记录前进行审阅，确认无误后方可打印并逐审阅，确认无误后方可打印并逐页签字。页签字。注注注注 意意意意 点点点点 ：1.危急患者抢救结束后，危急患者抢救结束后，6小时小时内据实补记。内据实补记。2.护理记录单必须根据病情变化护理记录单必须根据病情变化进行实事求是记录。记录频次：进行实事求是记录。记录频次：3.患者在住院期间转科，转入和患者在住院期间转科，转入和转出科室都应记录病情及实际转出科室都应记录病情及实际的转入转出时间，页码顺延。的转入转出时间，页码顺延。常见的问题常见的问题v影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录v影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误 书写笔误 医

9、生护士记录不统一v书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围常见的问题常见的问题v书写不规范的问题：错字、别字、漏字 不规范缩写：v资料不完整的问题：缺项 记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）常见的问题常见的问题护理记录中的常见问题护理记录中的常见问题（一）（一）编造记录内容：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命编造记录内容：前夜时已将后夜护理记录写好；未测量生命体征却有数据记载，体征却有数据记载，8：30已有已有10：00的血压及病情记录。的血压及病情记录。护理记录、病程记录、医嘱单和

10、体温单的内容有出入，互不护理记录、病程记录、医嘱单和体温单的内容有出入，互不相符，如：相符，如：Q2h，记录，记录Q4h一次。一次。时间记录不准确；在一份病历中该病人死亡时间有三个，护时间记录不准确；在一份病历中该病人死亡时间有三个，护理记录为理记录为10：00病程记录为病程记录为11：00，医嘱时间为，医嘱时间为9：00。(入、入、出时间出时间)内容重点不突出，套话多，无病呻吟。内容重点不突出，套话多，无病呻吟。如：表现安静、护理合作、近日无不如：表现安静、护理合作、近日无不适主诉，生活能自理，睡眠良好，二适主诉，生活能自理，睡眠良好，二便正常。便正常。护理记录中的常见问题（二）护理记录中的

11、常见问题（二）护理记录中的常见问题（三）护理记录中的常见问题（三）基本问题记录不详细，不及时，甚至根本无记录；累积记录基本问题记录不详细，不及时，甚至根本无记录；累积记录例：患者与他患发生冲突被打伤无任何记录（例：患者与他患发生冲突被打伤无任何记录（冲动征兆冲动征兆）例：我院病人夜间例：我院病人夜间9:00在病室或走廊徘徊，不如睡，护士不采在病室或走廊徘徊，不如睡，护士不采取相应的护理措施或给措施也无记录。取相应的护理措施或给措施也无记录。例：一记录中记录为：病人癫痫发作，颈项强直，遵医嘱予氯例：一记录中记录为：病人癫痫发作，颈项强直，遵医嘱予氯硝西泮硝西泮1毫克立即肌注，毫克立即肌注，20分

12、钟后缓解。分钟后缓解。护理记录中的常见问题（四）护理记录中的常见问题（四）有记录无医嘱；有措施无记录无医嘱有记录无医嘱；有措施无记录无医嘱例：抢救中给予吸氧。护理记录记了，却无医嘱。例：抢救中给予吸氧。护理记录记了，却无医嘱。例：约束。例：约束。护理记录中的常见问题（五）护理记录中的常见问题（五）症状描述不清或周边知识掌握缺如症状描述不清或周边知识掌握缺如例：一噎食病人，护理记录记为：例：一噎食病人，护理记录记为：7:05分，与家属共同进餐，分，与家属共同进餐，突然突然面色苍白面色苍白，测，测T.症状混淆症状混淆例：一抢救患者，护理记录记为：几点几分患者突然面色苍白、例：一抢救患者，护理记录记

13、为：几点几分患者突然面色苍白、冷汗，立即通知医生，并予盐水组开通静脉通路，吸氧。氧流冷汗，立即通知医生，并予盐水组开通静脉通路，吸氧。氧流量为量为8升升/分分体 温 单v体温单为表格式v主要由护士记录v用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况v体温单排列在病历的最前面楣 栏v病人姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号v入院日期，格式为年月日，例如：2007-05-01v 要求：填写真实、完整、准确、不空项v住院第一日填写格式为年 月日(例如:2007-07-01)v其余6天，只填写日期v新加页填写月日v遇到新的年度,填写年月日日 期 栏T、P、R描记区v42424040之间用红笔纵

14、向填写入院、出院、转入、之间用红笔纵向填写入院、出院、转入、死亡等，格式为：入院死亡等，格式为：入院几时几分几时几分v测生命体征时不在的患者写测生命体征时不在的患者写“外出或离院外出或离院”，返院，返院后补测并记录后补测并记录。大便次数的填写方法v大便次数填写在前一日内（记录前一日大便次数填写在前一日内（记录前一日14:0014:00至当日至当日14:0014:00的次数）的次数）v1/1/E E表示灌肠一次表示灌肠一次,大便一次大便一次v0/0/E E表示灌肠一次表示灌肠一次,无大便无大便v1 1/1 1/E E表示灌肠前有一次大便表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次灌肠后又大便一次v三天无大便时应给予处理，特殊情况例外三天无大便时应给予处理，特殊情况例外体重、血压及身高写法v体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每周至少有一次血压及体重，并遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,分别用“不合作”及“卧床”表示。护理活动风险告知书护理活动风险告知书v全全 面面v真真 实实v完完 整整v书写规范书写规范 怎样才能记录好护理记录v用心记用心记v用脑想用脑想v用眼看用眼看v用鼻闻用鼻闻v用耳听用耳听v用手摸用手摸v用嘴问用嘴问写好你所做的写好你所做的做好你所写的做好你所写的