水电解质酸碱平衡病人的护理 .ppt

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1、体液平衡失调体液平衡失调病人的护理病人的护理讲述内容讲述内容：l体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱体液组成及分布、体液平衡及调节、酸碱平衡及调节。平衡及调节。l等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水和水中毒及护理水中毒及护理。l高钾血症和低钾血症及护理。高钾血症和低钾血症及护理。l代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒及护理。中毒和呼吸性碱中毒及护理。l钙、镁和磷代谢异常。（自学）钙、镁和磷代谢异常。（自学）第一节第一节 体液平衡和调节体液平衡和调节l组成：水水+溶质，男性约占体重溶质，男性约占体重60%l

2、女性约占体重女性约占体重55%细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液40%40%组织间液组织间液15%血液血液5%细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液20%20%体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异体液的组成和分布：体液的组成和分布：水平衡水平衡入入入入量量量量(ml)(ml)量量量量(ml)(ml)出出出出食物食物 800(-1000)800(-1000)饮水饮水 500(-1200)500(-1200)内生水内生水 200(-300)200(-300)合计合计 1500(-2500)1500(-2500)皮肤皮肤 500(500)500(500)肺肺 35

3、0(350)350(350)粪粪 100(150)100(150)肾肾 500(1500)500(1500)1500(2500)1500(2500)体液的组成和分布体液的组成和分布l体液中的离子分布体液中的离子分布:Na+、CL-、HCO3-、蛋白质蛋白质细胞外液细胞外液细胞内液细胞内液K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质、蛋白质 细胞内液和外液的阳离子总数细胞内液和外液的阳离子总数细胞内液和外液的阳离子总数细胞内液和外液的阳离子总数=阴离子总数（阴离子总数（阴离子总数（阴离子总数（mEq/LmEq/L）细胞膜两侧的渗透压相等，细胞膜两侧的渗透压相等，细胞膜两侧的渗透压相等，细胞膜两侧的渗透压

4、相等，280310mmol/Ll钠：为细胞外液的主要阳离子钠：为细胞外液的主要阳离子 正常值正常值 135-145mmol/L 日需量日需量 5-9克克 l生理功能：生理功能：1、决定细胞外液的渗透压、决定细胞外液的渗透压2、参与细胞代谢和生物电活动、参与细胞代谢和生物电活动维持神经、维持神经、肌肉的兴奋性肌肉的兴奋性第二节第二节 体液代谢紊乱体液代谢紊乱容量紊乱容量紊乱浓度紊乱浓度紊乱成分紊乱成分紊乱体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变。体液量呈等渗性改变，仅引起细胞外液量的改变。由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。由于细胞外液量的改变引起渗透压发生改变。与细胞外液中的离子成分改变

5、相关的病理变化，但不影响与细胞外液中的离子成分改变相关的病理变化，但不影响渗透压。渗透压。一、水、钠失衡一、水、钠失衡l等渗性缺水等渗性缺水l低渗性缺水低渗性缺水l高渗性缺水高渗性缺水l水中毒水中毒等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水1、高渗性脱水：、高渗性脱水：（hypertonic dehydration）A、定义定义 失水多于失钠，血失水多于失钠，血Na+高于正常值。高于正常值。B、病因、病因 主要是主要是水分大量丧失和摄入不足，如出汗水分大量丧失和摄入不足，如出汗。C、病生、病生 细胞外液渗透压升高，细

6、胞内外液均减少，细胞外液渗透压升高，细胞内外液均减少，严重时脑细胞脱水。严重时脑细胞脱水。D、症状、症状 以以脱水症状为突出，口渴为代表。脱水症状为突出，口渴为代表。l轻度轻度 缺水量占体重缺水量占体重2%-4%，主诉，主诉口渴口渴（最早出现）（最早出现）l中度中度 4%-6%，极度口渴，烦躁，皮肤，极度口渴，烦躁，皮肤弹性下降等弹性下降等 l重度重度 6%，狂躁、谵妄、昏迷，狂躁、谵妄、昏迷E、诊断、诊断 病史特点病史特点+以口渴为代表的脱水症状、以口渴为代表的脱水症状、血血Na+。1、尿液检查：尿量减少、尿液检查：尿量减少 ,尿比重尿比重1.0252、血液检查：血钠浓度、血液检查：血钠浓度

7、150mmol/L 血浆渗透压血浆渗透压310mmol/LF、治疗、治疗 补充糖水或低渗盐水（补充糖水或低渗盐水（0.45%）。按每丧失体重的按每丧失体重的1%,需补液需补液400-500ml计算。计算。2.低渗性脱水低渗性脱水（hypotonic dehydration）A、定义、定义 又称继发性脱水又称继发性脱水 失钠多于失水，血失钠多于失水，血Na+低于正常。血清钠低于正常。血清钠 135mmol/L，细胞外液呈低渗状态。细胞外液呈低渗状态。B、病因、病因 主要为体液的主要为体液的慢性、持续丢失慢性、持续丢失。C、病生、病生 细胞外液渗透压降低，细胞内水肿、细胞细胞外液渗透压降低，细胞内

8、水肿、细胞 外液减少，外液减少，易出现低钠性休克、循环衰竭易出现低钠性休克、循环衰竭。D、症状、症状以失钠症状以失钠症状为突出。为突出。l轻度缺钠：轻度缺钠：135mmol/L以下，乏力、头晕，口渴以下，乏力、头晕，口渴 不不 明显明显l中度缺钠：中度缺钠：130mmol/L以下，除上述表现外，恶以下，除上述表现外，恶 心心 呕吐，外周循环障碍呕吐，外周循环障碍l重度缺钠：重度缺钠：体重体重5%以上以上 则有明显的循环血量不足表现。则有明显的循环血量不足表现。E、诊断、诊断 病因特点病因特点+临床表现、血临床表现、血Na+正常。正常。F、治疗、治疗 补充等渗盐水或平衡盐溶液。补充等渗盐水或平衡

9、盐溶液。平衡盐溶液：电解质含量和血浆内含量相平衡盐溶液：电解质含量和血浆内含量相 仿的盐溶液。仿的盐溶液。常用有常用有1:2乳酸钠和复方氯化钠与乳酸钠和复方氯化钠与1:2碳酸碳酸 氢钠和等渗盐水两种。氢钠和等渗盐水两种。三型缺水的比较三型缺水的比较高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水机制机制水摄入不足丢水摄入不足丢失过多失过多体液丧失单纯体液丧失单纯补水补水水钠等比例水钠等比例丢失丢失体液体液特点特点ECF高渗，细胞高渗，细胞内液丢失为主内液丢失为主 ECF低渗，细胞低渗，细胞外液丢失为主外液丢失为主 ECF等渗等渗 对机体对机体的影响的影响 口渴明显、尿少、口渴明显、

10、尿少、脑细胞脱水，易脑细胞脱水，易出现脑出血和脱出现脑出血和脱水热水热 循环血量不足，循环血量不足，易出现休克和脑易出现休克和脑细胞水肿细胞水肿 口渴、血容量不足口渴、血容量不足休克休克 l去除病因和诱因去除病因和诱因-根本措施根本措施l准确实施液体治疗准确实施液体治疗 定量定量【液体总量液体总量】已丧失量已丧失量+继续丧失量继续丧失量+生理需要量生理需要量 水、钠失衡护理水、钠失衡护理-护理措施护理措施生理需要量生理需要量1、一般成人生理需要水分、一般成人生理需要水分2000-2500ml；2、公式计算：、公式计算：l第第1个个10kgx100l第第2个个10kgx50l其余其余kgX20例

11、：例：52kg52kg病人，生理需要量为：病人，生理需要量为：10*100+10*50+32*20=2140ml已丧失量已丧失量-粗略估计粗略估计l指在制定补液计划前已经丢失的体液量指在制定补液计划前已经丢失的体液量l临床可按脱水程度或缺盐程度来补充。临床可按脱水程度或缺盐程度来补充。l需补充的液体量为体重：需补充的液体量为体重：l 轻度轻度2%-4%：10001500ml l 中度中度4%-6%：15003000ml l 重度重度6%以上以上:3000ml以上以上继续损失量继续损失量-丢多少补多少丢多少补多少l在治疗过程中丢失的液体；在治疗过程中丢失的液体；l要求严格记录要求严格记录成人体温

12、升高成人体温升高1，每日每千克体重增加水分，每日每千克体重增加水分补充补充3-5ml；出汗湿透一套衣裤约丧失出汗湿透一套衣裤约丧失1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为500700ml。定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定性：根据脱水性质决定补充液体的种类。定时：决定补液的速度和时间。定时：决定补液的速度和时间。水、钠失衡护理水、钠失衡护理-护理措施护理措施p 取决于脱水的量、速度和病人心肺等。取决于脱水的量、速度和病人心肺等。p 先快后慢。先快后慢。液体疗法静脉输液参考原则液体疗法静脉输液参考原则1.先盐后糖先盐后糖2.先晶后胶先晶后胶3.

13、先快后慢先快后慢4.液种交替液种交替5.尿畅补钾尿畅补钾l病情及疗效观察病情及疗效观察 水、钠失衡护理水、钠失衡护理-护理措施护理措施l针对皮肤完整性受损的危险的护理措施针对皮肤完整性受损的危险的护理措施l预防病人受伤的护理措施预防病人受伤的护理措施生命体征生命体征神经精神状态神经精神状态脱水征象脱水征象辅助检查辅助检查出入量方面观察与监测出入量方面观察与监测Question?F盛盛夏夏，你你已已经经在在室室外外玩玩了了两两个个半半小小时时蓝蓝球球之之后后，感感到到很很口口渴渴,是是否否应应该该喝喝大大量开水量开水,为什么？为什么？水中毒病人的护理水中毒病人的护理l细胞外液形成稀释性低钠血症细

14、胞外液形成稀释性低钠血症l向细胞内渗而引起细胞内水肿向细胞内渗而引起细胞内水肿l以脑细胞水肿症状最为严重以脑细胞水肿症状最为严重来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：代谢：排出：排出：血钾：血钾：特点：特点：食物（蔬菜等）食物（蔬菜等）2-3 g/D 2-3 g/D 消化道消化道 主要存在于细胞主要存在于细胞 肾脏（主要）、粪便肾脏（主要）、粪便 3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）钾二、钾代谢异常二、钾代谢异常l参与细胞代谢和骨盐的形成参与细胞代谢和骨盐的形成l维持细胞外液的渗透压维持细胞外液的渗透压

15、l影响酸碱平衡影响酸碱平衡l构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性构建膜的静息电位和调节神经肌肉应激性血清血清K+较高时对心肌有抑制作用较高时对心肌有抑制作用【钾的生理功能钾的生理功能】高钾血症与低钾血症高钾血症与低钾血症高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症依据依据 血清钾血清钾 5.5mmol/L 血清钾血清钾 3.5mmol/L病因病因 补入过多补入过多;排出排出;细细胞外转移；分解胞外转移；分解入量入量;丧失丧失;细胞内转移细胞内转移临床临床表现表现神智淡漠神智淡漠感觉异常感觉异常四肢软瘫四肢软瘫微循环障微循环障碍表现碍表现心律失常心律失常肌无力肌无力;腹胀腹胀肠麻痹肠麻痹;心律失心律失常常;

16、低钾性碱中毒低钾性碱中毒.辅助检查T波高尖波高尖QT延长延长QRS波增宽波增宽PR延长延长T波低平波低平,倒置倒置ST降低降低QT延延长长出现出现U波波处理处理原则原则去除病因去除病因;对抗心律抗心律失常失常;降低血清降低血清钾.补钾 l饮食护理饮食护理l病情观察病情观察+血清血清K+监测监测l补钾注意事项补钾注意事项l安全护理安全护理l健康教育健康教育钾代谢异常的护理措施钾代谢异常的护理措施 不宜过浓不宜过浓，浓度，浓度，浓度，浓度40mmol/L40mmol/L（0.3%0.3%）；）；）；）；不宜过快，速度不宜过快，速度不宜过快，速度不宜过快，速度20mmol/L20mmol/L40mm

17、ol/L 40mmol/L 或或或或6060滴滴滴滴/分；分；分；分；不宜过早，见尿补钾：尿量不宜过早，见尿补钾：尿量不宜过早，见尿补钾：尿量不宜过早，见尿补钾：尿量40ml/h40ml/h或或或或500ml/d 500ml/d 不宜过大，补钾量：不宜过大，补钾量：不宜过大，补钾量：不宜过大，补钾量：3 36 6克；严重缺钾补克；严重缺钾补克；严重缺钾补克；严重缺钾补6 68 8克克克克 第三节第三节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调l 适宜的酸碱度维持内环境稳定适宜的酸碱度维持内环境稳定l 维持正常代谢和生理功能维持正常代谢和生理功能l 机体对酸碱平衡有调节代偿能力机体对酸碱平衡有调节代偿能力酸碱平

18、衡的调节酸碱平衡的调节HCO3-+H+=H2CO3=H2O+CO2Hb/HHb或或HbO2/HHbO2Pr-+H+=HPrHPO42-+H+=H2PO4-主要缓主要缓冲系统冲系统肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官肺和肾脏是酸碱平衡的主要调节器官酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节体液平衡的调节体液平衡的调节 n n血浆正常血浆正常血浆正常血浆正常PHPH：7.357.45 7.357.45 1 1、缓冲系统、缓冲系统、缓冲系统、缓冲系统:HCO:HCO3 3-/H/H2 2COCO3 3 2 2、脏器调节、脏器调节、脏器调节、脏器调节 1.1.肺肺肺肺:调节调节调节调节COCO2 2 2.2.肾脏肾脏肾

19、脏肾脏:Na:Na+-H-H+交换、交换、交换、交换、HCOHCO3 3-重吸收、分泌重吸收、分泌重吸收、分泌重吸收、分泌NHNH4 4+、排泌有机酸排泌有机酸排泌有机酸排泌有机酸 酸碱平衡失调分类酸碱平衡失调分类HCO3-H2CO3 COCO2 2CPCPPHPH代谢性酸中毒CO2CPPH代谢性碱中毒PCO2PH呼吸性酸中毒 PCO2 PH 呼吸性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒体内HCO3-原发性减少，外科最常见 病因 n代谢性产酸过多代谢性产酸过多代谢性产酸过多代谢性产酸过多 n碱性消化液大量丢失碱性消化液大量丢失碱性消化液大量丢失碱性消化液大量丢失 n肾功能不全：肾功能不全：肾功能不全：

20、肾功能不全：HCO3-重吸收减少，重吸收减少，HH+排排出增多出增多 临床表现临床表现n n随病因不同而不同随病因不同而不同随病因不同而不同随病因不同而不同 n n常伴有中、重脱水症状常伴有中、重脱水症状常伴有中、重脱水症状常伴有中、重脱水症状 n n典型症状典型症状典型症状典型症状1、呼吸深而快，高达4050次/分，呼气带有酮味 2、面色潮红、心率加快、血压偏低 3、严重可有神志不清、昏迷辅助检查1、动脉血PH低于7.352、CO2CP降低，PCO2轻度降低处理原则处理原则n n治疗原发病，逐步纠正 n16mmol/L 16mmol/L 血浆血浆血浆血浆HCOHCO3 3-18mmol/L

21、18mmol/L 病因治疗和纠正脱水病因治疗和纠正脱水病因治疗和纠正脱水病因治疗和纠正脱水 n血浆血浆血浆血浆HCOHCO3 3-10mmol/L 10mmol/L 碱性药物治疗，碱性药物治疗，碱性药物治疗，碱性药物治疗，5%NaHCO5%NaHCO3 3 n注意低钙、低钾注意低钙、低钾注意低钙、低钾注意低钙、低钾 代谢性碱中毒代谢性碱中毒n n体内体内体内体内HCOHCO3 3原发性增多原发性增多原发性增多原发性增多 病因病因 n幽门梗阻伴呕吐：胃液丢失大量幽门梗阻伴呕吐：胃液丢失大量幽门梗阻伴呕吐：胃液丢失大量幽门梗阻伴呕吐：胃液丢失大量HH+、CICI+，低氯性碱中毒低氯性碱中毒低氯性碱

22、中毒低氯性碱中毒 n严重低血钾：严重低血钾：严重低血钾：严重低血钾：HH+、K K+交换交换交换交换 n碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多 n某些利尿剂的使用某些利尿剂的使用某些利尿剂的使用某些利尿剂的使用临床表现临床表现n n轻度：无特殊，被原发病掩盖轻度：无特殊，被原发病掩盖轻度：无特殊，被原发病掩盖轻度：无特殊，被原发病掩盖 n n重度：伴有低渗性脱水的缺钠、缺电解质的重度：伴有低渗性脱水的缺钠、缺电解质的重度：伴有低渗性脱水的缺钠、缺电解质的重度：伴有低渗性脱水的缺钠、缺电解质的表现，低血钠、低血钙表现，低血钠、低血钙表现，低血钠、低血钙表现，低血钠、低血

23、钙 n n特征改变：呼吸浅而慢特征改变：呼吸浅而慢特征改变：呼吸浅而慢特征改变：呼吸浅而慢 实验室检查实验室检查 n n动脉血动脉血动脉血动脉血PHPHPHPH高于高于高于高于7.45 7.45 7.45 7.45 n nCOCOCOCO2 2 2 2CPCPCPCP增高，增高，增高，增高，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2轻度增高轻度增高轻度增高轻度增高 处理原则处理原则n n治疗原发病 n轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正 n重型：慎用盐酸精氨酸或盐酸（重型：慎用盐酸精氨酸或盐酸（重型：慎用盐

24、酸精氨酸或盐酸（重型：慎用盐酸精氨酸或盐酸（COCOCOCO2 2 2 2CPCPCPCP及血及血及血及血清电解质监测下）清电解质监测下）清电解质监测下）清电解质监测下）n处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙 n 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒n n肺泡通气不足以致体内肺泡通气不足以致体内肺泡通气不足以致体内肺泡通气不足以致体内COCO2 2不能排出或吸入不能排出或吸入不能排出或吸入不能排出或吸入过多过多过多过多COCO2 2而引起高碳酸血症而引起高碳酸血症而引起高碳酸血症而引起高碳酸血症 病因病因

25、n呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制 n胸部活动首受限胸部活动首受限胸部活动首受限胸部活动首受限 n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 n 临床表现临床表现n n呼吸困难、胸闷、气促、紫绀呼吸困难、胸闷、气促、紫绀呼吸困难、胸闷、气促、紫绀呼吸困难、胸闷、气促、紫绀 n n持续性头痛、嗜睡、谵妄、甚至昏迷持续性头痛、嗜睡、谵妄、甚至昏迷持续性头痛、嗜睡、谵妄、甚至昏迷持续性头痛、嗜睡、谵妄、甚至昏迷 n n反射减低，迟缓性麻痹反射减低，迟缓性麻痹反射减低，迟缓性麻痹反射减低，迟缓性麻痹 n n突发心室纤颤，甚至死亡突发心室纤颤，甚至死亡突发心

26、室纤颤，甚至死亡突发心室纤颤，甚至死亡 诊断检查诊断检查 n nPH7.35 PH45mmHgPCO245mmHg处理原则处理原则n n治疗原发病治疗原发病 n n解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能 n n必要时行气管切开或气管插管必要时行气管切开或气管插管 n n管理好人工呼吸管理好人工呼吸 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒n n肺通气过度致体内失去过多肺通气过度致体内失去过多肺通气过度致体内失去过多肺通气过度致体内失去过多COCO2 2，HH2 2COCO3 3减少，减少，减少，减少，致致致致PHPH上升，而引起低碳酸血症上升，而引起低碳酸血症上升，而引起低碳酸血症上升，

27、而引起低碳酸血症 病因病因 n休克、高热等刺激呼吸中枢引起过度换气休克、高热等刺激呼吸中枢引起过度换气休克、高热等刺激呼吸中枢引起过度换气休克、高热等刺激呼吸中枢引起过度换气 n人工呼吸不当人工呼吸不当人工呼吸不当人工呼吸不当 n颅脑损伤或病变引起的过度换气颅脑损伤或病变引起的过度换气颅脑损伤或病变引起的过度换气颅脑损伤或病变引起的过度换气临床表现临床表现n n胸闷、呼吸深快转为浅快，可出现叹息样胸闷、呼吸深快转为浅快，可出现叹息样呼吸呼吸 n n神经肌肉兴奋性增强（肌震颤，手足抽搐神经肌肉兴奋性增强（肌震颤，手足抽搐等）等）n n头昏、眩晕、意识障碍头昏、眩晕、意识障碍 诊断检查诊断检查 n nPH7.45 PH7.45 n nPCO235mmHgPCO235mmHg处理原则处理原则n n治疗原发病治疗原发病 n n长筒、长袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔长筒、长袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔 n n10%葡萄糖酸钙静推，消除手足抽搐葡萄糖酸钙静推，消除手足抽搐