护理不良事件的培训 .PPT
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1、护理不良事件的培训息陬卫生院颜君主要内容n1.定义定义n2.分类分类n3.分级分级n4.原因分析原因分析n5.预防措施预防措施n6.上报上报护理不良事件的定义n护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷
2、,所以现以护理不良事件来进行表述。进行表述。护理不良事件分类1类患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。LOREMIPSUMDOLOR3类,严重药物或输血不良反应。5类,因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。2类,诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。4类,因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。LOREMIPSUMDOLOR6类,院内感染。Company Logo压压疮疮意外伤害意外伤害针刺伤针刺伤跌倒跌倒给药差错给药差错管道滑脱管道滑脱常见不良事件常见不良事
3、件Company Logo压疮压疮非计划拔管非计划拔管举例举例LOREMIPSUMDOLOR10级:级:事件在执行前被制止。事件在执行前被制止。2级:事件发生并已执行,但未造成伤害。事件发生并已执行,但未造成伤害。事件发生并已执行,但未造成伤害。事件发生并已执行,但未造成伤害。3级:轻微伤害,生命体征无改变,轻微伤害,生命体征无改变,轻微伤害,生命体征无改变,轻微伤害,生命体征无改变,需进行临床观察及轻微处理。需进行临床观察及轻微处理。需进行临床观察及轻微处理。需进行临床观察及轻微处理。4级:中度伤害,部分生命体征有改变,中度伤害,部分生命体征有改变,中度伤害,部分生命体征有改变,中度伤害,部
4、分生命体征有改变,需进一步临床观察及简单处理。需进一步临床观察及简单处理。需进一步临床观察及简单处理。需进一步临床观察及简单处理。5级:重度伤害,生命体征明显改变,重度伤害,生命体征明显改变,重度伤害,生命体征明显改变,重度伤害,生命体征明显改变,需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。需提升护理级别及紧急处理。6级:级:永久性功能丧失或死亡。永久性功能丧失或死亡。护理不良事件分级原因分析1查对制度不严查对制度不严2不严格执行医嘱不严格执行医嘱3药品管理混乱药品管理混乱4不严格执行护理规章制度和护不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程理技术操作规程5不严
5、于职守,责任心不强,缺不严于职守,责任心不强,缺乏经验乏经验护理不良事件登记报告制度n1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、护理并发症、护理投护理不良事件分为护理差错、护理事故、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。诉及其他意外或突发事件。n2.护理部及各科室制定防范、处理护理不良事件预案,并不断完护理部及各科室制定防范、处理护理不良事件预案,并不断完善。善。n3.发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇发生护理不良事件后,当班护士要立即向护士长和当班医生汇报,本着患者安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免及减轻报,本着患者安全第一的原则,迅速采取补救措施,尽量避免及减
6、轻对患者健康的损害,或将损害降至最低程度。对患者健康的损害,或将损害降至最低程度。nn4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果,并按规定填写对应的登记记录单,情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件写对应的登记记录单,情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件立即(最迟在立即(最迟在2小时内)上报护理部。其他不良事件小时内)上报护理部。其他不良事件24小时内上报护小时内上报护理部。护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对患者的损害。理部。护理部及时了解情况,给予处理意见,尽量降低对患者的损害。n5.发生护理不良事件的各种有关记录、检
7、验报告、药品、器械等发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。n6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程,热情接待、认真调查、护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程,热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度,尊重事实、耐心沟通、端正处理态度,5个工作日内给予答复。重大个工作日内给予答复。重大护理投诉上报医院备案、讨论。护理投诉上报医院备案、讨论。n7.护理不良事件发生后,科室要组织护士进行讨论,分析原因,护理不良事件发生后,科室要组织护士进行讨论,分析原因,提高认识
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