外科护理压疮的护理 .ppt

《外科护理压疮的护理 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科护理压疮的护理 .ppt（30页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、三、压疮的预防与护理 压疮压疮(pressure sore)(pressure sore)也被称为褥疮也被称为褥疮（bedsorebedsore）：）：是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持是由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致局部软组织溃烂和坏死。续缺血、缺氧、营养不良而致局部软组织溃烂和坏死。三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 三、压疮的预防与护理三、压疮的预防与护理 一、压疮发一、压疮发生的原因生的原因二、压疮二、压疮好发部位好发部位三、压疮三、压疮的预防的预防四四、压疮的、压疮的病理分期病理分期（一）压疮发生的原因压疮的压疮的预防预防

2、（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因 1 1压力因素压力因素（1 1）垂直压力）垂直压力 (vertical pressure(vertical pressure)（2 2）摩擦力）摩擦力 （frictionfriction）（3 3）剪切力）剪切力（shearing force）（一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因 2 2皮肤受到潮湿或排泄物持续性刺激皮肤受到潮湿或排泄物持续性刺激 （一）压疮发生的原因（一）压疮发生的原因 汗液、尿液、身体伤汗液、尿液、身体伤 口渗出物及引流液等口渗出物及引流液等。极度消瘦、体质极度消瘦、体质虚弱、水肿等患者。虚弱、水肿等患者。使用石膏绷带、使用石膏

3、绷带、夹板或牵引的患者夹板或牵引的患者 。3 3全身营养不良全身营养不良 4 4使用矫形肢体受限制使用矫形肢体受限制 5 5心理学因素心理学因素 情绪紧张时，肾上腺增加糖皮质情绪紧张时，肾上腺增加糖皮质 激素的分泌，导致胶原蛋白的合成被激素的分泌，导致胶原蛋白的合成被 抑制，使组织更容易分解。抑制，使组织更容易分解。（二）压疮的好发部位1 1仰卧位仰卧位2 2侧卧位侧卧位3 3俯卧位俯卧位 4 4坐位坐位坐位坐位（二）压疮的好发部位（二）压疮的好发部位 （三）压疮的预防压疮的预防压疮的预防（三）压疮的预防（三）压疮的预防 评估评估预防措施预防措施1.评估1.评估评估 评估评估压疮发生的原因压疮

4、发生的原因 压疮好发部位的皮肤情况压疮好发部位的皮肤情况 发生压疮的高危人群发生压疮的高危人群 压疮的危险因素压疮的危险因素 消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。消瘦、肥胖、水肿、脱水患者。昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹昏迷、瘫痪、老年人；疼痛、石膏及夹 板固定肢体、使用镇静剂等患者。板固定肢体、使用镇静剂等患者。评估评估高危人群高危人群 大小便失禁的患者。大小便失禁的患者。体温过高的患者。体温过高的患者。压疮的危险因素压疮的危险因素Norton评分法评分法项项 目目分分 值值 标标 准准4321 年年 龄龄10岁岁1030岁岁3060岁岁60岁岁 皮肤状况皮肤状况一般一般鳞鳞屑、干燥屑、干燥潮湿

5、潮湿 有有伤伤口口 过过敏性皮肤敏性皮肤 精神状精神状态态清醒清醒淡漠淡漠模糊模糊昏迷昏迷 营营养状况养状况好好一般一般差差极差极差 活活动动能力能力运运动动自如自如轻轻微受限微受限严严重受限重受限运运动动障碍障碍 行走能力行走能力活活动动自如自如扶助行走扶助行走依依赖轮赖轮椅椅卧床不起卧床不起 排泄控制排泄控制能控制能控制偶偶尔尔失禁失禁经经常性尿失禁常性尿失禁二便失禁二便失禁 循循 环环毛毛细细血管再血管再 灌注迅速灌注迅速毛毛细细血管再血管再 灌注减慢灌注减慢轻轻度水度水肿肿中度至中度至重度水重度水肿肿 体体 温温36.636.63 37.2237.237.237.737.737.737

6、.738.338.33838 用用药药情况情况未使用未使用镇镇静静剂剂 或或类类固醇固醇使用使用镇镇静静剂剂使用使用类类固醇固醇使用使用镇镇静静剂剂 或或类类固醇固醇2.预防措施 2.2.预防措施预防措施 预防预防 措施措施 避免受避免受 潮湿潮湿理化因素理化因素刺激刺激 避免局部避免局部 组织组织长期受压长期受压 避免受避免受 剪切力剪切力摩擦力摩擦力刺激刺激 增加增加 营养营养 摄入摄入 促进局部组促进局部组织血液循环织血液循环 健康健康 教育教育 （1）避免局部组织长期受压）避免局部组织长期受压 姓名：床号：日期/时间卧 位皮肤情况备 注执行者（1 1）避免局部组织长期受压）避免局部组织

7、长期受压 1）定时翻身，减轻局部组织压力定时翻身，减轻局部组织压力 翻身的间隔时间视翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况病情及受压处皮肤情况而定，一般每而定，一般每2 2小时小时翻身一次。建立床头翻身一次。建立床头翻身记录卡翻身记录卡，认真做好交班工作。，认真做好交班工作。协助患者翻身时，避免协助患者翻身时，避免拖、拉、推拖、拉、推等动作，以防擦伤皮肤等动作，以防擦伤皮肤。取半坐卧位时，应防止身体下滑。取半坐卧位时，应防止身体下滑。翻身记录卡翻身记录卡 2 2）保护骨隆突处和支持身体空隙处）保护骨隆突处和支持身体空隙处 对受压部位可采用海绵垫褥、气垫褥、水褥或用软枕、对受压部位可采用海绵垫褥、

8、气垫褥、水褥或用软枕、海绵垫等支持身体空隙处及保护骨隆突处，使受力面积扩大。海绵垫等支持身体空隙处及保护骨隆突处，使受力面积扩大。（1 1）避免局部组织长期受压）避免局部组织长期受压 观察骨骼突起部位的衬垫是否平整、松紧度是否适宜；随观察骨骼突起部位的衬垫是否平整、松紧度是否适宜；随时观察局部皮肤和指（趾）甲颜色、温度的变化。时观察局部皮肤和指（趾）甲颜色、温度的变化。正确使用石膏、绷带及夹板固定正确使用石膏、绷带及夹板固定（1 1）避免局部组织长期受压）避免局部组织长期受压 3）（2）避免摩擦力和剪切力的作用）避免摩擦力和剪切力的作用2.2.预防措施预防措施 使用约束带使用约束带选用无破损，

9、使用时抬高臀部选用无破损，使用时抬高臀部翻身抬起身体翻身抬起身体 半坐卧位时，将头部摇高半坐卧位时，将头部摇高30305050角，下肢腘窝处垫角，下肢腘窝处垫软枕；长期使用轮椅，适当使用约束带防止患者身体下滑。软枕；长期使用轮椅，适当使用约束带防止患者身体下滑。搬运、翻身、更换卧位防止拖拉患者。取放便器将臀部托起。搬运、翻身、更换卧位防止拖拉患者。取放便器将臀部托起。（2 2）避免摩擦力和剪切力的作用）避免摩擦力和剪切力的作用垫高腘窝垫高腘窝（3）避免局部组织受潮湿及各种理）避免局部组织受潮湿及各种理化因素的刺激化因素的刺激（3 3）避免受潮湿及各种理化因素的刺激）避免受潮湿及各种理化因素的刺

10、激 1 1）温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。）温水擦洗皮肤，保持皮肤清洁干燥。避免避免使用刺激性强的清洁剂。使用刺激性强的清洁剂。2 2）大小便失禁、出汗及分泌）大小便失禁、出汗及分泌 物及时擦洗干净，物及时擦洗干净，局部皮肤涂凡士林软膏；床铺要经常保持清洁干燥，局部皮肤涂凡士林软膏；床铺要经常保持清洁干燥，平整无渣屑；被服污染平整无渣屑；被服污染要及时更换，不可让病要及时更换，不可让病人直接卧于橡胶中单或人直接卧于橡胶中单或塑料布；小儿要勤换尿塑料布；小儿要勤换尿布。布。（4）促进局部皮肤组织的血液循环）促进局部皮肤组织的血液循环促进血液循环促进血液循环运动四肢运动四肢温水擦浴、按摩温水擦浴

11、、按摩烤灯照射烤灯照射调节室温调节室温变更体位变更体位（4 4）促进局部皮肤组织的血液循环）促进局部皮肤组织的血液循环1）红外线灯照射（4 4）促进局部皮肤组织的血液循环）促进局部皮肤组织的血液循环红外线灯红外线灯 利用红外线灯照射压疮部位，促进局部利用红外线灯照射压疮部位，促进局部血液循环及组织的生长，使破损的皮肤快速血液循环及组织的生长，使破损的皮肤快速干燥、结痂，控制感染进一步发展，达到预干燥、结痂，控制感染进一步发展，达到预防与治疗压疮的目的。防与治疗压疮的目的。2）局部按摩（4 4）促进局部皮肤组织的血液循环）促进局部皮肤组织的血液循环局部按摩局部按摩 按摩是将手放在人体的一定部位上

12、进行推、按、按摩是将手放在人体的一定部位上进行推、按、捏、揉等动作。捏、揉等动作。蘸取蘸取5050的乙醇或润滑剂，用手掌、掌根、大的乙醇或润滑剂，用手掌、掌根、大鱼际、小鱼际、拇指或四指指腹部分着力于皮鱼际、小鱼际、拇指或四指指腹部分着力于皮肤上，做连续性环形或螺旋形的揉动，以带动肤上，做连续性环形或螺旋形的揉动，以带动该处的皮下组织随手指或掌的揉动而滑动。该处的皮下组织随手指或掌的揉动而滑动。手法按摩手法按摩节省体力，可使用节省体力，可使用电动按摩器电动按摩器代替手动按摩。代替手动按摩。（5）增加营养的摄入（5 5）增加营养的摄入）增加营养的摄入 良好的膳食是改善患者的营养状况、促进疮面良好

13、的膳食是改善患者的营养状况、促进疮面愈合的重要条件。应给予高蛋白、高热量、高维生愈合的重要条件。应给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，适当补充矿物质素饮食，适当补充矿物质 ；还可采取支持疗法，；还可采取支持疗法，如补液、输血、肠外高营养等。如补液、输血、肠外高营养等。（6）健康教育 （6 6）健康教育）健康教育 了解了解 指导指导健健康康教教育育压疮发生压疮发生压疮发展压疮发展压疮预防压疮预防改变体位改变体位定时翻身定时翻身 检查皮肤检查皮肤床面干燥床面干燥（四）压疮的病理分期 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 坏死坏死 溃疡期溃疡期 浅度浅度 溃疡期溃疡期 炎性炎性 浸润期浸润期 瘀血

14、瘀血 红润期红润期 压疮压疮 分期分期 1.瘀血红润期 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 1 1瘀血红润期（红斑期）为瘀血红润期（红斑期）为度度 表现为受损皮肤呈表现为受损皮肤呈暗红色暗红色，并伴有，并伴有肿、热痛、肿、热痛、麻木感麻木感。判断标准为：接触对该部位的压力。判断标准为：接触对该部位的压力3030分钟分钟以上发红仍无改善。以上发红仍无改善。2.炎性浸润期 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 2 2炎性浸润期（水疱期）为炎性浸润期（水疱期）为度度 组织缺损未及真皮层，受损皮肤呈组织缺损未及真皮层，受损皮肤呈紫色紫色，皮下，皮下有硬结。皮肤因水肿而变薄，并有有硬结。皮肤因

15、水肿而变薄，并有炎性渗出，形成炎性渗出，形成大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿大小不一的水泡。水泡破溃后，表皮脱落形成潮湿红润的溃疡面红润的溃疡面，伴有疼痛，无坏死组织。，伴有疼痛，无坏死组织。3.浅度溃疡期 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 3 3浅度溃疡期（溃疡期）为浅度溃疡期（溃疡期）为度度 组织坏死由真皮层达到皮下组织坏死由真皮层达到皮下,呈喷火口状的组织呈喷火口状的组织缺损，但尚未侵袭至筋膜层，可有潜行的窦道。缺损，但尚未侵袭至筋膜层，可有潜行的窦道。表表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液；感染后的皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液；感染后的疮面有脓液覆盖，浅层组织

16、坏死，形成溃疡。疮面有脓液覆盖，浅层组织坏死，形成溃疡。4.坏死溃疡期 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 4 4坏死溃疡期（溃疡期）为坏死溃疡期（溃疡期）为度度 局部组织全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带局部组织全层皮肤及骨骼、肌肉及肌腱、韧带等发生坏死，感染可向周边扩展，可深达骨骼，通等发生坏死，感染可向周边扩展，可深达骨骼，通常有潜行和窦道。主要表现为常有潜行和窦道。主要表现为坏死组织发黑，脓性坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。分泌物增多，有臭味。（五）压疮的治疗与护理 方法方法 内容内容健健康康教教育育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能

17、锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 方法方法 内容内容健健康康教教育育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 方法方法 内容内容健健康康教教育育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 （五）压疮的治疗与护理（五）压疮的治疗与护理瘀瘀 血血红润期红润期炎炎 性性浸润期浸润期浅浅 度度溃疡期溃疡期坏坏 死死溃疡期溃疡期去除危险因素去除危险因素保护皮肤保护皮肤保护疮面保护疮面避免感染避免感染增加翻身次数增加翻身次数使用气垫床使用气垫床皮肤红色区不

18、做按摩皮肤红色区不做按摩红外线灯照射红外线灯照射保持皮肤保持皮肤清洁干燥清洁干燥控制感染控制感染 去除坏死组织去除坏死组织 促进肉芽组织生长促进肉芽组织生长 红外线灯照射红外线灯照射增加换药次数增加换药次数消毒液冲洗伤口消毒液冲洗伤口应用溃疡药物应用溃疡药物要点要点措施措施 未破小水泡加压包扎未破小水泡加压包扎大水泡无菌状态下抽液大水泡无菌状态下抽液水泡破溃时去掉死皮水泡破溃时去掉死皮红外线灯照射红外线灯照射 清除坏死组织清除坏死组织保持引流通畅保持引流通畅红外线灯照射红外线灯照射药物治疗药物治疗 （四）压疮的病理分期（四）压疮的病理分期 无菌状态下抽吸渗出液无菌状态下抽吸渗出液炎性浸润期炎性

19、浸润期 清创术 坏死期清创后坏死溃疡期坏死溃疡期（五）压疮的治疗与护理 方法方法 内容内容健健康康教教育育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 方法方法 内容内容健健康康教教育育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 方法方法 内容内容健健康康教教育育语言交流语言交流文字阅读文字阅读实践操作实践操作心理健康心理健康功能锻炼功能锻炼 皮肤健康皮肤健康饮食健康饮食健康 复习题复习题1.1.什么是压疮，导致其发生的原因有哪些？主什么是压疮，导致其发

20、生的原因有哪些？主要发生在人体的哪些部位？要发生在人体的哪些部位？2.2.如何预防和护理压疮？如何预防和护理压疮？3.3.如何依据压疮病理发展过程进行分期？如何依据压疮病理发展过程进行分期？4.4.田某，男性，田某，男性，6565岁，右侧肢体偏瘫，大小便岁，右侧肢体偏瘫，大小便失禁，住院失禁，住院4 4周，晨间护理时发现骶尾部、右侧周，晨间护理时发现骶尾部、右侧髋部皮肤呈紫红色，皮肤肿胀，发亮。在红肿的髋部皮肤呈紫红色，皮肤肿胀，发亮。在红肿的部位出现数个大小不等的水泡，请你判断此患者部位出现数个大小不等的水泡，请你判断此患者处于压疮的哪一期？针对此种情况应如何护理？处于压疮的哪一期？针对此种情况应如何护理？第四节 会阴部护理第四节第四节 会阴部护理会阴部护理容容内内会阴部的清洁护理会阴部的清洁护理 会阴部评估会阴部评估