神经系统常见症状体征的护理 .ppt

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1、内科护理学内科护理学第九章第九章第九章第九章 神经系统疾病病神经系统疾病病神经系统疾病病神经系统疾病病人的护理人的护理人的护理人的护理作者：刘雨佳作者：刘雨佳作者：刘雨佳作者：刘雨佳单位：中国医科大学高职学院单位：中国医科大学高职学院单位：中国医科大学高职学院单位：中国医科大学高职学院第一节第一节第一节第一节 神经系统常见症状神经系统常见症状神经系统常见症状神经系统常见症状体征的护理体征的护理体征的护理体征的护理主 要 内 容定 义分 类常见护理诊断/问题护理评估护理评价护理目标 护理措施 健康指导 重点和难点重点护理评估及护理措施难点定义、护理评估、护理措施、健康教育一、头 痛头痛(head

2、ache)指眉以上至下枕部之间的头颅疼痛，为临床常见症状之一颅内的血管、神经和脑膜，以及颅外的脑膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均为疼痛的敏感结构，凡这些敏感结构受挤压、牵拉、移位，出现炎症、血管的扩张或痉挛、肌肉的紧张性收缩等，均引起头痛身 体 评 估健 康 史询问病人有无颅内、外疾病病史，颅内疾病包括颅内感染、血管病变、占位性病变、颅脑外伤等；颅外疾病包括头颅邻近器官或组织病变、全身性疾病、神经官能症等了解病人有无诱发因素，如用力、低头、咳嗽、打喷嚏、饥饿、强光、气候变化，女性病人经前期或经期情绪紧张等身 体 评 估身 体 状 况评估要点头痛特点（1）头痛发生急缓（2）头痛部位（3）头痛性质与

3、程度（4）头痛发生时间与持续时间（5）诱发加重或缓解因素 身 体 评 估辅 助 检 查 脑脊液检查，通过评估其压力、血性及炎性改变等，了解头痛性质CT或MRI检查确定颅内病灶和血管状态13常见护理诊断/问题2焦虑 与头痛不适、失眠、担忧预后有关 与颅内外血管舒缩功能障碍或脑器质性病变等因素有关 护 理 措 施一 般 护 理 1.环境 减少可能诱发或加重病人头痛的因素，保持室内空气新鲜，维持适宜的温度和湿度 2.休息与活动 非器质性头痛病人在休息或睡眠后，症状减轻或消失，可以正常参与各项活动或运动；器质性头痛者应绝对卧床，保持舒适体位，减少头部活动，以免加重病情护 理 措 施对 症 护 理 1.

4、头痛护理 采取减轻头痛的方法，分散病人注意力；或进行气功、生物反馈治疗，冷、热疗法，理疗、按摩、指压止痛法等缓解疼痛 避免加重头痛的诱发因素，如用力性动作、情绪紧张等。必要时遵医嘱用药护 理 措 施对 症 护 理2.颅内压增高护理 （1）绝对卧床休息（2）抬高床头15 30，减轻脑水肿（3）呕吐时头偏向一侧，以防误吸呕吐物而窒息（4）遵医嘱快速静脉注射脱水剂（5）密切观察脑疝先兆表现，发现异常立即通知医生护 理 措 施心 理 护 理 1.理解、同情病人的痛苦，解除其思想负担，保持身心放松，消除诱发因素。鼓励病人树立信心，积极配合治疗 2.向家属耐心解释，使其关心、陪伴病人，提高病人对疾病的应对

5、力护 理 措 施健 康 指 导 1.告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、睡眠不足、环境嘈杂等 2.指导病人遵医嘱正确服药，不可滥用止痛药物，以防产生药物依赖性二、意 识 障 碍意识是对外界环境及自身状态的识别和观察能力意识障碍(disturbance of consciousness)是对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态临床上通过病人言语反应、针刺激的痛觉反应、瞳孔对光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程身 体 评 估健 康 史询问病人有无颅内感染、急性脑血管病、颅内占位、颅脑外伤、癫痫等颅脑病变，以及全身严重感染、休克、内分泌与代谢障碍、心血管疾病、中毒、物理损伤等颅外疾

6、病的病史 身 体 评 估身 体 状 况1.意识障碍特点 （1）临床类型：意识障碍分一过性意识障碍（即晕厥）和持续性意识障碍两种。持续性意识障碍又分为一般类型和特殊类型 1）一般类型意识障碍：包括嗜睡、意识模糊昏睡、昏迷 2）特殊类型意识障碍：包括去皮质综合征和无动性缄默症身 体 评 估身 体 状 况 （2）临床特点：突然发生严重的意识障碍，伴有感觉及运动障碍，常见于颅脑外伤、急性脑血管病、外源性中毒等。缓慢发生的意识障碍，多为代谢障碍、脑肿瘤等。长时间工作在高温和烈日环境下，突然发生意识障碍，提示中暑。高血压、动脉硬化者，突然发生意识障碍，提示急性脑血管疾病身 体 评 估辅 助 检 查 u脑电

7、图检查,了解脑功能受损状况u血液生化检查，如血糖、血脂、电解质及血常规了解机体代谢能力u头部CT和MRI检查定位病灶13常见护理诊断/问题2 潜在并发症 压疮、感染、营养失调等 与脑组织受损、功能障碍有关 护 理 措 施一 般 护 理 1.环境与体位 提供安静、舒适、光线柔和的环境。保持病人舒适体位，谵妄躁动者加床栏，防止坠床，必要时使用约束带 2.饮食护理 给予高热量、高维生素饮食，补充足够的水分；鼻饲饮食者定时喂食，保证足够的营养供给。注意口腔卫生，不能经口进食者，口腔护理23次/日护 理 措 施一 般 护 理 3.皮肤护理 保持床单整洁、干燥，定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，每2小时

8、翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等粗鲁动作。翻身后肢体关节应置于功能位。注意病人卫生，做好大小便护理，保持会阴部皮肤清洁，防止尿路感染和压疮发生；慎用热水袋，防止烫伤护 理 措 施对 症 护 理 1.保持呼吸道通畅 痰多有窒息危险或病情严重者，做好气管切开及使用呼吸机的准备 2.意识功能训练 纠正病人的错误概念和定向错误，帮助病人恢复定向力、记忆力 护 理 措 施心 理 护 理 1.向病人及家属耐心解释、提供相关疾病的可靠信息，改善病人的生活状态 2.指导家属关心、安慰、陪伴病人，给病人战胜疾病的信心，提高对疾病的应对能力护 理 措 施健 康 指 导 指导家属做好病人的日常生活护理，教

9、会其方法和注意事项。根据原发疾病特点，进行相关疾病指导，避免加重意识障碍的因素；采取有效措施，积极预防并发症三、言 语 障 碍言语障碍（language disorders）分为失语症和构音障碍失语症（aphasia）是由于脑损害所致的语言交流能力障碍，是优势大脑半球损害的重要症状之一构音障碍（dysarthria）则是因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致身 体 评 估健 康 史了解病人以往和目前的语言能力；评估意识水平、精神状态及行为表现；询问病人的职业、文化水平及语言背景，如生长地、方言等；了解口、咽、喉等发音器官有无肌肉瘫痪及共济运动障碍身 体 评 估身 体 状

10、 况 1.言语障碍特点 （1）失语症的临床类型 1）Broca失语：也称为运动性失语或表达性失语 2）Wernicke失语：也称为感觉性失语或听觉性失语 3）传导性失语 4）命名性失语：又称为遗忘性失语 5）完全性失语：也称为混合性失语 6）其他 身 体 评 估身 体 状 况（2）构音障碍的发音特点：表现为发音困难，发音不清，声音、音调及语速异常。发音含糊不清但用词准确，与发音清楚用词不正确的失语不同2.评估要点身 体 评 估辅 助 检 查 头部CT、MRI检查确定病灶部位新斯的明试验是否为阳性反应等3常见护理诊断/问题与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关 护 理 措 施一 般 护

11、理 语言康复训练 （1）肌群运动训练：包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮、吹气等活动 （2）发音训练：由训练诱发唇音（a、o、u）、唇齿音（b、p、m）、舌音到反复发单音节音（pa、da、ka），当能完成单音节发音后，让病人复诵简单句子等护 理 措 施一 般 护 理 （3）复述训练：复述单词和词汇，病人每次复述35遍，反复训练 （4）命名训练：让病人指出常用物品的名称及家人姓名等 （5）刺激训练：采用病人熟悉的、有意义的内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适 护 理 措 施心 理 护 理 鼓励病人克服羞怯心理，大声说话；鼓励家属和朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题，营造

12、一种和谐的语言交流环境；鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需求，如借助卡片、笔、本、图片、表情或手势等，提供简单有效的双向沟通方式 护 理 措 施健 康 指 导 指导病人放松身心，坚持语言康复训练，循序渐进。当病人进行尝试和取得进步时，及时给予表扬；鼓励家属与病人多交谈，采取适宜方法耐心、缓慢、清楚的进行语言训练，营造良好的语言沟通环境和氛围 四、感 觉 障 碍感觉是指各种形式的刺激作用于人体各种感受器后在人脑中的直接反映各种感觉都有自己的传导通路，从神经末梢、周围神经、后角细胞，传导束至大脑皮质感觉区的传导通路上，任何一处受损均引起感觉异常，称为感觉障碍(sense disord

13、er)四、感 觉 障 碍人体感觉分为浅感觉（痛觉、温度觉和触觉）,深感觉（运动觉、位置觉和振动觉）和复合感觉（两点辨别觉、实体觉）等 身 体 评 估健 康 史询问病人有无神经系统的感染、血管病变、药物及毒物中毒、脑肿瘤、脑外伤，以及全身代谢障碍性疾病等病史询问病人有无情绪激动、睡眠不足、过度疲劳、不合作、意识不清、暗示等诱发因素 身 体 评 估身 体 状 况 1.感觉障碍特点 （1）分类：临床上将感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状两类 （2）定位诊断：不同部位的损害产生不同类型的感觉障碍 身 体 评 估身 体 状 况 1）末梢型感觉障碍 2）节段型感觉障碍 3）传导束型感觉障碍 4）交叉型感觉

14、障碍 5）皮质型感觉障碍 身 体 评 估身 体 状 况 2.评估要点 了解病人是否有肢体运动障碍及其类型，肌力情况；评估病人感觉障碍的部位、类型、范围及性质；障碍区域的皮肤颜色、毛发分布等。如肢体末梢型感觉障碍为周围性神经病，半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕和共济失调等身 体 评 估辅 助 检 查 肌电图、诱发电位及MRI等检查，了解感觉障碍异常的程度及性质等13常见护理诊断/问题2有损伤的危险 与神经受损导致感觉障碍有关 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关 护 理 措 施一 般 护 理1.保持床单整洁、干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激2.避免高温或过冷

15、刺激，慎用热水袋或冰袋，肢体保暖需用热水袋时，水温不宜超过50，防止烫伤护 理 措 施感知觉训练 进行肢体的拍打、被动运动、按摩、理疗、针灸及各种冷、热、电的刺激等，促进恢复本体感觉 例如，每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，促进血液循环和恢复感觉；被动活动关节时，反复适度地挤压关节、牵拉肌肉、韧带，让病人注视患肢并认真体会其位置、方向和运动感觉，让病人闭目寻找停滞在不同位置的患肢的不同部位，多次重复直至准确定位护 理 措 施病 情 观 察 1.血压变化 定期，必要时动态监测 2.并发症 心、脑、肾等损害征象 3.低血压反应 联合用药、首剂药物或加量时尤其注意护 理 措 施心 理 护 理 1.加

16、强与病人沟通，耐心听取病人对感觉异常的叙述，进行必要的解释，消除病人紧张、焦虑情绪，使其正确面对疾病，积极配合治疗和训练 2.指导家属关心、陪伴病人，避免不良刺激和伤害病人自尊的言行，使病人逐渐适应角色转变护 理 措 施健 康 指 导 指导病人坚持做知觉训练，鼓励家属积极配合练习，循序渐进，建立感觉-运动训练与日常生活能力训练一体化的理念五、运 动 障 碍人体运动分为随意运动和不随意运动随意运动指有意识、能随着自己的意志而执行的动作，由锥体系统及其所支配的下运动神经元来完成不随意运动是不受意志控制而自发的动作，由锥体外系及小脑所控制。当运动系统中任何部位受损，都可引起运动障碍(movement

17、 disorder)，如瘫痪、共济失调、僵硬、不随意运动等五、运 动 障 碍由于肢体因肌力下降而出现的运动障碍称为瘫痪(paralysis)，肌力完全丧失而不能运动者为完全性瘫痪，保存部分运动功能者为不完全瘫痪 身 体 评 估健 康 史 询问病人既往有无脑和脊髓的占位性病变、感染、脑血管病、中毒、脑先天畸形、周围神经炎、Jackson癫痫、偏头痛、高血压脑病、低血糖等病史 评估病人的肌肉容积、肌张力和肌力情况，是否存在不自主运动或共济失调身 体 评 估身 体 状 况 1.运动障碍特点 （1）瘫痪性质和临床类型 1）瘫痪性质：按病变部位分为上运动神经元性瘫痪及下运动神经元性瘫痪 身 体 评 估身

18、 体 状 况 由二级运动神经元以上部位的传导束或一级运动神经元发生病变所致的瘫痪称为上运动神经元性瘫痪，又称中枢性瘫痪、硬瘫或痉挛性瘫痪 由第二级运动神经元和该神经元发出的神经纤维病变所致的瘫痪称为下运动神经元性瘫痪，又称周围性瘫痪、软瘫或弛缓性瘫痪身 体 评 估身 体 状 况 2）临床类型：单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫、四肢瘫、局限性瘫痪 （2）僵硬：临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同的表现 （3）不随意运动：临床上分为震颤、舞蹈、手足徐动、扭转痉挛、投掷动作等，所有不随意运动的症状随睡眠而消失 身 体 评 估身 体 状 况 （4）共济失调：分为小脑性共济失调、大脑性共济失调和脊髓性共济失

19、调 2.评估要点 了解病人的肌肉容积、肌张力、肌力情况；观察共济运动和不自主运动；评估病人的姿势、步态，营养及皮肤情况等身 体 评 估辅 助 检 查 uCT、MRI检查：了解中枢神经系统病灶u肌电图：了解脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉的异常u血液生化检查：检测血清铜蓝蛋白、抗“O”抗体、肌酶谱、血沉、血钾是否异常u神经肌肉活检：可鉴别各种肌病和周围神经病13常见护理诊断/问题2潜在并发症压疮、感染、肌肉萎缩、关节畸形等 与运动神经元受损引起瘫痪有关 护 理 措 施一 般 护 理u将日常用品和呼叫器置于病人健侧手可及处u协助病人洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等u保持床单整洁、干燥；定时翻身、拍背；

20、饭后漱口，保持口腔清洁u早晚间温水擦洗全身，促进患肢血液循环和舒适感u指导病人学会使用便器，保持大小便通畅和会阴部清洁u设置保护性床栏，确保病人安全护 理 措 施康 复 训 练 1.原则 被动与主动相结合；床上与床下相结合；肢体功能与其他功能锻炼相结合；实效性与安全性相结合；合理适度、循序渐进、活动量由小到大、时间由短到长 2.内容 （1）床上训练：主要采取仰卧位进行各关节和肌肉的活动及床上翻身 （2）起坐训练 护 理 措 施康 复 训 练 （3）手的精细动作训练：当病人能坐稳后，即可练习屈伸、抓握、捻动、使勺筷、翻书报、扣纽扣、系鞋带等训练 （4）站立训练：待病人坐稳后，在床边扶床进行站立训

21、练，直到站稳 （5）使用轮椅训练：对自己不能行走或借助助行器行走的病人，通过训练，教会病人使用轮椅护 理 措 施康 复 训 练 （6）步行训练：在病人能较平稳地进行双下肢交替运动的情况下，可先进行室内步行训练，必要时借助于助行器或加用手杖，以增加行走时的稳定性 （7）上下楼梯训练：原则是上楼梯时健腿先上，下楼梯时患腿先下。可在病人患侧给予适当帮助护 理 措 施康 复 训 练 3.注意事项 （1）开始做被动运动时，应合理、适度、循序渐进，强度不宜过大 （2）如一侧肢体有自主运动，可用健肢带动患肢在床上练习坐起、翻身及患肢运动护 理 措 施康 复 训 练 （3）保护病人，床边应有保护设施，防止病人

22、碰伤、坠床，防止发生意外事故；皮肤感觉障碍者，防止烫伤和冻伤 （4）除肢体运动功能康复训练外，还包括病人精神、其他生理功能、社会和职业能力恢复的全面训练护 理 措 施心 理 护 理 多与病人交流，鼓励病人表达自己的感受；为病人提供疾病、治疗及预后的相关信息；鼓励病人正确对待疾病。避免任何刺激和伤害病人自尊的言行。鼓励病人克服困难，增强自我照顾的能力与信心护 理 措 施健 康 指 导 向病人及家属介绍原发病的基本知识，建立健康的生活方式，避免诱发因素。指导病人坚持肢体康复训练，注意防止跌倒、坠床和烫伤，每天用温水擦浴23次，促进血液循环和感觉恢复，增进睡眠 鼓励病人保持情绪稳定，树立战胜疾病的信念