神经之脑血管病 .ppt

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1、脑血管病控制不住的TIA，最终发展为脑梗死越治越严重的脑卒中脑梗死治成脑出血溶栓治疗但患者死亡神经内科大夫四大尴尬处境脑血管病定义：各种原因使脑血管发生病变引起的脑部疾病的总称。本病最常见的原因是动脉粥样硬化，其次是高血压伴发的动脉病变。第一个病：短暂性脑缺血发作TIA考试重点提示（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗一、概念：是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-20分钟，多在一个小时缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学检查无异常。考题汇编题1.短暂性脑缺血发作(TIA)，出现相应的症状及体征，完全恢复

2、最长应在A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内二、临床表现：多见于中老年男性；突发，时间短，每次发作常1020min，症状持续24h；不留神经功能缺损；反复发作呈同样局灶症状。1颈内动脉系统TIA主要是瘫和盲发作性偏瘫或单肢轻瘫多见，优势半球病变可失语，大脑中：出现单瘫、偏瘫、面瘫、舌瘫、偏盲，优势半球病变可失语大脑前：人格和情感障碍颈内动脉主干：主要表现眼动脉交叉瘫（病变单眼一过性黑曚、失明和或对侧偏瘫，及感觉障碍）2椎一基底动脉系统TIA最常见的表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。特征性症状：a.跌倒发作，无意识丧失、可很快自行站起。b.双眼视力障碍（一

3、过性黑曚）c.大脑后动脉损伤会导致颞部损伤，出现命名性失语。三、诊断要点：大多数就诊时症状已经消失，所以诊断需要病史1短暂、刻板、可逆的局部脑血液循环障碍，反复发作，少者12次，多至数十次。2颈内动脉系统或椎基底动脉系统的症状和体征。3单次发作持续数分钟至lh症状和体征消失4.CT或MRI检查大多数未见异常四、鉴别诊断：1癫痫的部分性发作特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，白开始向周围扩展。可出现脑电图异常，CA/MRI可见脑内局灶性病变。2美尼尔病发作性眩晕、恶心、呕吐，伴耳鸣，发作时间24h，反复发作后可出现听力减退。除眼震外无其他神经系统局限性体征。3.心

4、脏症状：阿-斯综合征，严重的心律失常，可出现阵发性全脑供血不足出现头昏、晕倒、和意识丧失，但无神经系统局灶性症状和体征，动态心电图监测、超声心动图可发现异常五、治疗目的是消除病因、减少或预防发作、保护脑功能。1.病因治疗控制高血压，治疗糖尿病、高脂血症、心律失常等。2药物治疗抗血小板聚集药，阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治疗不作为常规治疗，但伴房颤、频繁发作的TIA，可用抗凝药肝素、华法林等3手术治疗颈动脉硬化粥样斑造成狭窄(狭窄70)的TIA患者，经血小板或抗凝治疗无效的，可酌情选用血管介入治疗、动脉内膜切除术、搭桥术。题2.对伴房颤、频繁发作的TIA，应该应用的治疗是A华法林B阿司匹林C噻氯匹啶

5、D噻氯匹啶加双嘧达莫E尼莫地平考题汇编题3.女，74岁。间断感觉环境晃动伴恶心2天，共发作5次，每次持续10-15分钟。有高血压病史。发作时查体：水平眼震阳性，左侧指鼻试验和跟膝胫试验阳性，闭目直立试验阳性。发作间隙期查体正常。双侧前庭功能试验正常。头颅CT无异常。可能的诊断是A短暂性脑缺血发作B小脑梗死C脑桥梗死D小脑出血E中脑梗死考题汇编题4.男，55岁的心房颤动患者，突然发生命名物名困难。2周来共发生过5次，每次持续10-30秒。查体无神经系统异常。脑CT无异常。1.可能的诊断是A脑动脉瘤B脑血栓形成C脑出血D脑血管畸形E短暂性脑缺血发作解析：发作性的运动性失语，均于24小时内缓解，查体

6、无神经系统异常，脑CT无异常，符合短暂性脑缺血发作。考题汇编2.主要累及的血管是A基底动脉系B椎动脉系C颈内动脉系D大脑后动脉E大脑前动脉解析：该患者病变部位在优势半球颞中回后部，为大脑后动脉供血区域。3.最适宜的预防治疗是A阿司匹林B低分子右旋糖酐C丙戊酸钠D胞二磷胆碱E降纤酶解析：血小板抑制剂，如阿司匹林，可减少栓子发生，预防复发。2.脑血栓形成（1）常见病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）急性期治疗与预防3.脑栓塞（1）病因（2）临床表现（3）治疗第二个病：脑梗死一、定义：缺血性脑卒中，是指各种原因所在的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧坏死，出现相应的神经功能缺损症状，脑梗死

7、是脑血管病最常见的类型，占全部脑血管病的70%。根据发病机制和临床表现可分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。二、缺血性脑卒中的分型（英国）1、完全前循环梗死(TACI）：即完全大脑中动脉闭塞综合征的表现：（l）大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上与下肢）的运动和/或感觉障碍。2、部分前循环梗死（PACI）PACI有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。3、后循环梗死（POCI）POCI表现为各种程度的椎基动脉综合征：（1）同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性体征）；（2）双侧感觉运动障

8、碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损。4、腔隙性梗死：LACI表现为各种腔隙综合征，如单纯运动性瘫痪、单纯感觉障碍、共济失调轻偏瘫。三、缺血性脑卒中的病因分型和发病机制1、大脑动脉硬化性脑卒中2、心源性栓塞：房颤、瓣膜病3、小动脉硬化性卒中4、其他少见原因：烟雾病、动脉夹层5、隐匿性脑卒中，原因不明四、临床表现动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。常在安静和睡眠时发病，部分病例有TIA前驱症状。临床表现取决于梗死灶的大小和部位。如为快速起病且迅速达到高峰者，多提示栓塞性。不同血管闭塞的临床特点1、眼动脉：单眼一过性黑蒙2、大脑前动脉：皮质支：对侧下肢

9、的运动和感觉障碍，可伴排尿困难。3、大脑中动脉闭塞1）主干闭塞：导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫（包括中枢性面舌瘫和肢体偏瘫）、偏身感觉障碍和偏盲，优势半球累及可出现完全性失语，梗死面积较大者，可见颅内压增高、意识障碍、甚至死亡。主干闭塞相对少见2）深穿支闭塞：最常见的是纹状体内囊梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对侧偏身感觉障碍、可伴对侧同向性偏盲。4、椎基底动脉闭塞：血栓性闭塞多发生在基地动脉中部、栓塞性通常发生在基底动脉尖。主要表现是脑干梗死的症状，出现眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难，共济失调、交叉性瘫痪症状。大家了解以下几个综合征基底动脉闭塞常见综合征a.闭锁综合征：基底动脉的脑桥

10、支闭塞致双侧脑桥基底动脉梗死，临床表现：意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、球麻痹等，不能言语，不能进食，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。（仅眼球活动，其余全瘫）b.延髓背外侧综合症：由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧动脉闭塞所致。临床表现：眩晕恶心呕吐及眼震、病侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂、及咽反射消失，病灶侧共济失调，Horner综合征，交叉性感觉障碍5、分水岭梗死：即边缘带梗死：是相邻两血管供血区分解处梗死。五、辅助检查：1、神经影像学：尽早期进行CT检查，虽然早期有时不能发现病灶，但能排除脑出血。6h内正常，2448h后梗死区出现低密度灶。CT排除出血帮助大

11、。MRI可清晰显示早期缺血性梗死、脑干、小脑梗死，梗死长T1（低信号），长T2（高信号）2、生化全项及心电图：可发现脑梗死的危险因素3、DSA、CTA、MRA可发现血管狭窄闭塞及其他血管病变。六、诊断：(1)突然起病(2)有高血压、高血脂、糖尿病等危险因素(3)颈内动脉系统或椎基底动脉系统症状和体征。(4)CT或MRI结果七、脑血栓形成和其他两种的鉴别诊断：(1)脑出血：发病急，常有头痛、呕吐等颅内高压症状及不同程度意识障碍，血压增高明显。大面积脑梗死与脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓临床鉴别困难，可行CT检查鉴别。(2)脑栓塞：起病急骤，缺血范围较广泛，有心脏病史(心房纤颤、细菌性心内膜炎、心

12、肌梗死)。大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗死最常见八、治疗原则：争取早期、个性化、整体化。治疗方法1、超早期溶栓（3-4.5小时内）：尿激酶或rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）静脉溶栓：适应证，无一致结论，几点供参考（1）年龄18-80岁（以前是小于75岁）（2）临床明确的缺血性卒中（3）时间小于3小时（以前为小于6小时）（4）卒中症状至少持续30min,治疗无改善禁忌症：TIA单次发作或迅速好转者，血压高于180/110mmHg,CT证实颅内出血或有出血史，明显出血倾向2、抗血小板聚集未接受溶栓的应尽早，或溶栓后24小时内给予阿司匹林或氯吡格雷，可降低死亡率和复发率3、脑水肿和颅内压增高：

13、甘露醇脱水4、积极的支持治疗5、尽早康复训练。6、二级预防治疗（1）抗栓治疗：所有的缺血性脑卒中患者要抗血小板聚集，稳定后，对心源性，应尽快转为抗凝，可选择华法林，对于非心源性的，可长期给与抗血小板板单药治疗。（2）降胆固醇治疗：非心源性应早期启动（3）调整血压：缺血性脑卒中急性期血压通常不需特殊处理，血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平。急性期稳定后调整血压。（4）血管介入治疗。考题汇编题1.男，63岁。晨起床时，发现言语不清，右侧肢体不能活动。既往无类似病史。发病后2.5小时，体检发现神志清楚，血压12080mmHg，失语，右中枢性面瘫、舌瘫，右上、下肢肌力2级，右半身痛觉减

14、退，颅脑CT未见异常1.病变的部位可能是A左侧大脑前动脉B右侧大脑前动脉C左侧大脑中动脉D右侧大脑中动脉E椎-基底动脉2.病变的性质是A脑出血B脑栓塞C脑肿瘤D脑血栓形成E蛛网膜下腔出血解析：CT未见异常，可排除脑出血，病人无房颤等栓子来源，首先考虑血栓形成。3.应选择治疗方法是A调整血压B溶栓治疗C应用止血剂D手术治疗E脑保护剂解析：脑血栓形成发病3小时为超早期可行溶栓治疗，本患者发病2.5小时就诊，据年龄症状、体征及头颅CT结果是溶栓适应症，可行溶栓治疗。题2A椎一基底动脉血栓形成B大脑前动脉血栓形成C大脑中动脉血栓形成D蛛网膜下腔出血E小脑出血1.有眩晕、眼震、构音障碍、交叉性瘫痪，见于

15、A2.有偏瘫、同向性偏盲、偏身感觉障碍，见于C考题汇编题3.女，39岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，突然出现偏瘫，失语。检查：神志清楚，脑脊液正常，心电图提示心房纤颤，最可能的诊断是A.脑出血B.脑栓塞C.脑血栓形成D.蛛网膜下腔出血E.短暂性脑缺血发作考题汇编题4.男，78岁，1天前凌晨醒来发现失语伴右上肢活动无力进行性加重，但意识清晰，脑脊液检查无异常。最可能的诊断是A蛛网膜下腔出血B脑出血C脑栓塞D短暂性脑缺血发作E脑血栓形成第三个病：脑出血原发性非外伤性脑实质出血硬膜下血肿硬膜外血肿脑内血肿考试重点提示（1）常见病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）急性期治疗（5）手术适应证一、病

16、因：高血压合并动脉硬化是最主要的病因，其他少见原因为血管畸形、动脉瘤、白血病、淀粉样血管病。二、临床表现：高血压病人，体力活动或情绪激动时发病；发病时血压明显升高；由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。大约10%的病人还有抽搐发作。颅压增高三主征：头痛、恶心呕吐、视乳头水肿局限定位表现：取决于出血量和出血部位1基底节区出血最常见，多见于壳核出血。a.壳核出血（内囊外侧型）：最常见，豆纹动脉（记住小时候吃的炒豆，很脆）尤其是外侧支破裂裂出血所致。表现为突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向性偏盲。b.丘脑出血（内囊内侧型）：丘脑膝状动脉和丘脑穿通动脉所致。表现为突发三偏征，与壳

17、核不同之处为：上下肢瘫痪均等、深浅感觉均有障碍，深感觉（关节位置觉、振动觉）障碍更加突出。意识障碍多见。c.壳核与丘脑混合型：临床表现类似于丘脑出血。题3.基底节区出血的典型表现A意识障碍、病灶对侧偏身瘫痪、双眼向病灶对侧凝视B意识障碍、病灶对侧感觉障碍、双眼向病灶对侧凝视C病灶对侧偏身瘫痪、偏身感觉障碍及同向性偏盲D病灶对侧偏身瘫痪、偏身感觉缺失及共济失调E意识障碍、病灶对侧同向性偏盲、双眼向病灶对侧凝视考题汇编题1.高血压病脑出血时，最常见的出血部位是A小脑齿状核B小脑皮质C桥脑D基底节E延脑2、脑桥出血：基底动脉脑桥支破裂，一侧少量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼

18、向病灶侧凝视麻痹。大量出血累及脑桥双侧，深度昏迷，中枢高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性改变。3、小脑出血：发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛、病变侧共济失调，眼球震颤。如病情较重，出血量较大，颅内压升高明显、昏迷加深、极易发生枕骨大孔疝。4、脑室出血小量的脑室出血仅有头痛、呕吐、脑膜刺激征，酷似珠血，大量的脑室出血常起病急骤，迅速出现昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔等。壳核出血丘脑出血脑干出血小脑出血三诊断要点(1)多有高血压病史。(2)体力活动或情绪激动时发病。(3)发作时反复呕吐、头痛和血压升高。(4)病情进展迅速，出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。(5)辅助检查：CT或MRl检

19、查。急性期：CT，首选。可见脑高密度血肿，CT可显示出血部位、出血量、是否破入脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位，动态CT检查还能评价出血的进展情况MRI，示小脑和脑干Tl加权和T2加权有出血的高信号区。(6)腰穿脑脊液多含血和压力升高(其中20左右可不含血)。考题汇编题2.男性，56岁。高血压病患者。旅游登山中突然右侧肢体发麻、乏力。急送医院，摄头颅CT片如下图。1.病损部位在A左侧大脑皮质B右侧大脑皮质C左侧基底节区D右侧基底节区E小脑2.CT影像中描述病灶呈A高信号区B低信号区C低密度区D高密度区E不等密度区3.最可能的诊断是A脑出血B脑血栓形成C蛛网膜下腔出血D脑栓塞E短暂脑缺血发作

20、四、鉴别诊断：1.小量脑出血与脑梗死相似，CT可确诊。2.重症脑梗死：有明显高颅压症状甚至出现脑疝，CT诊断排除脑出血。3.意识障碍而局限性神经系统体征不明显，需鉴别于可引起意识障碍的全身性疾病，如肝性脑病、肺性脑病、低血糖七、治疗治疗原则：安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止再继续出血、加强护理防治并发症。一、内科治疗（1）一般处理卧床休息（2-4周）、保持呼吸通畅、维持水电解质平衡和营养、调整血糖（2）降低颅内压:脑水肿48小时达到高峰，维持3-5天后逐渐消退。（应试指南：脑出血第2天即可出现脑水肿，3-5天明显）主张立即快速脱水：首选20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次。如有

21、脑疝形成者可加压静点或静脉推注。3、高血压处理a.血压过高会增加再出血的危险，但降低血压会影响脑供血。b.一般来说，故血压200/110mmHg,应采取降压手段，但不宜使用利血平等强降压药，避免舌下含服钙离子拮抗剂（如硝苯地平）。可选容易静点又对脑血管影响小的药物（如拉贝洛尔）使血压维持在略高于发病前血压。c.急性期（2周左右）过后，血压仍过高者，给予降压药治疗。d.急性期血压急骤下降，表明病情严重，应给予升压药以保证脑供血4、止血治疗：一般不用，如有凝血功能障碍可选用。5、并发症处理：主要并发症为感染（肺部感染和尿路感染）、应激性溃疡（预防应用H2受体阻滞剂）、高热（中枢高热以物理降温为主）

22、、癫痫等的治疗二、外科治疗大家重点看手术指针1、小脑出血血肿10ml者，或直径3cm；2、基底节中等量以上出血，壳核出血40ml,丘脑出血15ml或颅内压增高明显，有可能形成脑疝者3、脑干受压者应紧急手术，否则随时脑疝死亡4、对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，可行颅骨钻孔，脑室外引流补充知识点，如何在CT上计算出血量很简单：梯形面积公式：长X宽X高/2本质是最大长径宽径层数/6主要是记住本公式的单位是cm,以前CT层的单位是cm,现在有的做薄扫，是0.8或0.5cm,注意换算。直径6cm，宽3cm，共5层，则出血量为？6X3X5/2=45ml题4.男性，60岁。有高血压病史

23、10年，于活动中突然出现右侧肢体无力，伴讲话不清和呕吐，2h后来急诊。查体：血压220120mmHg，心律齐，不能讲话，右侧肢体完全偏瘫。1患者可能的诊断为A脑栓塞B脑出血C脑血栓形成D上矢状窦血栓形成E短暂性脑缺血发作2首选的检查是A脑电图B头颅MRIC头颅CTD经颅多普勒超声E脑血管造影第四个病：蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。考试重点提示（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗一、病因：1、颅内动脉瘤，最常见，其中最多的是先天性粟粒样动脉瘤。2、血管畸形，多见于动静脉畸形，烟雾病等。3、血液病、肿瘤等二、临床表现：1、

24、一般症状：（1）头痛：动脉瘤性为突发的剧烈头痛，患者将头痛描述为“一生以来最严重的头痛”，但动静脉畸形头痛不严重。（2）脑膜刺激征：颈强直、Kernig征、Brudzinski征，以颈强直多见（3）眼部症状：20%眼底可见玻璃体下片状出血（4）精神症状：25%可出现。2、常见并发症a.再出血：主要的急性并发症b.脑血管痉挛：是致残和死亡的主要原因c.急性或亚急性脑积水d.癫痫发作并发症典型的表现好发时间防治再出血病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、颈强、kernig征加重，复查脑脊液为鲜红色病后10-14天止血脑血管痉挛波动性的偏瘫或失语病后3-5天开始发生，5-14天为迟发型血管痉挛

25、高峰期钙拮抗剂并发症典型的表现好发时间防治急性或亚急性脑积水轻者表现为嗜睡、思维缓慢，严重者可表现为颅内高压（头痛、呕吐、视乳头水肿），甚至脑疝病后1周内放脑脊液疗法考题汇编男，31岁，曾诊断为颅内动脉瘤破裂出血，3天后，剧烈头痛、意识朦胧、躁动、频繁呕吐，查体可见视乳头水肿，可能的判断是A.再次出血B.术后感染C.术后并发症D.脑梗塞E.脑积水三、辅助检查：1、头部CT：临床怀疑SAH的药首选CT，可早期诊断，可检出90%以上的SAH。大脑裂池、前纵裂池、鞍上池、环池和后纵裂高密度出血征象。2、头MRI：发病一周内的很难检出，MRA是非创伤性脑血管成像方法，对头颈及颅内血管性疾病筛选有帮助。

26、3、腰穿：CT扫描不能确诊的，可行腰穿，肉眼均一血性脑脊液，压力增高，可帮助诊断。4、脑血管造影DSA：一旦明确诊断，需做此检查。可确定动脉瘤大小、部位以及有无血管畸形等病因，为SAH病因诊断的首选。四、诊断及鉴别诊断1、诊断：根据突发头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，伴或不伴意识障碍，检查无局灶性神经系统体征，应高度怀疑SAH，脑CT和腰穿可确诊。2、鉴别诊断1）高血压脑出血：也可出现血性脑脊液，但高血压脑出血应有明显的局灶性神经体征如偏瘫失语等，小脑及尾状核头出血等无明显肢体症状者可与之混淆，CT和DSA可鉴别2）颅内感染：可有头痛呕吐脑膜刺激征，但有全身中毒症状，发病有一定过程，脑脊液呈炎症性

27、改变3）脑肿瘤、转移癌：CT可鉴别。A.脑出血B.脑梗塞C.蛛网膜下腔出血D.短暂性脑缺血E.脑肿瘤1、反复发作右侧肢体无力，常在1小时内恢复，头颅CT正常D2、突发右侧肢体无力1小时，头颅CT左基底节区高密度A3、突起右上眼睑下垂1小时，头颅CT右侧侧裂池高密度C五、治疗：1、一般处理：绝对卧床休息4-6周，避免搬动和过早离床，保持大便通畅，避免刺激及导致血压升高原因，可针对性的应用通便、镇咳、镇静、止痛药物。2、颅压升高者可用甘露醇3、预防再出血：止血，可用6-氨基己酸、氨甲苯酸、立止血4、预防血管痉挛：病情加重的另一个主要原因，后期出现很难逆转，重在预防，首选尼莫地平。5、手术：根除病因

28、，防止复发，切除动脉瘤、动静脉血管畸形1、蛛网膜下腔出血最常见的原因是A.脑血管畸形B.颅内动脉瘤C.高血压D.血液病 E.脑外伤2、男性病人，58岁，突然剧烈头痛，伴意识丧失30min，查体：神志清楚，颈部抵抗，克氏征阳性，最可能的诊断是A脑梗死B蛛网膜下腔出血C高血压脑出血D脑栓塞E颅脑肿瘤3最常见脑膜刺激征阳性的疾病是A脑栓塞B脑血栓形成C高血压脑病D短暂性脑缺血发作E蛛网膜下腔出血答案.E3女性，65岁。突发剧烈头痛后昏迷1小时。查体：深昏迷，颈强直，四肢无自主活动，肌张力高，腱反射活跃。头部CT示脑沟与脑池高密度影。最可能的诊断是A短暂性脑缺血发作B脑栓塞C脑血栓形成D蛛网膜下腔出血E脑出血祝大家考试成功！