水肿中医护理查房 .ppt
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1、水 肿 周龙梅周龙梅 概 述一一 、定义定义指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿,严重者还可伴有胸水、腹水。二、二、二、二、历史沿革历史沿革 内经:肾为水脏,在水肿证中起关键作用。基本治则:去菀陈莝开鬼门,洁 净府。金匮要略制定临床有效方剂:越脾加术汤、越脾加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤等。千金方提出 水肿忌盐。丹溪心法提出水肿以阴阳分之。景岳全书提出水肿与肺脾肾三脏相关。景岳全书肿胀篇所论精彩,指出水肿之主要病机。“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制
2、水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”以肾为本,以肺为标,以脾为制水之脏。以肾为本,以肺为标,以脾为制水之脏。三三、范围、范围 1 1 全身性水肿全身性水肿 心源性:右心衰、渗出性或缩窄性心包炎。心源性:右心衰、渗出性或缩窄性心包炎。肾肾源源性性:急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎、慢慢性性肾肾炎炎肾肾病病型型、肾病综合症。肾病综合症。肝源性:肝硬化(先腹水再水肿)。肝源性:肝硬化(先腹水再水肿)。营营养养性性:慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病、营营养养障障碍碍性性疾疾病病、重度烧伤。重度烧伤。其其它它:粘粘液液性性水水肿肿、经经前前期期紧紧张张综综合合症症、药药物物影响。影响。2 2 局限性水肿局限性水肿
3、 栓塞性静脉炎、丝虫病的橡皮肿、偏瘫的一侧肢体。局部炎症、过敏。【病因 病 机】肺通调水道,下输膀胱,若肺气不降,通肺通调水道,下输膀胱,若肺气不降,通调失利,可导致水液调失利,可导致水液潴潴留,而发为小便不利,水留,而发为小便不利,水肿。肿。脾主运化,输布水谷精微,若脾虚失运,生脾主运化,输布水谷精微,若脾虚失运,生湿聚水,泛滥肌肤。湿聚水,泛滥肌肤。肾主水液,司开合之权,蒸腾气化,升清降肾主水液,司开合之权,蒸腾气化,升清降浊,肾虚则气化无权,开合失司,水无所主,泛浊,肾虚则气化无权,开合失司,水无所主,泛滥为害滥为害 。一正常生理一正常生理二病因影响二病因影响 或外邪侵犯,或脏腑亏损,或
4、它病影响,均可导致肺不通调,脾失转输,肾失开合,终致膀胱气化无权,三焦水道失畅,水液潴留,泛滥肌肤而成水肿。单一脏器病变 多脏器病变 三病机演变三病机演变病因病邪病因病邪 部位脏腑部位脏腑 功能失调功能失调 临床症临床症候候1 1寒热风邪寒热风邪寒热风邪寒热风邪 肺卫体表肺卫体表 肺失宣降,不能肺失宣降,不能 头面先肿头面先肿 通调水道下输膀胱通调水道下输膀胱 2 2 2 2痈疡疮毒痈疡疮毒痈疡疮毒痈疡疮毒 内归肺脾内归肺脾 肺失通调,脾失转输肺失通调,脾失转输 水肿水肿3 3 3 3湿热内盛湿热内盛湿热内盛湿热内盛 脾胃三焦脾胃三焦 脾失转输,不能升清降浊脾失转输,不能升清降浊 下肢先肿下肢
5、先肿 三焦气滞,水道不通三焦气滞,水道不通 4 4瘀血内停瘀血内停瘀血内停瘀血内停 脉络瘀阻脉络瘀阻 血瘀则水行不畅血瘀则水行不畅 下肢水肿下肢水肿 病因病邪病因病邪 部位脏腑部位脏腑 功能失调功能失调 临床症临床症候候4 4 外外外外感感感感内内内内伤伤伤伤 脾脾胃胃中中焦焦 脾脾失失健健运运,聚聚湿湿为为水水 水水肿肿 水湿之邪水湿之邪水湿之邪水湿之邪 5 5 饮饮饮饮食食食食劳劳劳劳倦倦倦倦 中中焦焦脾脾胃胃 脾脾阳阳不不振振,失失于于转转输输,水水肿肿 禀赋薄弱禀赋薄弱禀赋薄弱禀赋薄弱 无以治水无以治水 房房房房劳劳劳劳过过过过度度度度 下下焦焦肾肾元元 肾肾阳阳衰衰微微,不不能能化化
6、气气行行水水 水水肿肿 它病影响它病影响它病影响它病影响 开合不利开合不利。四互相影响四互相影响 肺 脾 肾 风邪袭表风邪袭表 肺失通调肺失通调 风水泛滥风水泛滥 疮毒内归疮毒内归 感受水湿感受水湿 饮食不节饮食不节 劳倦体虚劳倦体虚 脾失运化脾失运化 肾失蒸化肾失蒸化 湿毒浸淫湿毒浸淫 湿热蕴结湿热蕴结 水湿浸渍水湿浸渍 脾阳虚衰脾阳虚衰肾阳衰微肾阳衰微水水肿肿 水水湿湿潴潴留留泛泛溢溢肌肌肤肤二、病因病理二、病因病理 类证鉴别诊断类证鉴别诊断 臌胀臌胀 水肿水肿部部位位 先先腹腹部部胀胀大大,再再延延及及下下肢肢 先先下下肢肢水水肿肿,再再出出现现腹腹水水病因病因 酒食不节,情志内伤酒食不
7、节,情志内伤 风邪,疮毒,水湿风邪,疮毒,水湿 血吸虫,它病影响血吸虫,它病影响 饮食,劳倦饮食,劳倦主症主症 腹胀如鼓腹胀如鼓,腹部皮色苍黄腹部皮色苍黄 四肢浮肿四肢浮肿,有腹水者亦无有腹水者亦无 青筋暴露青筋暴露 皮色苍黄,青筋暴露皮色苍黄,青筋暴露脏腑脏腑 肝脾肾肝脾肾 肺脾肾肺脾肾病机病机 气滞气滞,血瘀血瘀,水停腹中水停腹中 水湿壅盛水湿壅盛,泛滥肌肤泛滥肌肤 【辨 证 论 治】一辨证要点一辨证要点辨阴水阳水辨阴水阳水 临床治疗以临床治疗以阴阳阴阳为纲,即首先区分阴水阳水。为纲,即首先区分阴水阳水。阳水,起病较快,病程较短,病因多为风邪、阳水,起病较快,病程较短,病因多为风邪、湿毒、
8、水气、湿热,病人一般情况可,无正气大亏湿毒、水气、湿热,病人一般情况可,无正气大亏之象。之象。阴水,起病较慢,病程较长,病因多为饮食劳阴水,起病较慢,病程较长,病因多为饮食劳倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损,病人一般情倦,先天或后天因素所致的脏腑亏损,病人一般情况较差,脏腑功能明显受损。况较差,脏腑功能明显受损。辨寒热虚实辨寒热虚实阳水:多为热证实证阴水:多为寒证虚证实证:年轻,新感,病程短,正气无虚虚证:年老,久病,病程长,正气已亏往往寒热夹杂,虚实互见往往寒热夹杂,虚实互见辨外感内伤辨外感内伤一水肿的病因 由外感引起的水肿,初起为实证。由外感引起的水肿,初起为实证。脏腑亏损引起的水肿,初起
9、即为虚证。脏腑亏损引起的水肿,初起即为虚证。二病程中某一阶段兼有外感。二病程中某一阶段兼有外感。兼恶寒发热头痛身疼等表症,多为本虚标实。兼恶寒发热头痛身疼等表症,多为本虚标实。二者关系:二者关系:多次外感,损伤正气,加重病情。多次外感,损伤正气,加重病情。正虚之体,容易外感。正虚之体,容易外感。辨病位病势辨病位病势病位在肺:头面水肿,迅及全身。恶风发热,肢节头面水肿,迅及全身。恶风发热,肢节 酸楚,或见咳喘。酸楚,或见咳喘。病位在脾:全身水肿,腰以下甚。身体困重,脘腹全身水肿,腰以下甚。身体困重,脘腹 满闷食少。满闷食少。病位在肾:面浮身肿,腰以下甚。腰膝酸软。面浮身肿,腰以下甚。腰膝酸软。心
10、肝辨病之兼夹辨病之兼夹水肿兼喘证,鼓胀兼水肿 兼心悸,消渴兼水肿 兼感冒,中风兼水肿 兼癃闭,兼水肿 兼临床检查临床检查一般检查:血常规、尿常规、肝肾功能、一般检查:血常规、尿常规、肝肾功能、EKGEKG。心性水肿:心超、胸片、心性水肿:心超、胸片、2424小时心电图、小时心电图、2424小时血压。小时血压。肾性水肿:肾性水肿:2424小时尿蛋白总量、血浆蛋白电泳、尿蛋白小时尿蛋白总量、血浆蛋白电泳、尿蛋白 电泳、各项免疫指标、肾穿刺。电泳、各项免疫指标、肾穿刺。女性患者需查血沉、抗核抗体、双链女性患者需查血沉、抗核抗体、双链DNADNA等。等。其其 它:怀疑粘液性水肿可查它:怀疑粘液性水肿可
11、查T3T3、T4T4、FT3FT3、FT4FT4。怀疑营养不良性水肿可查肝功能。怀疑营养不良性水肿可查肝功能。怀疑药物性水肿测药物血溶度、停药试验怀疑药物性水肿测药物血溶度、停药试验二治疗要点二治疗要点基本治则:发汗、利尿、攻下逐水。几点注意:宣肺开窍,提壶揭盖。水阻气滞,气行水行。水瘀相兼,活血利水。攻逐为权,稍佐气药。阳水,祛邪为主,结合发汗、利尿、攻逐等法。阳水,祛邪为主,结合发汗、利尿、攻逐等法。阴水,健脾温肾为主,结合利尿、降浊等法。阴水,健脾温肾为主,结合利尿、降浊等法。近年重视活血化瘀法,近年重视活血化瘀法,血证论血证论讲到:讲到:“淤淤血血化水,亦发水肿,是血病而兼水也。化水,
12、亦发水肿,是血病而兼水也。”所以认所以认为为血行水亦行,血不利则为水,临床上,治疗水肿血行水亦行,血不利则为水,临床上,治疗水肿时,灵活的结合活血化瘀法,确能增加疗效。时,灵活的结合活血化瘀法,确能增加疗效。五五 分型治疗分型治疗 阳水阳水 1 1 风水泛滥风水泛滥病机:风水袭表,肺失宣降,不能通调水道。病机:风水袭表,肺失宣降,不能通调水道。主症:眼睑浮肿,迅则四肢及全身浮肿,小便不利,来主症:眼睑浮肿,迅则四肢及全身浮肿,小便不利,来 势迅速。势迅速。注意:小便短少,小便不利应为主症之一,各型水肿皆注意:小便短少,小便不利应为主症之一,各型水肿皆 如此。如此。伴随症:风寒或风热表症。伴随症
13、:风寒或风热表症。苔脉:与风寒、风热表症有关。苔脉:与风寒、风热表症有关。治法:散风清热,宣肺利水,或疏散风寒,宣肺利水。治法:散风清热,宣肺利水,或疏散风寒,宣肺利水。处方:越脾加术汤。处方:越脾加术汤。2 2 湿毒浸淫湿毒浸淫病机:病机:湿毒之邪,内归肺脾。(肺失宣降,不能通调湿毒之邪,内归肺脾。(肺失宣降,不能通调 水道,脾失健运,不能运化水湿)水道,脾失健运,不能运化水湿)主症:主症:眼睑浮肿,延及全身(由四肢延及全身),眼睑浮肿,延及全身(由四肢延及全身),小便不利。小便不利。伴随症伴随症:常先有身发疮痍,甚则溃烂,或最近有类似病常先有身发疮痍,甚则溃烂,或最近有类似病 史,或伴恶风
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