病人的护理查房 .ppt

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1、中西医内科护理查房中西医内科护理查房中西医内科护理查房中西医内科护理查房COPDCOPD纪文文纪文文2015.10.11主要内容主要内容护理诊断、措施护理诊断、措施健康教育健康教育34病史汇报病史汇报1 相关知识、床边查体 2COPD的定义的定义临床表现临床表现症状症状 COPD COPD COPD COPD的严重程度分级？的严重程度分级？的严重程度分级？的严重程度分级？COPDCOPD的严重程度的严重程度分级？分级？分级分级 0级：高危级：高危级：轻度级：轻度级：中度级：中度级：重度级：重度级：极重度级：极重度分级标准分级标准有罹患有罹患COPD的危险因素的危险因素 肺功能正常范肺功能正常范

2、围围 有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；FEV1 80%pred 有或有或无咳嗽、咳痰症状无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；50%FEV180%pred80%pred ；有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；30%FEV150%pred50%pred；有或无咳嗽、咳痰症状有或无咳嗽、咳痰症状FEV1/FVCFEV1/FVC70%70%；FEV130%pred30%pred或或FEV150%pred50%pred伴慢性呼衰伴慢性呼衰伴慢性呼衰伴慢性呼衰3 3、长期家庭氧

3、疗、长期家庭氧疗 v持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每天，每天15h15h以上以上vLTOTLTOT指针指针：PaOPaO2 255mmHg55mmHg或或SaOSaO2 28888,有或没有高有或没有高碳酸血症。碳酸血症。PaOPaO2 2 55-60mmHg 55-60mmHg或或SaOSaO2 28888，并有肺，并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。（二）急性加重期的治疗（二）急性加重期的治疗1 1 确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染确定原因及病情严重程度：细菌或病毒感染2 2 决定门诊或住院治疗

4、决定门诊或住院治疗3 3 使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素使用支气管舒张药、抗生素、糖皮质激素4 4 控制性吸氧：氧浓度为控制性吸氧：氧浓度为28%28%30%30%吸入氧浓度（吸入氧浓度（%）=21=214 4流量（流量（L/minL/min）L/O/G/O 病病 史史 汇汇 报报基本资料基本资料 v姓名：李振海姓名：李振海 男男 70 70岁岁 住院号：住院号：660702660702 v入院时间：入院时间：2012015 5年年1010月月6 6日日0808时时1616分分v入院诊断：入院诊断：1.1.慢性阻塞性肺病急性发作慢性阻塞性肺病急性发作v 2.2.冠状动脉粥样硬化性心病冠状

5、动脉粥样硬化性心病 3.3.心力衰竭心力衰竭 4.4.心功能心功能2 2级级 v入院查体：入院查体：T T：36.36.8 8 P:76 P:76次次/分分,R:2,R:20 0次次/分分,BPBP：1 107/8107/81mmHgmmHg 现病史现病史现病史现病史v 患者患者4年前开始出现咳嗽、咳痰，白色粘痰，伴喘息及呼年前开始出现咳嗽、咳痰，白色粘痰，伴喘息及呼吸困难，无明显胸痛及咯血，多因受凉后诱发，冬季加重，吸困难，无明显胸痛及咯血，多因受凉后诱发，冬季加重，每年持续每年持续3个月以上，曾多次因病情反复在我科住院治疗，个月以上，曾多次因病情反复在我科住院治疗，拟拟慢性阻塞性肺疾病急性

6、发作期慢性阻塞性肺疾病急性发作期予以抗感染、化痰止予以抗感染、化痰止咳、解痉平喘后症状改善，症状一度好转，但平素活动耐咳、解痉平喘后症状改善，症状一度好转，但平素活动耐力明显下降，稍活动后即出现气喘，休息后症状可缓解；力明显下降，稍活动后即出现气喘，休息后症状可缓解；3天前因受凉后再次出现胸闷、气喘明显，伴有咳嗽、咳痰、天前因受凉后再次出现胸闷、气喘明显，伴有咳嗽、咳痰、为白色粘痰，较多，夜间咳嗽为甚，院外曾予治疗为白色粘痰，较多，夜间咳嗽为甚，院外曾予治疗(具体不具体不详），但患者无改善，现为进一步治疗再次入院，此次病详），但患者无改善，现为进一步治疗再次入院，此次病程中无发热，胸痛，无双下

7、肢水肿，无心前区压榨窒息感，程中无发热，胸痛，无双下肢水肿，无心前区压榨窒息感，纳差，自觉进食后腹部胀痛，睡眠不良，体重无明显改变。纳差，自觉进食后腹部胀痛，睡眠不良，体重无明显改变。患者既往有冠心病史患者既往有冠心病史4年年病情动态病情动态 10.06 因因“反复咳嗽、咳痰伴气喘反复咳嗽、咳痰伴气喘4 4年，再发年，再发3 3天天”而而入院，查体神清，呼吸促，慢性缺氧面容，入入院，查体神清，呼吸促，慢性缺氧面容，入院后予以完善相关检查，遵医嘱予抗感染、化院后予以完善相关检查，遵医嘱予抗感染、化痰止咳，解痉平喘、护胃扩管改善肺循环处理痰止咳，解痉平喘、护胃扩管改善肺循环处理等对症处理，考虑等对

8、症处理，考虑AECOPDAECOPD、冠心病、心力衰竭。、冠心病、心力衰竭。医嘱予以下病重，告知患者及家属注意事项。医嘱予以下病重，告知患者及家属注意事项。电解质示电解质示 钾钾3.43.4mmmmol/Lol/L,氯氯91mmol/L91mmol/L，钙，钙2.02mmol/L2.02mmol/L，二氧化碳，二氧化碳38mmol/L38mmol/L病情动态病情动态 10.6 10.6 10.6 血气分析、血生化示血气分析、血生化示P PaCOaCO2 242.242.2mmHg,PaOmmHg,PaO2 290.490.4mmHg,Na131.10mmol/L,CammHg,Na131.10

9、mmol/L,Ca2+2+0.80.84 4mmol/Lmmol/L，k+2.86mmol/L,k+2.86mmol/L,实际碱剩余实际碱剩余3.2 3.2 标准碱剩余标准碱剩余3.6 3.6 碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度27.8 27.8 标准碳酸氢根标准碳酸氢根27.3 27.3 总二氧化碳总二氧化碳29.1029.10肝功能示肝功能示总蛋白总蛋白54.7g/L54.7g/L，超敏，超敏c c反应蛋白反应蛋白17.36mg/L17.36mg/L，白蛋白，白蛋白33.9g/L33.9g/L血常规示血常规示白细胞白细胞12.02*1012.02*109 9/L/L，中性粒细胞，中性粒细胞10.03

10、*1010.03*109 9/L/L病情动态病情动态 电解质示电解质示 钾钾3.9mmol/L3.9mmol/L，钠，钠139mmol/L139mmol/L，氯，氯99.0mmol/L99.0mmol/L，钙，钙2.23mmol/L2.23mmol/L10.1110.1210.7 患者血钾恢复浓度正常，医嘱停患者血钾恢复浓度正常，医嘱停kcl 10mlQ6Hkcl 10mlQ6H口服口服CTCT检查报告、心脏彩超示检查报告、心脏彩超示CT:两肺慢支样改变伴感染（右上肺陈旧性感染），肺气肿两肺慢支样改变伴感染（右上肺陈旧性感染），肺气肿，右侧胸膜增厚。，右侧胸膜增厚。心脏彩超：右室舒张功能减退，

11、左室前壁基地段心肌收缩增厚率减心脏彩超：右室舒张功能减退，左室前壁基地段心肌收缩增厚率减低，三尖瓣少量反流。低，三尖瓣少量反流。L/O/G/O 护护护护 理理理理 诊诊诊诊 断断断断护理诊断护理诊断1.1.气体交换受损气体交换受损与气道损害，通气不足，分泌物过多与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关和肺泡呼吸面积减少有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度减低、分泌物增多、痰与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关液粘稠不易咳出有关3 3.活动无耐力活动无耐力与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关4 4.焦虑焦虑与胸闷、呼吸困难、病程

12、迁延有关与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关5 5.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾与进食减少酸碱与进食减少酸碱代谢失衡有关代谢失衡有关6 6.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关机体消耗增加有关7 7.知识缺乏知识缺乏缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识L/O/G/O 护护护护 理理理理 措措措措 施施施施 10.610.6 13 13：00 P1 00 P1 气体交换受损气体交换受损与气道损害，通气与气道损害，通气不足，分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关不足，分泌物过多和

13、肺泡呼吸面积减少有关I I1 1：提供安静舒适、干净的病房环境。：提供安静舒适、干净的病房环境。I I2 2：遵医嘱低浓度低流量持续氧气吸入。：遵医嘱低浓度低流量持续氧气吸入。I I3 3：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，观察药物疗效和不良反应。观察药物疗效和不良反应。I I4 4：必要时遵医嘱雾化吸入。：必要时遵医嘱雾化吸入。10.1010.10 10:00 O:10:00 O:患者缺氧状况改善，喘闷症状进患者缺氧状况改善，喘闷症状进一步减轻。口唇紫绀较前好转。一步减轻。口唇紫绀较前好转。10.610.6 11:30 P 11:30 P2 2.清

14、理呼吸道无效清理呼吸道无效与气道湿度减低、与气道湿度减低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有关I I1 1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和指导有效咳嗽，适量饮水，湿化痰液，促进吸和指导有效咳嗽，适量饮水，湿化痰液，促进有效排痰。有效排痰。I I2 2：观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性观察咳嗽咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状，咳痰是否顺畅。状，咳痰是否顺畅。协助翻身、拍背。协助翻身、拍背。I I3 3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗。10.1210.12 11:00

15、 O 11:00 O：患者呼吸困难较前改善：患者呼吸困难较前改善 10.610.6 12:00 P 12:00 P3 3活动无耐力活动无耐力与胸闷、呼吸困难、与胸闷、呼吸困难、病程迁延低钾血症有关病程迁延低钾血症有关I I1 1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。I I2 2：遵医嘱予以利尿、改善循环、提高血钾浓度对症：遵医嘱予以利尿、改善循环、提高血钾浓度对症治疗。指导患者进食含钾丰富的水果，如治疗。指导患者进食含钾丰富的水果，如:香蕉、香蕉、橘子等。橘子等。I I3 3：给予氧气：给予氧气2L/min2L/min持续吸入。持续吸入。I I

16、4 4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。10.1010.10 16:00 O:16:00 O:患者可以下床活动，生活可完全自理。患者可以下床活动，生活可完全自理。10.610.6 11:00 11:00 P P4 4焦虑焦虑与呼吸困难，胸闷气喘，身体不适病与呼吸困难，胸闷气喘，身体不适病情危重有关情危重有关I I1 1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的内心想法，内心想法，I I2 2:帮助患者了解其目前的病情，程度讲解疾病的相帮助患者了解其目前的病情，程度讲解疾病的相关知识，缓解焦虑心情。关知识，缓解焦虑心情。I I

17、3 3:告知患者家属床边陪护。告知患者家属床边陪护。10.810.8 15:00 O:15:00 O:患者情绪稳定。患者情绪稳定。10.610.6 11:00 P 11:00 P5 5水电解质紊乱：低钠、低氯、低水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾钾与进食减少，酸碱代谢失衡有关与进食减少，酸碱代谢失衡有关I I1 1：遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。：遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。I I2 2：鼓励患者进食高钾高氯高维生素饮食，少量多餐。：鼓励患者进食高钾高氯高维生素饮食，少量多餐。I I3 3：定期监测血清电解质变化。：定期监测血清电解质变化。10.1110.11 10:00 O:1

18、0:00 O:患者状况好转，患者状况好转，(血钠：血钠：139139mmol/Lmmol/L 血氯：血氯：9999mmol/Lmmol/L 血钾：血钾：3.9mmol/L 3.9mmol/L 血钙：血钙：2.23mmol/L2.23mmol/L)1010.7 11:00 P.7 11:00 P6 6：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关与食欲降低、胃纳差、机体消耗增加有关I I1 1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促进食欲。进食欲。I I2 2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物；：饮食宜选择高

19、蛋白、高维生素、低糖的食物；避免产气食物，如豆类，萝卜，红薯避免产气食物，如豆类，萝卜，红薯I I3 3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。：嘱其卧床休息，减少能量消耗。1010.12 10:00 O:.12 10:00 O:患者食欲改善，腹胀减轻，饮食患者食欲改善，腹胀减轻，饮食量增加。量增加。10.610.6 11 11：00 P00 P7 7.知识缺乏知识缺乏缺乏疾病诱因，发展，缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识治疗等相关知识I I1 1:避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，增强体质防止呼避免受凉、呼吸寒冷空气等诱因，增强体质防止呼吸道感染吸道感染I I2 2 :在住院期间，积极配合治疗，加强呼吸功

20、能锻炼。在住院期间，积极配合治疗，加强呼吸功能锻炼。I I3 3 :稳定期坚持长期低流量氧疗，了解家庭氧疗的重要稳定期坚持长期低流量氧疗，了解家庭氧疗的重要性。性。I I4 4 :勿擅自调高吸氧流量，掌握低流量吸氧的目的。勿擅自调高吸氧流量，掌握低流量吸氧的目的。10.1210.12 16:00 O:16:00 O:患者基本掌握疾病相关知识，积极配患者基本掌握疾病相关知识，积极配合治疗合治疗 L/O/G/O 健健 康康 教教 育育 健康指导健康指导v1 1疾病知识指导疾病知识指导v2 2康复训练康复训练v3 3饮食指导饮食指导v4 4心理指导心理指导v5.5.长期家庭氧疗长期家庭氧疗v6.6.

21、复查指导复查指导v1.1.疾病知识指导疾病知识指导：使病人了解使病人了解COPDCOPD相关知识。劝导病人戒烟戒酒，相关知识。劝导病人戒烟戒酒，避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减避免粉尘和刺激性气体的吸入，指导病人及时增减衣物，避免感冒受凉。衣物，避免感冒受凉。v2.2.康复训练：康复训练：制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体制定个性化的康复计划，选择步行，慢跑等体育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活育锻炼。在潮湿、大风、严寒气候时，避免室外活动。动。呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼（1 1）缩唇呼吸：）缩唇呼吸：通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增通过缩唇形成的微弱阻力来延

22、长呼气时间，增加气道压力，缓解气道塌陷。加气道压力，缓解气道塌陷。方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收方法：闭嘴经鼻吸气，缩唇缓慢呼气，同时收缩腹部。吸呼比为缩腹部。吸呼比为1 1：2 2或或1 1：3 3v（2）腹式呼吸）腹式呼吸方法：用鼻缓慢吸气，方法：用鼻缓慢吸气，腹肌松弛，腹部凸出。腹肌松弛，腹部凸出。呼气时用口呼出，腹肌呼气时用口呼出，腹肌收缩，膈肌松弛。收缩，膈肌松弛。v3.3.饮食指导：饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食。餐后避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马避免平卧，避免进食产气食物，如豆类、啤酒、马铃薯等，避免引

23、起便秘的食物，如油煎食物、坚果铃薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物、坚果等。等。v4.4.心理指导：心理指导：指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治指导病人和家属了解本病发生，发展过程和治疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散疗知识，积极的心态对待疾病，如听音乐，外出散步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。步，以分散注意力，缓解焦虑，紧张的精神状态。5 5.长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）:v持续低流量吸氧，持续低流量吸氧，1-2Lmin1-2Lmin，每天，每天15h15h以上以上v 指导病人和家属注意做到以下几点指导病人和家属注意做到以下几点 了解氧疗的目的、必要性和注意事项。了解氧疗的目的、必要性和注意事项。注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧注意安全：供氧装置周围严禁烟火，防止氧气燃烧爆炸。爆炸。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。氧疗装置定期更换、消毒、清洁。复查的指导复查的指导 向患者说明复查的重要性，指导患者向患者说明复查的重要性，指导患者出院后定期到医院复查，出院后定期到医院复查，告知需复查的项告知需复查的项目，目，如血气分析、胸片、心电图、肺功能如血气分析、胸片、心电图、肺功能检查等。检查等。若出现病情变化，应及时入院治疗。若出现病情变化，应及时入院治疗。L/O/G/O THANK YOU