护理业务学习失血性休克的抢救与护理 .ppt

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1、1低血容量性休克的救治低血容量性休克的救治与护理与护理2定义休克是机体有效循环血容量减休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综它是一个由多种病因引起的综合症。合症。3低血容量性休克其血液动力学的特点是低血压，低心输出量，中心静脉压降低，外周阻力增加。红细胞数、血红蛋白和血细胞压积低于正常。4大量失血的休克，血液可发生高度浓缩。正确评估出血量对抢救治疗十分重要。可用休克指数估计出血量。5休克指数=脉率/收缩压正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%30%，失血达10001

2、200ml，S11.0，则失去30%50%的血容量，失血约18002000ml。6一休克的临床表现与诊断注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。7（一）休克早期（微循环收缩期）失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量失血量20%，800ml8（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩期血压常6080mmHg，每小时尿量少于20ml。9（

3、三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。10脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。11二休克患者的监测（一）意识和表情反映大脑微循环的血液灌注情况。血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。12血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。13（二）脉搏与血压约1030分钟监测一次休克早期

4、脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一旦下降，提示休克已进入中期。14（三）呼吸休克早期呼吸正常呼吸加深加快，表示休克向中度发展。呼吸由深驰转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。15（四）外周循环灌注情况轻度休克时，一般仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提示休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。16（五）尿量尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感的指标。根据尿量可间接估计休克的程度；若每小时尿量0.5me/kg提示肾血流不足。尿量极少或无尿，提示休克已陷

5、于晚期。17（六）中心静脉压测定（CVP）是一简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足。18（六）中心静脉压测定（CVP）正常值612cmH2O15cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。19（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）测此压需下气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。20（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）它能正确反映左心室充盈压，是监测左心功能可靠敏感指标。正常值812mmHg40mmol/L，尿渗透性/血浆渗透压1.1

6、，尿相对密度1.015，称休克肾。56早期少尿常由于血容量不足引起，此时及时补充血容量至关重要。57当血容量已补足，血压恢复正常，但每小时尿量仍6.5mmol/L;低Na+合并脑水肿(水中毒)抽搐、昏迷、心衰、肺水肿、尿毒症。若处理得当，急性肾衰可在28周内恢复功能。61（九）休克肺治疗 休克时肺内微动脉收缩，短路大量开放，加上微循环内有微血栓形成，有相当部分肺动脉血未经气体交换而流回静脉。毛细血管灌注不足，通透性增加，形成肺水肿。62另外，肺表面活性物质活性降低可产生肺不张，此种改变称休克肺。表现严重呼吸困难、紫绀、呼吸频率35/分，血氧分压（PaO2）低于8kPa。积极治疗原发病，控制感染

7、，避免输液过多，应用快速利尿剂，63改善肺部换气功能，积极给氧，控制入量，强心，利尿、吗啡及用扩张静脉药物（硝酸甘油、硝普钠）。如动脉氧分压仍低于0.7kpa,可应用持续呼吸道正64压呼吸，如有通气功能障碍，动脉氧分压明显升高时可用呼吸末正压呼吸，亦可试用东莨菪碱每次35mg/kg，每隔15分钟一次，直至肺部罗音消失，逐渐减少或停用。65（十）凝血功能障碍的处理 单纯的失血性休克发生DIC者极少，伴有组织创伤、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，发生DIC机会较多。66一旦发生DIC应考虑用肝素，但应慎用（尤对有伤口患者），1mg/kg/次+生理盐水（或葡萄糖液）静注，（1mg=125u）必要

8、时46小时重复一次，24小时总量不宜200mg。67使用时可用其半量静注，另一半量静滴，值得注意是再次使用肝素时必须用试管凝血法对凝血功能进行监护，使凝血时间延长1530分钟之间，如有明显出血，可静注硫酸鱼精旦白对抗。68值得提出的是目前肝素使用主张少量，用12.5-25mg/次.同时输入3天内新鲜血或新鲜冻干血浆补充凝血因子，抑肽酶、纤维旦白元、抗凝血酶及血小板。69 如发生纤溶亢进可用6氨基己酸46g或抗血纤溶芳酸200400mg。70（十一）制止出血 是治疗低血容量性休克的关键.必须在抗休克同时迅速去除病因，原则上对休克病人应采用快速简单有效的止血方法，而不宜做太复杂的手术。71而且手术

9、必须在纠正休克的同时进行，若病情许可，在休克纠正后进行。721、密切观察病情注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每1530min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。护理732观察尿量尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20ml/h,提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30ml以上，表示循环状态良好。743注意观察微循环的改变患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。754严格执行无菌操作原则防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅。76