危重病人护理常规 .ppt
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1、 危重病人护理常规危重病人护理常规 护理部:王立凤护理部:王立凤天津市蓟县人民医院2013-6-27 o危重病人基础护理常规危重病人基础护理常规o昏迷患者护理常规昏迷患者护理常规o休克患者护理常规休克患者护理常规o呼吸衰竭护理常规呼吸衰竭护理常规o心力衰竭护理常规心力衰竭护理常规o急性肾衰竭护理常规急性肾衰竭护理常规o脑疝护理常规脑疝护理常规o气管切开患者护理常规气管切开患者护理常规o深静脉置管患者护理常规深静脉置管患者护理常规 天津市蓟县人民医院2013-6-27 一、危重病人基础护理常规一、危重病人基础护理常规o 热情接待病人,将病人安置于抢救室或重症病房,热情接待病人,将病人安置于抢救室
2、或重症病房,保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(转科)宣教。的入院(转科)宣教。o 及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况,及时评估:包括基本情况、主要症状、皮肤情况,阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。阳性辅助检查,各种管道,药物治疗情况等。o 急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物急救护理措施:快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心性质调整滴速),吸氧(视病情调整用氧流量),心电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助电监护,留置导尿,保暖,做好各种标本采集,协助相应检查
3、,必要时行积极术前准备等相应检查,必要时行积极术前准备等天津市蓟县人民医院2013-6-27 o 卧位与安全卧位与安全 根据病情采取合适体位。根据病情采取合适体位。保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及保持呼吸道通畅,对昏迷病人应及时吸出口鼻及 气管内分泌物,予以氧气吸入。气管内分泌物,予以氧气吸入。牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器,防止舌 咬伤、舌后缀。咬伤、舌后缀。高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿 应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,确保病应加用护栏,必要时给予约束带,防止坠床,
4、确保病 人安全。人安全。备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设备齐一切抢救用物、药品和器械,室内各种抢救设 置备用状态。置备用状态。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o严密观察病情:专人护理,对病人生命体严密观察病情:专人护理,对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救,做好护理记录。合医生积极进行抢救,做好护理记录。o遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无遵医嘱给药,实行口头医嘱时,需复述无误方可使用。误方可使用。o保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置
5、,保持各种管道通畅,妥善固定,安全放置,防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术,防止逆行感染。止逆行感染。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方保持大小便通畅:有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。以灌肠。o视病情予以饮食护理:保持水、电解质平视病情予以饮食护理:保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人遵医嘱给予外周静脉营养。遵医嘱给予外周静脉营养。o10.心理护理:及时巡视、关心病人,据情心理护理:及时巡
6、视、关心病人,据情作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取作好与家属沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。得病人信任、家属的配合和理解。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o11.基础护理基础护理 做好三短六洁(三短:头发、胡须、指甲做好三短六洁(三短:头发、胡须、指甲 短;六洁:短;六洁:面部、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁)。面部、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁)。晨、晚间护理每日晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日次;尿道口护理每日2次;气管次;气管切开护理每日切开护理每日2次;注意眼的保护。次;注意眼的保护。保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。保持肢体功能,加
7、强肢体被动活动或协助主动活动。做好呼吸咳嗽训练,每做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。导作深呼吸,以助分泌物排出。加强皮肤护理,预防压疮。加强皮肤护理,预防压疮。天津市蓟县人民医院2013-6-27 二、昏迷患者护理常规二、昏迷患者护理常规 天津市蓟县人民医院2013-6-27(一)观察要点(一)观察要点o严密观察生命体征(严密观察生命体征(T、P、R、BP)、)、瞳孔大小、对光反应。瞳孔大小、对光反应。o评估意识障碍及反应程度,了解昏迷程度,评估意识障碍及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。发现变化立即报告医生。o观察患者
8、水、电解质的平衡,记录观察患者水、电解质的平衡,记录24h出出入量,为指导补液提供依据。入量,为指导补液提供依据。o注意检查患者粪便,观察有无潜血反应。注意检查患者粪便,观察有无潜血反应。天津市蓟县人民医院2013-6-27(二)护理要点(二)护理要点o呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,呼唤患者:操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。解释操作的目的及注意事项。o建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向建立并保持呼吸道通畅:取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。物,随时吸痰。o保持静脉输液通畅:严格记录所用药物及保持静
9、脉输液通畅:严格记录所用药物及量。量。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。o促进脑功能恢复:抬高床头促进脑功能恢复:抬高床头3045度或度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。气吸入。o维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有维持正常排泄功能:定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意腹部促进排尿,导尿者或更换尿
10、袋时应注意无菌技术。无菌技术。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指维持清洁与舒适:取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔(趾)甲;每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。时进行床上檫浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。o注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁注意安全:躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽动不安者,适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙搐、脑膜刺激征时
11、,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑垫,防止咬伤舌颊部;固定各种管路,避免滑脱脱 天津市蓟县人民医院2013-6-27 o预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳预防肺部感染:定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热嗽,及时吸痰;注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。防止烫伤。o预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海预防压疮:使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。每绵垫,保持床单位整洁、平整。每12h翻身翻身一次。一次。o眼部护理:摘除隐形眼镜交
12、家属保管。患者眼部护理:摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水擦洗眼部,眼睑不能闭合时,定时用生理盐水擦洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。燥及炎症。天津市蓟县人民医院2013-6-27 三、休克患者护理常规三、休克患者护理常规 天津市蓟县人民医院2013-6-27(一)观察要点(一)观察要点o严密观察生命体征(严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小脉压减小20mmHg、收缩压、收缩
13、压90mmHg以下或以下或较前下降较前下降2030mmHg、氧饱和度下降等表现。、氧饱和度下降等表现。o严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。o密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。肤湿冷、花斑、紫绀等表现。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o观察中心静脉压(观察中心静脉压(CVP)的变化
14、。)的变化。o严密观察每小时尿量,是否严密观察每小时尿量,是否30 mlh;同时注意尿比重的变化,;同时注意尿比重的变化,o注意观察电解质、血常规、血气、凝血功注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。者其他重要脏器的功能。o密切观察用药治疗后的效果及是否存在药密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。物的不良反应。天津市蓟县人民医院2013-6-27(二)护理要点(二)护理要点o取平卧位或休克卧位,保持病房安静。取平卧位或休克卧位,保持病房安静。o迅速建立静脉通道,保证及时用药。根据迅速建立静
15、脉通道,保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。备。o做好一切抢救准备,严密观察病情变化,做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。行心电、呼吸、血压、血氧等监护。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测以便抢救用药,随时监测CVP。若无条件做。若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影
16、响,避免皮肤坏死。对患者血管的影响,避免皮肤坏死。o保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。助呼吸。对实施机械辅助治疗的,按相关对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。术后护理常规护理。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录录24h出入量,注意电解质
17、情况,做好护理出入量,注意电解质情况,做好护理记录。记录。o保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。o做好各种管道的管理与护理,预防各种感做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。染。o病因护理:积极配合医生治疗原发病,按病因护理:积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。其不同病因进行护理。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o做好患者及家属的心理疏导。做好患者及家属的心理疏导。o严格交接班制度:交接班时要将患者的基严格交接班制度:交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目
18、础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。接班,每班要详细记录护理记录。天津市蓟县人民医院2013-6-27 四、呼吸衰竭护理常规四、呼吸衰竭护理常规天津市蓟县人民医院2013-6-27(一)观察要点(一)观察要点o观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。皮肤色泽等。o注意观察有无肺性脑病症状及休克。注意观察有无肺性脑病症状及休克。o监测动脉血气分析和各项化验指数变化。监测动脉血气分析和各项化验指数变化。o观察用药情况:药物作用和副作用(尤其观察
19、用药情况:药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。是呼吸兴奋剂)。天津市蓟县人民医院2013-6-27(二)护理措施(二)护理措施o饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素饮食护理:鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。o保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水。鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水。o危重患者每危重患者每12h翻身拍背一次,帮助排痰。翻身拍背一次,帮助排痰。如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要时机械吸痰。时机械吸痰。o神志清醒者可做雾化吸入,每日神志
20、清醒者可做雾化吸入,每日23次,每次,每次次1020min。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o合理用氧:对合理用氧:对型呼吸衰竭病人应给予低浓型呼吸衰竭病人应给予低浓度(度(25一一29。)流量(。)流量(12L/分)鼻导分)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。兴奋剂可稍提高给氧浓度。o危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。o使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,
21、做好该项护理有关事项。做好该项护理有关事项。o病情危重患者建立人工气道(气管插管或气病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。管切开)应按人工气道护理要求。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。按机械通气护理要求。o用药护理用药护理 遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。感染。遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应,以防药物过量;通畅。注意观察用药后反应,以防药物过量;对烦躁不安
22、、夜间失眠病人,慎用镇静剂,对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,以防引起呼吸抑制。以防引起呼吸抑制。天津市蓟县人民医院2013-6-27 五、心力衰竭护理常规五、心力衰竭护理常规天津市蓟县人民医院2013-6-27(一)观察要点(一)观察要点o严密观察患者的心律、心率、呼吸、严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神、神志等的变化,尽早发现各类型的心律失常。志等的变化,尽早发现各类型的心律失常。o观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等素(
23、如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。征兆),以便及时抢救。o观察用药后的效果及有无副作用的发生。观察用药后的效果及有无副作用的发生。o观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。实验室指标。天津市蓟县人民医院2013-6-27(二)护理措施(二)护理措施o休息及体位:卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、休息及体位:卧床休息,限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血量。双下肢下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血量
24、。o氧疗:持续吸氧氧疗:持续吸氧34升升/分,急性左心衰时立即予鼻异分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为管给氧(氧流量为68升升/分),病情特别严重可应用面分),病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧的同时在氧气湿化瓶内加入罩呼吸机加压给氧,给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精。如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予的酒精。如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压间断吸入。必要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸()或呼吸末正压呼吸(PEEP)。)。天津市蓟县人民医院2013-6-27 o严格控制输
25、液量和补液速度,一般为每分钟严格控制输液量和补液速度,一般为每分钟20-30滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。o用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,用药护理:遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,并注意药物的不良反应:使用利尿剂者,应注意低钠、并注意药物的不良反应:使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状的出现,如全身无力,反应差,神经反射减低钾症状的出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有弱,腹胀,尿潴留等;应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,
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