压疮的预防护理新 .ppt

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1、压疮的预防护理新进展压疮的预防护理新进展潜江市中心医院神经外科潜江市中心医院神经外科肖德婷肖德婷三个部分三个部分n一、压疮相关基础知识一、压疮相关基础知识n二、国内外现状比较二、国内外现状比较n三、预防护理误区三、预防护理误区压疮：压疮：n n指皮肤或皮下组织由于压力，指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨突隆处的局限用而发生在骨突隆处的局限性损伤。性损伤。（一）压疮的定义（一）压疮的定义（二）引起压疮的原因（二）引起压疮的原因(Cause)Cause)n n外部因素外部因素外部因素外部因素l l力学因素：压力、剪切力、摩擦力力学因素：压力、剪切

2、力、摩擦力力学因素：压力、剪切力、摩擦力力学因素：压力、剪切力、摩擦力l l潮湿潮湿潮湿潮湿n n内部因素内部因素内部因素内部因素l l营养不良营养不良营养不良营养不良l l移动力移动力移动力移动力l l年老、体形、精神与社会状态、吸烟年老、体形、精神与社会状态、吸烟年老、体形、精神与社会状态、吸烟年老、体形、精神与社会状态、吸烟l l系统性疾病系统性疾病系统性疾病系统性疾病量表使用目的量表使用目的科学预测压疮发生危险科学预测压疮发生危险科学预测压疮发生危险科学预测压疮发生危险降低护理风险降低护理风险降低护理风险降低护理风险 告知、预防告知、预防告知、预防告知、预防采取有效措施预防压疮采取有效

3、措施预防压疮采取有效措施预防压疮采取有效措施预防压疮护士进行自我保护的依据护士进行自我保护的依据护士进行自我保护的依据护士进行自我保护的依据存入护理文件存入护理文件存入护理文件存入护理文件合理分配医疗护理资源合理分配医疗护理资源合理分配医疗护理资源合理分配医疗护理资源提高护理质量提高护理质量提高护理质量提高护理质量体现护理工作价值：主动性体现护理工作价值：主动性体现护理工作价值：主动性体现护理工作价值：主动性（三）好发部位（三）好发部位（Sites)压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨骨隆突隆突处。处。压疮的常见部位

4、有：压疮的常见部位有：n n坐骨（坐骨（24%24%）、骶尾骨）、骶尾骨（23%23%）、足跟（）、足跟（11%11%）、外）、外踝踝(7%(7%）、髂前上棘（）、髂前上棘（4%4%）易被忽视的压疮（一）易被忽视的压疮（一）n n引流管压迫周围组织引流管压迫周围组织n n（伤口引流、胃管、尿管等）（伤口引流、胃管、尿管等）n n气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕部及固定面罩时面部的压痕n n血压袖带形成的皮肤受损、电极血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损片造成的皮肤破损易被忽视的压疮（二）易被忽视的压疮（二）n n胶布固定及贴膜张力过高致水

5、疱胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）（如何固定和撕胶布）n n协助患者翻身时造成骶尾部反复协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤剪切力，形成皮肤撕裂性损伤n n手术过程中体位性压疮手术过程中体位性压疮n n肥胖患者皮肤皱褶处肥胖患者皮肤皱褶处（四）（四）易发生压疮的高危人群易发生压疮的高危人群1.1.1.1.老年人、肥胖者、营养不良病人老年人、肥胖者、营养不良病人老年人、肥胖者、营养不良病人老年人、肥胖者、营养不良病人2 2 2 2昏迷、瘫痪及感觉障碍病人昏迷、瘫痪及感觉障碍病人昏迷、瘫痪及感觉障碍病人昏迷、瘫痪及感觉障碍病人3 3 3 3水肿、疼痛病人、矫形器具

6、固定病水肿、疼痛病人、矫形器具固定病水肿、疼痛病人、矫形器具固定病水肿、疼痛病人、矫形器具固定病人人人人4 4 4 4大小便失禁病人、高热病人大小便失禁病人、高热病人大小便失禁病人、高热病人大小便失禁病人、高热病人5 5 5 5使用镇静剂病人使用镇静剂病人使用镇静剂病人使用镇静剂病人6 6 6 6、吸烟病人、吸烟病人、吸烟病人、吸烟病人（五）压疮的预防（五）压疮的预防压疮的压疮的预防措施预防措施：有效的预防压疮，护士在有效的预防压疮，护士在工作中做到工作中做到“七勤七勤”：勤观察、勤翻身、勤观察、勤翻身、勤按摩、勤按摩、勤擦洗、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤整理、勤更换、勤交班。勤交班。（六）最新

7、压疮分级n n可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤 n n由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。n nI I期期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处不退色，常局限于骨凸处n nII II 期期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡痂，也可为完整或破溃的血泡 n nIIIIII期期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，全层皮肤

8、缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。可有结痂，皮下隧道。n nIV IV 期期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。常有结痂和皮下隧道。n n不能分期不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮护理现状护理现状:国内国内卫生部等级医院评审质量年卫生部等级医院评审质量年检查将压检查将压疮作为护理质量的标准之一，并视疮作为护理质量的标准之一，并视为未提为未提供一个符合标准的护理行为证据。供一个符合标准的护理行为证据。国外患者及家属发生压疮国外患者及家属发生压疮提出起诉并要赔偿的案例提出起

9、诉并要赔偿的案例日益增加。日益增加。压疮在美国压疮在美国n n发生率：发生率：综合医院综合医院 10%10%老人护理院老人护理院 25%25%肢体瘫痪肢体瘫痪 60%60%n n每年每年100100万病人发生压疮万病人发生压疮n n每年治疗压疮花费每年治疗压疮花费1010亿美元亿美元n n每年每年6 6万压疮病人因合并症死亡万压疮病人因合并症死亡压疮在中国压疮在中国国内观点国内观点国内观点国内观点压疮完全可以预防，院内压疮发生压疮完全可以预防，院内压疮发生压疮完全可以预防，院内压疮发生压疮完全可以预防，院内压疮发生的标的标的标的标准为。准为。准为。准为。除不许翻身特殊病人外一律除不许翻身特殊病

10、人外一律除不许翻身特殊病人外一律除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不不得发生压疮，带压疮入院者不不得发生压疮，带压疮入院者不不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。准扩大。准扩大。准扩大。国内外护理对压疮的观点国内外护理对压疮的观点n n国外护理的观点认为：压疮一国外护理的观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部。部分是可以预防的，但并非全部。n n护理不当确能发生压疮，但护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不不能把所有压疮都归咎于护理不当。当。转变观念转变观念认识压疮、走出误区认识压疮、走出误区走走 出出 误误 区区n传统的压疮在预防和传统的压疮在预防和治疗方面

11、存在一定的治疗方面存在一定的误区，也需要我们与误区，也需要我们与时俱进，时俱进，逐渐认识。逐渐认识。误误 区区 一一n n烤灯治疗烤灯治疗n n即即干性愈合疗法干性愈合疗法。n n可使伤口脱水、结痂，在痂皮中可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而迫移向干燥痂皮下深处，从而延延长长了压疮的了压疮的愈合愈合过程。过程。误误 区区 二二n橡胶气圈的使用橡胶气圈的使用n n避免运用环型气圈，因为避免运用环型气圈，因为充气的气圈使局部血循充气的气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与环受阻，造成静脉充血与水肿水肿,同时妨碍汗液蒸发而同时

12、妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用刺激皮肤，不宜使用.误误 区区 三三n n消毒剂消毒伤口消毒剂消毒伤口n n研究发现研究发现研究发现研究发现,皮肤消毒剂在皮肤消毒剂在皮肤消毒剂在皮肤消毒剂在24h24h24h24h内使纤维母细胞内使纤维母细胞内使纤维母细胞内使纤维母细胞凋亡。有报道说凋亡。有报道说凋亡。有报道说凋亡。有报道说,即使是低浓度双氧水仍会即使是低浓度双氧水仍会即使是低浓度双氧水仍会即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。期使

13、用碘制剂易致肝功能损害。期使用碘制剂易致肝功能损害。期使用碘制剂易致肝功能损害。n n如紫药水、红药水等。如紫药水、红药水等。如紫药水、红药水等。如紫药水、红药水等。n n生理盐水清洁压疮伤口取代生理盐水清洁压疮伤口取代生理盐水清洁压疮伤口取代生理盐水清洁压疮伤口取代使用消毒剂。使用消毒剂。使用消毒剂。使用消毒剂。误误 区区 四四n局部按摩预防压疮局部按摩预防压疮n n 传统认为按摩可以改善局部传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环。皮肤的血液循环。误误 区区 四四n n尸检证明：按摩部位软组织发生尸检证明：按摩部位软组织发生退变和撕裂，退变和撕裂，未经按摩的组织却未经按摩的组织却无撕裂现象无

14、撕裂现象。n n应避免以按摩作为各级压疮的处应避免以按摩作为各级压疮的处理措施理措施。误误 区区 五五n保持伤口干燥保持伤口干燥伤口在适度湿润的环境下，细胞再伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍速度比完全干燥的环境下快一倍以上。以上。误误 区区 六六n n翻身及卧位角度翻身及卧位角度n n侧卧位成侧卧位成侧卧位成侧卧位成30303030角角角角n n现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部

15、位所承受的压力是体重法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的的的的1/21/21/21/2n n(根据根据根据根据:压力压力压力压力=体重体重体重体重*sin30sin30sin30sin30)。抬高床头不超过抬高床头不超过抬高床头不超过抬高床头不超过30303030，用膝枕、挡脚枕把，用膝枕、挡脚枕把，用膝枕、挡脚枕把，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。剪切力减至最低。剪切力减至最低。剪切力减至最低。误误 区区 七七1.频繁、频繁、过度清洁过度清洁皮肤皮肤2.2.热水或热水或酒精酒精等消毒剂擦拭皮肤等消毒剂擦拭皮肤3.

16、3.独自独自搬动危重患者搬动危重患者误误 区区 八八n n涂抹涂抹凡士林、氧化锌膏等凡士林、氧化锌膏等油性油性剂剂无透气性，亦无呼吸功能，无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。发量，导致皮肤浸渍。各期压疮敷料的选择n n可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤谨慎处理不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损伤严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料密切观察伤口变化期压疮的敷料选择透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜期压疮的敷料选择n n未破的小水疱（直径小于mm）大水疱（直

17、径大于mm）真皮层受损，渗液多 小溃疡 伤口边缘至周围2cm处用0.5碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口期压疮的敷料选择n n存在硬痂可外科清创或用水胶体敷料盖于伤口上(2448h可使痂皮软化)n n疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口n n渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口清创泡沫敷料吸收性敷料纱布或泡沫敷料n n红色期伤口：盐水纱布湿敷，再溃疡贴填充创面，封闭敷料覆盖。不可分期压疮的敷料选择n n有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去死坏死组织，减少感染n n伤口清创是最基本的处理原则n n没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂n n一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创现在新主张1湿性疗法n n个湿性自

18、然的环境，让细胞自由生长个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践实践证明，湿性环境较干性环证明，湿性环境较干性环1 1、压疮湿性换药；、压疮湿性换药；避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一境更利于细胞的生长一境更利于细胞的生长)，促使创面早愈合。，促使创面早愈合。n n2 2、压疮湿性环境生长：、压疮湿性环境生长：n n湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表面细胞的迁移快。快、生肌快，表面细胞的迁移快。n n创面覆盖敷料，表皮

19、在真皮上迁移。表皮层创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。良好。n n不足之处在于创面湿疹机率高不足之处在于创面湿疹机率高现在新主张2自溶性清创n n1.1.概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。液中含有吞噬细胞和中性粒坏死组织溶解。液中含有

20、吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效的溶细胞，其自身产生溶解素，能特别有效的溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效的发挥了清创作用。料时被清除出伤口，有效的发挥了清创作用。n n2.2.现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。现代护理的发展方向防治结合n n预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段n n压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两方面的内容：预防压疮和伤口护理。n n预防胜于治疗小结n n压疮是长期卧床病人，特别是年老体弱、昏迷、瘫痪、坐轮椅患者的常见 并发症。它的防治及护理技术十分重要，并非以严厉的规定就可以杜绝的简单问题。只有以病人为中心，一切从病人的实际情况出发，客观的承认压疮危险因素，而且充分认识其危害性，努力研究，才会取得新的进展。谢谢大家谢谢大家