一例重症肺炎患者护理查房 .ppt

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1、一例重症肺炎患者的护理查房来自JSPH疾病介绍什么是肺炎病因临床表现检查治疗肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。什么是肺炎？中华医学会呼吸病学分会美国胸科学会(ATS)+美国感染病学会(IDSA)什么是重症肺炎？病因细菌，病毒，真菌，寄生虫等致病微生物，放射线，吸入性异物等理化因素常有淋雨、受凉、劳累等诱因，约1/3患者有上呼吸道感染史寒战、高热胸痛胃肠道症状和神经系统症状呼吸困难和低氧血症咳嗽、咳痰临床表现检查血常规：WBC、NEU；X线胸片检查；痰培养；血和胸腔积液培养；CT、MRI检查；其他：血沉增快、C-反应蛋白升高、肝肾功能异常等。治疗抗菌药物治疗呼吸支持营养支持加强痰液引流免疫调

2、节、防治多器官系统功能衰竭邓美玉,张令晖,刘勇谋.首剂抗生素应用时间对老年重症肺炎预后的影响J.临床肺科杂志,2010,15(3):323-324.预后重症肺炎的死亡率居高不下，有人认为对重症肺炎重视程度应等同于心肌梗死、脑卒中。CURB-65评分为3分，4分，5分时30天死亡率分别为14.5%,40%,57%。Marti等统计5773例患者，当CURB-65为3分时病死率为37.9%。卢丹,胡自强.CURB-65和PSI两种评分对重症社区获得性肺炎预后的评估价值J.海南医学,2013,24(13):1903-1904.案例介绍一般资料病史病情变化护理问题及对症处理俯卧位通气一般资料姓名：杨X

3、X住院号：籍贯：江苏南京年龄：50岁性别：男出生日期：1965-11-23入院日期：2016-02-03主要诊断：重症肺炎病史主诉：发热6天，呼吸困难1天我院急诊查血气分析：pH7.471，pCO221.4mmHg，pO240mmHg，SO280%（吸氧5L/min）。血常规WBC7.34*109/L，NEU75.10%；降钙素原0.424ng/ml；今日为求进一步诊治，拟“重症肺炎”收住EICU。现病史：患者6天前疲劳后突发高热，最高体温40，伴畏寒寒战，伴有咳嗽，偶有少量黄痰，无胸闷气喘，次日于当地医院输液治疗（具体药物不详），症状未见明显好转，昨日至浦口中医院就诊，昨日体温降至38，但患

4、者偶有呼吸困难，指脉氧74%（吸氧状态下），遂转入我院急诊既往史：患者有“高血压病”史1年，口服降压药物不详。个人史、家族史无特殊入院时血气示：pH7.50，pCO225mmHg，SpO285mmHg（吸氧2L/min），血常规示：白细胞4.6*109/L，中性粒细胞84.5%，入院评估生命体征：HR 91次/分 RR 18次/分 BP 121/70mmHg SpO2 82%T 39神志：清楚、精神萎瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，直径2.0mm肌力:5级营养：发育良好 BMI 24皮肤：完好 Braden评分10分 高风险 治疗抗感染抗病毒抗炎保肝护胃拜复乐+亚胺培南利巴韦林血必净还古

5、+耐信气管插管T：39.6，冰毯降温02-0318:40Bp82/59mmHg，多巴胺升压02-0402:00俯卧位通气02-0408:00俯卧位通气02-0416:00Bp149/75mmHg，降多巴胺02-0510:5002-0524:00T38.5，冰毯冰袋降温拔气管插管02-0718:00拔动脉置管，锁骨下静脉置管02-0908:50拔胃管、尿管02-0911:20转科至急诊病区02-1008:3002-1416:00护理问题气体交换受损体温过高感染体液过多有皮肤完整性受损的危险 相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1、感染导致肺顺应性下降感染导致肺顺应性下降2 2、呼吸道分泌物粘稠

6、、增多，自主咳痰减弱呼吸道分泌物粘稠、增多，自主咳痰减弱3 3、肺组织有效换气面积减少肺组织有效换气面积减少 护理目标护理目标护理目标护理目标 p患者患者PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2位于正常水平位于正常水平气体交换受损气体交换受损（5-15-1）护理问题护理问题 护理措施护理措施护理措施护理措施 予气管插管、呼吸机辅助通气；予气管插管、呼吸机辅助通气；予气管插管、呼吸机辅助通气；予气管插管、呼吸机辅助通气；监测患者生命体征，动脉血气的变化，及时调整呼吸机参监测患者生命体征，动脉血气的变化，及时调整呼吸机参监测患者生命体征，动脉血气的变化，及时调整呼吸机参监测患者生命体征，动脉血气

7、的变化，及时调整呼吸机参数；数；数；数；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，按需吸痰；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，按需吸痰；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，按需吸痰；保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，按需吸痰；遵遗嘱应用镇静剂及肌松剂，帮助患者配合呼吸机。遵遗嘱应用镇静剂及肌松剂，帮助患者配合呼吸机。遵遗嘱应用镇静剂及肌松剂，帮助患者配合呼吸机。遵遗嘱应用镇静剂及肌松剂，帮助患者配合呼吸机。护理评价护理评价护理评价护理评价 v患者机械通气后患者机械通气后PaOPaO2 2 ，PaCOPaCO2 2逐渐上升至正常水平逐渐上升至正常水平 相关因素相关因素相关因素相关因素 1

8、1、双肺炎症双肺炎症2 2、机体体温调节机制功能减弱机体体温调节机制功能减弱 护理目标护理目标护理目标护理目标 患于一周内体温恢复正常水平患于一周内体温恢复正常水平体温过高体温过高（5-25-2）护理问题护理问题 护理措施护理措施护理措施护理措施 加强监测生命体征，加强监测生命体征，加强监测生命体征，加强监测生命体征，Q4hQ4hQ4hQ4h测量体温，有降温毯时定时观察测量体温，有降温毯时定时观察测量体温，有降温毯时定时观察测量体温，有降温毯时定时观察肛温；肛温；肛温；肛温；遵遵遵遵医嘱予留取标本，予冰毯、冰袋物理降温；医嘱予留取标本，予冰毯、冰袋物理降温；医嘱予留取标本，予冰毯、冰袋物理降温

9、；医嘱予留取标本，予冰毯、冰袋物理降温；补充营养及水分，防止过度消耗；补充营养及水分，防止过度消耗；补充营养及水分，防止过度消耗；补充营养及水分，防止过度消耗；促进患者舒适，每日擦身，及时更换衣物等。促进患者舒适，每日擦身，及时更换衣物等。促进患者舒适，每日擦身，及时更换衣物等。促进患者舒适，每日擦身，及时更换衣物等。护理评价护理评价护理评价护理评价 v2 2月月9 9日及以后患者体温一直正常。日及以后患者体温一直正常。相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1、两肺炎症两肺炎症2 2、侵入性诊疗操作多侵入性诊疗操作多 3 3、疾病疾病导致患者抵抗力导致患者抵抗力下降下降 护理目标护理目标护理目

10、标护理目标 患者住院期间感染得到控制患者住院期间感染得到控制感染感染（5-35-3）护理问题护理问题 护理措施护理措施护理措施护理措施 做好人工气道的护理，定时行口腔护理；做好人工气道的护理，定时行口腔护理；遵遵医嘱使用抗生素医嘱使用抗生素（亚胺培亚胺培南南+拜复乐拜复乐+利巴韦林利巴韦林）控制控制感感染染；加强侵入性置管的护理：严格无菌操作，及时更换敷料及加强侵入性置管的护理：严格无菌操作，及时更换敷料及引流引流袋袋；做好手卫生、床边隔离，严格遵守做好手卫生、床边隔离，严格遵守无菌操作无菌操作。护理评价护理评价护理评价护理评价 v02-0902-09，10:0010:00后腋温均未超过后腋温

11、均未超过37.537.5，02-1402-14，WBCWBC：10.85X1010.85X109 9/L/L。相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1、肾功能调节机制失调肾功能调节机制失调2 2、心脏前负荷增加，输出量降低心脏前负荷增加，输出量降低 护理目标护理目标护理目标护理目标 一周内患者水肿减轻，一周内患者水肿减轻，ELWIELWI降至正常降至正常体液过多体液过多（5-45-4）护理问题护理问题 护理措施护理措施护理措施护理措施 监测生命体征，监测监测生命体征，监测监测生命体征，监测监测生命体征，监测CVPCVPCVPCVP，ELWIELWIELWIELWI，GEDIGEDIGEDIGE

12、DI的变化；的变化；的变化；的变化；遵医嘱应用泽通、呋塞米利尿，输注白蛋白；遵医嘱应用泽通、呋塞米利尿，输注白蛋白；遵医嘱应用泽通、呋塞米利尿，输注白蛋白；遵医嘱应用泽通、呋塞米利尿，输注白蛋白；控制输液速度，避免不当快速输液；控制输液速度，避免不当快速输液；控制输液速度，避免不当快速输液；控制输液速度，避免不当快速输液；做好患者皮肤护理。做好患者皮肤护理。做好患者皮肤护理。做好患者皮肤护理。护理评价护理评价护理评价护理评价 v02-0902-09患者水肿减轻，患者水肿减轻，ELWIELWI恢复正常。恢复正常。相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1、镇静程度深，患者感知能力下降；镇静程度深，

13、患者感知能力下降；2 2、俯卧位通气时间长，不便定时改变体位；俯卧位通气时间长，不便定时改变体位；3 3、出汗多导致皮肤容易潮湿，机体消耗增加；、出汗多导致皮肤容易潮湿，机体消耗增加；4 4、约束致肢体活动受限。、约束致肢体活动受限。护理目标护理目标护理目标护理目标 患者住院期间皮肤完好、不破损。患者住院期间皮肤完好、不破损。有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（5-55-5）护理问题护理问题 护理措施护理措施护理措施护理措施 uu及时调整镇静剂量，使及时调整镇静剂量，使及时调整镇静剂量，使及时调整镇静剂量，使RASSRASSRASSRASS评分在合理范围；评分在合理范围；评分在合理范

14、围；评分在合理范围；uu俯卧位通气时做好防压护理；俯卧位通气时做好防压护理；俯卧位通气时做好防压护理；俯卧位通气时做好防压护理；uu每日擦身，及时更换衣物、床单等；每日擦身，及时更换衣物、床单等；每日擦身，及时更换衣物、床单等；每日擦身，及时更换衣物、床单等；uu合理约束。合理约束。合理约束。合理约束。护理评价护理评价护理评价护理评价 患者住院期间皮肤完整。患者住院期间皮肤完整。俯卧位通气利用翻身床、翻身器或人工徒手操作使患者在俯卧位(proneposition,PP)进行机械通气俯卧位通气改善氧合状况的机理功能残气量（FRC）的增加减轻心脏对肺的压迫，减少血管外肺水通气血流比值（V/Q）的改

15、善和分流（Qs/Qt）的减少改善膈肌的运动促进分泌物的排出胡鹤本,郭风梅.俯卧位通气J.国际医药卫生导报,2012,18(7):1052-1057.适应症氧合障碍或急性肺损伤肺水肿需要较高氧浓度胡鹤本,郭风梅.俯卧位通气J.国际医药卫生导报,2012,18(7):1052-1057.2相对禁忌症合并严重低血压、休克、室性或室上性心律失常等血流动力学不稳定情况；颜面部存在创伤；未处理的不稳定性骨折。胡鹤本,郭风梅.俯卧位通气J.国际医药卫生导报,2012,18(7):1052-1057.2并发症俯卧位通气的并发症或副作用无或很少，或者是很轻微的和自限性的，需要担心的是体位转变过程可能发生如气管插

16、管和中心静脉置管脱出的情况，严重并发症并不常见。FernandezR,TrenchsX,KlamburgJ,etal.Pronepositioninginacuterespiratorydistresssyndrome:amulticenterrandomizedclinicaltrialJ.Intensivecaremedicine,2008,34(8):1487-1491.俯卧位通气的护理俯卧前的准备体位转变时的护理俯卧过程中的护理俯卧前的准备人员准备患者准备物品、药品、环境准备张晓春.俯卧位通气病人护理新进展J.护理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.徐芳,陈慧丹,刘

17、雪喻.1例重症甲型H1N1流感患者俯卧位通气的护理J.中国实用护理杂志:中旬版,2010(6):22-23.体位转变时的护理人员分工体位转换步骤病情观察体位转变后的护理陈建裕,陈来娟,金丁萍.俯卧位通气病人的监测与护理J.中华护理杂志,2001,36(7):495-496.徐芳,陈慧丹,刘雪喻.1例重症甲型H1N1流感患者俯卧位通气的护理J.中国实用护理杂志:中旬版,2010(6):22-23.俯卧位过程中的护理气道管理病情观察镇静护理皮肤护理饮食护理高热护理心理护理张晓春.俯卧位通气病人护理新进展J.护理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.徐芳,陈慧丹,刘雪喻.1例重症甲

18、型H1N1流感患者俯卧位通气的护理J.中国实用护理杂志:中旬版,2010(6):22-23.急救护理俯卧位急救相关文献、报导较少俯卧位可以除颤，可以CPR张晓春.俯卧位通气病人护理新进展J.护理研究:中旬版,2014,28(4):1281-1282.俯卧位通气与仰卧位通气对于重症肺炎治疗第5天，PP组患者PaO2、Cdyn高于SP组，PaCO2低于SP组（P0.05）治疗第5天，PP组患者血清TNF-水平及Lac低于SP组（P0.05）治疗第5天，PP组患者APACHE评分及心率均低于SP组（P30次/min;PaO260mmHg,氧合指数(PaO2/FiO2)300,需行机械通气治疗;血压90/60mmHg;胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院48h内病变扩大50%;少尿:尿量20mL/h,或30次/min;氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL）;白细胞减少症（WBC计数4109/L）;血小板减少症（血小板计数100109/L）;体温降低（中心体温36）;低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断3号号 4号号 5号号 6号号 7号号 8号号 9号号