三级综合医院评审之病历书写与病案管理要求 .ppt

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1、三级医院评审 病历书写及病案管理要求病历书写及病案管理要求航空总医院航空总医院 沈吉云沈吉云 三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云一、病历书写质量评估重点一、病历书写质量评估重点二、病案管理要求二、病案管理要求三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云一、病历书写质量评估重点一、病历书写质量评估重点三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 2 26 61 11 1 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院医疗措施和医疗风

2、险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【】1 1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2 2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托人进行授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同的同时，能时，能提供不同的诊疗方案提供不同的诊疗方案。3 3医务人员熟知并尊重患者的合法权益医务人员熟知并尊重患者的合法权益。（一）（一）医疗服务医疗服务-患者的合法权益患者的合法权益三级综合医院评审

3、系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 2 26 62 2 应向患者或其近亲属、授权委托人应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，并获得其同意，说明内容应有记录说明内容应有记录。（一）（一）医疗服务医疗服务-患者的合法权益患者的合法权益三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 2 26 62 21 1 向患者或其近亲属、授权委托人向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，特殊治疗及处置，并获得其同意，并获得其同意，说明内容应有记录。说

4、明内容应有记录。【】1 1医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治人说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说疗的，医务人员应当及时向患者说 明医疗风险、明医疗风险、替代医疗方替代医疗方案等案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向应当向患者的近亲属或授权委托人说明，患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取说明内容应有记录，并取得其书面同意。得其书面同意。2 2相关人员熟悉并遵循上述

5、要求。相关人员熟悉并遵循上述要求。（一）（一）医疗服务医疗服务-患者的合法权益患者的合法权益三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 2 26 63 31 1 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，使用患者易懂的方式、语言，与患与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。【】1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面知方面培训培训。2医务人员医务人员掌握掌握告知技巧，采用患者易懂的

6、方式进行医告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。患沟通。3对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。书面知情同意手续。（一）（一）医疗服务医疗服务-患者的合法权益患者的合法权益三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 2 26 64 41 1 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患

7、者患者书面同意。书面同意。【】1有开展实验性临床医疗管理的相关制度。有开展实验性临床医疗管理的相关制度。2有开展实验性临床医疗的审核程序。有开展实验性临床医疗的审核程序。3实验性临床医疗实行个案全程管理。实验性临床医疗实行个案全程管理。4参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。（一）（一）医疗服务医疗服务-患者的合法权益患者的合法权益三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 2 26 65 51 1 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。【】1有保护患者隐私权的相关制度和

8、具体措施。有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的以及不同宗教患者的 不同习惯。不同习惯。4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人未经本人同意不得向他人泄露患者情况。同意不得向他人泄露患者情况。（一）（一）医疗服务医疗服务-患者的合法权益患者的合法权益三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 3 33 31 1 择期手

9、术的各项术前检查与评估工作全部完成后择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可方可下达手术医嘱下达手术医嘱。3 33 31 11 1 有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术患者术前准备的相关管理制度。【】1 1有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术患者术前准备的相关管理制度。2 2择期手术患者在择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续评估以及履行知情同意手续后方可后方可下达手术医嘱下达手术医嘱。（二）（二）患者安全患者安全三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 3 33 32 2 有手术部位识别标示制

10、度与工作流程。有手术部位识别标示制度与工作流程。3 33 32 21 1 有手术部位识别标示相关制度与流程。有手术部位识别标示相关制度与流程。【】1 1有手术部位识别标示相关制度与流程。有手术部位识别标示相关制度与流程。2 2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。统一的标记。3 3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。一明确的规定。4 4患者患者送达术前准备室或手

11、术室前送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位已标记手术部位。（二）（二）患者安全患者安全三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 3 33 33 3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3 33 33 31 1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施实施“三步安全核查三步安全核查”，并正确记录，并正确记录。3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照准备切开皮肤前，

12、手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容，内容，并正确记录。并正确记录。4手术安全核查项目填写完整手术安全核查项目填写完整。（二）（二）患者安全患者安全三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 3 36 61 1 根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值”项目，建项目，建立立“危急值危急值”管理制度。管理制度。3 36 61 11 1 根据医院实际情况确定根据医院实际情况确定“危急值危急值

13、”项目，建项目，建立立“危急值危急值”管理制度与工作流程。管理制度与工作流程。【】1 1有临床危急值报告制度与工作流程。有临床危急值报告制度与工作流程。2 2医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有血药浓度监测等）有“危急值危急值”项项目表。目表。3 3相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。（二）（二）患者安全患者安全三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 3 36 62 2 严格严格 执行执行“危急值危急值”报告制度与

14、流程。报告制度与流程。3 36 62 21 1 严格严格 执行执行“危急值危急值”报告制度与流程。（报告制度与流程。（）【】1 1医技部门相关人员知晓本部门医技部门相关人员知晓本部门“危急值危急值”项目及内容，项目及内容，能够有效识别和确能够有效识别和确 认认“危急值危急值”。2 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、别信息、危急值内容、和报告者的信息，和报告者的信息，按流程按流程复核确复核确认认无误后，及时向经治或值班医师报告，并无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录做好记录。3 3医师接获危急值报告后应及时追

15、踪、处置并记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。（二）（二）患者安全患者安全三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 3 310101 11 1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。正确理解与选择。【】1 1有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。相关规定。2 2针对患者病情，向患者及其近亲属针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教提供相应的健康教

16、育，提出供选择的诊疗方案。育，提出供选择的诊疗方案。3 3宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如告知在就诊时告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。要性。（二）（二）患者安全患者安全三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 3 310102 2 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。手术部位确认、药物使用等。3 310102 21 1 主动邀请患者参与医疗安全活动。主动邀请患者参与医疗安

17、全活动。【】1 1邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。有具体措施与流程。2 2鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。（二）（二）患者安全患者安全三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理病情评估病情评估4 45 51 1 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估

18、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。质化服务。三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云4 45 51 11 1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。诊断。【】1 1 有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2 2 实施评估的医务人员具备实施评估

19、的医务人员具备法定资质法定资质。3 3有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。【】符合符合“”，并，并 1 1患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。2 2主管部门对上述工作履行监管职责。主管部门对上述工作履行监管职责。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理病情评估病情评估三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45 52 2 根据现有医疗资源，按照医院根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床指南、疾病诊疗规范、药物临床应

20、用指南、临床路径路径，规范诊疗行为；用，规范诊疗行为；用单病种过程质量单病种过程质量等质控等质控指标，监控临床诊疗质量；对指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶疑难危重患者、恶性肿瘤患者，性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗实施多学科综合诊疗，为患者制定，为患者制定最佳的最佳的住院诊疗计划或方案住院诊疗计划或方案。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理规范诊疗规范诊疗三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45 52 21 1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。用指

21、南、临床路径，规范诊疗行为。【】1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。类医疗器械的行为。3对医务人员进行相关培训与教育。对医务人员进行相关培训与教育。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理规范诊疗规范诊疗三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45 52 22 2 根据病情，选择适宜的临床检查。根据病情，选择适宜的临床检查。【】

22、1 1严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症各种检查项目的适应症，并明确，并明确排除禁忌症。排除禁忌症。2 2进行进行有创检查有创检查前，向患者充分说明，征得患者前，向患者充分说明，征得患者同意并同意并签字签字认可。认可。3 3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。记录在病程记录中。（一）住院诊疗管理（一

23、）住院诊疗管理规范诊疗规范诊疗三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云4 45 52 23 3 规范使用与管理抗菌药物。规范使用与管理抗菌药物。4 45 52 24 4 规范使用与管理肠道外营养疗法。规范使用与管理肠道外营养疗法。4 45 52 25 5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。4 45 52 26 6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理规范诊疗规范诊疗三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45 5

24、3 3 由高级职称医师负责由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划介入治疗等）计划/方方案的适宜性，并记入病历。案的适宜性，并记入病历。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理规范诊疗规范诊疗三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4.5.3.1 4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理加强住院诊疗活动质量管理 【】1住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。根据床位、工作量、医师的资质层次

25、分成诊疗小组。3诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活收治患者的诊疗活 动承担责任，确保医疗质量与安全。动承担责任，确保医疗质量与安全。4对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理规范诊疗规范诊疗三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45 53 32 2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准师负责评价与核准。【】1根据患者的病情评估，制

26、定适宜的根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。查、治疗、护理计划等。2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析分析调整原因和背景。调整原因和背景。3上述诊疗活动由高级职称医师负责上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字评价与核准签字，并在病历中体现。并在病历中体现。4诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。导。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理规范诊疗规范诊疗三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45

27、54 4 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。诊活动，提高会诊质量和效率。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理规范诊疗规范诊疗三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45 54 41 1 有院内会诊管理制度与流程。有院内会诊管理制度与流程。【】1 1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊时限、会诊记录书写会诊记录书写要求要

28、求，并落实。，并落实。2 2对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理院内会诊院内会诊三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45 52 28 8 对对疑难危重患者、恶性肿瘤疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学患者，实施多学科综合诊疗，为患者科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划制定最佳的住院诊疗计划/方案。方案。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理规范诊疗规范诊疗三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云4.5.64.5.6 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指

29、导意见为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见4 45 56 63 3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。与住院病历记录内容保持一致。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理出院指导出院指导三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45 57 73 3 根据根据病历书写基本规范病历书写基本规范，对住院病历质量实施监，对住院病历质量实施监控与评价。控与评价。【】1 1有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2 2将病历书写基本规范作为医师岗前培

30、训的基本内容将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率之一，医师知晓率 100%100%。3 3病历书写为临床医师病历书写为临床医师“三基三基”训练主要内容之一。训练主要内容之一。4 4将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。反馈。5 5有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。记录。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理病历质控病历质控三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 45 57 75 5 对住院时间超过对住院时间超过 30 30

31、 天的患者进行管理与评天的患者进行管理与评价。（价。（）【】1 1对住院时间超过对住院时间超过3030天的患者进行管理与评价天的患者进行管理与评价有明确管理规定。有明确管理规定。2 2科室将住院时间超过科室将住院时间超过3030天的患者，作大查房天的患者，作大查房重点，有重点，有评价分析记录评价分析记录。3 3有主管部门监管。有主管部门监管。（一）住院诊疗管理（一）住院诊疗管理病历质控病历质控三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 61 1 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资

32、格和能力评价与再授权的机制。有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。【】1.1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1 1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2 2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3 3）手术医师知晓率）手术医师知晓率 100%100%。（三）（三）手术治疗管理手术治疗管理（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 62 2 实行患者实行患者

33、病情评估病情评估与与术前讨论术前讨论制度，遵循诊制度，遵循诊疗规范，制订疗规范，制订诊疗和手术方案诊疗和手术方案，依据患者，依据患者病情变病情变化和再评估结果调整诊疗方案化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历均应记录在病历中。中。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 62 21 1 有患者病情评估与术前讨论制度。有患者病情评估与术前讨论制度。【】1 1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等室资料等 综合评估。综合评

34、估。2 2有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，及内容，内容包括：内容包括：（1 1）患者）患者术前病情评估的重点范围术前病情评估的重点范围。（2 2）手术风险手术风险评估。评估。（3 3）术前准备术前准备。（4 4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5 5）明确）明确是否需要分次完成手术是否需要分次完成手术等。等。3 3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4 4对相关岗位人员进行培训。对相关岗位人员进行培训。

35、（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 62 22 2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。制订手术治疗计划或方案。【】1 1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2 2手术治疗计划记录于病历手术治疗计划记录于病历中，包括术中，包括术前诊断、前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。等。3 3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准根据手术治疗计划或方

36、案进行手术前的各项准备备。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 63 3 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。可选择的诊疗方法等。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4.6.3.14.6.3.1 在患者手术前履行知情同意书在患者手术前履行知情同意书【】1 1有落实患者知情

37、同意管理的相关制度与程序。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1 1）手术前谈话由）手术前谈话由手术医师手术医师进行，进行，知情同意结果记录于病历知情同意结果记录于病历之中之中。（2 2）手术前应向）手术前应向患者或近亲属、授权委托人患者或近亲属、授权委托人充分说明充分说明手术指手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法症及其他可供选择的诊疗方法等，等，并签署知情同意书。并签署知情同意书。（3 3）肿瘤手术应以）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式病理诊断为决定手术方式的依据。根据术的依据。根据术

38、中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知征得患方同意并签署知情同意书。情同意书。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充充分说明使用血与血制品分说明使用血与血制品的必要的必要 性，使用的风险和性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。利弊及其他可选择方法等。2对术前履行知情同意有明确的时限要

39、求，并对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。记录。3知情同意书应知情同意书应由手术医师先签署，然后由患由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。者或近家属、授权委托人签署。4对临床科室手术医师进行相关教育与培训。对临床科室手术医师进行相关教育与培训。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云4 46 65 5 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。4 46 65 51 1 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。有手术预防性抗菌药物临床应用的制

40、度。【】1 1根据根据抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。2 2对相关人员进行培训。对相关人员进行培训。3 3相关人员知晓并执行上述制度与规范。相关人员知晓并执行上述制度与规范。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 66 6 手术的手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中病历中；手术的离体组织必须做病

41、理学检；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。查，明确术后诊断。4 46 66 61 1 按照按照病历书写基本规范病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记完成手术记录与术后首次病程记录。录。【】1 1手术手术主刀医师主刀医师在在术后术后 24 24 小时内完成手术记录小时内完成手术记录（特殊情况（特殊情况下，由一助书写，下，由一助书写，主刀签名）。主刀签名）。2 2参加参加手术医师手术医师在术后在术后即时完成术后首次病程记录。即时完成术后首次病程记录。3 3相关人员知晓上述规定。相关人员知晓上述规定。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十

42、三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 66 62 2 手术离体组织必须做病理学检查，手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊明确术后诊断，并记录。断，并记录。【】1 1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。2 2手术室有具体措施保障规定与程序的执行。手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3 3相关人员知晓上述制度及流程。相关人员知晓上述制度及流程。【】符合符合“”，并，并 1 1对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，致时，有追踪与讨论的规定与程

43、序，其结果有记录。其结果有记录。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 67 7 做好患者做好患者手术后治疗、观察与护理手术后治疗、观察与护理工作，并工作，并记录在相应的记录在相应的医疗文书医疗文书中。中。4 46 67 71 1 制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。【】1 1有术后患者管理相关制度与流程。有术后患者管理相关制度与流程。（1 1）手术后医嘱手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。开具。（2 2）

44、每位患者）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3 3）在）在术后适当时间术后适当时间，依照患者，依照患者术后病情再评估结果术后病情再评估结果，拟定，拟定术后康复、或再术后康复、或再 手术或放化疗等方案手术或放化疗等方案。（4 4）对）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定按国家有关规定执行。执行。2 2相关人员知晓上述制度与流程。相关人员知晓上述制度与流程。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 67 72 2

45、手术后并发症的风险评估和预防措施到位。手术后并发症的风险评估和预防措施到位。【】1 1医务人员熟悉手术后常见并发症。医务人员熟悉手术后常见并发症。2 2手术后并发症的预防措施手术后并发症的预防措施落实到位。落实到位。3 3对对骨关节与脊柱骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评等大型手术、高危手术患者有风险评估、估、有预防有预防“深静脉深静脉 栓塞栓塞”、“肺栓塞肺栓塞”的常规与措施。的常规与措施。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 68 8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量科主任、护士

46、长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与定期分析影响围术期质量与安全管理安全管理的因素，的因素，有有“非计划再次手术非计划再次手术”与与“手手术并发症术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。体系。4 46 68 81 1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。量与安全管理小组，并有开展工作的记录。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 46 68

47、82 2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院医院 与科室能定期评价，有能与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效够显示持续改进效果的记录。果的记录。（）4 46 68 83 3 有有“非计划再次手术非计划再次手术”的监测、原因分析、的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。反馈、整改和控制体系。（）（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理手术管理手术管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4.7.24.7.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，方案，风险评估结果记录

48、在病历中风险评估结果记录在病历中 4 47 72 21 1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。【】1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险手术风险评估。评估。（3）术前麻醉准备。）术前麻醉准备。（4）对）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估行综合评估。2有有术前讨论术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，制度，对高风险择期手术、新开展手术

49、或麻醉方法，进行麻醉前讨论。进行麻醉前讨论。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理麻醉管理麻醉管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4.7.2.24.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估评估,制订麻醉计划制订麻醉计划 【】1由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订制订麻醉计划。麻醉计划。2麻醉计划记录于病历中，包括麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策能出现的问题与对策等。等。3根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备

50、。根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4按照计划实施麻醉，按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指并获得上级医师的指 导和同意，家属知情，记录于病历导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。麻醉单中。（三）住院诊疗管理（三）住院诊疗管理麻醉管理麻醉管理三级综合医院评审系列培训之十三级综合医院评审系列培训之十 沈吉云沈吉云 4 47 73 3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择点及其他可能的选择 4 47 73 31 1 履行麻醉知情同意。履行麻醉知情同意。【】1有有麻醉前由麻醉医师麻醉