专科护理压力性损伤 .pptx

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1、压力性损伤（压疮）的压力性损伤（压疮）的 5 大问题大问题骨骨 科科 肖珊珊肖珊珊p压疮的定义及分期压疮的定义及分期p压力性损伤的压力性损伤的5个问题个问题p收获分享收获分享p使用新型敷料的护理经验使用新型敷料的护理经验 更新项目更新项目更新项目更新项目以以以以 前前前前 2016 2016 2016 2016年年年年4 4 4 4月月月月6 6 6 6日以后日以后日以后日以后意意意意 义义义义术语名术语名压力性溃疡压力性溃疡压力性损伤压力性损伤更加准确的描述了完整或皮肤处的更加准确的描述了完整或皮肤处的压力性损伤，特别是压力性损伤，特别是I I期和可疑深部期和可疑深部组织受损组织受损分期数字

2、分期数字罗马数字罗马数字(、)阿拉伯数字阿拉伯数字（1.2.3.41.2.3.4）分期名分期名可疑深部组织损伤可疑深部组织损伤深部组织损伤深部组织损伤更加确切更加确切将将 医疗设备相关压力损伤医疗设备相关压力损伤 和和 黏膜压力性损伤黏膜压力性损伤 纳入纳入压力性损伤压力性损伤 的范畴。的范畴。美国国家压疮咨询委员会（美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）在芝加哥的专家会议上）在芝加哥的专家会议上对压疮的定义及分期进行了重新的界定：对压疮的定义及分期进行了重新的界定：二、压力性损伤的二、压力性损伤的5个问题个问题问题问题 1：压疮为何更名压力性损伤？：压疮为何更名压力性损伤？问题问题 2：可疑深

3、部组织损伤：可疑深部组织损伤 为何去掉可疑？为何去掉可疑？问题问题 3：压力性损伤如何分期？：压力性损伤如何分期？问题问题 4：各期压力性损伤如何选择敷料？：各期压力性损伤如何选择敷料？问题问题 5：何时需要更换治疗方案？：何时需要更换治疗方案？问题问题 1：压疮为何更名压力性损伤？：压疮为何更名压力性损伤？将压疮改为压力性损伤，能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。将压疮改为压力性损伤，能准确地描述完整、溃烂的皮肤损伤。以往以往:期压疮期压疮 和和 深部组织损伤深部组织损伤-局部组织损伤，表皮完整局部组织损伤，表皮完整 其他分期中却描述为开放性溃疡。其他分期中却描述为开放性溃疡。20162016

4、年年最最新新压压疮疮指指南南-压压力力性性损损伤伤 指指 发发生生在在皮皮肤肤和和（或或）潜潜在在皮皮下下软软组组织织的局限性损伤，通常发生在的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。接触处。压压力力性性损损伤伤可可表表现现为为局局部部组组织织受受损损但但表表皮皮完完整整或或开开放放性性溃溃疡疡，并并可可能能伴伴有有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力压力联合剪切力可导致压力性损伤出现。可导致压力性损伤出现。问题问题 2：可疑深部组织损伤为何去掉可疑？：可疑深部组织损伤为何去掉可疑？当出现局部皮肤完整、颜色改变如紫色或

5、褐红色，或出现导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷的症状，必须要在完成清创后才能准确分期。紫色紫色硬块硬块与周围组织比较，感觉、温度和硬度发生变化，当淤血损伤进一步加重，颜色变深，出现紫色或褐红色时表明为-深部组织损伤温度、硬度温度、硬度红红 斑斑深部组织损伤深部组织损伤问题问题 3：压力性损伤如何分期？：压力性损伤如何分期？一共分为 6 期14期压力性损伤、不明确分期、深部组织压力性损伤1 期压力性损伤：指压时红斑不会消失，表皮完整，局部呈现出的红斑、感觉、温度和硬度变化可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现

6、这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。（1期 深部组织损伤）2 期压力性损伤：部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。与潮湿相关性皮肤损伤（尿失禁性、医用胶粘剂相关损伤）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）鉴别。2017.3.4 骨科 女、80岁股骨粗隆间骨折、脊柱畸形2 期压力性损伤（驼峰处）期压力性损伤（驼峰处）3 期压力性损伤：皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧

7、带、软骨和骨。2016.10.9 骨科骨科 王王*珍珍 女女.79岁岁 带入压疮带入压疮4 期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期 不明确分期）不明确分期的压力性损伤：全层组织被掩盖和组织缺损。表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现 3 或 4 期压力性损伤。（不明确分期 3/4 期）在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的在骨隆突处强烈的压力和（或）持续的压力和剪切力会致使该损伤的出现压力和剪切力会致使

8、该损伤的出现深部组织压力性损伤：皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。皮肤局部出现持久性非苍白性发皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，红、褐红色或紫色，伤口经过处理后无组织损伤伤口经过处理后无组织损伤表皮分离后出现充血性水疱表皮分离后出现充血性水疱问题 4：各期压力性损伤如何选择敷料？1 期压力性损伤：该期的皮肤组

9、织结构功能尚未受到破坏，处于可逆性改变，及时去除致病因素可以阻止压疮进一步发展恶化。敷贴选择：可以使用水胶体敷料进行外贴。粘贴在发红和容易受到摩擦的部位，以减轻摩擦力。2 期压力性损伤：如不及时治疗与护理，将快速发展为 34 期压疮。敷料选择：采用水胶体类、水凝胶类及半渗透性湿性敷料。提示：水胶体敷料主要应用于表浅和部分皮层损伤的伤口。使用中，敷料与渗液形成凝胶，揭开敷料时可观察到伤口创面有凝胶样物质存在，此凝胶不会粘着伤口，且有良好的透气性，使创面不易结痂。1)水疱的处理 小水疱：避免刺破，水胶体敷料保护；大水疱：注射器抽出疱内液体，早期保留疱皮，水胶体敷料外敷。2)创面渗液少：伤口基底颜色

10、较红，渗液相对较少，肉芽组织开始形成时可使用水胶体敷料；3)创面渗液多：藻酸盐/护肤粉+水胶体敷料/泡沫敷料外敷。4)创面无渗液，且基底部呈现红色，为表皮生长过程，选用水凝胶类敷料或者透明贴保护。3、4 期压力性损伤：一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。认为联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。提示：现已明确并不是所有压疮都能治愈，终末期疾病和肿瘤晚期患者的深度压疮，建议采取姑息治疗，即采取积极的保守处理方法控制伤口感染和异味及渗液，增加患者的舒适度。问题 5：何时需要更换治疗方案？1.创面加深或变大；2.创面上渗出液变多；3.伤口在 24 周内没有

11、明显改善迹象；4.伤口出现感染迹象；5.治疗方案执行有困难。三、收获分享三、收获分享1 1、临床思维的习惯性：、临床思维的习惯性：老年人？！可以坐起的病人不会发生压疮？卧位？手术病人持续压力超过手术病人持续压力超过4 4小时将不可避免压疮小时将不可避免压疮2、压疮的发生压疮的发生 摩擦力、潮湿摩擦力、潮湿 摩擦力 皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮 湿 可增加皮肤的摩擦力，过度潮湿可见出汗、伤口引流、大小便失禁 摩擦力与剪切力结合 加速骶骨溃烂3 3、预防摩擦力的误区：预防摩擦力的误区：独自搬动危重患者 频繁、过度清洁皮肤 热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤4 4、预防潮湿的误区、预防潮湿的误区

12、烤灯等使皮肤干燥 -细胞缺血、甚至坏死 涂抹凡士林等油性剂-无透气性，亦无呼吸功能，导致皮肤浸渍5 5、要特别关注：、要特别关注：肌体组织的压力耐受性：皮肤大于肌肉组织 外部压力作用于皮肤2小时后，肌肉会产生缺血改变，6小时后肌肉完全变性（文献）电极片、血压计袖带-皮肤破损 引流管、导连线 压迫性溃疡 气管插管 压疮性口炎 约束装置 皮肤损伤四、使用新型敷料的护理经验四、使用新型敷料的护理经验随着湿性愈合理论的建立，一系列新型敷料和换药方式在这一理论的指导下诞生。使用新型敷料，伤口不结痂，浅表伤口的上皮形成更快，湿性愈合环境还可提高生长因子的活性、加快细胞的增殖；新型敷料还存在其它机制，如：减

13、轻伤口疼痛等作用。结痂结痂每天更换每天更换粘连伤口疼痛传统伤口处理方法：传统伤口处理方法：保持伤口干燥，促进伤口结痂保持伤口干燥，促进伤口结痂减少更换次数减少更换次数缓解创面疼痛缓解创面疼痛减少瘢痕形成减少瘢痕形成湿湿 性性 环环 境境 加加 速速 伤伤 口口 愈愈 合合湿性界面湿性界面有利于纤维蛋白及坏死组织有利于纤维蛋白及坏死组织的溶解的溶解不粘连新生成的不粘连新生成的肉芽组织，更换无痛肉芽组织，更换无痛防止痂皮形成防止痂皮形成2 期压力性损伤的处理经验患者，男性，61 岁，拟肺癌多发转移于 2016 年 12 月 21 日入院。评估:压力性损伤 1 期，Braden 压疮危险因素评分为

14、15 分，如下图。根据伤口评估三角评估该患者压疮部位情况：评估该患者压疮部位情况：皮肤完整，尾骶部皮肤完整，尾骶部 6 4 cm 呈深色，伴有部分胼胝（皮肤呈深色，伴有部分胼胝（皮肤异常变硬、增厚）。异常变硬、增厚）。伤口周围皮肤：干燥脱皮且部分色素沉着伤口周围皮肤：干燥脱皮且部分色素沉着评估方法见图。入院第 5 天 评估：伤伤口口床床：尾骶部伤口 5 cm 3 cm，红色肉芽组织 100%，无潜行，有少量血性渗液情况，无异味，疼痛感不明显。伤口边缘：伤口边缘：无浸渍，无卷边，无脱水。伤口周围皮肤：伤口周围皮肤：23 cm 比较干燥，无浸渍，无胼胝。处理：加强评估，班班床边交接，营养支持，尾骶部予泡沫贴保护。处理：加强评估，班班床边交接，营养支持，尾骶部予泡沫贴保护。处理：创面用生生理理盐盐水水棉球清洗（注意动作轻柔），待干后予水胶体溃疡贴固定，周围用透明贴 4 张加强固定，见图。入院第 6 天，评估：伤口渗液多，溃疡贴外观呈乳白色并有渗液流出。处理：伤口予生理盐水棉球清洗后创面呈粉红色，见图。继续按上述方法处理。入院第 8 天，评估及处理：尾骶部伤口已愈合，予换药一次，继续予溃疡贴+透明敷贴保护，见图。感谢感谢 对伤口造口护理小组的支持与关注！对伤口造口护理小组的支持与关注！