中医护理文书书写规范 .ppt

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1、1中医护理文书中医护理文书书写规范书写规范李洪英李洪英20152015年年1 1月月9 9日日/1/1月月1616日日2第一节第一节 体温单书写基本要求体温单书写基本要求及格式及格式3体温单的用途体温单的用途l体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。4眉栏眉栏l1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑或碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均使用正楷字体。数字除特

2、殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。l2.年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。5眉栏眉栏l3.日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。l4.住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。6眉栏眉栏l5.手术后日数：自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/414/15，连续写至末次手术的第14天。体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下划一竖

3、线（占两格）下面用红笔填“停”即可。7（二）在体温单（二）在体温单4042之间的相应之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余按外，其余按24小时制，精确到分钟。转入时间小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于死亡于X时时X分分”的方式表述、的方式表述、“手术手术”应填写在患者去手应填写在患者去手术室的时间格内。术室的时间格内。8（三）体温单（三）体温单34以下各栏目，用黑色以下各栏目，用黑色或蓝黑色笔填

4、写。或蓝黑色笔填写。（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿（四）页数：用黑色或蓝黑色笔填写阿拉伯数字。拉伯数字。9（五）患者因做特殊检查或其他原因而未（五）患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如因特殊情况必须体温单相应栏内。患者如因特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单）。其外出交接班报告上（或护理记录单）。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。吸，返院后的体温、脉

5、搏与外出前不相连。10l（六）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色水笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。11二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录二、体温、脉搏、呼吸、大便等的记录l（一）体温的记录l（二）脉搏的记录l（三）呼吸的记录l（四）大便的记录l（五）血压、体重的记录l（六）出入量的记录12（一）体温的记录（一）体温的记录l1.体温曲线用蓝黑色笔或碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“”表示口温。l2.降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。13（一）体温的记录（一）体温的记录l3.如患者高热经多

6、次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。l4.体温骤然上升（1.5）或突然下降（2.0）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“”。14（一）体温的记录（一）体温的记录l5.常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。15（一）体温的记录（一）体温的记录l6.发热患者(体温37.5)每4小时测试1次。如患者体温在38以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。l7.体温在35（

7、含35）以下者，可在35横线下用黑色或蓝黑色笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。16（二）脉搏的记录（二）脉搏的记录l1.脉搏以红点“”表示，连接曲线用红色水笔绘制。l2.脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“”、“”、“”。17（二）脉搏的记录（二）脉搏的记录l3.短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“”表示，脉搏以红点“”表示，并以红线分别将“”与“”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色水笔画斜线构成图像。18（三）呼吸的记录（三）呼吸的记录l1.呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应

8、时间纵列内，第一次呼吸应当记录在下方。l2.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用蓝黑笔或碳素笔画R，不写次数。19（四）大便的记录（四）大便的记录1.应在15:00测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑或蓝黑色水笔填写。入院当日即填写。2.用“*”表示大便失禁，用“”表示人工肛门。20（四）大便的记录（四）大便的记录l3.3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。l4.灌肠1次后大便1次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便2次2/E，无大便写0/E。12/E表示自行排便1次灌肠后又排便2次。21（五）血压、体重的记录（五）血压、

9、体重的记录l血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内。如为下肢血压应当标注。入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。22（六）出入量的记录（六）出入量的记录l1.总出量：包括24小时的尿量、痰量、引流量、呕吐量等。l（1）记录频次：应当将前一个24小时总出量记录在相应日期（后一个24小时的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。“*”为小便失禁，集尿方法不限。l（2）单位毫升（ml）23l2.总入量：包括24小时口服的各种食物和饮料、鼻饲、肠管输注的营

10、养液、静脉输注的各种药物等。l（1）记录频次：应当将前一个24小时总入量记录在相应日期（后一个24小时的起始栏）栏内，每隔24小时填写1次。l（2）单位毫升（ml）24三、说明：三、说明：l1.增加：1床号2其他栏增加一行.l2.删除：华氏温度。l体温单4042之间删除“请假”、“转出”。l3.修改：体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下划一线（占两格）下面用红笔填“停”即可。25l4.手术后天数，第一次手术后1天后又做第二次手术应写1（2）。l5.在体温单4042之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目，纵式画一竖线（占两小格）再写时间，按24小

11、时制，精确到分钟。如“8时30分”。l6.体温单中入院第一天填写体重。26第二节第二节 手术清点记录单书写要求及格手术清点记录单书写要求及格式式27手术清点记录是指巡回护士对手术患者术手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。在手术结束后即时完成。28第二节手术清点记录单书写要求及格式l1.用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。l2.记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号、手术间、手术日期、入室时间、术前诊断、手术名称、药物过敏史、出室时间、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和

12、手术器械护士签名等。应当填写清楚、完整、不漏项。29第二节手术清点记录单书写要求及格式l3.手术所用无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术清点记录单的背面。l4.物品的清点要求与记录l手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。30手术中追加的器械、敷料应及时记录。手术中追加的器械、敷料应及时记录。手术中需交接班时，器械护士、巡回护士手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。手术结

13、束前，器械护士和巡回护士共同清手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。无误，告知医师。31l清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术清点记录单“备注”栏内记录清楚，并由医师签名。32第二节手术清点记录单书写要求及格式l5.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。l6.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。l7.所有填写项目不能为空格，故手术中清点单上没有用到的器械在空格中打对角斜线。33填表说明：填表说明：

14、l1.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表示。l2.空格处可以填写其他手术物品。l3.表格内的清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。34第三节病重（病危）患者护理记录书写要求及格式l病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间采取的中西医护措施的护理过程的客观记录。记录原则为病情变化随时记录，采取的中医护理措施应当体现辩证施护。35一、病重（病危）患者护理记录书写要求一、病重（病危）患者护理记录书写要求l1.病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压

15、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。l2.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。363.用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学用蓝黑、碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。句通顺，标点正确。4.因抢救急危重症，未能及时记录的，当班因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。注明抢救完成时间及补记时间。375.在同一时间内记录完成后，在签名栏内最在同一时间内记录完成后，在签

16、名栏内最后一行护士签全名。未注册护士、实习学生后一行护士签全名。未注册护士、实习学生不能独立签名，应当经过在本医疗机构合法不能独立签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改后作为分母签名，例：执业的护士审阅、修改后作为分母签名，例：老师（注册护士）老师（注册护士）/学生（未注册护士）。学生（未注册护士）。38l6.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制，十位制记录，个位数时前面加0。39二、病重（病危）患者护理记录修改方法二、病重（病危）患者护理记录修改方法l1.如本人书写时发现错误，自己在错误处用蓝黑钢笔画两条横线（

17、修改符号）继续书写。l2.如本人书写后发现错误，自己在错误处用蓝黑水笔画两条横线（修改符号）后，在错误处上方书写修改字词，修改处下方标明时间。403.如上级护师检查后修改，应由上级护师用红笔在修如上级护师检查后修改，应由上级护师用红笔在修改处画两条横线（修改符号），修改处上方书写修改改处画两条横线（修改符号），修改处上方书写修改字词，修改处下方标明日期、时间。并在书写者署名字词，修改处下方标明日期、时间。并在书写者署名前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。前方画一斜线后签修改者全名（用红笔）。4.修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来修改处不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。且

18、一页记录单修改不得超过两处。的字迹。且一页记录单修改不得超过两处。41三、病重（病危）患者护理记录时的注意事三、病重（病危）患者护理记录时的注意事项项1.详细记录出入量。详细记录出入量。食物含水量和每次饮水量应及时准确记录食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量。实入量。输液及输血：准确记录相应时间液体、血输液及输血：准确记录相应时间液体、血液输入量。液输入量。出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质流量等，除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏内。记录于病情栏内。42根据排班情况每班小结出入量，大夜根据排班情况每班小

19、结出入量，大夜班护士每班护士每24小时总结一次（小时总结一次（7：00），），并记录在体温单的相应栏内。并记录在体温单的相应栏内。（5）各班出入量小结在总量数据下面画）各班出入量小结在总量数据下面画一条红线标识；一条红线标识；24小时总结的出入量在小时总结的出入量在数据下面用红双线标识。数据下面用红双线标识。432.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，记录时间应具体到生命体征，记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每分钟，一般情况下至少每4小时记录小时记录1次，次，其中体温若无特殊变化时至少每日测量其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。次。3.病情栏内客观

20、记录患者病情观察、护病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手分钟。手术患者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、伤口情况、术名称、患者返回病室时间、伤口情况、引流情况等。引流情况等。444.根据患者情况决定记录频次，病情根据患者情况决定记录频次，病情变化随时记录，病情稳定后每班至少变化随时记录，病情稳定后每班至少记录记录1次。次。45第四节护理日夜交接班报告书写要求及格式l护理日夜交接班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应

21、有的准备工作。461.白班用蓝黑水笔填写，夜间用红色水白班用蓝黑水笔填写，夜间用红色水笔填写。内容全面、真实、简明扼要、笔填写。内容全面、真实、简明扼要、重点突出。书写完毕签全名。重点突出。书写完毕签全名。2.眉栏项目包括当日住院患者总数、出眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、转出、转入、手术、分娩、院、入院、转出、转入、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、一级护理等病危、病重、抢救、死亡、一级护理等病人数。病人数。47l3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科（入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。484

22、.书写要求书写要求l出科患者：记录床号、姓名、诊断、住院天数、转归及离开病房时间。转出患者还应写明转往何处。最后一个写完后下面空两行。l入科（入院、转入）、当日手术患者、病情变化患者、次日手术及特殊治疗及检查患者、外出请假及其他有特殊情况的患者。49l（3）左侧栏内各班填写要求：用蓝黑水笔填写，第一行写床号、姓名，第二行书写中医诊断，第三行写西医诊断，无中医病名者只写西医诊断。第四行用红笔注明“新入”或“转入”、“手术”等，居中填写。50l（4）右侧栏内各班填写要求：描述病情变化及施护措施要突出中医特色，语言简练，应用恰当。三班交接内容要有连贯性。夜班报告除病情外应当交代患者睡眠情况。正文首行

23、空两格，病人与病人之间空2行。51各班（白班、小夜班、大夜班）栏内首各班（白班、小夜班、大夜班）栏内首先报告体温、脉搏、呼吸、血压及时间，先报告体温、脉搏、呼吸、血压及时间，其时间写在后面与纵行并齐，不空格（不其时间写在后面与纵行并齐，不空格（不做硬性要求）。做硬性要求）。新入或转入患者应报告：性别、年龄、新入或转入患者应报告：性别、年龄、入院时间、入院方式、主要病情、既往史、入院时间、入院方式、主要病情、既往史、过敏史、特殊检查和注意事项。过敏史、特殊检查和注意事项。52当日手术患者应报告：去手术时间、麻醉当日手术患者应报告：去手术时间、麻醉方式、手术名称、自手术室回来时间、患者方式、手术名

24、称、自手术室回来时间、患者生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、生命体征、一般情况、清醒时间、主要治疗、伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排伤口有无渗血、各种引流情况、是否自行排尿排气以及延续的治疗等。尿排气以及延续的治疗等。产妇要报告产程经过、分娩时间、恶露及产妇要报告产程经过、分娩时间、恶露及缝线情况、是否自行排尿及婴儿性别、体重缝线情况、是否自行排尿及婴儿性别、体重及其他情况等。及其他情况等。53l病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。l病情变化的患者：应报告生命体征、主要病情变化、临床表现、舌脉情况、二便情况、处理治疗情况、施护要点、

25、下一班次护理观察要点和后续治疗等。54l次日手术的患者：应报告术前准备情况、情志变化情况、术前用药。交代下一班次观察要点及相关术前准备情况等。l特殊治疗的患者要记录所做治疗的名称、护理观察要点及注意事项。特殊检查的患者要记录检查项目、时间、检查前准备及观察要点等。55l外出请假的患者：记录去向、请假时间、医生意见、告知内容等。l其他：患者有其他特殊及异常情况时要注意严格交接班，如情绪或行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等。565.书写完毕，白班在当日报告首页写年、书写完毕，白班在当日报告首页写年、月、日，各班于页末签全名。月、日，各班于页末签全名。6.记录时间均采用记录时间均采用24小时制，精确到分小时制，精确到分钟，个位数时前面加钟，个位数时前面加0。7.护理日夜交接班报告至少在科室保存护理日夜交接班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。年，不纳入病案保存。57