人身意外伤害保险 .ppt

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1、人身意外伤害保险 主讲：樊思菊 成员：余家玉 黄河 贾琪琳 刘丹丹 人身意外伤害保险 一、人身意外伤害保险的概念 二、人身意外伤害保险的保险责任 三、人身意外伤害保险的特点 四、人身意外伤害保险的主要险种 五、人身意外伤害保险的分类 六、人身意外伤害保险与财产保险的相似性比较 七、人身意外伤害保险的案例分析一、人身意外伤害保险的概念1、人身意外伤害保险：指被保险人在保险有效期内，因遭受非本意的，外来的，突然发生的意外伤害，致使身体蒙受伤害而残废或死亡时，保险人按照保险合同的规定给付保险金的保险。2、意外伤害必须符合以下要件：(1)外来因素造成的，是指由于被保险人身体外部原因造成的事故，如车祸、

2、被歹徒袭击、溺水、食物中毒等。（2)突发的，指在瞬间造成的事故，没有较长的过程，如落水、触电、跌落等。而职业病是由于伤害逐步形成的，而且是可以预见和预防的，故不属于意外事故。(3)意外发生的，指被保险人未预料到和非本意的事故，如飞机坠毁等，另有一些事故虽然可以预见或避免，但由于无法抗拒或履行职责不得回避，也应列入“意外”范围，如轮船着大火被迫跳海逃生，见义勇为与歹徒搏斗而负伤等。(4)非疾病的，疾病所致伤害，虽不是本人事先所能预料的，但它是人体自身产生的结果，不属于意外事故。如脑溢血发作不省人事。(5）身体受到伤害，意外伤害的对象必须是被保险人的身体所属部位，且伤害事实成立（如：虽触电但未伤及

3、身体，则属伤害事实不成立）二、人身意外伤害保险的保险责任1.人身意外伤害保险的保险责任：指由保险人承担的被保险人因意外伤害所导致死亡和残疾给付保险金的责任，而对由于疾病所导致的死亡和残疾不负责。2.保险责任构成要件：(1).被保险人在保险期限内遭受了意外伤害 (2).被保险人责任期限内死亡或残疾；(3).被保险人所受的意外伤害是有死亡或残疾的直接原因或 近因。注意：责任期限，一般自遭受伤害之日起的一定期限为责任期限，通常规定为90天，180天，360天等。.3除外责任 因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：（一）投保人的故意行为；（二）被保险人自致伤害或自杀，

4、但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（七）核爆炸、核辐射或核污染；（八）恐怖袭击；（九）被保险人犯罪或拒捕；（十）被保险人从事赛车、摔跤、滑雪等高风险运动或参加职业或半职业体育运动。被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无

5、有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还未满期净保费。三、人身意外伤害保险的特点人身意外伤害保险的特点短期性通常以一年期限为多，也有几个月或更短的。如各种旅客意外伤害保险，保险期限为一次旅程；出差人员的平安保险，保险期限为一个周期；游泳者平安保险期限更短，其保险期限只有一个场次。灵活性人身意外伤害保险中，很多是经当事人双方签订协议书，保险金额亦是经双方协商议定的(不超过最高限额)，保险责任范围也相对灵活。投保手续也十分简便，当场付费签名即生效，无需被保险人参加体检只要有付费能力，一般的人均可参加。保费低一般不具备

6、储蓄功能，在保险期终止后，即使没有发生保险事故，保险公司也不退还保险费。所以一般保费较低，保障较高其他特点，(1)意外伤害保险的给付方式为定额给付与不定额给付相组合。(2)被保险人遭受意外伤害的概率的决定因素是职业和所从事的活动。（一般机关，公共事业，工商企业单位危险程度较小，从事建筑，采矿，冶金，航海，航空的人员或战地记者等工作的人员危险程度较高。)(3)意外伤害保险的死亡保险金数额较其他寿险产品通常较高。四、人身意外伤害保险的主要险种人身意外伤害保险可分为个人意外伤害保险、团体意外伤害险和特种意外伤害保险三类：（1）个人意外伤害保险，指以被保险人在日常生活、工作中可能遇到的意外伤害为标的的

7、保险，保险期限一般较短，以一年或一年以下为期。（2）团体意外伤害保险，指社会组织为了防止本组织内的成员因遭受意外伤害致残或致死而受到巨大的损失，以本社会组织为投保人，以该社会组织的全体成员为被保险人，以被保险人因意外事故造成的人身重大伤害、残废、死亡为保险事故的保险。（3）特种意外伤害保险，这是一种保险责任范围仅限于某种特种原因造成意外伤害的合同。最主要的保险类型是旅行意外伤害保险、交通事故意外伤害保险和电梯乘客意外伤害保险五、人身意外伤害保险的分类人身意外伤害保险分类有多种，一般可以按照保险责任、承保危险和投保方式分类。1、按保险责任分类，可分为意外伤害死亡残疾保险、意外伤害医疗保险、综合意

8、外伤害保险和意外伤害收入保险2、按承保危险分类，可分为普通意外伤害保险和特定意外伤害保险。3、按投保方式不同，可分为个人意外伤害保险和团体意外伤害保险。另外，按保险期限分类，可分为1年期意外伤害保险、极短期意外伤害保险和长期意外伤害保险。按投保动因分类，可分为自愿意外伤害保险和强制性意外伤害保险。六、人身意外伤害保险与财产保险的相似性比较人身意外伤害保险因其以人身为保险标的，因此属于人身保险范畴，但其在许多方面与财产保险有相似之处。1.在保险事故的发生方面类似。两者事故的发生都是偶然的、意外的、不可预见的，对被保险人来说，其发生具有偶然性。2、在保险责任方面类似。两者事故的发生都强调是外来原因

9、造成的，非保险人自身原因所导致。3.在保险合同的性质方面类似。在人身意外伤害保险中保障的主要是因意外伤害而致残疾或死亡给付级费用损失补偿、收入补偿，与人寿保险的给付性质和财产保险的补偿性质。4.在保险期限上类似。两者一般为一年以内的短期保险。5.在保险费的缴纳与确定方面类似。两者保费的缴纳同样是逐笔业务一次缴清。6.在财产处理方面类似。两者在短期保险方面都是按照国家规定提取保险保障金。七、人身意外伤害保险的案例分析案例一李某投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害保险。一天李某支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果显隐性。然后按医生规定的药物剂量为其注

10、射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具死亡证明是：迟发性青霉素过敏。保险公司接到受益人申请后，内部产生两种不同意见：一种意见是被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，不属于“意外伤害”范畴。由于被保险人投保的是人身意外伤害保险，并非是疾病死亡与医疗保险，因此，保险人不应承担给付保险金责任。另一种意见是，尽管被保险人是在接受疾病治疗过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属于突然地意外事件，尤其是对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体对某种物质过敏是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因为疾

11、病导致死亡。案例分析外来物：青霉素药物 偶然性：可能会有迟发性青霉素过敏反应，但究竟是何人发生、何时发生，对医生而言是很难难预测的。急剧性：因迟发性青霉素过敏反应到其死亡只经历了很短暂的间。就“意外伤害”的定义而言，是指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体遭受剧烈伤害的客观事件。结合本案，对于被保险人来说，医院按照医疗规程为其注射的青霉素药物，可以认定为“外来的”物质，即具有“外来的”因素;因皮试反应正常，被保险人于接受治疗两天后突发过敏反应，不仅被保险人自己难以预料，而且医院也是在被保险人发生过敏反应后才知道。尽管医院方懂得人群中有人会发生青霉素过敏反应，但究竟何人发生、何时发生，尤其是首

12、次使用青霉素药物，并产生迟发性青霉素过敏反应的人，对于医院方来说也是个未知数。因此，该事件对于被保险人来说，具有“突然的”因素;被保险人去医院接受治疗的目的，是医治支气管的炎症，没有料到会因青霉素过敏反应导致身亡，显然被保险人具有“非本意”的因素,综合上述三个因素，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的定义。综上所述，被保险人的死亡完全符合“意外伤害”的特征，被保险人应当赔付保险金的责任。案例：人身意外伤害保险定义分析案例二：旅游意外伤害保险理赔案例2009年7月30日，湖南游客钱某夫妇等十人与旅行社签订一份云南、贵州十日游合同。同年8月19日，旅行社与保险公司签订旅游安全意外伤害保险单，承保险

13、种及保险金额为主险旅游意外伤害保险30万元、附加险旅游安全意外医疗险10万元。9月20日，钱某夫妻跟随旅行团到云南之后被安排入住在家高级商务酒店的十八层。当日凌晨5点左右，钱某的妻子发现钱某从酒店十八层跌落，将其送到医院后抢救无效死亡。经当地公安部门调查认为，钱某系高空坠落致颅脑损伤死亡，其死亡不属于刑事案件。保险公司认为，钱某的妻子未能提供证明李某死亡属于旅游安全意外伤害保险条款所约定的意外事件的直接证据，因此保险公司不应当承担保险责任本案中保险合同条款中约定被保险人遭受意外伤害，保险人则应承担保险金给付责任。根据我国保险法规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议

14、时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”现双方当事人对意外伤害含义的理解产生分歧，根据上述法律规定，应作出有利于被保险人和受益人的解释，并且保险公司亦未能举证证明李某的死亡系其自身故意或过失所致，故保险公司应向李某支付保险赔偿金及利息。因此，保险公司支付李某亲属赔偿金30万元案例三：意外伤害医疗保险是人身保险还是财产保险原告李思佳，女，1994年1月12日出生。被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司2003年5月7日，原告李思佳的母亲所在单位宜昌市职业教育中心在被告处为原告购买“学生、幼儿平安保险”一份（该保险保险期间为1年，附加有意外伤害医疗保险），并按规定交纳了

15、保险费。2004年1月7日，原告乘坐李某驾驶的摩托车在本市城区发生交通事故，致使原告受伤，经宜昌市第一人民医院门诊治疗，用去医疗费1313.90元。因原告在另一家保险公司(泰康人寿保险公司)购买的四季长乐终生分红人身保险亦附加有意外伤害医疗保险。因此，事故发生后，原告持医疗费发票原件等相关资料到该公司要求理赔，该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金1263.90元（实际支付的医疗费1313.90元免赔额50元）。之后，原告持医疗费发票复印件等相关资料到被告处索赔，被告不予理赔。案例分析湖北省宜昌市西陵区人民法院认为：本案争议的焦点为意外伤害医疗保险是人身保险，还是财产保险。中华人民共和国保险法中

16、所称保险包括财产保险和人身保险两大类。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。原告在被告处投保的“学生、幼儿平安保险”是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险；其附加的意外伤害医疗保险，亦是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质应属人身保险。因此，被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付原告保险金。被告关于该附加保险是一种财产性质的保险，应适用损失补偿原则理赔的答辩观点无法律依据，不予采纳。关于原告请求的医疗保险金的给付标准问题。因原、被告双方对保险合同关系的成立和生效无异议，现原告已依被告的要求交纳了保险费，尽

17、管被告未向原告出具保险合同条款，根据权利义务对等的原则，被告应比照公司承办此项保险业务对外公布的合同条款中载明的标准支付原告医疗保险金。原告以投保时被告未履行向其出具书面保险合同或说明合同内容的法定义务为由，要求被告对其发生的医疗费全额赔付的请求，没有法律依据，不予支持。关于原告向被告索赔，是否必须提供医疗费单据等资料原件的问题。根据保险法和被告庭审时提供的保险合同条款的有关规定，保险事故发生后，被保险人申请理赔，应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。但并未要求必须提供上述资料原件。因此，被告要求原告必须提供医疗费收据等资料原件方可理赔的辩称观点，缺乏法律依据，不予采信。根据中华人民共和国保险法第十条、第十四条、第二十三条、第五十二条的规定，判决1被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司给付原告李思佳医疗保险金1011.12元（1313.90元50）80%。2、诉讼费100元，由被告人寿保险西陵支公司负担。亲爱的同学们，女生节快乐 ！谢谢观看!