内科学泌尿系统疾病总论 .ppt

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1、第五篇第五篇第五篇第五篇 泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病第一章第一章 总论总论(Overview)【目的要求】【目的要求】一、掌握肾脏的结构与功能。一、掌握肾脏的结构与功能。二、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊断。二、掌握肾脏疾病的主要临床表现，常用肾功能检查的意义，肾脏疾病的诊断。三、了解肾脏病学进展。三、了解肾脏病学进展。【教学方法】理论课：多媒体教学。【教学方法】理论课：多媒体教学。【教学时数】理论课【教学时数】理论课1学时。学时。【教学内容教学内容】一、一般介绍泌尿系统组成及肾脏解剖，详细介绍肾脏生理功能。一、一般介绍泌尿系统组成及肾脏解

2、剖，详细介绍肾脏生理功能。二、一般介绍肾脏疾病的评估，详细介绍尿液检查及肾小球滤过率测定。二、一般介绍肾脏疾病的评估，详细介绍尿液检查及肾小球滤过率测定。三、三、重点讲解肾脏疾病常见的综合征。重点讲解肾脏疾病常见的综合征。四、一般介绍治疗原则、特殊检查、进展。四、一般介绍治疗原则、特殊检查、进展。教学要求教学要求1.1.1.1.泌尿系统主管机体尿液的生泌尿系统主管机体尿液的生泌尿系统主管机体尿液的生泌尿系统主管机体尿液的生成和排泄功能，由肾、输尿管、成和排泄功能，由肾、输尿管、成和排泄功能，由肾、输尿管、成和排泄功能，由肾、输尿管、膀胱、尿道及有关的血管、神膀胱、尿道及有关的血管、神膀胱、尿道

3、及有关的血管、神膀胱、尿道及有关的血管、神经等组成。经等组成。经等组成。经等组成。2.2.2.2.肾不仅是人体主要的排泄器肾不仅是人体主要的排泄器肾不仅是人体主要的排泄器肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官，也是一个重要的内分泌器官，也是一个重要的内分泌器官，也是一个重要的内分泌器官，对维持机体内环境的稳定官，对维持机体内环境的稳定官，对维持机体内环境的稳定官，对维持机体内环境的稳定起相当重要的作用。起相当重要的作用。起相当重要的作用。起相当重要的作用。肾脏的基本结构肾脏的基本结构膜的微观结构膜的微观结构12345678910肾单位肾单位是组成肾脏结构与功能的是组成肾脏结构与功

4、能的基本单位基本单位由肾小体、肾小管组成。由肾小体、肾小管组成。每个肾脏约有每个肾脏约有100万个。万个。调节肾小球选择通透性调节肾小球选择通透性合成肾小球基底膜合成肾小球基底膜支持肾小球毛细胞血管支持肾小球毛细胞血管功能功能足细胞足细胞初级突起初级突起细细 胞胞 体体足足 突突足细胞构成及功能足细胞构成及功能肾小球滤过膜肾小球滤过膜滤过膜组成：内皮细胞、基底膜、上皮细胞滤过膜组成：内皮细胞、基底膜、上皮细胞分子屏障分子屏障、电荷屏障、电荷屏障肾小球滤过率肾小球滤过率GFR滤过膜面积和毛细血管滤过膜面积和毛细血管超滤分数（滤过系数）超滤分数（滤过系数）肾血流量与肾小球滤过率有自身调节功能肾血流

5、量与肾小球滤过率有自身调节功能排泄代谢产物，排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱平衡，调节水、电解质、酸碱平衡，维持内环境恒定维持内环境恒定肾的生理功能肾的生理功能（一）肾小球滤过功能（一）肾小球滤过功能（二）肾小管重吸收（二）肾小管重吸收（三）肾（三）肾脏分泌功能脏分泌功能肾小管滤过和重吸收肾小管滤过和重吸收 每日原尿每日原尿180L，其中电解质成分与血浆相似其中电解质成分与血浆相似 每日尿量仅每日尿量仅1500ml，99%以上的水和很多物质被肾小管重以上的水和很多物质被肾小管重吸收吸收 葡萄糖葡萄糖 100 氨基酸氨基酸 100 重吸收重吸收 HCO3 90 水、水、NaCl 70近端肾小管

6、主要负责重吸收近端肾小管主要负责重吸收肾脏内分泌功能肾脏内分泌功能1、血管活性激素、血管活性激素 作用肾本身作用肾本身：肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽、肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽、内皮素、利钠肽、类花生酸类物质内皮素、利钠肽、类花生酸类物质2、非血管活性激素、非血管活性激素 作用全身作用全身：1-羟化酶羟化酶 EPO肾素血管紧张素系统生化级联反应肾素血管紧张素系统生化级联反应肾脏疾病的评估肾脏疾病的评估（一）估计疾病病程（一）估计疾病病程（二）尿液检查（二）尿液检查（三）肾小球滤过率测定（三）肾小球滤过率测定（四）影像学检查（四）影像学检查（五）肾活检（五）肾活检蛋白尿蛋白尿l诊断有无

7、肾损伤的主要依据诊断有无肾损伤的主要依据l是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的独立危险因素是糖尿病、进展性肾脏病和心血管病的独立危险因素l尿蛋白尿蛋白150mg/24h 或随机尿蛋白或随机尿蛋白/尿肌酐尿肌酐200mg/gl尿白蛋白尿白蛋白30300mg/24h蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白尿蛋白尿鉴别蛋白尿鉴别生理性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿病理性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿l健康人，无实质性肾脏病，一般量健康人，无实质性肾脏病，一般量1g/d，去除诱因后蛋白尿，去除诱因后蛋白尿可消失。可消失。l功能性：功能性：轻度、暂时，常因发热、运动或充血性心衰诱发。轻度、暂时，常因发热、运动或

8、充血性心衰诱发。l体位性：体位性：常见于青少年，常于直立、脊柱前凸位时发生，卧位常见于青少年，常于直立、脊柱前凸位时发生，卧位时蛋白尿消失。时蛋白尿消失。病理性蛋白尿病理性蛋白尿l肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜的损伤。肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜的损伤。选择性蛋白尿选择性蛋白尿-病变轻，仅有白蛋白滤过；病变轻，仅有白蛋白滤过；非选择性蛋白尿非选择性蛋白尿-病变重，主要是病变重，主要是IgG等高分子蛋白无选择性滤过。等高分子蛋白无选择性滤过。l肾肾小小管管性性蛋蛋白白尿尿：肾肾小小管管重重吸吸收收障障碍碍，导导致致2微微球球蛋蛋白白、溶溶菌菌酶酶等等小小分分子子蛋白排出。一般蛋白排出。一般2g/2

9、4h。l溢溢出出性性蛋蛋白白尿尿：血血中中低低分分子子蛋蛋白白如如轻轻链链蛋蛋白白、血血红红蛋蛋白白、肌肌红红蛋蛋白白等等，当当浓浓度度过过高高时时超超过过肾肾小小管管吸吸收收阈阈值值，可可从从尿尿中中排排出出，见见于于MM、血血管管内内溶溶血血、横纹肌溶解等。横纹肌溶解等。血尿（红细胞尿）血尿（红细胞尿）肉眼血尿：肉眼血尿：1ml血血/1L尿尿镜下血尿：镜下血尿：3个红细胞个红细胞/HP相差显微镜下相差显微镜下尿红细胞容积分布曲线尿红细胞容积分布曲线肾小球源性肾小球源性变形红细胞变形红细胞非对称曲线非对称曲线尿峰值尿峰值RBC容积容积静脉峰值静脉峰值RBC容积容积非肾小球源性非肾小球源性均一

10、形态正常红细胞均一形态正常红细胞对称曲线对称曲线尿峰值尿峰值RBC容积容积静脉峰值静脉峰值RBC容积容积白细胞尿、脓尿、细菌尿白细胞尿、脓尿、细菌尿 白细胞尿：白细胞白细胞尿：白细胞5个个/HP 或或40万万/1小时尿小时尿 或或100万万/12小时尿小时尿 脓尿：蜕变的白细胞（脓细胞）尿脓尿：蜕变的白细胞（脓细胞）尿 细菌尿：细菌尿：清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，涂片每个高倍镜视野均可见清洁外阴后无菌技术下采集的中段尿标本，涂片每个高倍镜视野均可见细菌，或培养菌落计数超过细菌，或培养菌落计数超过10万个万个/ml时，称为细菌尿。时，称为细菌尿。管型尿管型尿蛋白质在肾小管内凝固而形成，

11、与尿蛋白的性质和浓度、尿Ph、尿量有关，宜采集晨尿标本检查肾小球滤过率肾小球滤过率GFR测定测定l血肌酐血肌酐(SCr)：粗略反映：粗略反映GFR。l内生肌酐清除率内生肌酐清除率(Ccr)：比较准确反映：比较准确反映GFR，10010ml/min。lMDRD公式，比较方便反映公式，比较方便反映eGFR，准确度与内生肌酐，准确度与内生肌酐清除率类似。清除率类似。影像学检查影像学检查B型超声波型超声波静脉尿路造影静脉尿路造影CTMRIDSA放射性核素检查放射性核素检查DSA图片图片DSA图片图片 6 64 4排排排排C CT T腹腹腹腹部部部部血血血血管管管管造造造造影影影影肾活检肾活检正正常常肾

12、肾小小球球a 脏层上皮细胞 b GBM c 内皮细胞 d 系膜 e 副系膜系膜系膜副系膜副系膜GBMGBM内皮细胞内皮细胞足细胞足细胞 肾脏疾病常见综合征肾脏疾病常见综合征肾病综合征：肾病综合征：“三高一低”肾炎综合征：肾炎综合征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压，急/急进/慢无症状尿检异常：无症状尿检异常：蛋白尿、血尿不伴水肿、高血压急性肾衰竭综合征急性肾衰竭综合征:48h,26.4,50%，0.5ml,AKIARF慢性肾衰竭综合征慢性肾衰竭综合征:病程3 个月肾脏疾病诊断肾脏疾病诊断病因诊断病因诊断病理诊断病理诊断功能诊断功能诊断并发症诊断并发症诊断肾脏疾病防治原则肾脏疾病防治原则 去除诱因去除

13、诱因 一般治疗一般治疗 抑制免疫及炎症反应抑制免疫及炎症反应 防治并发症防治并发症 延缓肾脏疾病进展延缓肾脏疾病进展 肾脏替代治疗肾脏替代治疗肾衰竭的肾脏替代治疗肾衰竭的肾脏替代治疗腹膜透析腹膜透析血液透析血液透析肾移植肾移植腹透液血液腹膜腹膜透析腹膜透析在腹腔内放入一条柔软、可弯曲的硅胶管子管子一端留腹腔，中间一段埋皮下，另一端留在腹壁外腹透管管路新鲜透析液透出液自动化腹膜透析与自动化腹膜透析与CAPD相结合相结合进一步提高透析充分性进一步提高透析充分性血液透析血液透析血液透析的核心部分血液透析的核心部分透析治疗的关键是透析治疗的关键是 透析器透析器透析器的关键是透析器的关键是 透析膜透析膜透析膜的理化特性决定透析透析膜的理化特性决定透析效果效果透析膜透析膜（Dialyzer membrane）膜的微观结构膜的微观结构12345678910 肾肾移移植植肾移植肾移植进展与展望进展与展望 免疫发病机制认识 ESRD超人口增长，CKD概念 CKD进展机制-RAS阻断 酶替代治疗-Fabry病 肾脏替代治疗小小 结结 肾的生理功能：滤过、重吸收、内分泌 肾脏疾病的评估：病程、检验、影像、病理常见综合征：NS、肾炎、隐匿、肾衰防治原则：去除诱因，一般治疗，抑制免疫及炎症反应，防治并发症，延缓、替代 进展与展望谢谢聆听谢谢聆听!