中药临床药学与中药处方点评实施要点 .ppt

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1、中药临床药学与中药处方点评实施要点梅全喜梅全喜Tel:13802668925Tel:13802668925E-mail:E-mail:第一部分中药临床药学的现状与发展思考一、中药临床药学的概念中药临床药学是指在中医药理论指导下，以病人为对象,研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科。其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性。是临床药学的一新分支。中药临床药学与临床中药学中药中药临床临床临床临床合理用药合理用药各有侧重各有侧重对象对象对象对象范畴范畴范畴范畴核心核心核心核心定义定义定义定义临床中药学是研究中药基本理论及其在中医理论指导下进行中药临床应用的一

2、门学科。它既是中医学理、法、方、药体系中重要的一个组成部分，又是中药学学科中的核心和基础。由于临床中药学主要是研讨中医临床各科所用药物是如何应用的，所以，它又具有与临床学科密不可分的关系。其任务就是要实现“老药新用，常药特用，优化量效”。中药临床药学是中药药物与中医临床密切结合而发展起来的。它是以中医药理论为指导，中药的临床应用和多种监测为手段，研究中药的体内作用机理，以及如何发挥最大治疗作用的一门学科。中药临床药学，就其属性来说，它是临床药学下面的分支学科。其研究重点是中药临床合理用药的问题。中药临床药学与临床中药学中药临床药学中药临床药学临床中药学临床中药学各有各有侧重侧重赞成赞成更侧重于

3、合理用药，更侧重于合理用药，更符合现代临床药学核心内容。更符合现代临床药学核心内容。二、中药临床药学的任务参与临床合理用药参与临床合理用药(处方点评处方点评)药物相互作用和配伍的研究药物相互作用和配伍的研究临床试验及药物评价临床试验及药物评价临床治疗药物的监测临床治疗药物的监测药物情报的收集与咨询服务药物情报的收集与咨询服务药效和不良反应药效和不良反应监测监测药代动力学及生药代动力学及生物利用度监测物利用度监测 三、中药临床药学的现状上个世纪90年代，就有不少医院开展了中药临床药学工作，如南京中医药大学附属医院就进行了中药临床药学工作的实践:定期进行处方分析，向全院大会报告不合理用药的现状，分

4、析其危害并刊登于学报；向全院医务人员作有关药动学临床意义的学术报告，介绍临床药学的主要内容、血药浓度监测的重要性及主要原理；成立用药咨询部，解答病人及医务人员的各种用药问题；成立药学资料室，收集药学信息资料向全院提供；参加医院用药品种的制定及研讨不合理用药等。广东省中西医结合医院开展中药临床药学的情况广东省中西医结合医院开展中药临床药学的情况广东省中西医结合医院是开展处方点评最早的医院，从2001年起该院药学部便开始对门诊和住院中药处方的合理用药进行评价，对于重点突出的问题在处方点评栏中进行处方点评。从2004年开始安排中药师下临床参加药师查房，每天下临床参加查房查看病人，对中药（包括中成药）

5、辨证施治的正确性、中药配方的合理性、中成药与中成药联用的合理性以及中药与西药联用的合理性进行评价，并与医生一起讨论中药的用药方案。该院开展中药临床药学工作以来，共对3000多例与中药（包括中成药）有关的合理用药问题与医生进行了沟通反馈，接受并采纳的有近2000例，一定程度上推动了中药的合理应用三、中药临床药学的现状今天，绝大多数三甲中医院都开展了中药临床药学工作，重点放在安排中药师下临床参加会诊与查房，开展处方点评工作，收集、整理、上报、反馈药物安全信息，提供药物咨询服务等方面，也有少数医院开展了药代动力学研究。中药临床药学工作有差距，也有不少问题。（一）中药临床药学人才培养现状上世纪80年代

6、末，华西医科大学药学院开设了第一个5年制临床药学本科专业。本世纪初，国家中医药管理局也在一些中医药大学成立了“临床中药学”重点学科，并鳞选了一批学科带头人。如北京中医药大学药学院张冰院长、云南中医学院李庆生院长等。但种种迹象表明，我国的中药临床药学人才培养工作才刚刚起步，普遍存在学制较短，医学基础和临床课程难以按排，缺乏临床实践能力培养，培养的学生难以胜任临床药师工作等问题。（二）中药药代动力学研究开展现状1963年开始有中草药有效成分的代谢研究报告，1979年发表了首批中药药代动力学的实验研究报告。1980年代以来，有关中药代谢及药代动力学研究的广度和深度有了较大幅度的提高。据统计，进行过药

7、代动力学研究的中草药有效成分有120余种，成分不明的中草药10余种，复方制剂10余种。（二）中药药代动力学研究开展现状有效成分明确的中药及复方制剂其检测手段方面，近些年来，专一性强、灵敏度高的新检测方法、新技术逐渐被广泛应用，如高效液相色谱法、气相色谱法、气质联用、免疫法等，计算机程序拟合药动学模型亦广泛应用，为临床提供了可靠的药动学参数。这些药动学研究结果为临床合理用药提供了参考依据。（二）中药药代动力学研究开展现状南京中医学院附属医院对最常见治疗咳喘的氨茶碱与中药麻黄合并用药后对家兔氨茶碱药动学参数的影响进行了实验研究:发现合并用药后氨茶碱的血药浓度C降低，消除速率常数K增加，消除半衰期T

8、1/2缩短，最高血药浓度Ctp降低，表观分布容积Vb增加，曲线下面积AUC减少。结合临床上对此二药并用的观察，提出中药麻黄与氨茶碱合并用药是不合理的。（二）中药药代动力学研究开展现状有人采用高效液相色谱法测定健康男性志愿者单次口服冠心号煎剂后血清中阿魏酸的浓度作该制剂的药动学研究。有人采用药效法，以解热、发汗、抗炎、抑制肠蠕动亢进等药效指标，对麻黄汤、桂枝汤、银翘散和桑菊饮四方剂的药效作药动学研究。（二）中药药代动力学研究开展现状中药药代动力学研究的兴起，特别是近年来血清药理学、毒性中药的药理与毒理研究的深入开展，进一步促进了中药临床药学的开展，为指导临床合理用药，探讨中医药理论，归经学说的本

9、质和为中药制剂的剂型改进及新药研制提供重要的科学依据。但当前中药药代动力学研究大多是为了新药的开发而开展，且大多在动物体内进行，对人体的临床药代动力学研究及真正的为临床开展用药监测的目前还很少。（三）中药不良反应的监测中药及中成药的不良反应监测。国家的有关监管机构对此也不够重视。从2010年版中国药典及中药药品说明书对中成药的毒副作用的记载可以看出。当前现状是“有人报道无人总结，有人总结无人通知”。中药注射剂的不良反应监测。国家对此很重视，已启动中药注射剂安全再评价工作。对不良反应进行总结是很重要的一项工作个案报道往往不能反应一个中药或中成药不良反应的全貌，而通过对多个不良反应报道资料的总结分

10、析，找出其不良反应的规律、特征，为临床医生、药师、护士提供参考和指导，也是属于中药临床药学工作中的一件很有意义的工作。我们在不良反应的总结上做的一些工作我们对中药注射剂的不良反应研究工作非常重视，到目前为止，共撰写了30余篇有关中药注射剂不良反应的总结性论文发表在各级杂志上。2009年7月，我们发起及承办了国家级学术研讨会“全国中药注射剂安全性学术研讨会”，国家食品药品监督管理局及国家中医药管理局有关领导及来自全国各地的专家学者近300人参加。与会专家认为：近期出现的不良反应虽然有部分是与中药注射剂本身的质量有关，但更多的是临床使用不当造成的。因此，加强我们的中药临床药学工作是很有必要的！也是

11、迫在眉睫的任务！（四）监控和指导中药、中成药的合理应用这方面的临床药学工作做得很不够，主要是对中药与中成药的合理应用难以把握与掌控。不合理使用主要表现在以下几方面：药不对症药不对症 配伍不恰当配伍不恰当 剂量使用不恰当剂量使用不恰当（五）中药的临床药学服务北京地坛医院参加国家中医药局发起的“11省中医药免费救治艾滋病项目”，中药师与医师合作：为爱滋病患者建立长期药历，加强患者药物服用指导，及时提供用药咨询，监测重点病人的用药过程，借助“红丝带之家”和爱滋病志愿者的力量将心理治疗、人文关爱贯穿于整个药学服务的始终，保证患者服药的依从性，取得了显著效果。（六）药学信息服务中药临床药学工作者应是中药

12、临床药学工作的重要内容中药及中成药的药学信息服务较为滞后，特别是对于中药安全性方面的信息传递、宣传不够，导致了许多不该发生的不良反应发生了。积极主动地向医师、药师、护士及广大患者传递、宣传中药安全性方面信息，做好药学信息服务工作。四、21世纪中药临床药学发展的策略与思考1.发挥中医药特点，促进中药临床药学发展 2.医院中药师应转变观念，促进“以病人为中心”的人性化药疗服务四、21世纪中药临床药学发展的策略与思考3.积极探索中药临床药学的开展模式 有人1提出中药临床药学室应下设：方剂及剂型研究室方剂及剂型研究室 中药质控室中药质控室中药药理研究室中药药理研究室疗效观察室疗效观察室 各室按职能围绕

13、临床药学开展工作的综合模式。1何锦钧，等.临床中药学开展模式的探讨J.中药材，2003，26（2）：121 四、21世纪中药临床药学发展的策略与思考3.积极探索中药临床药学的开展模式有人1提出开展中药临床药学工作医院必须设立：中药临床药学研究室中药临床药学研究室药品质量监控实验室药品质量监控实验室药物动力学实验室药物动力学实验室生物药剂学实验室生物药剂学实验室临床药理和药效学实验室临床药理和药效学实验室药物信息与咨询研究室，药物信息与咨询研究室，只有这些相对合理的组织形式齐全，才能有序地开展中药临床药学工作。1王义海.开展中药临床药学工作之浅见.山东中医杂志，2000，19（6）：367 四、

14、21世纪中药临床药学发展的策略与思考3.积极探索中药临床药学的开展模式我们认为：中药临床药学工作的开展模式不应局限于某种形式；不应局限于某种形式；应灵活多样；应灵活多样；应根据各级医院不同的状况和条件围绕临床药应根据各级医院不同的状况和条件围绕临床药学的范畴开展力所能及的工作。学的范畴开展力所能及的工作。比如安排中药师下临床参加会诊与查房，开展处方点评，收集、整理、上报、反馈药物安全信息，提供药物咨询服务等。四、21世纪中药临床药学发展的策略与思考4.加大中药临床药学人才的培养教育。建议参考目前西药临床药学人员培养模式，把一些中药临床药学工作开展较好的三甲中医院设为中药临床药师培训基地，选拔一

15、些基层医院的中药临床药学人员进行为期一年的培训，发给中药临床药师证书，以便为中药临床药学培养更多的技术人才。四、21世纪中药临床药学发展的策略与思考5.收集中药信息，提供信息服务。重点收集中药在临床应用中引起的不良反应以及涉及到中药安全性方面的信息。第二部分中药处方点评要点前言：“药害猛于虎”药品除治疗作用外，也存在危害性，它能损害患者，造成残疾，甚至死亡。药物性损害致死已排序于心脏病、肿瘤、慢阻肺、脑卒中之后而位于第五大杀手。我国ADR监测中心2005年报告：每年发生ADR者250万人次，由此而住院者达100万人次，其中死亡50万人次。增加医药费40亿。前言：“药害猛于虎”据联合国公报：除正

16、常和疾病致死外，2005年全球人类的主要死亡原因排序为：排序死亡原因死亡人数（万）1药品不良反应和不良事件210.02工伤110.03道路交通事故99.94暴力冲突与事件56.35战争50.26艾滋病31.27职业事故21.0药品是把双刃剑，疗效与不良反应并存，利弊相依。疗效是人们追求的理想结果，而不良反应是在与疾病搏斗过程中所要付出的代价。为了使在治病过程中能取得理想的效果而尽量避免和减少不良反应，我们首先要做到的就是：正确合理地使用药物开展处方点评，促进药物的合理使用如何做到正确使用药物开展处方点评处方点评作为对不合理用药进行的一种干预方法，对于确保药物的合理使用发挥了积极而重要的作用。处

17、方点评工作的现状2006年广东省卫生厅在全省卫生系统行风建设工作会议上向全省推广实施该项工作。2007年5月1日卫生部颁发实施的处方管理办法将处方点评工作纳入其中。近几年来在部分医院处方点评得到较好的开展，收到了良好的效果，也得到了政府部门和专家的充分肯定。处方点评工作的现状广东省药学会2009年2月18日发文成立了广东省处方点评实施规范广东省处方点评实施规范起草专家组起草专家组广东省药学会2009年4月8日印发了 广东省处方点评实施规范（试行）广东省处方点评实施规范（试行）各地市卫生局转发了广东省药学会文件。各地市卫生局转发了广东省药学会文件。广东省处方点评实施规范广东省处方点评实施规范起草

18、专家组起草专家组顾问：王大方局长中纪委监察部驻卫生部纪检组监察局张寿生副厅长广东省卫生厅组长：吴晓玲主任药师广东省中西医结合医院药学部成员：贾福军教授广东省人民医院精神病研究所高兴林主任医师广东省人民医院东病区曾志荣教授中山大学附属第一医院消化科陈孝主任药师中山大学附属第一医院药学部胡学强教授中山大学附属第三医院神经病学科刘世霆主任药师南方医科大学附属南方医院药学部谭明义主任医师广东省中西医结合医院消化内科李俊雄主任医师广东省中西医结合医院哮喘专科陈广源教授广州医学院附属第一医院内分泌科叶丽卡主任药师广州医学院附属第二医院药学部梅全喜主任中药师广州中医药大学附属中山医院沙卫红主任医师广州市第一

19、人民医院消化科何艳玲主任药师广州市儿童医院药学部郭洁文主任药师广州市中医院药学部卫生部“医院处方点评管理规范（试行）医院处方点评管理规范（试行）”二一年二月十日二一年二月十日二一年二月十日二一年二月十日“卫医管发201028号文件”第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。卫生部“医院处方点评管理规范

20、（试行）医院处方点评管理规范（试行）”第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。开展中药的处方点评工作迫在眉睫目前中药、中成药临床应用中存在的不合理

21、应用问题与西药相比有过之而无不及。主要原因是对中药、中成药的安全性认识不足导致临床应用中存在不合理问题：药不对症、不合理配伍、超剂量使用、超时间使用等。开展中药的处方点评工作是十分必要的，也是医院中药工作者迫在眉睫的重要任务。2010年国家药品不良反应监测中心共收到药品不良反应报告汇总分析事件报告共计692,904份，其中，新的和严重的药品不良反应/事件报告109,991份，占报告总数的15.9。化学药的病例报告占总报告的86.2%，其中抗感染药占化学药的53.6%；其他前五位依次是心血管系统用药(占化学药的7.8%)、镇痛药（6.9%）、消化系统用药（5.3%）、电解质/酸碱平衡及营养药（4

22、.1%）、生物制品（1.3%）；中药的病例报告占总报告的13.8%，其中中成药占99.7%，饮片不足0.4%。从2010年药品不良反应/事件报告的统计数据来看，我国药品安全风险仍然不容忽视。如何合理地应用中药，避免中药药源性伤害及降低中药不良反应的发生已经成为迫在眉睫的问题三级中医医院评审细则（征求意见稿）三级中医医院评审细则（征求意见稿）5.8加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药。（14分）5.8.1每100张床位配备临床药师0.6个，开展中药临床应用评价，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。(3分)5.8.2建立中药安全性监测管理和药品不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。

23、（4分）5.8.3定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为。（5分，未开展不得分）5.8.4对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。（2分）如何开展中药的处方点评（处方点评要点）点评用药是否符合辨证施治的原则点评药物配伍是否合理点评是否超剂量用药点评是否超时间用药点评是否超禁忌用药点评中药注射剂的使用是否合理（一）点评用药是否符合辩证施治原则卫生部北京医院的一项调查显示：某年门诊4802张治疗心血管疾病的中成药处方中，有3619张处方是西医开具的，是中医处方的3倍。而且，这些西医开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题，主要有同类药物多种

24、并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间产生拮抗作用及处方质量等五个方面的问题。点评用药是否符合辩证施治原则第一，同类药物多种并开。调查发现，同类药物开两种或两种以上的处方有100多张，如复方丹参滴丸和速效救心丸同属气滞血瘀型用药，临床使用选择其中一种即可，可一些处方却将这两种药物同时并开。第二，大处方重复开药。调查发现，有一张处方是一种诊断并开5种同类药品，分别是通心络、诺迪康、心脑康胶囊、血塞通片、麝香保心丸等。如此用药不仅造成药物的浪费，而且会出现药物作用的叠加、抵消，甚至产生毒副作用。第三，服用剂量过大。如麝香保心丸，常规剂量是每次12丸，但是有的处方却注明45丸。第四,也是最多

25、的一种情况就是诊断与用药不符。点评用药是否符合辩证施治原则辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面。中药是以中医药理论为基础发展而来,辨证施治是中医学的精髓,是临床应用中药的根据,因此,要合理使用中药,必须辨证,体现中医辨证用药的特点。点评用药是否符合辩证施治原则中成药品种繁多，有些名称相似，而实际成分、功效却不同，主治病证也有很大的差异。我们必须在充分掌握中成药本身的组成、功效和适用疾病特点的基础上才能在辩证的指导下做到对症下药，才能收到好的治疗效果。讲究辩证施治l中成药的使用是中成药的使用是要求对证要求对证l同一种病，证型同一种病，证型不同，用药

26、不同不同，用药不同（同病异治）（同病异治）l不同的病，证候不同的病，证候相同，用药相同相同，用药相同（异病同治）（异病同治）中成药与西药中成药与西药用法上有所不同用法上有所不同l西药的使用是对病西药的使用是对病l什么病用什么药相什么病用什么药相对而言比较明确。对而言比较明确。讲究辩证施治感冒分型感冒分型用药用药风寒型感风寒型感冒冒选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、扑选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒等都具有疏风感片、伤风感冒颗粒等都具有疏风散寒作用的中成药。散寒作用的中成药。风热型感风热型感冒冒选用银翘解毒片、桑菊感冒片、风选用银翘解毒片、桑菊感冒片、风热感冒颗粒、银柴颗粒等具有疏风热

27、感冒颗粒、银柴颗粒等具有疏风清热作用的中成药。清热作用的中成药。如果用错，则会加重病情如果用错，则会加重病情讲究辩证施治咳嗽分咳嗽分型型症状症状用药用药寒咳寒咳外感风寒犯肺咳嗽。外感风寒犯肺咳嗽。咳嗽，痰稀色白，咳嗽，痰稀色白，口不渴，或兼有头口不渴，或兼有头痛、寒热痛、寒热宜选用杏苏散、宜选用杏苏散、半夏止咳糖浆、半夏止咳糖浆、桂龙咳喘宁胶囊桂龙咳喘宁胶囊等。等。热咳热咳外感风热伤肺咳嗽。外感风热伤肺咳嗽。咳嗽，痰黄稠，或咳嗽，痰黄稠，或兼见发热、口渴、兼见发热、口渴、脉浮数。脉浮数。宜选用桑菊饮、宜选用桑菊饮、川贝枇杷露、蛇川贝枇杷露、蛇胆川贝液等。胆川贝液等。点评清开灵的合理应用清开灵颗

28、粒、胶囊或注射剂是治疗温病的有效药清开灵颗粒、胶囊或注射剂是治疗温病的有效药物物,有很好的退热作用。有很好的退热作用。只适用温邪入里、内陷心包所致的高热、烦躁、只适用温邪入里、内陷心包所致的高热、烦躁、神昏谵语和小儿痰热、惊厥等。神昏谵语和小儿痰热、惊厥等。但在实际应用中但在实际应用中,有些医师忽视了辨证分析有些医师忽视了辨证分析,只知只知晓清开灵的抗病毒及退热作用晓清开灵的抗病毒及退热作用,对感冒、发热患对感冒、发热患者一律给予清开灵治疗者一律给予清开灵治疗,往往在风寒表证未解的往往在风寒表证未解的状态下使用清开灵直接清解里热状态下使用清开灵直接清解里热,这对于表证恶这对于表证恶寒发热者不仅

29、不能奏效寒发热者不仅不能奏效,反可使风寒表邪不得外反可使风寒表邪不得外散而闭郁于体内散而闭郁于体内,病情加重。病情加重。点评清开灵的合理应用因而对发热患者因而对发热患者,首当辨其邪在表、在里首当辨其邪在表、在里,还是半还是半表、半里。中医治疗外感发热证因其邪在肌表首表、半里。中医治疗外感发热证因其邪在肌表首先需采用解表法先需采用解表法,兼有里热者才需配伍清解里热药兼有里热者才需配伍清解里热药物。物。盲目使用清开灵有可能带来严重后果。因清开灵盲目使用清开灵有可能带来严重后果。因清开灵注射液过敏反应而致死的病例是时有发生的（药注射液过敏反应而致死的病例是时有发生的（药品不良反应信息通报品不良反应信

30、息通报.第第2121期期 ）。）。治疗冠心病中成药的合理应用治疗冠心病中成药的合理应用冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病简称冠心病)是中老年人的常见病和多发病是中老年人的常见病和多发病,近年来近年来,随随着人民生活水平的提高着人民生活水平的提高,冠心病在我国的患冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势病率呈逐年上升的趋势,已成为威胁人类生已成为威胁人类生命的第一杀手。命的第一杀手。采用中成药治疗取得了显著疗效，但目前采用中成药治疗取得了显著疗效，但目前治疗冠心病的中成药有很多治疗冠心病的中成药有很多,如何合理地选如何合理地选用呢？用呢？治疗冠心病中成药的合理应用治疗冠心病

31、中成药的合理应用冠心病冠心病症状分型症状分型治则治则用药用药寒凝心脉寒凝心脉治宜温通开窍治宜温通开窍药选冠心苏合滴丸、苏合香丸。药选冠心苏合滴丸、苏合香丸。心血瘀阻心血瘀阻治宜活血化瘀治宜活血化瘀,通脉止痛通脉止痛药选速效救心丸、血府逐瘀胶囊、药选速效救心丸、血府逐瘀胶囊、复方丹参滴丸复方丹参滴丸(片片)、地奥心血康、地奥心血康胶囊、银杏叶片胶囊、银杏叶片(胶囊胶囊)等。等。痰浊痹阻痰浊痹阻治宜通阳泄浊治宜通阳泄浊,豁痰开窍豁痰开窍药选心通口服液。药选心通口服液。心气不足心气不足治宜益气活血治宜益气活血药选通心络胶囊、补心气口服液、药选通心络胶囊、补心气口服液、舒心口服液、麝香保心丸等。舒心口

32、服液、麝香保心丸等。心阳不振心阳不振治宜补益阳气治宜补益阳气,温振心阳温振心阳药选心宝丸。药选心宝丸。心阴亏损心阴亏损治宜滋阴养心治宜滋阴养心,活血通脉活血通脉药选滋心阴口服液。药选滋心阴口服液。气阴两虚气阴两虚治宜益气养阴治宜益气养阴,活血通络活血通络药选稳心颗粒、生脉饮药选稳心颗粒、生脉饮(胶囊胶囊)。讲究辩证施治针对当前使用中成药缺乏辨证用药的弊端针对当前使用中成药缺乏辨证用药的弊端,由卫生部颁布由卫生部颁布实施的实施的全国中医医院分级管理标准全国中医医院分级管理标准中中,第一次明确提第一次明确提出了出了“辨证使用中成药率辨证使用中成药率”这一概念和要求。这一规定这一概念和要求。这一规定

33、对于正确合理使用中成药将起到非常重要的指导作用对于正确合理使用中成药将起到非常重要的指导作用,具具有深远的历史意义有深远的历史意义,必将极大地推动中成药辨证施治的进必将极大地推动中成药辨证施治的进程程和普及。和普及。中药用之得当中药用之得当,可迅速奏效可迅速奏效,反之反之,轻者浪费药品和贻误病轻者浪费药品和贻误病情情,重者出现药物不良反应重者出现药物不良反应,甚至危及患者生命甚至危及患者生命,因此中成因此中成药能否辨证用药是直接关系到临床治疗效果和用药安全药能否辨证用药是直接关系到临床治疗效果和用药安全的重要问题。的重要问题。适合于西医人员参考的中成药手册该书100万字，共收载常用中成药105

34、0种，每种中成药按品名、药物组成、剂型规格、功能主治、临床应用、用法用量、药理研究、不良反应、配伍禁忌、使用注意等栏目编写。为了方便西医临床医师阅读，本书重点放在【临床应用】、【药理研究】、【不良反应】、【配伍禁忌】和【使用注意】5个栏目人民卫生出版社2012年4月出版（二）点评配伍联用是否合理不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些药物在配伍中能产生毒性或较强的副作用，或使药物疗效降低，而不能同时服用。主要包括:中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌:应遵循“十八反”与“十九畏”的原则。中成药与西药的配伍禁忌.含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌.（二）点评配伍联用是否合理十八反：本草明言十八反，半

35、蒌贝蔹及攻乌。藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛黎芦。十九畏：硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮滥炙博莫相依。中成药配伍禁忌表翟胜利人民卫生出版社2008-4版本表依据中华人民共和国药典（2005年版）中不宜同用的品种，及北京市中药调剂规程配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”为准，以表格的形式清楚地介绍常见中成药的配伍禁忌情况。（二）点评配伍联用是否合理我我们们对对常常见见不不合合理理联联用用的的中中西西药药物物配配伍伍后后出出现现

36、的的不不正正常常的的现现象象、结结果果及及配配伍伍机机理理进进行行了了总总结结，发发现现主主要要有有以以下下几几个个方面方面二类药物毒性相类似，二类药物毒性相类似，合并用药后出现合并用药后出现毒副作用的同类相加毒副作用的同类相加l如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性二者均有肝毒性产生有毒的化合物产生有毒的化合物l含雄黄、信石等含砷中药及制剂含雄黄、信石等含砷中药及制剂牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷氧化成硫酸盐同服，在体内砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起

37、砷中毒。有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。（二）点评配伍联用是否合理中药能增加中药能增加西药的毒副作用西药的毒副作用l如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中药可加重如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中药可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用中枢抑制作用,使副作用增加使副作用增加,严重的可使严重的可使病人死于呼吸衰竭；病人死于呼吸衰竭；l如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心苷类能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心苷类药物的敏感性而增加对心脏的毒性。药物的敏感性而增加对心脏的

38、毒性。加重或诱发加重或诱发并发症，并发症，诱发药源性疾病诱发药源性疾病及过敏反应及过敏反应l鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；板蓝根、穿心莲、可诱发消化道溃疡；板蓝根、穿心莲、及鱼腥草注射液、鹿茸精注射液等及鱼腥草注射液、鹿茸精注射液等与青霉素与青霉素G G伍用会增加过敏的危险。伍用会增加过敏的危险。（二）点评配伍联用是否合理改变体内改变体内某些介质成分某些介质成分含量或环境含量或环境也能增加也能增加毒副作用毒副作用某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺某些中

39、药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。如麻黄与痢特灵、优降糖等；可致高血压危象。如麻黄与痢特灵、优降糖等；中药酒剂、酊剂不能与部分头孢类、中药酒剂、酊剂不能与部分头孢类、硝咪唑类及单胺氧化酶抑制剂合用单胺氧化酶抑制剂合用；l含钾离子高的中药如扁蓄、金钱草、丝瓜络等含钾离子高的中药如扁蓄、金钱草、丝瓜络等与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血钾症；可引起高血钾症；l含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与黄胺

40、类药合用降低其溶解度而在体内环境，与黄胺类药合用降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿。尿中析出结晶，引起血尿。不能与中药酒剂、酊剂合用头孢类：头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋号）、头孢拉啶（先锋号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋号）、头孢克洛等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是在其母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其与辅酶竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。（头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头

41、孢唑肟、头孢克肟不含甲硫四氮唑基团）不能与中药酒剂、酊剂合用硝咪唑类药物：如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。其他：抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、胰岛素、苯乙双胍、灰黄霉素等。不能与中药酒剂、酊剂合用上述药物与中药酒剂合用游可能引起双硫仑反应。酒在体内的代谢过程：酒（乙醇）乙醛（乙醛脱氢酶）乙酸二氧化碳和水。有报道少数患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。国内已有引起严重不良反应的病例。应引起注意！导致疗效降低的联用出现中和、沉淀反应，导致药物失效出现中和、沉淀反应，导致药物失效生成

42、新的络合物或螯合物，妨碍吸收。生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收。改变体内酸、碱性环境而使药物分解改变体内酸、碱性环境而使药物分解或降低吸收。或降低吸收。药理作用拮抗的中西药合用会降低疗药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效。效。导致药效降低导致药效降低1.中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收。如含生物碱的中药如黄连、黄柏、麻黄等与金属盐类、酶制剂、碘化物合用会产生沉淀；含鞣质的中药与酶制剂的酰胺或肽键形成氢键缔合物。导致药效降低导致药效降低2.中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药物失效。如含有机酸的中药与碱性西药以及含生物碱的中药与酸性西药合用时会出现中和

43、反应；而煅炭的中药其很强的吸附作用可使酶类制剂和生物碱类西药失效。导致药效降低导致药效降低3.中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞争等因素引起药效降低。如麻黄及其制剂的中枢兴奋作用能拮抗镇静催眠药的中枢抑制作用；麻黄也能竞争性阻碍降压药进入交感神经末梢而使降压效果降低。导致药效降低导致药效降低4.中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速度，缩短半衰期，降低血药浓度而降低疗效。如中药酒剂就能加快苯妥因钠、甲苯磺丁脲、苯巴比妥、华法令等的代谢速度。中西药合用配伍禁忌一览表中西药合用配伍禁忌一览表 我们对常见的中西药不合理联用进行了总结综合，列出了165组中西药配伍禁忌表，以供临床用药时参考。一、生

44、物碱类中药二、鞣质类中药三、有机酸类中药中西药合用配伍禁忌一览表中西药合用配伍禁忌一览表（梅全喜，等梅全喜，等.中西药的不合理联用）中西药的不合理联用）该表首次发表于2007年3期中国执业药师杂志 1925页。2008年3月被列入北京地区药学人员继续教育学习资料115127页。2008年10月被载入广东省药学人员初中级专业技术资格考试指导用书中药学专业实践能力237245页。2009年6月收载入化学工业出版社出版的现代医院中药管理学421429页。可以作为中西药配伍禁忌处方点评的参考依据点评含西药成分的中成药的合理应用在我国批准注册的中成药中，有二百多种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。

45、中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题。临床医师、药师及患者必须在充分了解含西药组分的中成药的组方特点的基础上才能做到合理使用。含西药组分的中成药不宜与相同的西药联用，否则会加重不良反应。含西药组分中成药的组方特点含西药组分中成药中抗感冒药，如常用的维C银翘片、复方感冒灵片、感冒清片、速感康胶囊等,主要包含对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏等。含西药组分中成药中降压药如常用的珍菊降压片、降压避风片等，主要包括氢氯噻嗪、盐酸可乐定等。含西药组分中成药中糖尿病用药如常用的消渴丸、消糖灵胶囊等，所含西药组分主要为格列本脲。含西药组分中成药的组方特点含西药组分中成药中止咳平喘化痰药如常

46、用的咳痰净散、咳痰清片、化痰平喘片、镇咳宁糖浆等，主要包括盐酸麻黄碱、氯化铵、克仑特罗等。含西药组分中成药中五官科用药如常用的鼻炎康、康乐鼻炎片、鼻舒适片等，含西药组分都为马来酸氯苯那敏。含西药组分中成药中消化用药如常用的珍珠胃片、复方陈香胃片、复方猴头冲剂、神曲胃痛片（胶囊）等，西药组分主要包括碳酸氢钠、碳酸钙（镁）、氧化镁、氢氧化铝等。点评消渴丸的合理应用消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制剂，用于治疗2型糖尿病效果显著，但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西药成分，认为是纯中药制剂，随意加大用量、随意与其他降糖西药合用，更没有关注到与其他西药的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出现不良反应。以

47、消渴丸为例介绍中西药复方制剂合理应用的点评工作。点评是否严格遵循其适应症每个药品都有其严格的适应症，西药如此，中成药如此，含西药成分的中成药也不例外，只有了解每个药品的适应症才能正确使用该药。消渴丸只适用于确诊为2型糖尿病的患者，且对于较轻型患者一般不适合选用该药，尤其是一些仅血糖升高尚不达到糖尿病的诊断标准的病例，更不宜选用。点评用法是否严格遵循药品说明书消渴丸是一种治疗糖尿病比较有效的中成药，应用较广，但不少患者甚至有少数医师对其含有格列本脲并不太了解，以为是中成药多服无害。消渴丸中格列本脲达1.25-2.5毫克/次，服用过量易致低血糖，因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有报道。必须

48、严格按说明书使用。点评用法是否严格遵循药品说明书广州中一药业对消渴丸说明书进行了修改，在新版说明书中将消渴丸的服用方法由“餐后服用餐后服用”改为了“餐前服用餐前服用”，根据专家论证，消渴丸从餐后服用餐后服用改为餐前服用餐前服用，能更安全有效地发挥治疗作用：消渴丸所含格列本脲降糖作用强，起效迅速，发挥作用的高峰期一般出现在服药后的半小时到2小时内。如果进餐前半小时内服用消渴丸，进餐通常需要半小时左右，进餐完毕正好是消渴丸发挥降糖作用的高峰期，此时由于进餐后的食物在体内转化为葡萄糖，因此餐前服用可以更好地避免低血糖，因而更安全。点评用法是否严格遵循药品说明书消渴丸所含格列本脲，作用持续时间较长，半

49、衰期为812小时，故给药应每天不超过3次，且应尽量避免晚间临睡前服药，因睡眠后低血糖反应不易被发现，将影响及时治疗。点评消渴丸用量是否合理消渴丸的降糖作用较强，治疗开始要从小剂量开始，即根据病情从每次5丸起逐渐递增。每次服用量不能超过10丸，每日不能超过30丸；当疗效满意时，可逐渐减少每次服用量或减少服用次数至每日2次的维持剂量。每日服用2次时，应在早餐及午餐前各服用1次，晚餐前尽量不用。对老年病人及病人的肝肾功能状况不好的患者应适当减低用量。点评消渴丸配伍禁忌消渴丸和某些药物同时应用就可诱发或增加低血糖的发生：（1）抑制磺脲类药物由尿中排泄，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇；（2）延迟磺脲类药物的

50、代谢，如酒精，H2受体阻滞剂（西米替丁、雷尼替丁）、氯霉素，抗真菌药咪康唑，抗凝药。点评消渴丸配伍禁忌（3）促使与血浆白蛋白结合的磺脲类药物分离出来，如水杨酸盐、贝特类降血脂药；（4）药物本身具有致低血糖作用：酒精、水杨酸类、胍乙啶、单胺氧化酶抑制剂、奎尼丁；（5）合用其他降血糖药物：胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂；点评消渴丸配伍禁忌（6）肾上腺受体阻滞剂可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。此外，消渴丸已含有格列本脲，故不宜与其他磺脲类药物合用，否则会增加低血糖的发生，例如，格列本脲、美吡达、达美康、瑞易宁、糖适平等。消渴丸的毒副作用曲毅张力.