中国成人血脂异常防治指南 .ppt

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1、中国成人血脂异常防治指南富阳市中医医院朱露亚引言引言 在经济发展较快的大城市的监测结果显示，从1984年到1999年出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性脑卒中包括冠心病和缺血性脑卒中)发病率正在升高。发病率正在升高。我国的队列研究表明，血清总胆固醇血清总胆固醇(total cholesterol，TC)或低密度脂蛋白胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoproten-cholesterol，LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险

2、因素之一。危险因素之一。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。特点中国人群血清TC和LDL-C升高率的分布特点是城市显著高于农村，大城市高于中小城市，富裕农村高于贫穷农村，与社会经济发展水平密切相关。TC和LDL-C升高率在男性和女性都随年龄增高，到5069岁组到高峰，70岁以后略有降低，50岁以前男性高于女性，60岁以后女性明显增高，甚至高于男性。这些分布特点表明血脂异常的防治应以城市和城市和富裕农村、中年男性和更年期以后女性为重点。富裕农村、中年男性和更年期以后女性为重点。血脂与脂蛋白血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯(triglyceide，TG)和类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂

3、主要是胆固醇和胆固醇和TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。在。TG是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环血液中的胆固醇和胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白蛋白(apolipoprotein，ap)结合形成脂蛋白，结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。血浆脂蛋白分为：乳糜微粒乳糜微粒(chylomicron，CM)、极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白(very low density lipoprotein，VLDL)、中间密度脂蛋白、中间密度脂蛋白(intermediate density lipop

4、rotein，IDL)、低密度脂蛋白、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)和高密度脂蛋白和高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)。此外，还有一种脂蛋白称为脂。此外，还有一种脂蛋白称为脂蛋白蛋白(a)lipoprotein(a)，Lp(a)。脂蛋白的特性及功能（一）脂蛋白的特性及功能（二）1.CM：含TG近90%。2.VLDL：由肝脏合成，其TG含量约占55，胆固醇含量为20，磷脂含量为15，蛋白质含量约为10。由于CM和VLDL中都是以含TG为主，所以将其统称为富含TG的脂蛋白，当空腹血清TG水平3.39mmol/L(300m

5、g/dl)时，血清才呈乳状光泽直至混浊。3.LDL：由VLDL转化而来，LDL颗粒中含胆固醇酯40、游离胆固醇10、TG6、磷脂20、蛋白质24，是血液中胆固醇含量最多的脂蛋白，故称为富含胆固醇的脂蛋白。血液中的胆固醇约60是在LDL内。4.HDL：主要由肝脏和小肠合成，其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以apoAI为主。HDL将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄，此过程称为胆固醇逆转运。5.Lp(a)：Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊的脂蛋白。有关LP(a)合成和分解代谢的机制目前了解尚少。血脂检测及临床意义1.TC是指血液

6、 中各脂蛋白所含胆固醇之总和。影响TC水平的主要因素有:(1)年龄与性别年龄与性别:TC水平常随年龄而上升，但到70岁后不再上升甚或有所下降，中青年期女性低于男性，女性绝经后TC水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可造成TC升高。(3)遗传因素遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。2.临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。与TC不同，同一个体的同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。3.HDL能将外周组织如血

7、管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。4.胆固醇占LDL重量的50左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代取代TC作为对冠作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。LDL-C危害人体的三个步

8、骤第一步：“钻入钻入”血管壁血管壁 高血压、糖尿病、吸烟等因素会使血管内壁破损，血液中“坏”胆固醇增多时，通过破损的血管内膜“钻入”血管壁，在血管壁中缓慢“沉积”下来第二步：“沉积沉积”成斑块成斑块 沉积在血管壁中的“坏”胆固醇，结合其他物质同时发生一些变化，就形成了粥样硬化斑块，这些斑块凸向血管腔使血管腔变得狭窄 斑块有“稳定”和“不稳定”之分稳定斑块：表面有厚韧的纤维帽，内部脂肪含量小，就像厚皮小馅的饺子，不易破裂不稳定斑块：外面的纤维帽比较薄，内部的脂肪含量又很大，就像薄皮的饺子，非常容易破裂 第三步：发生疾病的时间发生疾病的时间稳定斑块冠心病、脑缺血、脑梗塞等不稳定斑块急性心肌梗死、脑

9、栓塞、猝死等HDL-C大量的流行病资料表明，血清HDL-C水平与冠心病发病成负相关。流行病学资料发现血清HDL-C每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，则冠心病危险性降低23。若HDL-Cl.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病的保护性因素。HDL-C的高低也明显受遗传因素的影响。严重营养不良者，伴随血浆TC明显降低，HDL-C也低下。肥胖者HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降；而少至中量饮酒和体力活动会升高HDL-C。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴有低HDL-C。高甘油三脂血症患者往往伴有低HDL-C。TG虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清

10、TG升高主要见于糖尿病和糖尿病和代谢综合征。代谢综合征。TG轻至中度升高常反映CM和VLDL残粒增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。但是，多数研究提示，TG升高很可能是通过升高很可能是通过影响影响LDL或或HDL的结构，而具致动脉粥样硬化的结构，而具致动脉粥样硬化作用。作用。调查资料表明，血清TG水平轻至中度升高者水平轻至中度升高者患冠心病的危险性增加。当患冠心病的危险性增加。当TG重度升高时，重度升高时，常可伴发急性胰腺炎。常可伴发急性胰腺炎。换算系数TC、HDL-C、LDL-C的换算系数为mg/dl0.0259mmol/L：TG的换算系数为mg/dl0.011

11、3mmol/L。血脂异常分类（一）继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾肾功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、功能衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。多囊卵巢综合征等。此外，某些药物如利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、糖皮受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。血脂异常分类（二）高脂蛋白血症的

12、表型分型法 世界卫生组织(WHO)制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型，如、a、b、和V型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。血脂异常分类（三）血脂异常分类（四）高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识己逐步深入到基因水平。己发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。血脂检查的重点对象(1)己有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者硬化病者。(2)有高血压、糖尿病、肥

13、胖、吸烟者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者。(3)有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者。(4)有皮肤黄色瘤者皮肤黄色瘤者。(5)有家族性高脂血症者家族性高脂血症者。建议40岁以上男性和绝经期后女性岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查。血脂异常危险分层方案冠心病和冠心病等危症冠心病：急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治

14、疗脉介入治疗(PCI)及冠状动脉旁路移植术及冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者。后患者。等危症：(1)有临床表现的冠状动脉以外动脉的有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉动脉粥样硬化：包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂如短暂性脑缺血性脑缺血)等。等。(2)糖尿病。糖尿病。(3)有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20。降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据（一）饮食治疗试验（均为男性）:洛杉矶退伍军人研究(Los Angeles vet

15、erans study，LAVS)：结论为调整饮食结构能降低血清胆固醇水平，并有助于预防冠心病。奥斯陆一级预防试验(Oslo primary prevention trial)：结论为饮食治疗能降低血浆胆固醇，并可明显降低心血管病的死亡率。多危险因素干预试验(multiple risk factor intervention trial，MRFIT)：结合吸烟与高胆固醇血症两项危险因素的变化，冠心病死亡危险降低40。结论为通过生活方式的改善，可明显降低冠心病死亡率。WHO欧洲协作研究(WHO European collaborative trial)：干预组减少吸烟，采用低胆固醇饮食，减肥，并

16、进行有规律的体育锻炼。结论为通过生活方式的改善可使非致命性心肌梗死发生率减少。降脂治疗在冠心病一级预防中的循证医学证据（二）药物降脂临床试验（前两个为男性，后两个男女均有）：血脂研究临床中心与冠心病一级预防试验(lipid research clinics coronary primary prevention trial，LRC-CPPT)：研究证实血TC水平下降10，冠心病发生的危险性降低20，从而确定了降低血确定了降低血TC后可使冠心病危险性相应降低的后可使冠心病危险性相应降低的“1:2规律规律”。西苏格兰冠心病预防研究(West of Scotland coronary prevent

17、ion study,WOSCOPS)：在中度高胆固醇血症而无心肌梗死病史的男性中，普伐他汀治疗能显著降低心肌梗死和冠心病死亡的危险性。空军/德州冠状动脉粥样硬化预防研究(Air Force/Texas coronary atherosclerosis prevention study，AFCAPS/TexCAPS)：结论为对于血浆LDL-C和TG水平正常或轻度升高的无冠心病患者，洛伐他汀治疗5.2年可降低急性冠状动脉事件发生的危险性。日本成人高胆固醇处理一级预防研究(Management of Elevated cholesterol in the Primary Prevention Gro

18、up of Adult Japanese Group,MEGA)：结论为轻中度血TC增高人群用小剂量普伐他汀能安全有效降低冠心病危险。降脂治疗在冠心病二级预防中的循证医学证据（一）对稳定性冠心病的试验1.北欧辛伐他汀生存研究(Scandinavian simvastatin survival study,4S)：结论为对冠心病患者，应用辛伐他汀治疗，能有效降低TC和LDL-C，并显著减少冠心病的死亡率和致残率，且不增加包括癌症、自杀等非心血管疾病的危险。2.胆固醇和冠心病复发事件试验(cholesterol and recurrent events,CARE)：结论为对TC6.22mmol/L

19、(240mg/dl)的心肌梗死患者进行降脂治疗可显著减少冠心病事件的发生率和死亡率。3.普伐他汀对缺血性心脏病的长期干预(long-term intervention with pravastatin in ischaemic disease，LTPID)：结论为在胆固醇水平很大不同的心肌梗死或不稳定性心绞痛患者中，降胆固醇治疗可使各种冠心病的有关事件的发生率明显减少。4.心脏保护研究(heart protection study，HPS)：结论为对心血管高危险人群，TC3.5Ommol/L(135mg/dl)者长期降低胆固醇治疗可获显著临床益处。5.美国退伍军人管理局HDL-C干预试验(Ve

20、terans Administration HDL-cholesterol intervention trial,VA-HIT)：结果表明，与对照组比较，吉非贝齐使TG降低31,HDL-C升高6,LDL-C无明显变化，非致死性心肌梗死或冠心病死亡发生的相对危险下降22，卒中发生的危险性也下降，死亡的危险性下降。6.阿托伐他汀与血管重建术比较研究(atovastatin versus revascularization treatment investigator，AVERT)：结论为对稳定性心绞痛患者预防心脏缺血性事件发生，积极的降脂治疗至少与介入治疗同样有效。7.治疗达新目标试验(treat

21、 to new target，TNT)：研究结果提示：对于稳定性冠心病患者，将LDL-C降至1.8lmmol/L(70mg/dl)能够进一步减低心脑血管事件发生的危险。8.积极降脂减少终点事件(the incremental decrease in endpoints through aggressive lipid lowering trial，IDEAL)：结论提示：强化降脂有益，但应注意安全性。9.中国冠心病二级预防研究(China coronary secondary prevention study，CCSPS)：研究表明老年患者、合并糖尿病或高血压的患者治疗后获益更显著。特殊人群的

22、降脂临床试验1.老年人群的降脂试验：危险老人服普伐他汀的前瞻研究(Prospective study of pravastatin in the elderly at risk,PROSPER)：结论为对心血管高危的老年患者也应进行降脂治疗。2.PCI后的降脂治疗：氟伐他汀干预预防研究(lescol intervention prevention study,LlPS)：结论为对于已接受PCI的患者，积极服用他汀类进行降脂治疗，可明显降低心血管事件发生的危险。3.糖尿病降脂试验：协作阿托伐他汀糖尿病研究(collaborative atorvastatin diabetes study,CAR

23、DS)：结论为阿托伐他汀治疗糖尿病有益。糖尿病粥样硬化干预试验(diabetes atherosclerosis intervention study,DAIS)：结论为非诺贝特对2型糖尿病有降脂、减轻动脉粥样硬化的作用。4.高血压病患者的降脂试验：盎格鲁-斯堪地那维亚心脏结局试验(Anglo Scandinavan cardiac outcomes trial,ASCOT)：结论为他汀类药物对高血压合并多危险因素的患者能有效地减少心血管事件。血脂异常的治疗高甘油三酯血症1.血清TG的理想水平是(1.70mmol/L(150mg/dl),HDL-C1.04mmol/L(40mgdl)。2.对于

24、特殊的血脂异常类型，如轻、中度TG升高2.265.63mmog/L(200500mg/dl)，LDL-C达标仍为主要目标。3.而重度高甘油三酯血症5.65mmol/L(500mg/dl)，为防止急性胰腺炎的发生，首先应积极降低TG。治疗性生活方式改变(therapeutic life-style change，TLC)主要内容1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。2.选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。3.减轻体重。4.增加有规律的体力活动。5.采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等 TLC降低LDL-C的效果 血脂异常的药物治疗 临床上供选用的调脂药物可分

25、为5类(1)他汀类。(2)贝特类。(3)烟酸类。(4)树脂类。(5)胆固醇吸收抑制剂。(6)其他。他汀类 他汀类(Statins)也称3羟基3甲基戊二酰辅酶A(3hydroxy3methylglutaryl-coenzyme A,HMG-CoA)还原酶抑制剂还原酶抑制剂，具有竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制VLDL的合成。因此他汀类药物能显著降低他汀类药物能显著降低TC、LDL-C和和apo B，也降低，也降低TG水平和轻度升高水平和轻度升高HDL-C。此外，他汀类还可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用，这些作

26、用可能与冠心病事件减少有关。近二十年来临床研究显示他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。降脂疗效 国内已上市的他汀类药物有：1.洛伐他汀(lovastatin)2.辛伐他汀(simvastatin)3.普伐他汀(pravastatin)4.氟伐他汀(fluvastatin)5.阿托伐他汀(atorvastatin)6.瑞舒伐他汀(rosuvastatin)正在进行临床研究的有匹他伐他汀(pitavastatin)。他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较 现有他汀类药物降低LDL-C水平3040所需剂量 临床应用注意事项1.大多数人对他汀类药物的耐受性良好，

27、副作用通常较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。2.有有0.52.0的病例发生肝脏转氨酶如丙氨的病例发生肝脏转氨酶如丙氨酸氨基转移酶酸氨基转移酶(ALT)和天冬氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高，且呈剂量依赖性。升高，且呈剂量依赖性。由他汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落；当再次增加剂量或选用另一种他汀类药物后，转氨酶常不一定再次升高。3.胆汁郁积和活动性肝病胆汁郁积和活动性肝病被列为使用他汀类药物的禁忌证。临床应用安全性评价（一）他汀类药物可引起肌病，包括肌痛、肌炎肌痛、肌炎和横纹肌溶解和横

28、纹肌溶解。1.肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶(CK)升高。2.肌炎有肌肉症状，并伴CK升高。3.横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高超过正常上限的超过正常上限的10倍和肌酐升高，倍和肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿常有褐色尿和肌红蛋白尿，这是他汀类药物最危险的不良反应，严重者可以引起死亡。临床应用安全性评价（二）当大剂量使用或与其他药物合用时，包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加。多数他汀类药物由肝脏细胞色素(cytochrome。P4-50，CYP450)进行代谢，因此，同其他与CYP药物代谢系统有关的药物同用时会发生不利的药物相互作用。

29、联合使用他汀类和贝特类有可能会增加发生肌病的危险，必须合用时要采取谨慎、合理的方法。他汀类药物忌用于孕妇忌用于孕妇。增加其发生危险的情况(1)高龄(尤其大于80岁)患者(女性多见)。(2)体型瘦小、虚弱。(3)多系统疾病(如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全)。(4)合用多种药物。(5)围手术期。(6)合用下列特殊的药物或饮食，如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素)。(7)剂量过大。在启用他汀类药物时，要检测肝转氨酶(ALT、AST)和

30、CK，治疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高(少于3ULN)并不看作是治疗的禁忌证。无症状的轻度CK升高常见。与他汀类药物代谢有关的肝酶P450系统及其诱导剂和抑制剂 贝特类 亦称苯氧芳酸类药物，此类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo A基因的表达，以及抑制apo C基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含去除血液循环中富含TG的脂蛋白，的脂蛋白，降低血浆降低血浆TG和提高和提高HDL-C水平水平，促进胆固醇的逆向转运，并使LDL亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。贝特类药物 非诺贝特非诺贝特(片剂0.1g，3次/

31、d；微粒化胶囊0.2g,l次/d)；苯扎贝特0.2g,3次/d；吉非贝齐0.6g，2次/d。贝特类药物平均可使TC降低615，LDL-C降低520%，TG降低20%50%，HDL-C升高10%20%。其适应证为高甘油三酯血症或以高甘油三酯血症或以TG升高为升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白血症血症。常见不良反应消化不良、胆石症等，也可引起肝脏血清酶升高和肌病。绝对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非贝齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，应应用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以用贝特类药时也须监测肝酶与肌

32、酶，以策安全策安全。烟酸类 烟酸属B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。烟酸的降脂作用机制尚不十分明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。已知烟酸增加apo AI和apo A的合成。烟酸可使TC降低520，LDL-C降低525,TG降低2050，HDL-C升高1535。适用于高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症或以TG升高为主的混合型高脂血症。常见不良反应颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适等。绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风；相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症。缓释型制剂（阿西莫司）的不良反应轻，易耐受。常用量为12g，1次

33、/d。一般临床上建议，开始用量为0.3750.5g，睡前服用；4周后增量至1g/d，逐渐增至最大剂量2g/d。胆酸螯合剂主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。常用的胆酸螯合剂有考来烯胺(每日416g，分3次服用)，考来替泊(每日520g，分3次服用)。胆酸螯合剂可使TC降低1520，LDL-C降低1530；HDL-C升高35；对TG无降低作用甚或稍有升高。临床试验证实这类药物能降低主要冠状动脉事件和冠心

34、病死亡。常见不良反应胃肠不适、便秘，影响某些药物的吸收。绝对禁忌证为异常脂蛋白血症和TG4.52mmog/L(400mg/dl)；相对禁忌证为TG2.26mmog/L(200mg/dl)。胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。常用剂量为10mg/d，使LDL-C约降低18，与他汀类合用对LDL-C、HDL-C和TG的作用进一步增强，未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用，安全性和耐受性良好。最常见的

35、不良反应为头痛和恶心，CK和ALT、AST和CK升高超过3ULN以上的情况仅见于极少数患者。环孢素可增高此药的血药浓度。调脂药物的联合应用 1.他汀类与贝特类药物联合应用 2.他汀类与烟酸类药物联合应用 3.他汀类与依折麦布联合应用4.他汀类与胆酸螯合剂联合应用 5.他汀类与n-3脂肪酸联合应用 他汀类与贝特类药物联合应用适用于混合型高脂血症患者，目的为使TC、LDL-C和TG的水平明显降低，HDL-C的水平明显升高。此种联合用药适用于有致动脉粥样硬化血脂异常的治疗，尤其在糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常。联合治疗可明显改善血脂谱。开始合用时宜都用小剂量小剂量，采取早晨服用贝特类药物，晚早晨

36、服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物上服用他汀类药物，避免血药浓度的显著升高。密切监测ALT、AST和CK，如无不良反应，可逐步增加剂量。治疗期间继续注意肌肉症状，监测ALT、AST和CK。对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺机能减退的患者，慎用他汀类和贝特类联合治疗，并尽量避免与大环内酯类抗生素、抗真菌药物、环孢素、HIV蛋白酶抑制剂、地尔硫卓地尔硫卓、胺碘酮等药物合用。贝特类药中，吉非贝齐与他汀类合用发生肌病的危险性相对较多，但其他贝特类如非诺贝特与他汀类合用时，发生肌病的危险性较少。血脂异常治疗的其他措施其他调脂治疗措施有外科手术治疗、透析疗法和基因治疗等。外科手术治疗包括部分小肠切除和肝脏移植等，现已基本不用。基因治疗对单基因缺陷所致的家族性高胆固醇血症是一种有希望的治疗方法，但目前技术尚不成熟。透析疗法是一种通过血液体外转流而除去血中部分LDL的方法，能降低TC、LDL-C，但不能降低TG，也不能升高HDL-C。这种措施降低LDL-C的作用也只能维持1周左右，故需每周重复1次。每次费用昂贵，且是有创性治疗，甚至可能同时移出血液中的某些有益成分。因此不适用于一般的血脂异常治疗，仅用于极个别的对他汀类药物过敏或不能耐受者或罕见的纯合子家族性高胆固醇血症患者。谢谢 谢谢