低血容量休克复苏指南 .ppt

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1、低血容量休克复苏指南2016.4.21杨积红低血容量休克 n低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。n低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合征（ODS）n推荐意见推荐意见1：应重视临床低血容量休克及：应重视临床低血容量休克及其危害其危害 传统的诊断依据传统的诊断依据 n精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（20mmHg）、尿量0.5ml/（kgh）、心率100次/分、中心静脉压（CVP）5mmH

2、g或肺动脉楔压（PAWP）8mmHg等指标 n推荐意见：传统的诊断指标对低血容量推荐意见：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性休克的早期诊断有一定的局限性 n推荐意见：低血容量休克的早期诊断，推荐意见：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与剩余碱检测应该重视血乳酸与剩余碱检测 n推荐意见：应当警惕低血容量休克病程推荐意见：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧 n组织细胞缺氧是休克的本质休克时微循环严重障碍，组织低灌注和细胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，无氧酵解增强，三磷酸腺苷（ATP）生成显著减少，乳酸生成显著增多并组织蓄积，

3、导致乳酸性酸中毒，进而造成组织细胞和重要生命器官发生不可逆性损伤，直至发生MODS。n推荐意见：低血容量休克早期复苏过程推荐意见：低血容量休克早期复苏过程中，要在中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送发生之前尽早改善氧输送 n通过吸氧增加血氧分压应该对提高氧输送有效（早期吸氧）n推荐意见推荐意见6：低血容量休克的病人需要严：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化。密的血流动力学监测并动态观察其变化。n推荐意见推荐意见7：对于持续低血压病人，应采：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测。用有创动脉血压监测。n推荐意见：对低血容量休克病人，应监推荐意见：对低血容量休克病人，

4、应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间 n动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。但是，血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。n剩余碱可间接反映血乳酸的水平。当休克导致组织供血不足时剩余碱下降，提示乳酸血症的存在。剩余碱与血乳酸结合是判断休克组织灌注较好的方法。n推荐意见：积极纠正低血容量休克

5、的病推荐意见：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施。因是治疗的基本措施。n推荐意见推荐意见10：对于出血部位明确、存在活：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血。介入止血。n推荐意见推荐意见11：应迅速利用包括超声和：应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法，检查与评估出手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人。血部位不明确、存在活动性失血的病人。液体复苏液体复苏 n液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体)。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞

6、内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。ISF 11 L3 L体重 70kg总 结1.水可以自由从各间隙进出2.电解质可以在细胞外液自由出入，但不能在细胞内、外自由交流3.正常情况下，白蛋白大部分保留在血管内成人,70kg比例（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014 组织间液（ISF）1611 血浆（PV）43血容量（BV）75 可能用于维持循环容量的各种溶液晶体溶液生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液5%GS天然胶体全血新鲜冻干血浆人白蛋白溶液人造胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉问 题病人体重70 kg，如果失血500 ml，需要补充血容量。如果分别

7、用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液补充，各需要多少液体量？计算公式补充液体量用5%GS补充 当葡萄糖液注入血管内时，其中的葡萄糖参与了机体的新陈代谢，只剩下自由水的成分。当这些自由水进入到血管内时，它们将按照细胞内液与细胞外液之间的比例关系重新分配，最终达到一个新的平衡组织间液血浆细胞内液5%GS 用量其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=总体液量=42 LNomal PV=3 L5%GS用量=0.5 42 3=7 L 5%GS补充时的用量静脉输注RL后nRL液在细胞外液自由出入。因此输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为

8、14LRL液RL的用量RL用量其中expected PV increment=0.5 LDistribution volume=细胞外液=14 LNormal PV=3 LRL用量=0.5 14 3=2.3 L 白蛋白的用量1.1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，25%albumin 100ml（25 g albumin）25 g 14 15 ml=375 ml2.病人输入100 ml 25%的白蛋白，将可以在输入45分钟后增加血浆容量400 ml结 果n5%GS需要输注7.0 LnRL液需要输注2.3 Ln采用晶体液扩容，需要的液体量明显超过胶体溶液临床常用晶体液n葡萄糖液n氯化钠溶液n

9、复方氯化钠溶液（林格氏乳酸盐）晶体液和细胞外液的比较pHNa+K+Ca 2+Cl-HCO3-RL6 8.51304310928细胞外液7.41424510327RL液和细胞外液的成分十分相似晶体液1.补充功能性细胞外液2.增加肾小球滤过率3.补充电解质4.价廉5.时效短临床常用的胶体溶液血浆白蛋白羟乙基淀粉(万汶)2020世纪世纪6060 7070年代年代明胶制剂(琥珀酰明胶注射液)19111911年年右旋糖酐(低分子右旋糖酐)19461946年年胶体溶液的特点n扩容效果好，增加血容量 n增加心输出量n增加氧转运量 n增加营养性血流量n组织水肿少n过敏、价格比较昂贵高渗晶胶体高渗晶胶体n霍姆注

10、射液(高渗氯化钠和羟乙基淀粉的混合物)7.6%的羟乙基淀粉溶于 4.2%的生理盐水，1ml 霍姆大概可以扩容 34mln初始的10-20 mL，应缓慢输入，并密切观察病人（防止可能发生的过敏样反应），之后每 250ml 应在 10-30 分钟内输入，一般一次用量不宜超过 750ml 胶体 n万汶是 6%的羟乙基淀粉溶于 0.9%的生理盐水 1ml万汶大概可以扩容 34mln说明书，每日最大剂量按体重33 mL/kg（一般一次用量不宜超过 1500ml，有些材料认为不宜超过 1000ml）n推荐意见推荐意见12：应用人工胶体进行复苏时：应用人工胶体进行复苏时,应应注意不同人工胶体的安全性问题注意

11、不同人工胶体的安全性问题 n推荐意见推荐意见13：目前，尚无足够的证据表明：目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（晚期苏的疗效与安全性方面有明显差异（晚期预后）预后）n推荐意见推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路尽快建立有效静脉通路 n推荐意见推荐意见15：对于血红蛋白低于：对于血红蛋白低于70g/L的失血性的失血性休克病人，应考虑输血治疗。休克病人，应考虑输血治疗。n推荐意见推荐意见16：大量失血时应注意凝血因子的补充：大量失血时应注意凝血因子的补充n输血

12、原则为:限制性输血比非限制性输血好；单输红细胞比输全血好；输去白细胞血比不去白细胞血好。n推荐意见推荐意见17：在积极进行容量复苏状况下，对于：在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物。使用血管活性药物。失血性休克补液原则n失血后立即开放两条静脉n先晶体后胶体的原则：20分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液（晶体和胶体的比例为3:1或4:1）并酌情输血浆、凝血因子n失血小于1000ml（20%血容量失血）或血红蛋白低于70g

13、/L给予输血 晶体+胶体和浓缩红细胞比例为2.5:1n大量失血时应注意凝血因子的补充失血大于2500ml（50%血容量失血）输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质感染性休克补液原则n如果患者为感染性休克，那么患者只是由于血管的扩张和毛细血管通透性增加导致有效血容量下降，此时可以在使用激素和血管收缩药来控制血压，补液可以早期选用胶体（晶体和胶体的比例为1:1），用胶体中的大分子物质来堵塞毛细血管增大的间隙，降低血管的通透性，原则上不补全血。同时控制感染（抗生素、去处感染源等）n推荐意见推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏；不主张常规使用极病因

14、处理与容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠碳酸氢钠 n代谢性酸中毒的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗，在组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正，过度的血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧。因此，在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH7.20。n推荐意见推荐意见19：严重低血容量休克伴低体温的病人：严重低血容量休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常应及时复温，维持体温正常 n严重低血容量休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血障碍。失血性休克合并低体温是一种疾病严重的临床征象。低体温往往伴随更多的血液丢失和更高的病死率。低体温(0.5 ml/kg/hrCVP=8 1

15、2 mmHgHCT 30%ScvO2 70%n推荐意见推荐意见20：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临：传统临床指标对于指导低血容量休克治疗有一定的临床意义，但是，不能作为复苏的终点目标。床意义，但是，不能作为复苏的终点目标。n推荐意见推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标。估应参考这两项指标。n血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比

16、单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于平均动脉压和尿量。以达到血乳酸浓度正常(2mmol/L)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmol/L)极为关键,在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的生存率明显增加。n推荐意见推荐意见22：剩余碱的水平与预后密切相：剩余碱的水平与预后密切相关，复苏时应动态监测关，复苏时应动态监测 n剩余碱可反映全身组织酸中毒的程度。剩余碱水平与创伤后第一个24小时晶体和血液补充量相关，剩余碱加重与进行性出血大多有关。对于剩余碱增加而似乎病情平稳的病人须细心检查有否进行性出血。n推荐意见推荐意见23：对出

17、血未控制的失血性休克：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在在8090mmHg，以保证重要脏器的基本，以保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积灌注，并尽快止血；出血控制后再进行积极容量复苏。极容量复苏。n推荐意见推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤病：对合并颅脑损伤的多发伤病人、老年病人及高血压病人应避免控制性人、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏。复苏。n失血性休克未控制出血时早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后,血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低,减少组织氧供；并发症和病死率增加。因此提出了控制性液体复苏（延迟复苏），即在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。