全市抗菌药物临床应用管理培训 .ppt

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1、全全市市抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用管管理理培培训训市市市市抗抗抗抗菌菌菌菌药药药药物物物物质质质质控控控控中中中中心心心心2 2 2 20 0 0 01 1 1 17 7 7 7目录123督导检查存在的问题抗菌药物临床应用指导原则（2015）国家对抗菌药物管理现状目录123督导检查存在的问题抗菌药物临床应用指导原则（2015）国家对抗菌药物管理现状国家对抗菌药物管理现状抗菌药物是治疗各种细菌感染的特效药物，是人类20世纪最伟大的发现之一，它的应用使人类从感染性疾病的威胁中解放出来，人均寿命至少延长10年以上。自从青霉素应用于临床以来，临床应用的抗生素有几百种。1971年至1975年，是抗

2、生素开发的黄金时期。五年间共有52种新抗生素问世。80年代开始，每年新上市的抗生素逐年递减。1996年至2000年的五年中，只开发出6种新抗生素。进入21世纪后，这一趋势变得更加明显。2003年全球仅一个新产品达托霉素上市，而2004年竟是空白。在过去的80年里，科学家已经发现了几百种抗生素，几乎把所有能够找到的微生物都翻了个遍。人们对抗生素毫无节制地挥霍，使得抗生素资源越来越少。而今天，对一种新型抗生素，细菌只要一两年，甚至不到几个月就能生成抗药性。细菌耐药已成为全球关注的焦点2011年，世界卫生日主题为”抵御耐药性”在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因“ES

3、KAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-2007我国抗菌药物应用现状1.抗菌抗菌药药物物应应用指征太松用指征太松2.过过度度应应用用为为主要主要倾倾向向 重复使用重复使用 过过大大剂剂量使用量使用 过长时间过长时间使用使用 过过多多联联合使用合使用3对对抗菌抗菌药药物了解不物了解不足足 抗菌活性抗菌活性 抗菌抗菌谱谱 药药代代药药效特征效特征 毒副反毒副反应应4.利益利益驱驱使使5.抗生素自由抗生素自由购买购买6.人用抗生素的广泛使人用抗生素的广泛使用用20

4、162015201520142013201220122011200920082004关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知抗菌药物临床应用指导原则关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知全国专项整治活动抗菌药物临床应用管理办法全国专项整治活动全国专项整治活动卫办医发200848号（废止）抗菌药物临床应用指导原则卫办医政发200938号2017关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知史上最严限抗令史上最严限抗令明确抗菌药物临床应用管理责任制医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，逐级签订抗菌药物合

5、理应用责任状。开展抗菌药物临床应用基本情况调查，加强相关指标控制力度明确了抗菌药物应用相关指标，要求对院、科两级的抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等进行统计公示、考评。建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系二级以上医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训、技术指导、参与抗菌药物临床应用管

6、理工作。成立由由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员的抗菌药物管理工作组。二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。史上最严限抗令建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）要向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。抗菌药物临时采购实行备案管理。严格执行抗菌药物分级管理制度，控制处方权与调剂权建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。并采取有效措施，保证分级管理

7、制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。二级以上医院要按年度对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。落实抗菌药物处方点评制度医疗机构组织感染、药学、微生物等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。对点评结果，向全院公示，对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。史上最严限抗令加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警

8、机制医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。及时了解辖区内或医疗机构内抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，定期对抗菌药物临床应用管理工作和细菌耐药形势进行评价。根据监测结果，按照有关要求逐步建立完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制。严格控制类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等做出了明确规定。严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。史上最严限抗令加强基层医疗机构抗菌药物临床应用管理基层医疗机构职能选用国家基本药

9、物目录及山东省增补药物目录中的抗菌药物品种，品种数不得超过二级综合医院的品种数。加强基层医疗机构抗菌药物临床应用管理村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，要经县级卫生计生行政部门核准。加强督导检查和结果运用各级卫生计生行政部门和各级各类医疗机构要加强对抗菌药物临床应用管理工作的日常监督和定期督导检查，原则上每年不少于2次。对督导检查中发现的未按照有关要求落实工作、问题突出的卫生计生行政部门或医疗机构，要予以通报批评，有关医疗机构取消其一个周期的评审资格或评审结果。目录123督导检查存在的问题抗菌药物临床应用指导原则（2015）国家对抗菌药物管理现状抗菌药物临床应用的基本原

10、则抗菌药物临床应用管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则（2015）抗菌药物治疗性应用的基本原则与与20042004版相比，版相比，20152015版中原则性叙述，无大幅修订版中原则性叙述，无大幅修订1、增加“经验治疗”标题2、对给药途径进行了细化，提到了口服给药适合多数轻、中度感染患者。3、对抗菌药物联合用药指征做了增减：2015版将2004 版中第3条“单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染”这一指征删除。并在第2条中“单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。”增加了“多重耐药菌或泛耐

11、药菌感染”这一指征，即“单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染以及多重耐药菌或泛耐药菌感染”。与2004版相比，2015版增加了3个关于预防用药方案的附录，以增加合理预防用药和相应监测、管理的可操作性。主要修订内容如下：1、将“内科及儿科预防用药”改为“非手术患者抗菌药物的预防性应用”，分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征。抗菌药物治疗性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用20042004版版20152015版版内科及儿科预防用药基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用基本原则共4条。第1条：用于预防一种或两种特定病原菌

12、入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。第4条：对普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规预防性应用不宜常规预防性应用抗菌药物。增加：用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。适应症和抗菌药物品种选择基于循证医学证据。变动：对2004版第1条增加“不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。”第4条增加对“留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者”原则上不应不应预防使用预防使用抗菌药物。非手术患者抗菌药物的预防性应用20152015版增加了版增加了

13、对某些细菌性感染的预防用药指征与方案对某些细菌性感染的预防用药指征与方案（1）增加了“严重中性粒细胞缺乏（ANC0.110/L）持续时间超过 7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。”（2）增加了“附录 1：抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用”，对预防感染种类、预防用药对象、抗菌药物选择等作出相应规定。如预防风湿热复发推荐青霉素V或苄星青霉素。抗菌药物预防性应用的基本原则2、将“外科手术预防用药”改为“围手术期抗菌药物

14、的预防性应用”。对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。围手术期预防用药 用药目的用药目的:预防手术部位感染预防手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染。预防用药原则 手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间感染发生机会和后果严重感染发生机会和后果严重程度程度抗菌药物预防效果的抗菌药物预防效果的循证医学证据循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌

15、耐药性的影响经济学评估经济学评估安全、有效、安全、有效、经济经济抗菌药物的预防性应用抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。也不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施。预防用药原则 u清洁手术（清洁手术（类切口）：类切口）：通常不需预防通常不需预防u清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：需预防需预防u污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：需预防需预防u污秽污秽-感染手术（感染手术（IVIV类切口）：类切口）：不属预防不属预防围手术期预防用药原则 围手术期预防用药原则

16、围手术期围手术期预防用药原则预防用药原则20042015手术分为三类：类：清洁手术类：清洁污染手术类：污染手术。手术分为四类：、增加第四类：污秽-感染手术（类切口）。类和类切口手术和病案首页中类手术一致，类切口手术和病案首页中类手术一致。体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作时应在病案首页中填写0类。切口类别切口类别定义定义类切口(清洁手术)手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官类切口(清洁污染手术)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等

17、类切口(污染手术)造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者类切口(污秽感染手术)有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术手术切口类别手术脏器为人体无菌部位局部无炎症、无损伤不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。类切口手术手手术术部位无部位无污污染，通常不需染，通常不需预预防用抗菌防用抗菌药药物物手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博

18、器放置、人工关节置换等；有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等。（20042004版为版为“高龄或免疫缺陷者等高危人群。高龄或免疫缺陷者等高危人群。”）类切口手术预防用药指证类切口手术清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染需，故此类手术通常部位引致感染需，故此类手术通常需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物上、下呼吸道上、下呼吸道上、下消化道上、下消化道泌尿生殖道手术泌尿生殖道手术经以上器官的手术（经口咽部大手术、胆道手术、子宫切除术、经以

19、上器官的手术（经口咽部大手术、胆道手术、子宫切除术、经直肠前列腺手术）经直肠前列腺手术）开放性骨折或创伤手术开放性骨折或创伤手术 、类切口手术 污染手术（类切口）：造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；由于胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤未经扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者。需预防用抗菌药物。污秽-感染手术（类切口）：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。抗菌药物品种的选择2004版“视预防目的而定”，未给出详细具体的推荐。2015版增加了“附录2 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”

20、，在2009年38号文的基础上的手术类型更加全面，而且对于同一个外科手术类型进行更为详细的区分。（1）根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。（2）选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。（3）应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。抗菌药物品种的选择（4）头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。（5）对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换

21、术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构 MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。（6）不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。（7）有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。（8）常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择，见附录 2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择。附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗

22、菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 脑脊液分流术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术 I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

23、 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 头颈部手术（经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第 一、二 代 头 孢 菌 素35甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3 耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第

24、一、二代头孢菌素3 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术（食管、肺）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3 心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗

25、机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 肝、胆系统及胰腺手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松35甲硝唑，或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手术、革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3，或头霉素类 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择结肠、直肠、阑尾手术、革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松5甲硝唑 经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：进

26、入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3，或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3，或氨基糖苷类+甲硝唑 有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素 附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择抗菌药物临床应用指导原则（2015版）手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌 第一、二

27、代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑）3，或头霉素类 腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器）革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类 羊膜早破或剖宫产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素35甲硝唑 人工流产-刮宫术 引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术、革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌属，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素35甲硝唑 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类

28、别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3 截肢术、金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑 开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴

29、性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑 抗菌药物临床应用指导原则（2015版）附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择注：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。抗菌药物临床应用指导原

30、则（2015版）附录2：抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择围手术期预防给药方案围手术期围手术期预防用药预防用药给药方案给药方案2004200420152015首次给药时间为术前术前0.5-20.5-2小小时时，或麻醉开始时给药。在皮肤、黏膜切开前在皮肤、黏膜切开前 0.50.51 1 小时小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术。万古万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前应在手术前 1 12 2 小时开始给药。小时开始给药。术中追加原则为手术时间超过3小时和（或）失血量超过1500毫升。术中追加原则增加一条为手术时间超过药物半衰期2倍以

31、上。预防用药维持时间：清洁手术者不超过24h，个别情况可延长至48h。清洁-污染手术者亦为24h，必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。预防用药维持时间：清洁手术不超过 24h，心脏手术可视情况延长至 48h。清洁-污染手术和污染手术亦为24h。污染手术必要时延长至48h。围手术期预防给药方案（1）给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。（2）预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（2h）的清洁手术术前给药一次即可。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48h，耐药菌感染机会增加。特殊诊疗操作中抗菌药物预防应

32、用的建议3、增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3 3）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用随着放射介入和内镜诊疗等微创技术的快速发展和普及，亟待规范诊疗操作患者的抗菌药物预防应用，如支架植入术、封堵术、射频消融术、栓塞术等。根据现有的循证医学证据、国际有关指南推荐和国内专家的意见，对于部分常见的特殊诊疗操作预防用药提出建议。特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则与2004版相比，无明显调整 肾功能减退患者抗菌药物的应用基本原

33、则基本原则 许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物原则如下：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，严密监测肾功能情况。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物。3.使用主要经肾排泄的药物，须根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内清除途径调整给药剂量及方法。肾功能减退患者抗菌药物的应用抗菌药物的选用及给药方案调整抗菌药物的选用及给药方案调整1、主要由肝胆系统排泄，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度

34、肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）调整给药方案。3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，宜进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药，疗程中需严密监测患者肾功能。4、接受肾脏替代治疗患者应根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案。（2015版新增）肝功能减退患者抗菌药物的应用1、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。2、药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒

35、性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等属于此类。3、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类等均属此种情况。4、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类、糖肽类抗菌药物等属此类。老年患者抗菌药物的应用1、老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物

36、自肾排出减少，可导致药物在体内积蓄，血药浓度增高，易发生药物不良反应。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药。青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌者可首选青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类抗菌药物。氨基糖苷类具有肾、耳毒性，应尽可能避免应用。万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物应在有明确应用指征时慎用，必要时进行血药浓度监测，并据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。20042004版将万古霉素、去甲万古霉素列在版将万古霉素、去甲万古霉素列在“尽

37、可能避免应用尽可能避免应用”中。中。新生儿患者抗菌药物的应用1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝代谢酶的产生不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素等。确有应用指征时，需进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以使治疗安全有效。2、新生儿期避免应用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应避免应用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等-内酰胺类药物需减量应

38、用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4、新生儿的组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药动学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。小儿患者抗菌药物的应用1、氨基糖苷类：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据结果个体化给药。2、糖肽类：该类药有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。3、四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，

39、不可用于 8 岁以下小儿。4、喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于 18 岁以下未成年人。妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如利巴韦林，妊娠期禁用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、四环素类等，妊娠期避免应用；但在有明确应用指征，经权衡利弊，用药时患者的受益大于可能的风险时，也可在严密观察下慎用。氨基糖苷类等抗菌药物有条件时应进行血药浓度监测。3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等

40、-内酰胺类抗菌药物。妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（二）哺乳期患者抗菌药物的应用 哺乳期患者接受抗菌药物后，某些药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的 1%；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等。-内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免用氨基

41、糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用管理各类抗菌药物的适应症和注意事项各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则抗菌药物临床应用指导原则（2015）抗菌药物临床应用管理 增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。抗菌药物临床应用管理医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系设立抗菌药物管理工作组建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队制定抗菌药物供应目录和处方集

42、制订感染性疾病诊治指南抗菌药物临床应用监测医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系（一）设立抗菌药物管理工作组医疗机构应由医务、感染、药学、临床微生物、医院感染管理、信息、质量控制、护理等多学科专家组成抗菌药物管理工作组，多部门、多学科共同合作，各部门职责、分工明确，并明确管理工作的牵头单位。（二）建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队医疗机构应建立包括感染性疾病、药学（尤其临床药学）、临床微生物、医院感染管理等相关专业人员组成的专业技术团队，为抗菌药物临床应用管理提供专业技术支持，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导和咨询，为医务人员和下级医疗机构提供抗菌药物临床应用相关专业培训。不具备条件的医

43、疗机构应与邻近医院合作，通过聘请兼职感染科医师、临床药师，共享微生物诊断平台等措施，弥补抗菌药物临床应用管理专业技术力量的不足。医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系（三）制定抗菌药物供应目录和处方集 医疗机构应按照抗菌药物临床应用管理办法的要求，严格控制抗菌药物供应目录的品种、品规数量。抗菌药物购用品种遴选应以“优化结构、确保临床合理需要”为目标，保证抗菌药物类别多元化，在同类产品中择优选择抗菌活性强、药动学特性好、不良反应少、性价比优、循证医学证据多和权威指南推荐的品种。同时应建立对抗菌药物供应目录定期评估、调整制度，及时清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和频发违规使用的抗菌药

44、物品种或品规。临时采购抗菌药物供应目录之外品种应有充分理由，并按相关制度和程序备案。（四）制订感染性疾病诊治指南根据本指导原则，各临床科室应结合本地区、本医疗机构病原构成及细菌耐药监测数据，制定或选用适合本机构感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南，并定期更新，科学引导抗菌药物临床合理应用。医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系（五）抗菌药物临床应用监测1.抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构应每月对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查。项目包括：（1）住院患者抗菌药物使用率、使用强度和特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；（2）类切口手术抗菌药物预防使用率和品种选择，给药时机和使用疗程合理率；（3

45、）门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例；医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系（4）抗菌药物联合应用情况；（5）感染患者微生物标本送检率；（6）抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，抗菌药物占药品总费用的比例；（7）分级管理制度的执行情况；（8）其他反映抗菌药物使用情况的指标；（9）临床医师抗菌药物使用合理性评价。2.医疗机构应按国家卫生计生委抗菌药物临床应用监测技术方案，定期向全国抗菌药物临床应用监测网报送本机构相关抗菌药物临床应用数据信息。医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系（六）信息化管理1.抗菌药物管理制度、各类临床指南、监测数据等相关信息的发布。2.抗菌药物合理应用与管理的

46、网络培训与考核。3.实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理。4.对处方者提供科学的实时更新的药品信息。5.通过实施电子处方系统，整合患者病史、临床微生物检查报告、肝肾功能检查结果、药物处方信息和临床诊治指南等形成电子化抗菌药物处方系统，根据条件自动过滤出不合理使用的处方、医嘱；辅助药师按照处方管理办法进行处方、医嘱的审核，促进合理用药。6.加强医嘱管理，实现抗菌药物临床应用全过程控制。控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，做到抗菌药物处方开具和执行的动态监测。7.实现院、科两级抗菌药物使用率、使用强度等指标信息化手段实时统计、分析、评估和预警。抗菌药物临床应用实行分级管理 抗菌

47、药物临床应用的分级管理是抗菌药物管理的核心策略，有助于减少抗菌药物过度使用，降低抗菌药物选择性压力，延缓细菌耐药性上升趋势。医疗机构应当建立健全抗菌药物临床应用分级管理制度，按照“非限制使用级”、“限制使用级”和“特殊使用级”的分级原则，明确各级抗菌药物临床应用的指征，落实各级医师使用抗菌药物的处方权限。抗菌药物临床应用实行分级管理（一）抗菌药物分级原则根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。1.非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的

48、抗菌药物品种。（2015版新增）2.限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。3.特殊使用级：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。抗菌药物临床应用实行分级管理（二）抗菌药物分级管理目录的制定（新增）（新增）由于不同地区社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性的差异，各省级卫生计生行政主管部门制定抗菌药物分级管理目录时，应结合本地区实际状况，在三级医院和二级医院的

49、抗菌药物分级管理上应有所区别。各级、各类医疗机构应结合本机构的情况，根据省级卫生计生行政主管部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政主管部门备案。抗菌药物临床应用实行分级管理20152015版对版对处方权限与临床应用处方权限与临床应用做了细化规定，新增做了细化规定，新增“处方权限处方权限与临床应用与临床应用”一项：一项：1.根据抗菌药物临床应用管理办法规定，二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应处方权和药师抗菌药物处方调剂资格。2.临床应用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部

50、位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗。20042004版未提及处方权的授予方式版未提及处方权的授予方式抗菌药物临床应用实行分级管理3.特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术人员会诊同意后，按程序由具有相应处方权医师开具处方。（1）特殊使用级抗菌