型糖尿病诊治新进展 .ppt

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1、2 2型糖尿病诊治型糖尿病诊治新进展新进展 糖尿病流行状况糖尿病流行状况全球糖尿病的平均患病率目前大约为全球糖尿病的平均患病率目前大约为5.7%5.7%或更多，亦即现今或更多，亦即现今共有超过共有超过2.32.3亿亿的糖尿病患者，并且正以每年新增的糖尿病患者，并且正以每年新增700700万人的万人的速度递增。速度递增。目前中国糖尿病患者已经达到目前中国糖尿病患者已经达到50005000万万，占世界糖尿病人群总，占世界糖尿病人群总数的数的1/51/5，患病率在印度之后居，患病率在印度之后居世界第二位世界第二位。94949696年全国糖尿病流行病的调查年全国糖尿病流行病的调查,25,25岁以上成人

2、糖尿病患岁以上成人糖尿病患病率，大约是病率，大约是3%3%左右。后来有一些地区的调查，左右。后来有一些地区的调查，20022002在北京、在北京、上海城市当中调查上海城市当中调查,20,20岁以上的患病率高达岁以上的患病率高达10%10%，加上糖尿病，加上糖尿病前期的前期的10%10%共有共有20%20%以上。以上。20062006年年1212月月2020日日,联合国大会通过第联合国大会通过第61/22561/225号决议号决议,将将由民间组织国际糖尿病联盟由民间组织国际糖尿病联盟(IDF)(IDF)提议的每年提议的每年1111月月1414日日的国际糖尿病日确定为联合国日的国际糖尿病日确定为联

3、合国日(United Nation Day)(United Nation Day)而进行官方活动。联合国大会为单一疾病通过的决议而进行官方活动。联合国大会为单一疾病通过的决议仅有仅有艾滋病艾滋病和和糖尿病糖尿病两项两项,由此可见由此可见,糖尿病全球流行糖尿病全球流行的严重性已引起众多国家关注的严重性已引起众多国家关注。ADA2009版糖尿病诊疗标准版糖尿病诊疗标准糖尿病分型糖尿病分型病因分型病因分型1 1型糖尿病：两个亚型型糖尿病：两个亚型2 2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型妊娠糖尿病妊娠糖尿病糖尿病分型：与以往的不同不再应用胰岛素依赖型糖尿病（不再应

4、用胰岛素依赖型糖尿病（IDDMIDDM）及非胰岛素依）及非胰岛素依赖型糖尿病（赖型糖尿病（NIDDMNIDDM）保留保留1 1型糖尿病及型糖尿病及2 2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示取消原取消原NIDDMNIDDM（2 2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况尿病及妊娠糖耐量受损两种情况糖尿病分型糖尿病分型 ADA1997 ADA1997年发布了新的诊断与分型标准，年发布了新的诊断与分型标准，20032003年进行了修改，提

5、出年进行了修改，提出空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）诊断标准。糖尿病包括）诊断标准。糖尿病包括4 4类临床型：类临床型：1 1型糖尿病型糖尿病（T1DMT1DM）：由于）：由于细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏:2 2型糖尿病型糖尿病（T2DMT2DM）：由于在胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素）：由于在胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷分泌缺陷 其他特殊型糖尿病其他特殊型糖尿病：即由其他原因如：即由其他原因如细胞功能的遗传缺陷，胰细胞功能的遗传缺陷，胰岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维病）以及药物或岛素作用的遗传缺陷，胰腺外分泌疾病（如囊性纤维

6、病）以及药物或化学原因引起的（如治疗化学原因引起的（如治疗AIDSAIDS病或器官移植后）糖尿病。病或器官移植后）糖尿病。妊娠糖尿病妊娠糖尿病（GDMGDM）：妊娠期间诊断的糖尿病）：妊娠期间诊断的糖尿病 1.1.免疫介导性免疫介导性:标志为可检测出自身抗体如标志为可检测出自身抗体如胰岛细胞自胰岛细胞自身抗体身抗体(ICA),(ICA),胰岛素自身抗体胰岛素自身抗体(IAAs),(IAAs),谷氨脱羧酶自谷氨脱羧酶自身抗体身抗体(GAD65),(GAD65),酪氨酸磷酸酶酪氨酸磷酸酶IA-2IA-2自身抗体自身抗体 急进型急进型:青少年，起病急青少年，起病急。迟发型迟发型(LADA):(LAD

7、A):成人，起病较缓。成人，起病较缓。2.2.特发性：特发性：原因未明呈原因未明呈1 1型糖尿病表现而无明显病因学发型糖尿病表现而无明显病因学发现，有胰岛素缺乏，但始终无自身免疫的证据；遗传性现，有胰岛素缺乏，但始终无自身免疫的证据；遗传性强，与强，与HLAHLA无关联。无关联。1型糖尿病型糖尿病1 1型糖尿病型糖尿病(T1DM)(T1DM)诱发因素以诱发因素以病毒感染病毒感染等为主等为主胰岛素分泌绝对不足胰岛素分泌绝对不足起病往往较起病往往较急急，症状重，症状重可发生于任何年龄，多见于可发生于任何年龄，多见于2525岁以岁以下下青少年青少年多数需终身依赖多数需终身依赖胰岛素胰岛素治疗治疗1型

8、糖尿病型糖尿病经典经典1型糖尿病型糖尿病（1A型）型）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）起病急（幼年多见）或缓（成人多见）易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命维持生命针对胰岛针对胰岛细胞的抗体如细胞的抗体如ICAICA、IAAIAA、GADGAD、IA-2IA-2常阳性常阳性可伴其他自身免疫病如可伴其他自身免疫病如GravesGraves病、桥本氏甲状腺炎等病、桥本氏甲状腺炎等1型糖尿病型糖尿病特发特发1型糖尿病型糖尿病（1B型）型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时起病时 Hb

9、A1cHbA1c水平无明显增高水平无明显增高针对胰岛针对胰岛细胞抗体阴性细胞抗体阴性控制后胰岛控制后胰岛细胞功能不一定明显减退细胞功能不一定明显减退 成人晚发自身免疫性糖尿病成人晚发自身免疫性糖尿病 (Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA(Latent Autoimmune Diabetes in Adults LADA）目前对目前对LADALADA的诊断基于的诊断基于三条标准三条标准:(1)(1)成年人起病成年人起病;(2)(2)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗;(3)(3)胰岛自身抗体阳性胰岛自身抗体阳性

10、LADA临床诊断要点临床诊断要点1起病年龄LADALADA的起病年龄从的起病年龄从15156969岁不等岁不等,其中以其中以3030岁最为常见。岁最为常见。2.病程临床上分两个阶段临床上分两个阶段:(1):(1)非胰岛素依赖期非胰岛素依赖期:临床表现临床表现貌似貌似T2DM,T2DM,而发病而发病6 6个月内无酮症个月内无酮症,血糖短期内可用饮食和血糖短期内可用饮食和(或或)口服降糖药控制。口服降糖药控制。(2)(2)胰岛素依赖期胰岛素依赖期:自起病后半年至自起病后半年至数年后数年后,出现胰岛出现胰岛细胞功能进行性损伤细胞功能进行性损伤,患者出现口服降患者出现口服降糖药继发失效糖药继发失效,最

11、终依赖胰岛素治疗。最终依赖胰岛素治疗。3.体重指数国内学者将国内学者将BMI25kg/m2BMI25kg/m2视为视为LADALADA的诊断标准的诊断标准之一。之一。4.胰岛细胞功能LADALADA患者胰岛素分泌水平明显低于相患者胰岛素分泌水平明显低于相同病程的同病程的T2DMT2DM患者。患者。5.体液免疫标志GADAGADA具有敏感性高、长期稳定存在、检具有敏感性高、长期稳定存在、检测方便且易于标准化等特点测方便且易于标准化等特点,现已成为诊断现已成为诊断LADALADA的金标准。的金标准。2 2型糖尿病型糖尿病(T2DM)(T2DM)最多见：占糖尿病者中的最多见：占糖尿病者中的90%90

12、%左右左右中、老年起病：近来青年人亦开始多见中、老年起病：近来青年人亦开始多见肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现发病初大多数不需用胰岛素治疗发病初大多数不需用胰岛素治疗2 2型糖尿病型糖尿病目前我国为目前我国为2 2型糖尿病的第二大国型糖尿病的第二大国遗传因素和环境因素共同作用遗传因素和环境因素共同作用：如：如肥胖、肥胖、高龄、体力活动不足，高龄、体力活动不足，以及吸烟、精神以及吸烟、精神压力大压力大等等胰岛素抵抗和分泌相对不足胰岛素抵抗和分泌相对不足起病慢，病程长，口服药有效起病

13、慢，病程长，口服药有效多见于多见于4040岁以上的岁以上的成年人成年人2型糖尿病的三个发展阶段型糖尿病的三个发展阶段阶段阶段病理生理病理生理 指标指标第一阶段第一阶段-胰岛素抵抗胰岛素抵抗-胰岛素分泌胰岛素分泌-正常血糖正常血糖第二阶段第二阶段-较严重胰岛素抵抗较严重胰岛素抵抗-早时相餐后胰岛素分泌受损早时相餐后胰岛素分泌受损-IGT(餐后高血糖）餐后高血糖）第三阶段第三阶段-严重胰岛素抵抗严重胰岛素抵抗-胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损-空腹高血糖空腹高血糖-内源性血糖升高内源性血糖升高-餐后高血糖餐后高血糖2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 自自 然然 史史外周胰岛素抵外周胰岛素抵抗抗糖耐量减退糖

14、耐量减退糖尿病早期糖尿病早期糖尿病晚期糖尿病晚期高胰岛素血症高胰岛素血症葡萄糖识别缺陷葡萄糖识别缺陷 细胞功能衰退细胞功能衰退胰岛素抵抗胰岛素抵抗 内皮功能障内皮功能障内皮功能障内皮功能障碍碍碍碍加速动脉粥样加速动脉粥样加速动脉粥样加速动脉粥样硬化的发生硬化的发生硬化的发生硬化的发生心血管疾病心血管疾病2型糖尿型糖尿病病IGTIGT高胰岛素血症高胰岛素血症B-B-B-B-细胞失代偿细胞失代偿细胞失代偿细胞失代偿微血管并发症微血管并发症微血管并发症微血管并发症中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖高血压高血压高血压高血压血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常纤溶系统异常纤溶系统异常纤溶系统异常纤溶系

15、统异常多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征2 2型糖尿病致病机理型糖尿病致病机理 胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷对血糖变化不能作出灵敏分对血糖变化不能作出灵敏分泌反应泌反应第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第第一一阶阶段段：相相对对不不足足。分分泌泌量量可可为为正正常常或或高高于于正正常常，但但对对高高血血糖糖而而言言仍为不足仍为不足第第二二阶阶段段：绝绝对对不不足足，分泌量低于正常分泌量低于正常由由部部分分代代偿偿转转为为失失代代偿偿状态状态F02-17胰胰岛岛素素分分泌泌（纵纵坐坐标标）高葡萄糖水平 第1相第2相基值05 分钟

16、时间胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)胰岛素分泌速率(pmol/min)其他特殊类型糖尿病：八个亚型其他特殊类型糖尿病：八个亚型细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征血症伴黑棘皮病为特征胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤胰腺外分泌

17、病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他及其他内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他药物或化学物诱导：药物或化学物诱导：VacorVacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥

18、英钠、-干扰素及其他干扰素及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：“僵人僵人”综合征、抗胰岛素受综合征、抗胰岛素受体抗体及其他体抗体及其他妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠）之为糖尿病合并妊娠）产后产后6 6周需复查周需复查OGTT,OGTT,重新确定诊断重新确定诊断正常正常IFGIFG或或IGTIGT糖尿病糖尿病重新分型重新分型胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗B B细胞功能缺细胞功能缺细胞功

19、能缺细胞功能缺陷陷陷陷不同个体胰岛素抵抗不同个体胰岛素抵抗 和和B B细胞功能缺陷不同细胞功能缺陷不同T1DMT2DM糖尿病的症状糖尿病的症状随着血糖值升高，出现症状的可能性增加，但有个体差随着血糖值升高，出现症状的可能性增加，但有个体差异。异。典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重下降。典型的三多一少症状：多尿、多饮、多食和体重下降。其余非典型症状：如视物模糊；皮肤干燥、瘙痒，伤口其余非典型症状：如视物模糊；皮肤干燥、瘙痒，伤口不易愈合；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、不易愈合；还有牙龈发炎、泌尿系感染（尿频、尿急、尿痛）和小便发粘等症状。尿痛）和小便发粘等症状。糖尿病慢性并发症糖

20、尿病慢性并发症糖尿病肾病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病神经病变糖尿病大血管并发症糖尿病大血管并发症糖尿病足糖尿病足糖糖尿尿病病肾肾病病DiabeticNephropathy DNDNDNDN是糖尿病是糖尿病是糖尿病是糖尿病(DM)(DM)(DM)(DM)慢性微血慢性微血慢性微血慢性微血管病变的一种，致残、致管病变的一种，致残、致管病变的一种，致残、致管病变的一种，致残、致死的重要原因；死的重要原因；死的重要原因；死的重要原因；1 1 1 1型型型型DMDMDMDM约有约有约有约有40404040死于死于死于死于DNDNDNDN尿毒尿毒尿毒尿毒症；症；症；症；2

21、2 2 2型型型型DMDMDMDM中约中约中约中约20202020伴发，伴发，伴发，伴发，其严重性仅次于心脑血管其严重性仅次于心脑血管其严重性仅次于心脑血管其严重性仅次于心脑血管病；病；病；病；在欧美国家，因在欧美国家，因在欧美国家，因在欧美国家，因DNDNDNDN已导致已导致已导致已导致慢性肾功能不全占透析及慢性肾功能不全占透析及慢性肾功能不全占透析及慢性肾功能不全占透析及肾移植的肾移植的肾移植的肾移植的1/31/31/31/3；在我国也占；在我国也占；在我国也占；在我国也占相当大的比例。相当大的比例。相当大的比例。相当大的比例。糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变DiabeticRetinop

22、athy糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度康的危害程度随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正中华医学会糖尿病分会推荐在中国人中采用世界卫生中华医学会糖尿病分会推荐在中国人中采用世界卫生组织组织19991999年提出的糖尿病诊断标准年提出的糖尿病诊断标准糖尿病诊断糖尿病诊断糖尿病诊断新标准糖尿病诊断新标准

23、 1.1.糖尿病症状糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l11.1mmol/l或或2.2.空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖(FPG)(FPG)水平水平7.0mmol/l 7.0mmol/l 或或3.3.口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）中，）中，2hPG2hPG水平水平 11.1mmol/l11.1mmol/l儿童的糖尿病诊断标准与成人一致儿童的糖尿病诊断标准与成人一致ADA2007诊断建议诊断建议可选用可选用FPG作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验目前不推荐用糖化血红蛋白（目前不推荐用糖化血红蛋

24、白（HbA1c）诊断糖尿病）诊断糖尿病非妊娠成年人糖尿病诊断有非妊娠成年人糖尿病诊断有3种方法可用于诊断糖尿病，但无论哪种方种方法可用于诊断糖尿病，但无论哪种方法都必须次日重复确认，除非病人已有明确的高血糖症状法都必须次日重复确认，除非病人已有明确的高血糖症状最近已将最近已将IFG与与IGT正式命名为正式命名为“糖尿病前期糖尿病前期”，两者都是糖尿病与两者都是糖尿病与心血管病的危险因素。心血管病的危险因素。IFG=FGP5.6-6.9mmol/lIGT=2hPG7.8-11.1mmol/l对没有明确高血糖表现者，这些指标都必须在改日重复，对没有明确高血糖表现者，这些指标都必须在改日重复，OGT

25、T不推不推荐作临床常规检查，荐作临床常规检查，但在评价但在评价IFG或或FPG正常而任疑为糖尿病者以及正常而任疑为糖尿病者以及对对GDM产后评价需要作产后评价需要作OGTT。妊娠糖尿病的诊断建议妊娠糖尿病的诊断建议孕期内宜作孕期内宜作OGTT筛查糖尿病筛查糖尿病GDM妇女妇女产后产后612周重复周重复OGTT以筛查糖尿病，并在以后定期随以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期诊，筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期在孕妇第一次产前检查时就应进行在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估，孕妇有的危险评估，孕妇有GDM高危因素的临床特征及明显肥胖，有过高危因素的临床特征及明显

26、肥胖，有过GDM病史或生产大于孕龄病史或生产大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史，均应尽快测血糖，或糖尿病家族史，均应尽快测血糖，如果如果FPG7.0mmol/l或任意血糖或任意血糖11.1mmol/l，需尽快于次日重复，需尽快于次日重复检查以确定诊断，除非病人已有明显的高血糖症状，如果第一次检检查以确定诊断，除非病人已有明显的高血糖症状，如果第一次检查排除查排除GDM需在孕需在孕2428周间按下列两种方案之一进行复查。周间按下列两种方案之一进行复查。一步法一步法：做葡萄糖：做葡萄糖100gOGTT两步法两步法：先做：先做50g葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后1h血糖

27、筛查试验，血糖值血糖筛查试验，血糖值超过者再做超过者再做100gOGTT。两步法结果。两步法结果80GDM血糖血糖140mg/dl，90GDM血糖血糖130mg/dl。100gOGTT诊诊断标准：空腹断标准：空腹95mg/dl，1h180mg/dl，2h155mg/dl，3h140mg/dl。试验需过夜空腹。试验需过夜空腹814h，诊断也可用，诊断也可用75gOGTT2h结果，但此结果对发现危险婴儿或母亲不结果，但此结果对发现危险婴儿或母亲不如如100gOGTT3h结果更可靠。结果更可靠。妊娠糖尿病的诊断建议妊娠糖尿病的诊断建议糖尿病诊断注意点糖尿病诊断注意点在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖

28、尿病诊断标准者在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应激过后复查糖尿病前期糖尿病前期糖调节受损 糖调节受损糖调节受损任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态7.05.67.8 11.1负荷后2小时血糖 mmol/l糖调节受损糖尿病空

29、腹血糖 mmol/l糖尿病前期有两种状态：1.1.空腹血糖受损空腹血糖受损 （Impaired Fasting Glucose,IFG)2.2.糖耐量低减糖耐量低减 (Impaired Glucose Tolerance,IGT)IFG及IGT可单独或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.05.67.8 11.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l 糖尿病筛查糖尿病筛查年龄45岁的无症状个体均需进行糖尿病筛查，若FPG5.6mmol/L或随机血糖6.5mmol/L，需进一步作OGTT，若正常，则每2-3年重复检查。若个体存在下列高危因素，则筛查年龄降低且筛查频率增加：1.肥

30、胖(BMI27kg/m2或超过正常体重的120)2.一级亲属有糖尿病史3.妊娠糖尿病或曾分娩巨大儿（4.0kg）4.血压18.7/12kPa(即140/90mmHg)5.HDLC0.91mmol/L(即35mg/dl)和/或TG2.75mmol/L(即250mg/dl)6.以往筛查有IFG或IGT筛查方法筛查方法 尽管尽管OGTT2hrPGOGTT2hrPG和和FPGFPG均是较为合适的筛查试验，均是较为合适的筛查试验，但提倡采用但提倡采用FPGFPG标准，因为这一方法较简单，易被标准，因为这一方法较简单，易被患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出患者接受，其重复性好，费用亦低廉。但检出FP

31、GFPG异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确认。异常者，应采用三种诊断标准中之一复核确认。糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病的治疗46 生活方式的干预-饮食治疗饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 运动治疗运动的益处运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉加强心血管系

32、统的功能和整体感觉改善胰岛素的敏感性改善胰岛素的敏感性改善血压和血脂改善血压和血脂 运动治疗的原则运动治疗的原则 适量、经常性和个体化适量、经常性和个体化保持健康为目的的体力活动保持健康为目的的体力活动每天至少每天至少3030分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等游泳等 血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是血糖水平的监测可通过

33、检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的最理想的监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测监测的基本形式是患者的自我血糖监测口服降糖药物口服降糖药物v口服降糖药物主要有口服降糖药物主要有五个不同的类型五个不同的类型：磺脲类降糖药物磺脲类降糖药物双胍类降糖药物双胍类降糖药物餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂 a-a-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂磺脲类降血糖作用机理磺脲类降血糖作用机理主要刺激胰岛主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素与与细胞膜上的细胞膜上的SUSU受体特

34、异性结合受体特异性结合使使K K通道关闭，膜电位改变通道关闭，膜电位改变Ca2+Ca2+通道开启，胞内通道开启，胞内 Ca2+Ca2+升高，促使胰岛素分泌升高，促使胰岛素分泌胰外效应胰外效应肝脏胰岛素抵抗减轻肝脏胰岛素抵抗减轻外周外周(肌肉肌肉)胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗减轻磺脲类药物的种类磺脲类药物的种类v第一代第一代甲磺丁脲（甲磺丁脲（D860D860）、氯磺丙脲。因其作用时）、氯磺丙脲。因其作用时间长，副作用大、目前已很少选用。间长，副作用大、目前已很少选用。v第二代第二代格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达、瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克

35、糖利）瑞易宁）、格列齐特（达美康）、格列波脲（克糖利）、格列喹酮（糖适平）、格列喹酮（糖适平）v第三代第三代格列美脲（迪北、亚莫利）格列美脲（迪北、亚莫利）磺酰脲类的选择磺酰脲类的选择要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢及排泄途径、要考虑药物的作用强度、作用时间长短、代谢及排泄途径、不良反应、病人年龄、活动强度等。不良反应、病人年龄、活动强度等。长效：长效：优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易宁、优降糖（作用最强）、氯磺丙脲（已不用）、瑞易宁、格列美脲。格列美脲。中效：中效：达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。达美康、克糖利、糖适平（对肾脏影响较轻）。短效：短效：D860D8

36、60、美吡达、美吡达双胍类药物作用机理双胍类药物作用机理v(1)(1)抑制肠吸收葡萄糖。抑制肠吸收葡萄糖。口服降糖灵后可改善口服葡萄糖耐口服降糖灵后可改善口服葡萄糖耐量，但对静脉葡萄糖耐量试验无影响，且口服后血浆胰岛量，但对静脉葡萄糖耐量试验无影响，且口服后血浆胰岛素浓度不高，故非刺激胰岛素释放所致，可能是抑制肠对素浓度不高，故非刺激胰岛素释放所致，可能是抑制肠对葡萄糖的吸收。葡萄糖的吸收。v2)2)增加周围组织利用葡萄糖。增加周围组织利用葡萄糖。双胍类降糖药可增高肌细胞双胍类降糖药可增高肌细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素与受体结合后进入细胞膜对葡萄糖的通透性，加强胰岛素与受体结合后进入细胞

37、的作用。增加周围组织对胰岛素的敏感性。的作用。增加周围组织对胰岛素的敏感性。v(3)(3)抑制肝糖异生，抑制肝糖输出。抑制肝糖异生，抑制肝糖输出。v(4)(4)对肥胖患者有一定的减肥作用。对肥胖患者有一定的减肥作用。双胍类药物作用特点双胍类药物作用特点v降糖作用相对缓和。降糖作用相对缓和。v低血糖发生少。低血糖发生少。v胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。v乳酸酸中毒。（一种严重的药物急性并发症，需医院乳酸酸中毒。（一种严重的药物急性并发症，需医院紧急抢救，直接威胁生命。）紧急抢救，直接威胁生命。）-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂v作用机制

38、：作用机制：抑制抑制小肠粘膜的小肠粘膜的-葡萄糖苷酶，从而抑制葡萄糖苷酶，从而抑制小肠淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收，小肠淀粉、糊精和双糖（如蔗糖）的吸收，推迟碳水推迟碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。化合物的吸收，降低餐后血糖。v禁忌证或不适应证：禁忌证或不适应证：1 1）不能单独应用治疗）不能单独应用治疗1 1型糖尿型糖尿病和重型病和重型2 2型糖尿病；型糖尿病；2 2）慢性腹泻、慢性胰腺炎、消）慢性腹泻、慢性胰腺炎、消化性溃疡、严重胃肠功能紊乱者、；化性溃疡、严重胃肠功能紊乱者、；3 3）妊娠和哺乳期）妊娠和哺乳期妇女慎用、儿童青少年禁用；妇女慎用、儿童青少年禁用；4 4）糖尿病酮症酸中

39、毒。）糖尿病酮症酸中毒。非磺酰脲类胰岛素促分泌剂非磺酰脲类胰岛素促分泌剂v主要作用部位在主要作用部位在胰腺胰腺；v快进快出快进快出，刺激胰腺分泌更多的胰岛素，有效，刺激胰腺分泌更多的胰岛素，有效降低血糖水平，降低血糖水平，模拟生理性胰岛素分泌模拟生理性胰岛素分泌；v进餐服药，不进餐不服药进餐服药，不进餐不服药，提供糖尿病患者灵，提供糖尿病患者灵活方便的服药方式。活方便的服药方式。胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂v种类：种类：有环格列酮、吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司有环格列酮、吡格列酮（瑞酮、艾丁、卡司平）、恩格列酮、曲格列酮、罗格列酮（文迪雅）等，平）、恩格列酮、曲格列酮、罗格列酮（文迪雅）等，现临床上

40、主要有罗格列酮、吡格列酮。现临床上主要有罗格列酮、吡格列酮。v作用机制：作用机制：改善胰岛素抵抗，发挥降糖、降脂的作用。改善胰岛素抵抗，发挥降糖、降脂的作用。胰岛素糖尿病患者的希望1921年Benting和Best成功的提取了胰岛素挽救了千百万糖尿病患者的生命60胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式正常的胰岛素分泌包括两部分正常的胰岛素分泌包括两部分缓慢持续释放的基础量缓慢持续释放的基础量1u/h1u/h，调整夜间与用餐之间肝脏，调整夜间与用餐之间肝脏葡萄糖的产生和输出，控制空腹高血糖葡萄糖的产生和输出，控制空腹高血糖进餐时的快速分泌进餐时的快速分泌 5u/h5u/h，控制餐后高血糖，控制餐后高血糖

41、理想的胰岛素替代治疗应能模拟这种正常胰岛素分泌的生理模理想的胰岛素替代治疗应能模拟这种正常胰岛素分泌的生理模式，以维持式，以维持2424小时的血糖控制。小时的血糖控制。基础和进餐时的胰岛素分泌模式基础和进餐时的胰岛素分泌模式时时 间间10108 86 60 07 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1 12 2 3 3 4 4 5 56 6 7 7 8 8 9 9A.M.A.M.P.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(mu/L)(mu/L)血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)餐后血糖餐后血糖餐时胰

42、岛素分泌餐时胰岛素分泌胰岛素使用胰岛素使用适应证适应证1 1型糖尿病患者型糖尿病患者2 2型患者有以下情况型患者有以下情况口服药控制不佳口服药控制不佳有糖尿病并发症有糖尿病并发症 肝、肾功能不全肝、肾功能不全妊娠期、哺乳期妇女妊娠期、哺乳期妇女消瘦消瘦非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态患者同时使用糖皮质激素患者同时使用糖皮质激素有严重胃肠道疾患有严重胃肠道疾患根据胰岛素作用时间分类：根据胰岛素作用时间分

43、类：速效速效(胰岛素类似物胰岛素类似物)Aspart Aspart（诺和锐），（诺和锐），LysproLyspro（赖脯胰岛素）（赖脯胰岛素）短效短效 普通胰岛素（普通胰岛素（RIRI）诺和灵诺和灵R R 优泌林优泌林R R中效中效 中性鱼精蛋白锌胰岛素（中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPHNPH）诺和灵诺和灵N N 优泌林优泌林N N长效长效 鱼精蛋白锌胰岛素（鱼精蛋白锌胰岛素（PZIPZI）甘精胰岛素甘精胰岛素(glargine)/(glargine)/来得时来得时预混人的胰岛素预混人的胰岛素 诺和灵诺和灵30R30R（短效（短效30%30%，中效，中效70%70%）诺和灵诺和灵50R 50R（短

44、效、中效各（短效、中效各50%50%）优泌林优泌林70/3070/30（短效（短效30%30%，中效，中效70%70%）预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 诺和锐诺和锐30(30(门冬胰岛素门冬胰岛素30)30)常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间（h h）高峰时间高峰时间（h h）有效作用时有效作用时间（间（h h）药效持续时药效持续时间（间（h h）超短效胰岛超短效胰岛素类似物素类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中

45、效胰岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（70%NPH 70%NPH 30%30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1850/5050/50，（50%NPH 50%NPH 50%50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-18胰岛素研发进步的趋势胰岛素研发进步的趋势按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰

46、岛素类似物按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物胰岛素注射系统的进展趋势胰岛素强化治疗的理想选择-胰岛素泵胰岛素使用原则胰岛素使用原则饮食治疗及运动疗法为基础饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始从小剂量开始剂量个体化剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应监测血糖，防治低血糖反应2型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联

47、合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍

48、类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素

49、促分泌剂糖尿病并发症的预防和干预糖尿病并发症的预防和干预高血压和血压控制建议高血压和血压控制建议a.筛查和诊断糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压130mmHg或者舒张压80mmHg的患者，应在另一天确认血压是否升高。b.目标血压糖尿病患者的收缩压应该治疗到130mmHg舒张压应该治疗到140/90 mmHg的患者，开始选择的药物应该是减少糖尿病患者心血管事件的药物，包括：ACEI、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、-受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂。一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括ACEI或者ARBs；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。如果血压仍然未达标，应该加用利尿剂。

50、血脂异常及其治疗建议血脂异常及其治疗建议筛查成人糖尿病患者筛查血脂异常至少每年一次，如果需要血脂达标，则需经常测定血脂，处于低危状态的成人（LDL-C50mg/dl，TG150mg/dl），血脂测定可以每两年测定一次。治疗建议和目标业已证明减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄取，减肥，增加体力活动能够改善糖尿病患者的血脂谱对于无明确心血管病的患者 血脂治疗的主要目标使：LDL-C100mg/dl 年龄40岁以上者，不管LDL-C基线水平如何，建议给予他汀类药物，使得LDL-C降低3040。所有这类患者一律给予他汀类药物，使得LDL-C降低3040。对于具有临床心脑血管病、HDL-C降低、但LDL-C接近