建筑工程事故分析和处理 .ppt

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1、 叶 作 楷 2013年年12月月安全是最好的节约，事故是最大的浪费安全是最好的节约，事故是最大的浪费安全第一安全第一预防为主预防为主警钟长鸣警钟长鸣事故为零事故为零建筑工程事故建筑工程事故质量事故质量事故安全事故安全事故风险性风险性管理管理特殊性特殊性高投入性高投入性长期性长期性预约性预约性群体性群体性单项性单项性产品生产产品生产特特征征建建筑筑产产品品生生产产过过程程中中的的特特征征群体性群体性事故的基本概念与理论事故的基本概念与理论工程事故的原因分析（案例）工程事故的原因分析（案例）内内 容容应急管理与应急管理与危机管理危机管理事故的预防与控制事故的预防与控制工程事故分析与处理事故的基本

2、概念与理论一、一、事故的基本概念事故的基本概念（一）事故（一）事故(定义定义)（二）事故的特征；（二）事故的特征；（三）事故形成的基本要素（三）事故形成的基本要素（四）事故发生概率与后果严重度（四）事故发生概率与后果严重度（五）事故隐患的形成与发展（五）事故隐患的形成与发展二、事故的基本特性二、事故的基本特性5三、事故形成的基本要素三、事故形成的基本要素事故的基本概念事故的若干定义 （百科全书）：事故是指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单说，凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的

3、所有事件统称为事故事故。7 事故的基本概念事故的基本概念 事故事故是发生在人们的生产、生活活动中的是发生在人们的生产、生活活动中的意外事件意外事件。事故是以事故是以人体人体为主，在与为主，在与能量系统能量系统关连中突然发生关连中突然发生的与人的希望和意志相反的事件。（的与人的希望和意志相反的事件。（生态系统生态系统）事故是事故是意外的意外的变故或灾祸。变故或灾祸。8在众多事故的定义中，在众多事故的定义中，伯克霍夫伯克霍夫（Berckhoff）的）的定义较著名。定义较著名。伯克霍夫认为，伯克霍夫认为，事故事故是个人或集体在为实现某种意是个人或集体在为实现某种意图而进行的活动过程中，图而进行的活动

4、过程中，突然发生的、违反人的意突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。事故的特征：事故的特征：1事故是一种发生在人类生产、生活活动中的事故是一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件特殊事件，人类的任何生产、生活活动过程中都可，人类的任何生产、生活活动过程中都可能发生事故。（能发生事故。（目标的行动过程中目标的行动过程中）92事故是一种突然发生的、出乎人们意料的事故是一种突然发生的、出乎人们意料的意外事意外事件件。由于导致事故发生的原因非常复杂，往往包括。由于导致事故发生的原因非常复杂，往往包括许多许多偶然因素偶然因素，因而事故的发生，因而事故

5、的发生具有随机性具有随机性。在一。在一起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、起事故发生之前，人们无法准确地预测什么时候、什么地方会发生什么样的事故。（什么地方会发生什么样的事故。（意外事件意外事件）3事故是一种迫使进行着的生产、生活活动事故是一种迫使进行着的生产、生活活动暂时或暂时或永久停止的事件永久停止的事件。事故中断、终止人们正常活动的。事故中断、终止人们正常活动的进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式的影进行，必然给人们的生产、生活带来某种形式的影响。因此，响。因此，事故是一种违背人们意志的事件，是人事故是一种违背人们意志的事件，是人们不希望发生的事件。（们不希望发生的事件。（目

6、标行动停止目标行动停止）10事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动事故这种意外事件除了影响人们的生产、生活活动顺利进行之外，往往还顺利进行之外，往往还可能造成人员伤害、财物损可能造成人员伤害、财物损坏或环境污染等坏或环境污染等其他形式的严重后果。其他形式的严重后果。因此，因此，事故事故是是在生产、生活活动过程中突然发生在生产、生活活动过程中突然发生的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止的的、违反人们意志的、迫使活动暂时或永久停止的并并可能造成可能造成人员伤害、财产损失或环境污染的人员伤害、财产损失或环境污染的意外意外事件。事件。11根据上述众多事故定义，在结合根据上述众多事故定义，在

7、结合事故共性与生产系统事故共性与生产系统本身本身特点的基础上确定了具体特点的基础上确定了具体生产过程生产过程中事故的定义。中事故的定义。生产事故生产事故是指在生产活动中，由于人们受到科学知识和技是指在生产活动中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，有的还不能防止、术力量的限制，或者由于认识上的局限，有的还不能防止、或能防止而未有效控制出现的违背人们意愿的具有现象上或能防止而未有效控制出现的违背人们意愿的具有现象上偶然性、本质上必然性的事件序列；它的发生，从结果上偶然性、本质上必然性的事件序列；它的发生，从结果上看具有看具有随机性随机性，即事故的发生可能迫使生产系统暂时或

8、较，即事故的发生可能迫使生产系统暂时或较长时间或永远中断运行，也可能伴随人员伤亡、财产损失长时间或永远中断运行，也可能伴随人员伤亡、财产损失和环境破坏，或者其中两者或者三者同时出现。和环境破坏，或者其中两者或者三者同时出现。这一定义从这一定义从内涵内涵到到外延外延对事故都给出了明确的标准。对事故都给出了明确的标准。12简而言之，简而言之，事故事故是在以是在以人为主体人为主体的系统中，在为了实现的系统中，在为了实现某一意图而采取行动的过程中，突然发生的与人的希望某一意图而采取行动的过程中，突然发生的与人的希望和意志相反的事件。和意志相反的事件。事故迫使人们必须依照一定的事故迫使人们必须依照一定的

9、规则规则来设计、安排生产进来设计、安排生产进程和生活方式。例如，建筑施工企业的生产必须符合程和生活方式。例如，建筑施工企业的生产必须符合建筑安全生产操作规程建筑安全生产操作规程的规定，才能有效避免事故的规定，才能有效避免事故的发生。的发生。13事故事故和和事故后果事故后果（Consequence）是）是互为因果的两件事互为因果的两件事情情：由于事故的发生产生了某种事故后果。但是在日常生：由于事故的发生产生了某种事故后果。但是在日常生产、生活中，人们往往把事故和事故后果看作一件事件，产、生活中，人们往往把事故和事故后果看作一件事件，这是不正确的。这是不正确的。之所以产生这种认识，是因为事故的后果

10、，特别是引之所以产生这种认识，是因为事故的后果，特别是引起严重伤害或损失的事故后果，给人的印象非常深刻，相起严重伤害或损失的事故后果，给人的印象非常深刻，相应地注意了带来某种严重后果的事故；相反的，应地注意了带来某种严重后果的事故；相反的，当事故带当事故带来的后果非常轻微，没有引起人们注意的时候，人们也就来的后果非常轻微，没有引起人们注意的时候，人们也就忽略了事故。忽略了事故。14因此，人们应从因此，人们应从防止事故发生防止事故发生和和控制事故的严重后果控制事故的严重后果两方两方面来预防事故。面来预防事故。另一个值得注意在是：事故与刑事案件的区别。另一个值得注意在是：事故与刑事案件的区别。事故

11、是非预谋性事件，而刑事案件是有目的、有预谋的；事故是非预谋性事件，而刑事案件是有目的、有预谋的；事故显然也有人员伤亡，但是事故责任人从主观上并不希事故显然也有人员伤亡，但是事故责任人从主观上并不希望事故后果在出现，因此与刑事案件有本质的区别。事望事故后果在出现，因此与刑事案件有本质的区别。事故调查与处理和刑事案件的侦察与处理从手段、立案依故调查与处理和刑事案件的侦察与处理从手段、立案依据等方面有据等方面有本质的区别本质的区别。15二、事故的基本特性二、事故的基本特性大量的事故调查、统计、分析表明，事故有其自身大量的事故调查、统计、分析表明，事故有其自身特有的属性。掌握和研究这些特性，对于指导人

12、们认识事特有的属性。掌握和研究这些特性，对于指导人们认识事故、了解事故和预防事故具有重要意义。故、了解事故和预防事故具有重要意义。1普遍性普遍性自然界中充满着各种各样的危险，人类的生产、生活自然界中充满着各种各样的危险，人类的生产、生活过程中也总是伴随着危险。所以，过程中也总是伴随着危险。所以，发生事故的可能性普遍发生事故的可能性普遍存在。存在。危险是客观存在的，在不同的生产、生活过程中，危险是客观存在的，在不同的生产、生活过程中，危险性各不相同，事故发生的可能性也就存在着差异。危险性各不相同，事故发生的可能性也就存在着差异。16 2随机性随机性事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的事故

13、发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重程度都是不确定的。严重程度都是不确定的。何时、何地、发生何种事故，其何时、何地、发生何种事故，其后果如何，都很难预测，从而给事故的预防带来一定困难。后果如何，都很难预测，从而给事故的预防带来一定困难。但是，但是，在一定的范围内，事故的随机性遵循在一定的范围内，事故的随机性遵循数理统计数理统计规律，规律，亦即在大量事故统计资料的基础上，可以找出事故发生的亦即在大量事故统计资料的基础上，可以找出事故发生的规律，预测事故发生概率的大小。规律，预测事故发生概率的大小。因此，事故统计分析对因此，事故统计分析对制定正确的预防措施具有重要作用。制定正确的预防措施具

14、有重要作用。（多发场合、多发时多发场合、多发时间、年龄、工种、工龄间、年龄、工种、工龄）173偶然性与必然性偶然性与必然性(规律性规律性)事故的发生是随机的（这样出现，那样出现，什么时候事故的发生是随机的（这样出现，那样出现，什么时候出现不定，呈现出来的现象也有所不同）。出现不定，呈现出来的现象也有所不同）。但是，危险是客观存在的，而且是绝对的。因此，人们但是，危险是客观存在的，而且是绝对的。因此，人们在生产、生活过程中必然会发生事故（认识和对策的局在生产、生活过程中必然会发生事故（认识和对策的局限性），只不过是事故发生的概率大小、人员伤亡的多限性），只不过是事故发生的概率大小、人员伤亡的多少

15、和财产损失的严重程度不同而已。少和财产损失的严重程度不同而已。人们采取措施预防事故，只能延长事故发生的时间间隔，人们采取措施预防事故，只能延长事故发生的时间间隔，降低事故发生的概率，而不能完全杜绝事故。（降低事故发生的概率，而不能完全杜绝事故。（海因里海因里希法则（低频性的体现）希法则（低频性的体现）18 4因果相关性因果相关性事故是由系统中相互联系、相互制约的多种因素共同作事故是由系统中相互联系、相互制约的多种因素共同作用的结果，导致事故的原因多种多样。用的结果，导致事故的原因多种多样。从总体上从总体上事故原因可分为：事故原因可分为：人的不安全行为人的不安全行为物的不安全状态物的不安全状态环

16、境的不良刺激作用环境的不良刺激作用从逻辑上又可分为从逻辑上又可分为直接原因直接原因间接原因间接原因等等。这些原因等等。这些原因在系统中在系统中相互作用、相互影响相互作用、相互影响，在一定的条件下发生突变，在一定的条件下发生突变，即酿成事故。即酿成事故。继承性继承性多层次的多层次的(前一阶段的结果可能是下一阶段的原前一阶段的结果可能是下一阶段的原因因)通过事故调查分析，探求事故发生的因果关系，搞清事故通过事故调查分析，探求事故发生的因果关系，搞清事故发生的发生的直接原因，间接原因和主要原因直接原因，间接原因和主要原因，对于预防事故发，对于预防事故发生具有积极作用生具有积极作用。19 5突变性突变

17、性系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现系统由安全状态转化为事故状态实际上是一种突变现象。象。事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。因此，事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。因此，制定事故预案，加强制定事故预案，加强应急救援应急救援训练，提高作业人员的应急训练，提高作业人员的应急反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失反应能力和应急救援水平，对于减少人员伤亡和财产损失尤为重要。尤为重要。206潜伏性潜伏性事故的发生具有突变性，但事故的发生具有突变性，但在事故发生之前存在一个量变在事故发生之前存在一个量变过程过程，亦即系统内部相关参数的渐变过程。所以事故具有，亦即系统

18、内部相关参数的渐变过程。所以事故具有潜伏性。潜伏性。一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非一个系统，可能长时间没有发生事故，但这并非就意味着该系统是安全的。就意味着该系统是安全的。因为它可能潜伏着因为它可能潜伏着事故隐患事故隐患。这种系统在事故发生之前所处的状态不稳定，为了达到系这种系统在事故发生之前所处的状态不稳定，为了达到系统的稳定状态，系统要素在不断发生变化。当某一触发因统的稳定状态，系统要素在不断发生变化。当某一触发因素出现，即可导致事故。事故的潜伏性往往会引起人们的素出现，即可导致事故。事故的潜伏性往往会引起人们的麻痹麻痹思想，从而酿成重大恶性事故。思想，从而酿成重大恶性事故。俗

19、语：千里之堤毁于蚁穴成语：防微杜渐217危害性危害性事故往往造成一定的事故往往造成一定的财产损失或人员伤亡财产损失或人员伤亡。严重者会。严重者会制约企业的发展，给社会稳定带来不良影响。因此，人们面制约企业的发展，给社会稳定带来不良影响。因此，人们面对危险，能全力抗争而追求安全。对危险，能全力抗争而追求安全。8可预防性可预防性尽管事故的发生是必然的，但尽管事故的发生是必然的，但我们可以通过采取控制我们可以通过采取控制措施来预防事故发生或者延缓事故发生的时间间隔。措施来预防事故发生或者延缓事故发生的时间间隔。充分认充分认识事故的这一特性，对于防止事故发生有促进作用。识事故的这一特性，对于防止事故发

20、生有促进作用。通过事故调查；探求事故发生的原因和规律，采取预防事故通过事故调查；探求事故发生的原因和规律，采取预防事故的措施，可降低事故发生的概率。的措施，可降低事故发生的概率。事故特性千变万化（表面现象）无所不在各不相同（结果）事故是客观存在（实事求是、客观规律）透过现象看本质，寻求其根本原因和发展规律，尽最大努力做好事故预防工作安全系统的要素人：人的安全素质（心理与生理、安全能力、文化素质）物：设备与环境的安全可靠性（设计安全性、制造安全性、使用安全性）能量：生产过程中能的安全作用（能的有效控制）信息：充分可靠的安全信息流（管理效能的充分发挥）24三、事故形成的基本要素三、事故形成的基本要

21、素根据根据系统论系统论的观点，建筑生产是在一定的环境条件下，通的观点，建筑生产是在一定的环境条件下，通过管理、组织职工利用所需的物质条件（材料、机器、设过管理、组织职工利用所需的物质条件（材料、机器、设备、设施备、设施）进行作业的活动。）进行作业的活动。在在一定环境条件下一定环境条件下的生的生产过程中，产过程中，管理上管理上的缺陷加上物的不安全状态即形成事故的缺陷加上物的不安全状态即形成事故隐患隐患，若存在若存在人人的不安全行为触发事故隐患，则会发生伤的不安全行为触发事故隐患，则会发生伤害事故。事故形成的四个条件可用害事故。事故形成的四个条件可用集合公式集合公式表示为：表示为：事故事故环境的不

22、安全条件，管理上的缺陷，物的不安全环境的不安全条件，管理上的缺陷，物的不安全状态，人的不安全行为状态，人的不安全行为25在在“人、管理、物、环境人、管理、物、环境”系统中，各因素之间的关系系统中，各因素之间的关系如下图所示。从图中可以看出，在四个因素中，如下图所示。从图中可以看出，在四个因素中，人人的因的因素处于中心位置，是主导因素；素处于中心位置，是主导因素；管理管理因素是关键；因素是关键；物物的的因素是根源；因素是根源；环境环境因素是条件。因素是条件。图图1：系统中人、管理、物、环境之间的关系：系统中人、管理、物、环境之间的关系26人、管理、物、环境四个因素是人、管理、物、环境四个因素是相

23、互牵连的相互牵连的，就像一个，就像一个正方形的构成一样，一边长的话，另三边也长，但正方形的构成一样，一边长的话，另三边也长，但起决起决定性作用的是管理定性作用的是管理（见下图）。（见下图）。（讨论点讨论点）图图2 人人、管管理理、物物、环环境境之之间间相相互互牵牵连连示示意意总之，事故致因的多种因素的组合，可以归结为总之，事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动。人和物的运动都是在一定的环人和物两大系列的运动。人和物的运动都是在一定的环境（自然环境和社会环境）中进行的，因此追踪人的不境（自然环境和社会环境）中进行的，因此追踪人的不安全行为和物的不安全状态应该和对环境的分析研究结

24、安全行为和物的不安全状态应该和对环境的分析研究结合起来进行，人、物、环境（环境也可包含在物中）都合起来进行，人、物、环境（环境也可包含在物中）都是是受管理因素支配受管理因素支配的。的。28任何一个事故都可以分成任何一个事故都可以分成五个要素五个要素:伤害或损失；伤害或损失；事故或意外事件；事故或意外事件；加害物体（介质）；加害物体（介质）；直接原因；直接原因；间接原因。（间接原因。（逆向思维逆向思维）事故调查分析的步骤基本上是按照上述五点顺序进事故调查分析的步骤基本上是按照上述五点顺序进行的行的，但是，实际所发生的事故过程则与上述顺序，但是，实际所发生的事故过程则与上述顺序完全完全相反相反：首

25、先是间接原因的存在，再由间接原因产生直接：首先是间接原因的存在，再由间接原因产生直接原因，又通过加害物体作为媒介，导致事故的发生，最原因，又通过加害物体作为媒介，导致事故的发生，最终造成人员的伤害和财产损失。终造成人员的伤害和财产损失。在预防事故建立新的管理制度时，必须切断它们的联系，在预防事故建立新的管理制度时，必须切断它们的联系，排除间接因素。排除间接因素。29四、事故发生概率与后果严重度四、事故发生概率与后果严重度人们是通过评价事故人们是通过评价事故发生概率发生概率的大小和事故一旦的大小和事故一旦发生，其后果的发生，其后果的严重程度严重程度两个方面来评价事故的危两个方面来评价事故的危险性

26、的。险性的。事故发生的概率事故发生的概率是是时间长度或样本个数趋近无限时间长度或样本个数趋近无限大的情况下，系统发生事故次数与系统正常工作次大的情况下，系统发生事故次数与系统正常工作次数的比值。数的比值。即：事故的即：事故的时间概率时间概率（21）或：事故的或：事故的样本概率样本概率（22）式中式中P事故发生的概率；事故发生的概率；Nd系统发生事故的次数；系统发生事故的次数；N系统正常工作的次数；系统正常工作的次数；t系统工作时间；系统工作时间；n同类系统样本数量。同类系统样本数量。30由于在实践中，时间或样本都不可能无限大，人们由于在实践中，时间或样本都不可能无限大，人们通常近通常近似地将事

27、故发生的频率指标作为事故发生的概率值。似地将事故发生的频率指标作为事故发生的概率值。事故后果严重度事故后果严重度是是事故发生后，其后果带来的损失大小事故发生后，其后果带来的损失大小的度量。的度量。事故后果带来的损失包括事故后果带来的损失包括:人员生命健康方面的损失、财产损失、生产损失或环境人员生命健康方面的损失、财产损失、生产损失或环境方面的损失等方面的损失等可见损失可见损失受伤害者本人、亲友、同事等遭受的受伤害者本人、亲友、同事等遭受的心理心理冲击和事故造冲击和事故造成的成的不良社会影响不良社会影响等等无形的损失。无形的损失。31由于无形的损失主要取决于可见损失，因此事故由于无形的损失主要取

28、决于可见损失，因此事故后果严重度也可以用可见损失的大小来相对比较。后果严重度也可以用可见损失的大小来相对比较。通常，通常，以伤害的严重程度来描述人员生命健康方以伤害的严重程度来描述人员生命健康方面的损失；以损失价值的金额数来表示事故造成的财物面的损失；以损失价值的金额数来表示事故造成的财物损失或生产损失。损失或生产损失。风险（风险（R）事故发生概率（）事故发生概率（P）损失严重度（损失严重度（S）五、事故隐患的形成与发展五、事故隐患的形成与发展安全生产事故隐患是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物

29、的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。一般事故隐患、重大事故隐患（危害和整改难度）事故隐患发展的三个阶段：孕育阶段：基础原因（隐患处于无形、隐蔽状态）（社会经济发展水平、科技水平、认识水平）形成阶段：险情、“事故苗子”、迹象（是发现隐患、预防事故发生的最佳时机）消亡阶段：隐患被某些偶然事件触发，产生事故问题讨论问题讨论事故的定义（生产生活过程中、违背人们意愿的事故的定义（生产生活过程中、违背人们意愿的意外事件、人身伤害、财产损失、环境污染）意外事件、人身伤害、财产损失、环境污染）事故的特性（说法众多，但目的不变）事故的特性（说法众多，但目的不变）事故形成的基本要素（调查分析的基础、防止事事

30、故形成的基本要素（调查分析的基础、防止事故发生的途径）故发生的途径）事故隐患（因果联系）事故隐患（因果联系）主要目的：主要目的：预防事故发生、事故应急救援、提高预防事故发生、事故应急救援、提高安全生产水平安全生产水平34建筑工程事故分类建筑工程事故分类（1）按事故的严重程度：）按事故的严重程度：重大事故或倒塌事故、严重危及安全的事故、影响使用的重大事故或倒塌事故、严重危及安全的事故、影响使用的事故以及影响建筑外观的事故。事故以及影响建筑外观的事故。（2）按事故发生的阶段：）按事故发生的阶段：施工事故、使用事故、改建事故。施工事故、使用事故、改建事故。（3）按发生部位：）按发生部位：地基基础事故

31、、主体结构事故、装修事故。地基基础事故、主体结构事故、装修事故。（4）按结构类型：）按结构类型：砌体结构事故、砼结构事故、钢结构事故等砌体结构事故、砼结构事故、钢结构事故等。（5）按建设部分级）按建设部分级：按伤亡人数经济损失分一级、二级、三级、四级。按伤亡人数经济损失分一级、二级、三级、四级。(一一)具备下列条件之一者为具备下列条件之一者为一级重大事故一级重大事故：1、死亡三十人以上；、死亡三十人以上；2、直接经济损失三百万元以上。、直接经济损失三百万元以上。(二二)具备下列条件之一者为具备下列条件之一者为二级重大事故二级重大事故：1、死亡十人以上，二十九人以下；、死亡十人以上，二十九人以下

32、；2、直接经济损失一百万元以上，不满三百万元。、直接经济损失一百万元以上，不满三百万元。(三三)具备下列条件之一者为具备下列条件之一者为三级重大事故三级重大事故：1、死亡三人以上，九人以下；、死亡三人以上，九人以下；2、重伤二十人以上；、重伤二十人以上；3、直接经济损失三十万元以上，不满一百万元。、直接经济损失三十万元以上，不满一百万元。(四四)具备下列条件之一者为具备下列条件之一者为四级重大事故四级重大事故：1、死亡二人以下；、死亡二人以下；2、重伤三人以上，十九人以下；、重伤三人以上，十九人以下；3、直接经济损失十万元以上，不满三十万元。、直接经济损失十万元以上，不满三十万元。重大事故分为

33、四个等级重大事故分为四个等级事故预防与控制事故预防与控制一、安全的相关概念与安全原理一、安全的相关概念与安全原理二、事故致因理论二、事故致因理论二、事故致因理论二、事故致因理论2.12.1事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论2.22.2事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论2.4轨迹交叉理论轨迹交叉理论2.5海恩法则与海因里希法则海恩法则与海因里希法则2.3事故因果连锁论事故因果连锁论一、安全的相关概念与安全原理一、安全的相关概念与安全原理（一）、安全相关概念（一）、安全相关概念 1安全（安全（Safety）安全是安全是免遭了免遭了不可接受的风险的状态。不

34、可接受的风险的状态。安全是一个相对概念。对于一个组织，经过风险评价，确安全是一个相对概念。对于一个组织，经过风险评价，确定了不可接受风险，那么就要采取措施将不可接受风险降至定了不可接受风险，那么就要采取措施将不可接受风险降至可允许的程度，使得人们免遭不可接受的风险的伤害。可允许的程度，使得人们免遭不可接受的风险的伤害。2.危险（危险（Danger)作为安全的对立面，危险是指在生产活动过程中，人或作为安全的对立面，危险是指在生产活动过程中，人或物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。物遭受损失的可能性超出了可接受范围的一种状态。危险与危险与安全一样，也是与生产过程共存的过程，是一种连续型的

35、过安全一样，也是与生产过程共存的过程，是一种连续型的过程状态程状态。危险包含了尚未为人所认识的，以及虽为人们所认。危险包含了尚未为人所认识的，以及虽为人们所认识但尚未为人所控制的各种隐患。同时，危险还包含了安全识但尚未为人所控制的各种隐患。同时，危险还包含了安全与不安全一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变发生外在表现出与不安全一对矛盾斗争过程中某些瞬间突变发生外在表现出来的事故结果。来的事故结果。3风险（风险（Risk）特定危险事件发生的可能性与后果的组合。特定危险事件发生的可能性与后果的组合。4隐患（隐患（Hidden danger）指在生产活动过程中，由于人们受到科学知识和技术力量指在生产活动过

36、程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，而未能有效控制的有可能的限制，或者由于认识上的局限，而未能有效控制的有可能引起事故的一种行为（一些行为）或一种状态（一些状态）引起事故的一种行为（一些行为）或一种状态（一些状态）或二者的结合。或二者的结合。隐患是事故发生的必要条件隐患是事故发生的必要条件，隐患一旦被识别，就要予，隐患一旦被识别，就要予以消除。对于受客观条件所限，不能立即消除的隐患，要采以消除。对于受客观条件所限，不能立即消除的隐患，要采取措施降低其危险性或延缓危险性增长的速度，减少其被触取措施降低其危险性或延缓危险性增长的速度，减少其被触发的发的“几率几率”。安

37、全生产方针安全生产方针中华人民共和国安全生产法中华人民共和国安全生产法第第一章总则第三条规定一章总则第三条规定“安全第一、预防安全第一、预防为主为主”的方针，是我国对安全生产工作的方针，是我国对安全生产工作提出的一个总的要求和指导原则。提出的一个总的要求和指导原则。“安全第一安全第一”体现了人们对安全生体现了人们对安全生产的一种理性认识。它包含两个层面：产的一种理性认识。它包含两个层面：第一层面第一层面-生命观生命观。第二层面第二层面-协调观协调观。第一层面，生命观。它体现人们对安全生产的价值取向和对生命的价值观。人的生命是崇高无尚的，每个人的生命只有一次。“安全第一”就是要人们懂得一定要珍惜

38、生命、爱护生命、尊重生命和保护生命，而事故就意味着对生命的摧残与毁灭。因此应把护生命的安全放在第一位。第二层面，协调观，即生产与安全的协调观。任何一个系统的有效运行，其前提是该系统处于正常状态。从生产系统来说保证系统正常就是保证系统安全。这是保证生产系统有效运转的基础和前提条件。因此，应把安全放在第一位。事故是如何发生的？事故是如何发生的？事故先是由隐患转化为危险，再由危险转化而事故先是由隐患转化为危险，再由危险转化而成的。因此隐患是事故的源头，危险是隐患转化成的。因此隐患是事故的源头，危险是隐患转化为事故过程中的一种状态。要避免事故，就要控为事故过程中的一种状态。要避免事故，就要控制这种制这

39、种“转化转化”的条件。的条件。这个条件是人和物等一这个条件是人和物等一切不安全的因素，切不安全的因素，其中人是第一位的，是人因为其中人是第一位的，是人因为失误而导致事故的发生。失误而导致事故的发生。消除事故的最好办法就是消除隐患，控制隐消除事故的最好办法就是消除隐患，控制隐患转化为事故的条件，把事故消灭在萌芽状态。患转化为事故的条件，把事故消灭在萌芽状态。因此，因此，应把预防方法作为事故控制的主要方法。应把预防方法作为事故控制的主要方法。“预防为主预防为主”体现了人们在安全生产活动中的体现了人们在安全生产活动中的方法论。方法论。隐患隐患-事故的源头事故的源头危险危险-一种状态一种状态隐患隐患危

40、险危险事故事故条件条件条件条件（人和物的因素）（人和物的因素）（预防因素）（预防因素）俗语：成语：（二）安全原理（二）安全原理安全系统科学是研究如何运用系统理论对管安全系统科学是研究如何运用系统理论对管理进行系统分析，以达到科学管理的优化目理进行系统分析，以达到科学管理的优化目标。标。安全系统论原理主要研究两个系统对象：一安全系统论原理主要研究两个系统对象：一是是事故系统事故系统，二是，二是安全系统安全系统，这就是安全生，这就是安全生产原理。产原理。事故系统事故系统人的不安全人的不安全 行为行为物的不安全物的不安全 状态状态环境不环境不 良良 管理欠缺管理欠缺 事故系统的构成事故的四要素：事故

41、的四要素：人人人的错误推测与错误行为（统称为不安人的错误推测与错误行为（统称为不安全行为）；全行为）；物物物的不安全状态；物的不安全状态；环环环境状况不良；环境状况不良；管管管理欠缺。管理欠缺。在各种安全事故的原因构成中，人的不安全行为和物的不安在各种安全事故的原因构成中，人的不安全行为和物的不安全状态是造成事故的直接原因，将近占到全状态是造成事故的直接原因，将近占到95左右左右。实践证明，。实践证明，当物的不安全状态和人的不安全行为在一定时空发生交叉时，当物的不安全状态和人的不安全行为在一定时空发生交叉时，就是就是安全事故的触发点安全事故的触发点。在人在人物两个系列中，任何一条轨迹能物两个系

42、列中，任何一条轨迹能够有效中断或控制，事故即可避免。够有效中断或控制，事故即可避免。德国著名心理学家、群体动力理论的创德国著名心理学家、群体动力理论的创始人库尔特勒温曾提出过著名的始人库尔特勒温曾提出过著名的“群体群体动力理论行为公式动力理论行为公式”：B=f(PE)，即即人的行为取决于个性素质和环境刺激。人的行为取决于个性素质和环境刺激。公式中：公式中：B=f(PE)。其中。其中B表示个体的表示个体的行为，行为，f为函数，为函数，P表示人，表示人，E表示环境。表示环境。勒温勒温“人的行为是个体与其周围环人的行为是个体与其周围环境相互作用的结果境相互作用的结果”的理论，从个体因的理论，从个体因

43、素和环境因素的相互作用来考察人的行素和环境因素的相互作用来考察人的行为，揭示了为，揭示了人类行为人类行为的基本规律。的基本规律。库尔特勒温（Kurt Lewin，1890-1947年）安全系统要素是：安全系统要素是：人人人的安全素质（心理与生理；安全能力；文化素质）机机设备与环境的安全可靠性（设计安全性；制造安全性；使用安全性）能量能量生产过程能的安全作用（能的有效控制）信息信息充分可靠的安全信息流（管理效能的充分发挥）是安全的基础保障安全安全系统系统人人观念、意观念、意识、识、行为、品行为、品德德人的安全人的安全素质素质物物良好环境，良好环境，机的机的本质安全本质安全安全状态安全状态能量能量

44、机械能，电能机械能，电能化学能，热能化学能，热能声能声能辐射能辐射能信息信息原始信息，原始信息，加工信息加工信息 防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，防止事故，首先必须弄清事故发生和控制原理，即事故预防原理。即事故预防原理。所谓所谓事故预防原理事故预防原理，主要是阐明事故是怎样发，主要是阐明事故是怎样发生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故生的、为什么会发生、以及如何采取措施防止事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。的问题。（插入视频

45、）地理位置：汉城（首尔）市中心整体结构：地上5层、地下4层，为无梁楼盖，即由柱直接支撑板的结构；开张营业：1990年7月7日业绩：平均每天营业额超过50万美元,日平均接待顾客约4万人次毁于：1995年6月29日下午6点05分倒塌损失：502人死亡,937人受伤,财产损失高达2700亿韩元(约合2.16亿美元)性质：韩国历史上在和平时期伤亡最严重的一起事故韩国历史上在和平时期伤亡最严重的一起事故韩国历史上在和平时期伤亡最严重的一起事故韩国历史上在和平时期伤亡最严重的一起事故！也是世界上也是世界上也是世界上也是世界上一座一座一座一座建筑倒塌的最大伤亡事故建筑倒塌的最大伤亡事故建筑倒塌的最大伤亡事故

46、建筑倒塌的最大伤亡事故！恐怖袭击？恐怖袭击？地基不稳？地基不稳？瓦斯爆炸？瓦斯爆炸？（插入视频）原因原因一：肆意改动设计图纸一：肆意改动设计图纸四层办公楼五层百货大楼，为了安装自动扶梯，导致许多承重柱被取消以腾出空间。5楼：溜冰场8家传统韩国餐厅，混凝土地面下添加了一层加热设备，每家餐厅又加装了大型厨房设备，这极大的增加了承重结构的负担。原因分析原因原因二：施工方偷工减料存隐患二：施工方偷工减料存隐患 调查小组在进行大楼的骨架与蓝图的比对时，发现的更大秘密是支撑四、五楼的柱子直径大幅减小，原设计的直径80cm内含16根钢筋的支柱，实际上只有60cm直径8根钢筋，这使得大楼的承重强度降低了将近一

47、半一半。原因原因三：混凝土楼板钢筋装错位置三：混凝土楼板钢筋装错位置5cm10cm把钢筋降低就跟把楼板变薄差不多，直接导致楼板的强度减少20%20%20%20%！原因原因四：空调设备损坏大楼结构四：空调设备损坏大楼结构整幢大楼的空调设备都被安装在了楼顶之上。3台大型空调共重29吨，加上开放空调满水时，总重量更高达87吨，达整幢楼设计标准的承重负荷3倍之多。让情况变得更糟的是，由于周围居民对空调设备噪音的抱怨，大楼后部所有的空调设备都被移到了前部。这一移动本应使用起重机，然而为了省钱，他们没有动用起重机，而是放在滚轴上把它们推到了楼顶的另一边，这造成整个楼顶结构大受损伤，并使支柱不能发挥其作用。

48、原因原因五：管理层视钱如命，视安全如粪土五：管理层视钱如命，视安全如粪土在坍塌事故发生前，每天，三丰百货的营业额都在几十万美元以上。大楼其实早就有漏水和震动现象，事故发生的当天，楼板发生开裂和下沉现象，但是百货大楼方面仍然无视有发生事故的危险，只顾赚钱牟利，并未疏散顾客，终止营业。归结到最后，还是钞票的诱惑。审判结果审判结果1995年12月27日，韩国汉城地方法院以违犯特定犯罪加重处罚法及业务过失致死罪的罪名判处三丰集团会长李鐏有期徒刑10年6个月，其子三丰百货大楼社长李汉祥被判7年。调查也揭示了汉城市的官员涉嫌在三丰方面改动建筑的过程中接受贿赂。结果，许多官员，包括前瑞草区行政官被控玩忽职守

49、而遭起诉并被判入狱。二、事故致因理论二、事故致因理论2.12.1事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论事故频发倾向论2.22.2事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论事故遭遇倾向论2.3。1海因里希海因里希事故因果连锁论事故因果连锁论2.3.2博德博德的因果连锁理论的因果连锁理论2.3.3现代事故现代事故因果连锁论因果连锁论2.3.4能量观点的能量观点的事故因果连锁事故因果连锁2.4轨迹交叉理论轨迹交叉理论2.5海恩法则与海因里希法则海恩法则与海因里希法则2.3事故因果连锁论事故因果连锁论二、事故致因理论二、事故致因理论2.1 事故频发倾向论事故频发倾向论 个别人容易发生事故，存在稳定

50、的个人内在倾向。个别人容易发生事故，存在稳定的个人内在倾向。19191919年，格林伍德、伍兹研究发现：年，格林伍德、伍兹研究发现：事故频发倾向者的存在，是工程事故发生的主要原因。事故频发倾向者的存在，是工程事故发生的主要原因。2.1 事故频发倾向论事故频发倾向论 事故频发倾向者的性格特征：事故频发倾向者的性格特征：感情冲动，容易兴奋；脾气暴感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张慌张张、不沉着；动作生硬，工张、不沉着；动作生硬，工作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能作效率低；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦