小讲课菌血症败血症及脓毒血症 .ppt

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1、菌血症菌血症：广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁殖、广义上，血液中存在活菌，不论数量、繁殖、产生毒素及致病状态如何。狭义上，细菌在血液中短产生毒素及致病状态如何。狭义上，细菌在血液中短暂出现，但无毒血症状。暂出现，但无毒血症状。败血症：败血症：是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长是指病原菌侵入血液循环，并在血液中生长繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般以急性繁殖，引起毒血症状的急性全身性感染。一般以急性起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为起病，寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现。主要临床表现。脓毒血症脓毒血症：为败血症的情形之一，强调化脓性病灶的为败血症的情

2、形之一，强调化脓性病灶的出现。出现。1n n菌血症菌血症菌血症菌血症 n n败血症败血症败血症败血症 n n脓毒败血症脓毒败血症脓毒败血症脓毒败血症 n n感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 n n多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合多器官功能障碍综合征征征征(MODS)(MODS)(MODS)(MODS)轻轻轻轻严重严重严重严重危及生命危及生命危及生命危及生命几乎不可逆转几乎不可逆转几乎不可逆转几乎不可逆转菌血症菌血症34菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，菌血症多是细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但血液中可查到细菌。是指外界的细菌经由体表的但血液中可查

3、到细菌。是指外界的细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血液入口或是感染的入口进入血液系统后，在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。内繁殖并随血流在全身播散，后果是很严重的。一般来说，导尿管或者是体表的手术造口容易导致一般来说，导尿管或者是体表的手术造口容易导致发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多发生菌血症。出现菌血症的患者往往发生急性的多个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。个器官的转移性感染，并出现各种急性感染症状。主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。细胞可组成防线，

4、以清除细菌。一、病因一、病因5感染口腔组织的外科手术或常规的牙科操作感染口腔组织的外科手术或常规的牙科操作感染的下尿路插管感染的下尿路插管脓肿切开和引流脓肿切开和引流内置器的细菌生长特别是静脉注射和心内导管内置器的细菌生长特别是静脉注射和心内导管典型的革兰氏阴性菌血症是间歇性和机会性的，虽然这种菌血症可能不影响健康人，但对免疫受损并伴有重病的患者，则可产生严重后果。感染的初发部位通常在肺部，泌尿生殖道，胃肠道或软组织，特别是有心脏瓣膜病，人工心脏瓣膜或其他血管内假体患者的牙科手术后。慢性病和免疫受损患者发生革兰氏阴性菌血症较常见，但这些患者的血流也被需氧菌，厌氧菌和真菌感染。拟杆菌可并发腹部和

5、盆腔感染，特别是当女性生殖道被感染时更易发生这种并发症。静脉吸毒者，葡萄球菌性菌血症常见，葡萄球菌也是可累及三尖瓣的革兰氏阳性菌性心内膜炎的主要致病菌。6临床表现临床表现n1.骤起高热，可到40-41，或低温，起病急，病情重，发展迅速；n2.头痛，头晕，恶心，呕吐，可有意识障碍；n3.心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；n4.肝脾可肿大，重者可黄疸，皮下出血斑等。n除非患者处于有持续性或高水平菌血症的危险性，典型的短暂而低水平的菌血症是无症状的。典型的表现为全身性感染的体征，包括呼吸急促，寒战，体温上升和胃肠道症状。检查检查n应从所有感染部位，包括感染的体腔、关节间隙、软组织和病损的皮肤获取脓

6、液或体液作革兰氏染色和培养。n血液培养应包括需氧菌和厌氧菌培养，应间隔1小时作2次血培养，每次应从不同部位静脉切开取血。n2次血培养用于菌血症的初期诊断已足够，但阴性的染色或培养结果不能排除菌血症，特别是以前已接受过抗生素的患者，更不能排除菌血症。n此外，还可对痰液,导管插入部位和伤口的标本进行培养。诊断诊断n符合检查项客观指标中的2项或2项以上者可认为是以前称谓的败血性综合征即现在的系统性炎症应答综合征：体温38或90次/分钟；呼吸率20次/分钟或动脉二氧化碳分压（PaCO2）12000/l或10%，典型的白细胞计数是起初降至l，然后在26小时升至15000/l，并且未成熟型明显增加。治疗治

7、疗n外科手术或内置性静脉插管或导尿管相关性短暂的菌血症常不易测知，一般不必治疗。但若患者有瓣膜性心脏病，血管内假体或接受免疫抑制剂，则应预防性应用抗生素以预防发生心内膜炎。n较为严重的菌血症的预后取决于两个决定因素：首先取决于迅速而彻底的查明感染源；第二是取决于原有的疾病及其伴随的功能障碍等情况。创伤性内置物，特别是静脉内和尿路内插管应迅速清除。在获取革兰氏染色和细菌培养等化验标本后，应立即按经验给予抗生素治疗。某些病例（如内脏破裂，子宫肌层炎伴脓肿，肠或胆囊坏疽）必须手术治疗，大的脓肿必须切开引流，坏死组织应清除。因肺，胆道或尿路感染而使菌血症持续不退者，若无梗阻及脓肿形成，一般用抗生素治疗

8、通常可获成功。若为多器官衰竭，常发现有多种细菌（多菌种性菌血症）则预后不佳。延误抗生素治疗或外科治疗者，死亡率明显增加。败血症败血症11败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（1）革兰阳性球菌革兰阳性球菌（1）葡萄球菌：金葡菌：）葡萄球菌：金葡菌：最常见最常见的致病菌的致病菌表葡菌：常见致病菌之一表葡菌：常见致病菌之一（2）链球菌：）链球菌：肺炎链球菌肺炎链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌（3）肠球菌：）肠球菌：占院内感染败血症的占院内感染败血症的10%12败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（2）革兰阴性细菌革兰阴性细菌大肠埃希菌：大肠埃希菌：最常见最常见致病菌致病菌铜绿假单胞菌：院内感染常见致病菌铜

9、绿假单胞菌：院内感染常见致病菌肺炎杆菌肺炎杆菌变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌变形杆菌属：主要为奇异变形杆菌肠杆菌属：产气杆菌肠杆菌属：产气杆菌其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属其他：不动杆菌、产碱杆菌、沙雷杆菌属13败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（3）厌氧菌厌氧菌：脆弱类杆菌：脆弱类杆菌：最常见最常见梭状芽胞杆菌梭状芽胞杆菌消化球菌和消化链球菌消化球菌和消化链球菌产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌14败血症常见致病菌（败血症常见致病菌（4）真菌真菌（1）白色念珠菌：）白色念珠菌：最常见最常见（2）毛霉菌）毛霉菌（3）曲霉菌）曲霉菌15病原学：病原学：一个概念一个概念复数菌败血症复数菌败血症是指临床

10、上是指临床上同一血培同一血培养标本养标本或或72小时内小时内从同一病人不同血培养从同一病人不同血培养标本检测到标本检测到2个或个或2个以上致病菌。个以上致病菌。16致病菌的变迁致病菌的变迁1.革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。革兰阳性球菌有所下降，革兰阴性菌逐年上升。2.革革兰兰阳阳性性球球菌菌中中金金葡葡菌菌已已取取代代肺肺炎炎链链球球菌菌而而占占主主导地位。导地位。3.厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。厌氧菌、真菌败血症的发生率逐渐增多。4.复复数数菌菌、耐耐药药菌菌、条条件件致致病病菌菌败败血血症症的的发发生生率率逐逐渐增多。渐增多。17三、发病机制三、发病机制与细菌数量、毒力

11、、人体的免疫防与细菌数量、毒力、人体的免疫防御功能有关。御功能有关。181病原菌的致病力病原菌的致病力细菌毒力和数量细菌毒力和数量：金葡菌金葡菌酶、外毒素酶、外毒素肺炎链球菌肺炎链球菌荚膜、毒素、酶荚膜、毒素、酶革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌内毒素、细胞因子、炎症介质内毒素、细胞因子、炎症介质19细菌性因素n n1.1.1.1.G G G G+(以金葡菌为例以金葡菌为例以金葡菌为例以金葡菌为例)：能产生许多：能产生许多：能产生许多：能产生许多酶和毒素酶和毒素酶和毒素酶和毒素 n n血浆凝固酶血浆凝固酶血浆凝固酶血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。抗吞噬，使其免于抗生素的作用。抗吞噬，使其免于抗

12、生素的作用。抗吞噬，使其免于抗生素的作用。n n脂酶脂酶脂酶脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂肪组织中生存。n n透明质酸酶透明质酸酶透明质酸酶透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。n n溶血素溶血素溶血素溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。n n表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素:皮肤损害。皮肤损害。皮肤损害。皮肤损害。n n肠毒素。肠毒素。肠毒素。肠毒素。细菌性因素n n

13、2.2.G G(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例):):释放内毒素释放内毒素n n 发热发热n n 血管内皮损伤血管内皮损伤n n 激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血四大系统四大系统n n 诱生诱生TNF-aTNF-a和和IL-1IL-1，导致休克，导致休克22小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征小儿金葡菌性烫伤样皮肤综合征德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌德国发现的致命类似肠出血性大肠杆菌，在三周时，在三周时间内，已经造成间内，已经造成2000多例感染，多例感染，14人死亡。人死亡。2人体防御功能：人体防御功能：各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷

14、是败血症最重要诱因。如：症最重要诱因。如：中性粒细胞减少、缺乏中性粒细胞减少、缺乏。肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术。类药物、大手术。各种导管插管各种导管插管。严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等严重的原发疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等23发病部位和过程：发病部位和过程：原发病灶原发病灶 败血症败血症 迁徙病灶迁徙病灶皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染：皮肤炎症；烧伤病人皮肤炎症；烧伤病人内脏感染性病灶内脏感染性病灶：胆道、肠道、泌尿生殖道等胆道、肠道、泌尿生殖道等其他：其他：开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等开放性伤口，中耳炎、牙龈炎等原

15、发感染灶 皮肤化脓性感染：如毛囊炎、疖、痈、脓肿等。内脏感染性病灶：如胆道、肠道、泌尿生殖系统感染。其他：开放性损伤、化脓性中耳炎、鼻窦炎、牙龈脓肿、肺炎、化脓性浆膜腔感染等。病理变化病理变化 1 毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹。2 单核吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大。3 内脏实质器官细胞肿胀、变性、坏死。4 迁徙性病灶。四、临床表现四、临床表现主要临床表现主要临床表现：1原发感染灶原发感染灶2毒血症症状毒血症症状3皮疹皮疹4关节症状关节症状5肝脾肿大肝脾肿大6迁徙性病灶迁徙性病灶271.毒血症症状n n1).1).1).1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，

16、呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型稽留热型稽留热型稽留热型 n n2).2).2).2).全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 n n3).3).3).3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状 .n n 4).4).4).4).心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促.n n5).5).5)

17、.5).重症患者可出现重症患者可出现重症患者可出现重症患者可出现ARDSARDSARDSARDS，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病，休克甚至中毒性脑病n n 6).6).6).6).新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温甚至低体温甚至低体温甚至低体温2.皮肤损害n n1 1).).出血点最常见，全身均可分布，甚至出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。可至足底及甲床。n n2).2).荨麻疹荨麻疹,猩红热样皮疹及脓疱疹也可猩红热

18、样皮疹及脓疱疹也可发生发生.3.关节症状n n主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔积及关节腔积液。液。4.肝、脾肿大n n一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓肿或肝脓肿时可较明显。时可较明显。5.迁徙病灶n n1).1).细菌性栓子随血流播散所致，所有细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。器官均可累及。n n 2).2).以以金葡菌金葡菌及及厌氧菌败血症厌氧菌败血症常见常见6.原发病灶n n1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原发大多数败血症有原发灶，病原菌随原发 部位不同而不同；部位不同而不同；n n 2).确定原发灶对选用抗生素

19、具有重要意义。确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。不同致病菌败血症特点：n n1.Gram 1.Gram positive(Gpositive(G+)n n2.Gram 2.Gram negative(Gnegative(G)n n3.3.厌厌O O2 2菌菌 n n4.4.真菌真菌 1革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点革兰阳性球菌败血症与革兰阴性杆菌败血症的临床特点鉴别要点鉴别要点 革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症（以金葡菌败血症为代（以金葡菌败血症为代表）表）革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症（以大肠杆菌败血症为（以大肠杆菌败血症为代表）代表）年龄、性别年龄、性别 青壮

20、年，男性青壮年，男性 老年，女性老年，女性 既往健康状既往健康状况况 体健体健 有基础疾病，故院内感有基础疾病，故院内感染者较多染者较多 原发病灶原发病灶 皮肤感染皮肤感染泌尿生殖道、胆道、肠泌尿生殖道、胆道、肠道感染等道感染等 既往史及发既往史及发病前手术史病前手术史 挤压疮疖、创伤、切开挤压疮疖、创伤、切开未成熟脓肿等未成熟脓肿等 腹部手术、尿路手术腹部手术、尿路手术（包括导尿）等（包括导尿）等 35鉴别要点鉴别要点 革兰阳性球菌败血症革兰阳性球菌败血症革兰阴性杆菌败血症革兰阴性杆菌败血症临床表现临床表现 寒战高热，双峰热少见寒战高热，双峰热少见皮疹皮疹关节炎关节炎迁徙性病灶迁徙性病灶感染

21、性休克少见感染性休克少见 双双峰峰热热、相相对对缓缓脉脉较较多多见，可出现体温不升见，可出现体温不升早早期期出出现现休休克克，严严重重者者可可出出现现DICDIC和和多多器器官官功功能衰竭能衰竭迁徙性病灶少见迁徙性病灶少见白细胞白细胞 鲎鲎(hou)试试验验 升高升高阴性阴性 可可正正常常、升升高高、降降低低，中性升高中性升高阳性阳性 治疗治疗 苯苯唑唑西西啉啉、头头孢孢唑唑啉啉、氯氯唑西啉联合氨基糖苷类唑西啉联合氨基糖苷类去甲万古霉素、万古霉素去甲万古霉素、万古霉素 2 2、3 3头头孢孢菌菌素素、哌哌拉拉西西啉联合氨基糖苷类啉联合氨基糖苷类3637病例摘要：病例摘要：男性，男性，40岁，颈

22、部患岁，颈部患“疖疖”，红、肿、热、痛，红、肿、热、痛，10天后局部天后局部红肿发展至手掌大，体温红肿发展至手掌大，体温38，局部手术切开引流。当晚即，局部手术切开引流。当晚即恶寒、高热、头痛，次日体检恶寒、高热、头痛，次日体检发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，发现病人轻度黄疸，肝脾肿大，体温体温39.5，WBC计数计数21.0109/L。2厌氧菌败血症的临床特点厌氧菌败血症的临床特点其临床表现具有以下特点：其临床表现具有以下特点：高胆红素血症高胆红素血症易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物

23、有特殊腐臭气味特殊腐臭气味可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰可引起较严重的溶血性贫血，并可伴发肾衰婴幼儿发生率高婴幼儿发生率高383真菌性败血症的临床特点真菌性败血症的临床特点多为院内感染，常发生于有严重的基础疾多为院内感染，常发生于有严重的基础疾病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、病、免疫功能低下或长期接受肾上腺皮质激素、广谱抗生素、化疗等的患者广谱抗生素、化疗等的患者大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓大多发生在严重疾病的后期，病情进展缓慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免慢，其毒血症状轻，往往被原发病掩盖，因此免疫缺陷者在应用足量抗生素后感染未被控制应考疫缺陷者在应用足量

24、抗生素后感染未被控制应考虑本病的可能虑本病的可能39并发症并发症*肾功能衰竭：肾功能衰竭：肾灌注减少、肾功能受损肾灌注减少、肾功能受损*呼吸衰竭：呼吸衰竭：ARDSARDS的常见原因的常见原因*凝血障碍：凝血障碍：血小板减少、血小板减少、LPSLPS作用作用*其他：其他：中毒性心肌病变、肝脑等器官病变中毒性心肌病变、肝脑等器官病变五、实验室检查五、实验室检查纸片法药敏试验纸片法药敏试验试管稀释法试管稀释法41实验室检查实验室检查(1)1血常规血常规v白白细细胞胞总总数数增增多多，一一般般在在1030109/L，中中性性升升高高，严严重重者者可可出出现现核核左左移移及及中中毒毒颗粒；颗粒；v机机

25、体体反反应应差差者者及及少少数数革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌败败血血症白细胞可正常或降低，但中性增高。症白细胞可正常或降低，但中性增高。42实验室检查实验室检查(2)2病原学检查：确诊依据病原学检查：确诊依据v血培养：最重要血培养：最重要v骨髓培养：阳性率较血培养高骨髓培养：阳性率较血培养高v厌氧菌败血症作厌氧培养厌氧菌败血症作厌氧培养v真菌败血症作真菌培养真菌败血症作真菌培养vL-型细菌败血症作高渗盐水培养型细菌败血症作高渗盐水培养43血培养要点：血培养要点：使用抗生素以前；使用抗生素以前；在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/5ml/次，成人次，成人1

26、0ml/10ml/次次药敏试验。药敏试验。实验室检查实验室检查(3)3内毒素检测：内毒素检测：鲎溶解物试验鲎溶解物试验检测革兰检测革兰阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌阴性杆菌的内毒素，有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。败血症的诊断，但不能鉴别为何种病原菌。45七、诊断七、诊断46疑诊：疑诊：急急性性发发热热，白白细细胞胞及及中中性性粒粒细细胞胞明明显显增增高高，而而无局限于某一系统无局限于某一系统的急性感染。的急性感染。某某一一局局灶灶感感染染经经有有效效治治疗疗后后病病情情加加重重。如如出出现现皮皮疹疹、关关节节炎炎、肝肝脾脾肿肿大大、迁迁徙徙性性脓脓肿肿等等，则则

27、败败血血症症的的临临床床诊诊断断成成立立。确确诊诊有有赖赖于血培养或骨髓培养出病原菌。于血培养或骨髓培养出病原菌。47原发病灶原发病灶临床感染中毒症状临床感染中毒症状血培养血培养骨髓培养骨髓培养皮肤感染皮肤感染急性发热、寒战急性发热、寒战外伤史外伤史皮疹皮疹肠道感染肠道感染关节炎关节炎尿路感染尿路感染肝脾肿大肝脾肿大阳性阳性胆道感染胆道感染迁徙性病灶迁徙性病灶肺部感染肺部感染白细胞、中性粒细胞增多白细胞、中性粒细胞增多临床诊断临床诊断确诊确诊48临床诊断：临床诊断：符合符合SIRS的诊断标准，并排除引的诊断标准，并排除引起起SIRS的其他原因，伴有皮疹、关节炎、肝的其他原因，伴有皮疹、关节炎、

28、肝脾肿大、迁徙性病灶，可作出临床诊断。脾肿大、迁徙性病灶，可作出临床诊断。明确诊断：明确诊断：血培养血培养2次或骨髓培养有阳性结次或骨髓培养有阳性结果，且为相同病原菌时即可确诊。果，且为相同病原菌时即可确诊。49八、鉴别诊断八、鉴别诊断50鉴别诊断（鉴别诊断（1）1变应性亚败血症变应性亚败血症无明显毒血症症状，且可有缓解期无明显毒血症症状，且可有缓解期皮疹短暂且反复出现皮疹短暂且反复出现血培养阴性血培养阴性抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消抗生素治疗无效，肾上腺皮质激素及消炎痛有效炎痛有效51鉴别诊断（鉴别诊断（2）2伤寒伤寒起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹起病缓，无寒战，有相对缓脉，玫瑰疹

29、中性粒细胞常减少中性粒细胞常减少在外就餐史在外就餐史确诊有赖于分离出病原菌确诊有赖于分离出病原菌52鉴别诊断（鉴别诊断（3）3粟粒性肺结核粟粒性肺结核有结核病史或有与结核病患者密切接触史有结核病史或有与结核病患者密切接触史发热不规则常伴盗汗发热不规则常伴盗汗X线摄片肺部有粟粒状阴影线摄片肺部有粟粒状阴影抗痨治疗有效抗痨治疗有效53鉴别诊断（鉴别诊断（4）4恶性组织细胞病（恶组）恶性组织细胞病（恶组）本病病情进展较快本病病情进展较快有明显贫血、出血有明显贫血、出血血片及或骨髓片可找到异常组织细胞血片及或骨髓片可找到异常组织细胞抗生素治疗无效抗生素治疗无效54发热性质发热性质 病病 因因 疾病疾病

30、感染性感染性感染性感染性 各种病原体各种病原体 急性、慢性感染，全身或局灶感染急性、慢性感染，全身或局灶感染非非非非感感感感染染染染性性性性 血液病血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病白血病变态反应及结缔变态反应及结缔组织病组织病 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、皮肌炎、多肌炎、结节性多动脉炎、结节性多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人脂膜炎、成人Still病等病等实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大手术、创伤及烧伤等热射病、大手术、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发

31、热 脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱脑出血、脑干损伤、植物神经紊乱 其其 他他 甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风痛风发热性疾病总体分类发热性疾病总体分类551高热伴寒战高热伴寒战2.高热伴高热伴WBC3.高热伴高热伴WBC疟疾疟疾流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎伤寒伤寒急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎型肺结核型肺结核化脓性胆管炎化脓性胆管炎钩端螺旋体病钩端螺旋体病恶性组织细胞病恶性组织细胞病大叶性肺炎大叶性肺炎流行性出血热流行性出血热成人成人Still病病56九、治疗九、治疗（一）病原学治疗（一）病原学治疗（二）综合治疗（二）综合治疗57n n

32、原则原则败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根败血症一经诊断，在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌据情况给予抗菌药物经验治疗，以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案。种类和药敏试验结果调整给药方案。抗菌治疗应选用杀菌剂。抗菌治疗应选用杀菌剂。疗程宜较长，一般疗程宜较长，一般3 3周以上，或在体温下降至正常，周以上，或在体温下降至正常，临床症状消失后继续用药临床症状消失后继续用药7-10d7-10d。病原学治疗病原学治疗抗生素应用原则：抗生素应用原则：经验治疗，以后根据药敏结果调整用药经验治疗，以后根据药敏结果调整用药联合治疗，以增加抗菌活性联合

33、治疗，以增加抗菌活性静脉给药静脉给药剂量要足够剂量要足够应选用杀菌剂应选用杀菌剂疗程要足，疗程要足，疗程至少2周，应用至体温正常及症状消失后7-10天。59病原学治疗（病原学治疗（1）1葡萄球菌败血症葡萄球菌败血症首选：苯唑西林（新青首选：苯唑西林（新青）+丁胺卡那丁胺卡那氯唑西林（新青氯唑西林（新青）利福平利福平头孢唑啉（先锋头孢唑啉（先锋）甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌甲氧西林耐药金葡菌、甲氧西林耐药表葡菌(MRSA)(MRSE)可选：去甲万古霉素可选：去甲万古霉素万古霉素万古霉素60病原学治疗（病原学治疗（2）2链球菌败血症链球菌败血症A组链球菌败血症：组链球菌败血症：青霉素、第

34、一代头孢、红霉素青霉素、第一代头孢、红霉素B组链球菌败血症：组链球菌败血症：上述抗生素加用氨基糖苷类上述抗生素加用氨基糖苷类肺炎链球菌：肺炎链球菌：首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素首选青霉素，可选第一代头孢、红霉素肠球菌：肠球菌：首选青霉素或氨苄西林首选青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类氨基糖苷类也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能也可用万古霉素、去甲万古霉素、泰能61病原学治疗（病原学治疗（3）3革兰阴性菌败血症革兰阴性菌败血症首首选选：第第2、3代代头头孢孢菌菌素素或或哌哌拉拉西西林林联联合合氨基糖苷类氨基糖苷类铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头铜绿假单孢菌及不动杆菌：头孢他啶、头孢哌酮孢哌酮

35、+氨基糖苷类氨基糖苷类62病原学治疗（病原学治疗（4）4厌氧菌败血症厌氧菌败血症改变厌氧环境（清除病灶，切开引流）改变厌氧环境（清除病灶，切开引流）+甲硝唑、甲硝唑、替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等替硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西丁、泰能等63病原学治疗（病原学治疗（5）5真菌败血症真菌败血症两性霉素两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶64病原菌不明抗生素选择病原菌不明抗生素选择n根据临床表现、入侵部位、常见病菌选择根据临床表现、入侵部位、常见病菌选择n神经系：神经系：，头孢三代，头孢三代n肠道：肠道：喹诺酮类喹诺酮类n尿道：尿道：，喹诺酮类，喹诺酮类

36、n呼吸道：呼吸道：青霉素，头孢一代青霉素，头孢一代n皮肤：皮肤：大环内酯类大环内酯类综合治疗（综合治疗（1）1去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因去除使全身及局部免疫防御功能降低的诱因2治疗原发性或迁徙性化脓性病灶治疗原发性或迁徙性化脓性病灶3胸腺激素胸腺激素4丙种球蛋白静注提高体液免疫丙种球蛋白静注提高体液免疫5激素治疗中毒性脑病、心肌炎等激素治疗中毒性脑病、心肌炎等66综合治疗（综合治疗（2）6高压氧仓治疗厌氧菌败血症高压氧仓治疗厌氧菌败血症7加强支持治疗加强支持治疗8抗内毒素单克隆抗体抗内毒素单克隆抗体9抗抗TNF-单克隆抗体单克隆抗体67治疗局部感染病灶及原发病治疗局部感染病灶及原发病 n n化脓性病灶应尽早给予切开引流n n停用或减量免疫抑制药或有效治疗基础疾病n n如考虑败血症由静脉留置导管而致，则应及早去除或更换营养支持治疗营养支持治疗 n n包括适量营养n n补充维生素以及维持水与电解质平衡n n并按需输血、血浆和蛋白质