左炔诺孕酮宫内缓释系统曼月乐临床应用难点问题 .ppt

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1、左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统LNG-INS(曼月乐）临床应用难点问题曼月乐）临床应用难点问题朱贝莉朱贝莉概论概论n通用名称：左炔诺孕酮宫内缓释系统或 左炔诺孕酮宫内节育系统LNG-INS（曼月乐Mirena）n主要成份：左炔诺孕酮n适应症：避孕 特发性月经过多（非器质性病变引起的月经过多）n用法：左炔诺孕酮宫内缓释系统被放置于子宫腔内，可维持5年有效。概论概论n不良反应：通常在放置后的前几个月常见，并随使用时间的延长而逐渐减少。常见的不良反应有子宫/阴道出血（包括点滴出血），月经过少，闭经和良性卵巢囊肿。概论概论n禁忌：已知或怀疑妊娠；现患盆腔炎或盆腔炎复发；下生殖道感染；产后

2、子宫内膜炎，过去3个月内有感染性流产；宫颈炎；宫颈发育异常；子宫或宫颈恶性病变；孕激素依赖性肿瘤；不明原因的异常子宫出血；先天性或获得性子宫异常；增加感染易感性的疾病；急性肝脏疾病或肝肿瘤；对该系统组成成份过敏。概论概论n注意事项：在专家咨询指导下使用，如有下列情况出现，应考虑取出该系统（头痛；黄疸；血压明显升高；严重的动脉性疾病如卒中或心肌梗塞；肯定或可疑的性激素依赖性肿瘤）n法律类别：处方药概论概论n2007年英国月经过多指南：推荐左炔诺孕酮缓释系统LNG-INS(曼月乐Mirena）为月经过多药物治疗的首选方式。n2009年中国功血指南：左炔诺孕酮缓释系统LNG-INS（曼月乐Miren

3、a）可有效治疗功血。LNG-INS(曼月乐曼月乐)临床应用临床应用1、避孕、避孕2、治疗部分妇科疾病、治疗部分妇科疾病LNG-INS(曼月乐曼月乐)临床应用临床应用n避孕避孕n2002年在中国市场应用，避孕效果可与绝育相媲美。n一次放置，5年有效，无需长期口服药物。n避孕作用是可逆的，取出后可立即恢复生育力。n孕激素可以使宫颈粘液稠度增加，阻碍细菌上孕激素可以使宫颈粘液稠度增加，阻碍细菌上沿，显著减少生殖道反复感染。沿，显著减少生殖道反复感染。LNG-INS(曼月乐曼月乐)临床应用临床应用n治疗部分妇科疾病治疗部分妇科疾病月经过多月经过多月经过多月经过多/功能性子宫出血功能性子宫出血功能性子宫

4、出血功能性子宫出血 子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症子宫腺肌症 子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤 对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用对子宫内膜的保护作用 乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用 对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响对子宫内膜增生和子宫内膜癌的影响LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗月经过多治疗月经过多大量研究证实LNG-INS曼月乐可显

5、著减少月经过多患者的月经量。放置后3个月经量减少85%，一年时减少95%。与手术相比，在效果上可以替代子宫内膜切除或消融术。一项十年跟踪研究显示：一项十年跟踪研究显示：与接受子宫切除术相比，接受曼月乐治疗月经过多的女性，卵巢囊肿等多种妇科疾病发生率低，医疗支出减少37%。LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗月经过多治疗月经过多n与其它药物相比，LNG-INS（曼月乐）Mirena 治疗月经过多的疗效更加显著（治疗一年）1.曼月乐经血平均减少：90%2.非甾体抗炎药（NSAIDS）：25-35%3.丹那唑：60%4.止血环酸：50%5.口服孕激素：12%6.复方口服避孕药：50%LNG-INS(曼

6、月乐曼月乐)治疗月经过多治疗月经过多n月经过多药物治疗指南推荐月经过多药物治疗指南推荐LNG-IUS(曼月乐曼月乐)A氨甲环酸氨甲环酸,非甾体抗炎药非甾体抗炎药,复方口服避孕药复方口服避孕药 A A B炔诺酮片炔诺酮片，孕激素注射剂孕激素注射剂A药物治物治疗应按如下按如下顺序序选择：LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗月经过多治疗月经过多n曼月乐曼月乐治疗月经过多小结治疗月经过多小结1.曼月乐是治疗月经过多的唯一长效局部用药方法。2.与其它治疗手段相比（包括药物及手术），曼月乐显著减少出血量，升高血红蛋白，减少贫血发生提高生活质量。3.众多指南推荐曼月乐为月经过多治疗首选方法之一。4.曼月乐的疗

7、效显著优于其它的治疗选择。LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗子宫内膜治疗子宫内膜异位症异位症n子宫内膜异位症治疗子宫内膜异位症治疗考虑手术考虑手术二二线无效无效高效孕激素高效孕激素雄激素衍生物雄激素衍生物GnRH-a+GnRH-a+二二线治治疗口服避孕药口服避孕药一一线治治疗药药 物物 治治 疗疗 选选 择择LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗子宫内治疗子宫内膜异位症膜异位症作者作者样本样本量量疾病疾病随随访访月月观察指标观察指标主要结果主要结果Fedele et al.,199723子宫腺子宫腺肌症肌症12出血量和子宫大出血量和子宫大小小16名女性规则出血；子宫体积显著降低名女性规则出血；子宫

8、体积显著降低。Fedele et al.,200111直肠阴直肠阴道隔道隔 I 到到IV级级12痛经、盆腔疼痛痛经、盆腔疼痛性交痛性交痛治疗至治疗至3个月，重度痛经均治愈；深部性交个月，重度痛经均治愈；深部性交痛有缓解；治疗痛有缓解；治疗12月时直肠阴道隔病月时直肠阴道隔病变显著缩小变显著缩小。Petta et al.,200539 I 至至IV级级6盆腔疼痛、出血盆腔疼痛、出血量和生活质量和生活质量量与与 GnRH-a的随即对照临床研究。两组均的随即对照临床研究。两组均可显著降低出血量和改善疼痛症状。可显著降低出血量和改善疼痛症状。LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗子宫内膜治疗子宫内膜异位症

9、异位症n治疗治疗EM指南指南RCOGA级推荐，Ia类证据uLNG-IUS缓解缓解EM的疼痛症状的疼痛症状 u对两个随机对照临床试验和3个前瞻性观察研究进行系统综述u较好证据显示LNG-IUS能够缓解EM的疼痛症状，疗效能维持3年以上LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗子宫内膜治疗子宫内膜异位症异位症nEM治疗指南治疗指南RCOGA级推荐，Ia类证据u小型随机对照临床研究，对EM患者进行腹腔镜手术后放置LNG-IUS为期一年的随访结果显示，LNG-IUS可显著降低中、重度痛经的复发危险LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗子宫内膜治疗子宫内膜异位症异位症n曼月乐曼月乐与与GnRHGnRH的对照研究（随

10、访的对照研究（随访3 3年年)研究研究结论：两两组均可均可显著减著减轻疼痛疼痛对于近期无于近期无怀孕要求的内异症患者可孕要求的内异症患者可优先先选择曼月曼月乐LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗子宫内膜治疗子宫内膜异位症异位症n曼月乐曼月乐治疗子宫内膜异位症小结治疗子宫内膜异位症小结曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症状曼月乐可显著改善子宫内膜异位症患者的相关症状 （减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发等）减少月经量、缓解疼痛、减少疼痛复发等）如患者需要长期治疗，优先选择如患者需要长期治疗，优先选择LNG-IUS，因不引起，因不引起 类绝经症状（潮热、阴道干涩、骨密度减少等）类绝经症状（潮热

11、、阴道干涩、骨密度减少等）如果病人需要快速停止月经，或需要降低子宫大小，并且增加子如果病人需要快速停止月经，或需要降低子宫大小，并且增加子宫血管的抵抗性（如行子宫切除术前），宫血管的抵抗性（如行子宫切除术前），GnRHa 可能更合适。可能更合适。LNG-INS(曼月乐)治疗子宫腺肌症u所有研究均证实LNG-IUS可以缓解AM相关痛经和月经过多等症状u 月经血量显著减少前瞻性观察研究（前瞻性观察研究（1）211 p0.001月经血量月经血量(PBAC)484344 p0.001 p0.001u B.疼痛明显缓解新近研究新近研究0246810基线基线3个月个月6个月个月VAS评分评分u MRI检查

12、显示病灶交界区厚度明显减小新近研究新近研究12图1：显示使用LNG-IUS前子宫腺肌症交界区的厚度为21mm图2：显示使用LNG-IUS 6个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mmn国内研究国内研究u 何淑明等为42例诊断为子宫腺肌症的患者宫内放置LNG-IUS，随访22个月。结果显示：u 月经血量显著减少月经血量显著减少u 疼痛减轻疼痛减轻100 p0.0014316927 p0.001 p0.001占使用前占使用前月经量的月经量的百分率百分率LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗子宫腺肌治疗子宫腺肌症症n曼月乐曼月乐治疗子宫腺肌症小结治疗子宫腺肌症小结曼月乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一曼月

13、乐是治疗子宫腺肌症的有效手段之一越来越多的研究已证实，曼月乐显著改善子宫越来越多的研究已证实，曼月乐显著改善子宫腺肌症相关症状，如减少出血量、减轻疼痛以腺肌症相关症状，如减少出血量、减轻疼痛以及缩小病灶等及缩小病灶等LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗子宫肌瘤治疗子宫肌瘤引起的月经过多引起的月经过多u在1个群组研究、5个前瞻性观察研究及1个病例报告中，对LNG-LNS治疗子宫肌瘤的情况进行了评估。u 研究均显示LNG-IUS可以显著降低月经血量 (84%90%)，增加血红蛋白水平(23 g/dL)n曼月乐曼月乐可否用于治疗子宫肌瘤引起的可否用于治疗子宫肌瘤引起的月经过多月经过多Mercorio

14、F,et al.Contraception.2003.以前以前由于宫腔形态改变，子宫肌瘤常为放置IUD的禁忌证LNG-IUS治疗子宫肌瘤 引起月经过多 减少阴道出血量 预防和纠正贫血现在现在观念的转变观念的转变NICE指南指南 当子宫平滑肌瘤直径小于3cm，没有引起子宫腔畸变时（排除粘膜下子宫肌瘤），应当考虑药物治疗如果病史和检查表明药物治疗是恰当的，并且激素或非激素治疗都可接受，如果期望长期使用的话，应首先考虑应用LNG-IUS治疗 A使用LNG-IUS的妇女应当考虑到出血方式的预期变化，应当考虑坚持至少6个周期以观察治疗的效果LNG-INS(曼月乐曼月乐)治疗子宫肌瘤治疗子宫肌瘤引起的月经

15、过多引起的月经过多n曼月乐曼月乐治疗子宫肌瘤小结治疗子宫肌瘤小结宫腔没有显著变形子宫肌瘤（排除粘宫腔没有显著变形子宫肌瘤（排除粘膜下子宫肌瘤）并月经过多的患者，曼膜下子宫肌瘤）并月经过多的患者，曼月乐是理想治疗选择。月乐是理想治疗选择。曼月乐长久显著改善子宫肌瘤引起的曼月乐长久显著改善子宫肌瘤引起的月经过多，改善贫血等症状。月经过多，改善贫血等症状。曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用n雌激素引起子宫内膜腺体、间质生长，暴露于无对抗的内、外源雌激素时，可增加子宫内膜增生和癌变的风险。n子宫内膜增生过长不是因为雌激素过高，子宫内膜增生过长不是因为雌激素过高，而是缺乏孕激素。而是缺

16、乏孕激素。n激素替代治疗或乳腺癌术后他莫昔芬治激素替代治疗或乳腺癌术后他莫昔芬治疗，每月需要用疗，每月需要用10天的孕激素预防风险。天的孕激素预防风险。曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用n与传统序贯口服孕酮100mg/d、阴道放置孕酮100-200mg/d相比较：n特点：特点：持续诱导子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜样变，有效对抗雌激素诱发的子宫内膜增生。n优势：优势：局部药物作用，针对子宫内膜达到高效药物浓度，全身副作用小。曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用nHRT联合曼月乐联合曼月乐治疗长期前瞻性观察研究治疗长期前瞻性观察研究uHampton等报道一项为期5年

17、使用口服雌激素+LNG-IUS治疗82例围绝经期妇女研究：u 未发现子宫内膜增生现象u 5年后，92.7%的患者闭经的患者闭经u LNG-IUS续用率达到79.84%曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用n曼月乐曼月乐对乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保对乳腺癌术后三苯氧胺治疗的内膜保护作用（随访护作用（随访3年）年）u 对照研究u 共纳入142例正在接受他莫西芬治疗绝经后女性u 70例置入LNG-IUS，72例为对照组u 随访3年曼月乐对子宫内膜的保护作用曼月乐对子宫内膜的保护作用n曼月乐曼月乐对子宫内膜保护作用小结对子宫内膜保护作用小结使用雌激素替代治疗时，合并应用曼月乐有效使用

18、雌激素替代治疗时，合并应用曼月乐有效保护子宫内膜。保护子宫内膜。正在使用他莫西芬治疗乳腺癌患者，曼月乐合正在使用他莫西芬治疗乳腺癌患者，曼月乐合并应用可有效保护子宫内膜，显著降低子宫内并应用可有效保护子宫内膜，显著降低子宫内膜息肉、内膜增生膜息肉、内膜增生 癌变的风险。癌变的风险。曼月乐治疗部分妇科疾病曼月乐治疗部分妇科疾病n临床研究总结临床研究总结作为月经过多药物治疗首选作为月经过多药物治疗首选治治疗疗子子宫宫内内膜膜异异位位症症和和子子宫宫腺腺肌肌症症引引起起月月经经过过多多，痛经、性交痛等痛经、性交痛等有效保护子宫内膜有效保护子宫内膜治疗子宫肌瘤引起月经过多治疗子宫肌瘤引起月经过多尚需大

19、样本量的更深入研究尚需大样本量的更深入研究曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育系统)在组织中LNG(左炔诺孕酮)的浓度:n子宫内膜：4701600ng/g;n子宫肌层：1.82.4ng/g,n输卵管：1.8ng/gn血浆：0.10.2ng/ml曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n存在问题：上曼月乐后月经仍然多，痛经未缓解。n解决办法：上曼月乐前预处理方案，前三个月预处理方案，前三个月减少月经量，治疗痛经，上曼月乐后平行治疗减少月经量，治疗痛经，上曼月乐后平行治疗三个月，也就是减少月经量，治疗痛经的药继三个月，

20、也就是减少月经量，治疗痛经的药继续用，续用，可以取得连续5年的治疗效果，需要和患者沟通并得到谅解。用中成药，氨甲环酸，口服避孕药，前列腺素抑制剂等都可以。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n治疗子宫内膜异位症，腺肌症，长处长处是缓解盆腔痛，减少月经量。n首先要明确适应症，需要手术的卵巢巧克力囊肿，子宫腺肌症，要关注手术指征，该手术的一定要手术，病理组织学检查确认诊断。n拒绝手术者或卵巢巧克力囊肿术后可上曼月乐治疗，随访3个月、6个月、1年、2年、3年各类疼痛都明显缓解，节点在3个月、6个月。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n曼月乐缓

21、解疼痛的观察性研究证实：n缓解疼痛的时间由原来的15天减少到10天，节点在6个月，因此需要平行用药。n手术后立即放置曼月乐，痛经复发减少35%，局部的孕激素不增加子宫内膜增生的风险。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n曼月乐与子宫切除治疗子宫腺肌症的RCT研究：放置曼月乐组43例，全子宫切除32例，两组相比曼月乐组血红蛋白、生活质量明显高于全子宫切除组。n83例中重度痛经的子宫腺肌症的病例分析，两组子宫体积明显增大，曼月乐在缓解子宫腺肌症痛经症状的长期疗效是显著的，术前应用GnRHa不能减轻痛经，但是可以使子宫缩小，使子宫缩小，子宫腔深度是一个很好的指标。子宫腔深

22、度是一个很好的指标。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n曼月乐用于治疗子宫肌瘤引起的月经过多，目前观念主要治疗月经过多，一般来说局部高效孕激素不剌激子宫肌瘤增长，但是只要有卵巢的育龄妇女，其本身的功能就能使子宫肌瘤增长。因此上曼月乐后子宫肌瘤增大与用药无关。无月经过多的子宫肌瘤不主张用。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n孕激素有很好的抗子宫内膜增生的作用，理论上讲曼月乐可用于治疗子宫内膜增生，主要是通过局部应用孕酮，持续性的诱导子宫内膜萎缩，可以显著降低他莫西芬引发的子宫内膜增生性息肉，因此在乳腺癌他莫西芬治疗乳腺癌他莫西芬治疗的患

23、者可以用曼月乐。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n曼月乐曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育系统左炔诺孕酮宫内节育系统)治疗治疗围绝经期子宫内膜增生，围绝经期子宫内膜增生，96%的病人一年内显效，92%的单纯性增生和67%的非典型增生得到缓解。n单纯性增生用孕激素后半周期；单纯性增生用孕激素后半周期；n复杂性增生和不典型增生用孕激素全周复杂性增生和不典型增生用孕激素全周期治疗。期治疗。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n子宫内膜不典型增生 与子宫内膜癌的关系，未切除子宫的126.7年，平均13.4年；n不治疗的93例单纯性增生中，有1例发展为

24、子宫内膜癌(1%)；n复杂性增生为3%；n不典型增生为8%；因此不典型增生首选治疗不典型增生首选治疗是手术治疗是手术治疗。因为诊断性刮宫报告为子宫内膜不典型增生可能同时存在子宫内膜癌，只是活检时未取到癌组织。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n孕激素治疗子宫内膜不典型增生，甲地孕酮80mg/日，共9周；n甲羟孕酮80mg/日，共6周；未发生为子宫内膜癌，但是有4%复发。n孕激素治疗个人反应是不同的，12 例曼月乐治疗全部治愈，20例不典型增生治疗14-90个月，19例内膜4mm。n结论:曼月乐临床使用很大前途是替代子宫切除治疗子宫内膜增生的方法，成功率更高。曼月乐

25、治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n子宫内膜不典型增生的治疗选择与风险：n148例诊断子宫内膜不典型增生的患者42.6%同时存在子宫内膜癌；n不再需要生育的年轻育龄妇女，诊刮有不再需要生育的年轻育龄妇女，诊刮有不典型增生的应该首先选择子宫切除。不典型增生的应该首先选择子宫切除。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n例1:28岁已婚妇女，160cm，体重78kg，2006年4月宫腔镜检内膜活检病理检查为复杂型增生局部不典型增生，2008年3月宫腔镜检并诊刮病理检查为重度不典型增生局部癌变，2008年4月宫腔镜见宫底子宫前壁多量乳头状突起，全面诊

26、刮后上曼月乐，2008年7月9日宫腔镜检乳头状突起消失，诊刮为宫内膜分泌期样子宫内膜，间质呈蜕膜样变，2009年11月取环，2011年辅助生殖成功足月分娩。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n例2:27岁已婚已育，2007年12月诊刮为复杂性增生部分不典型增生，倍恩250mg/日，2008年6月诊刮仍为不典型增生，上曼月乐后3个月、6个月、9个月诊刮均转为分泌期子宫内膜。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n常见副反应：n点滴出血：前期发生率高，3个月后明显下降；n闭经：除外妊娠，不需要治疗；n面部色素沉着：5.7%；n体重增加：21.

27、1%，平均增加3.2Kg；n乳腺痛：15.8%，可用生麦芽冲水喝；n卵巢囊肿：31.6%，放置前B超检查无问题，观察3个月，血清肿瘤标记检查，直径7cm，穿剌，多为淡黄色液体。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题n总结：1.曼月乐(左炔诺孕酮宫内缓释系统)是月经过多/痛经药物治疗的理想选择，高效减少月经量。放置曼月乐后3个月，经量减少85%；一年时减少95%；与手术相比，曼月乐在效果上可以替代子宫内膜切除术或消融术，疗效长久。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题2.曼月乐的避孕作用是可逆的，一次放置，5年有效，不影响生育，取出曼月乐后可立即恢复生育力。根据不同的人群采取不同的治疗措施，放置前充分告知，知情同意，一般上置5-6个月副反应明显减少，在人流后放置和诊刮后放置副反应最小，人流后即时放置401例，无一例因副反应取出。3.随访时间:放置后1/3/6个月，1年及以后每年一次，直到停用，有特殊情况随诊。正确的放置加良好的放置咨询，是非常有效的避孕方法。曼月乐治疗部分妇科疾病的难点曼月乐治疗部分妇科疾病的难点问题问题4.曼月乐治疗痛经和月经过多，可作为介绍治疗方法，不推荐治疗，患者迫切要求治疗，方可使用，前三个月的预处理治疗，和放置后三个月的平行治疗，可以使患者受益良好，副反应降低。n 谢谢大家！谢谢大家！