心血管系统PPT课件 .ppt

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1、1 第六章第六章心血管系统疾病心血管系统疾病 南昌大学医学院病理教研室南昌大学医学院病理教研室 俞薇薇俞薇薇2一、动脉粥样硬化一、动脉粥样硬化Atherosclerosis二、冠状动脉粥样硬化及冠心病二、冠状动脉粥样硬化及冠心病 Atherosclerotic Heart Disease三、高血压三、高血压Hypertension四、风湿病四、风湿病Rheumatism五、五、感染性心内膜炎感染性心内膜炎infective endocarditis六六心瓣膜病心瓣膜病valvular vitium of the heart3第一节第一节 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 atherosclerosis

2、 ASn心血管最常见疾病心血管最常见疾病n部位：大中动脉部位：大中动脉n基本病变：动脉内膜中脂质沉积，基本病变：动脉内膜中脂质沉积，n 内膜灶性纤维化内膜灶性纤维化n 粥样斑块形成粥样斑块形成n临床上常有心、脑等缺血引起的症状临床上常有心、脑等缺血引起的症状4一、病因和发病机制一、病因和发病机制Etiologyn（一）危险因素：（一）危险因素：n 1、血脂异常、血脂异常n胆固醇胆固醇n VLDL n LDL 促进斑块形成促进斑块形成n HDL 抗氧化，防止斑块形成抗氧化，防止斑块形成52、高血压：高血压：n机械作用机械作用 促进脂质沉积促进脂质沉积 内皮细胞损伤内皮细胞损伤3、吸烟、吸烟n n

3、血中血中CO 生长因子生长因子 平滑肌细胞平滑肌细胞增生增生-内皮损伤内皮损伤6 4、引起继发性高血脂的疾病引起继发性高血脂的疾病n 糖尿病糖尿病n 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症肾病综合症肾病综合症n5、遗传因素、遗传因素n6、其他因素、其他因素n 年龄性别年龄性别n 病毒感染病毒感染n 超重或肥胖超重或肥胖7（二）发病机制：（二）发病机制：n1.脂质渗入学说：小、致密脂质渗入学说：小、致密LDL抗氧化抗氧化弱弱n2.平滑肌突变学说：平滑肌迁移、增殖平滑肌突变学说：平滑肌迁移、增殖n3.炎症学说：炎症学说：c-反应蛋白（反应蛋白（CRP）n4.内皮损失学说：内皮损失学说：n5.单核巨噬细胞

4、作用学说：单核巨噬细胞作用学说：8泡沫细胞泡沫细胞（Foamy cellFoamy cell）:指吞噬了脂质的单核细胞或组织细胞，其胞浆中含指吞噬了脂质的单核细胞或组织细胞，其胞浆中含有许多脂滴，在有许多脂滴，在HE染色时呈空泡状。染色时呈空泡状。包括包括9n单核细胞源性泡沫细胞：单核细胞源性泡沫细胞：在在ox-LDL、MPC-1 PDGF、TGF-等因子的影响下，血液中的单等因子的影响下，血液中的单核细胞进入内膜，经其表面的清道夫受体、核细胞进入内膜，经其表面的清道夫受体、CD36受体和受体和Fc受体的介导下，源源不断地摄受体的介导下，源源不断地摄取已进入内膜并已发生修饰的脂蛋白。取已进入内

5、膜并已发生修饰的脂蛋白。n SMC源性泡沫细胞：源性泡沫细胞：在上述趋化因子作用下，在上述趋化因子作用下，动脉中膜的动脉中膜的SMC经弹力膜的窗孔迁入内膜，经弹力膜的窗孔迁入内膜，并发生增生、表型转化、分泌细胞因子和合成并发生增生、表型转化、分泌细胞因子和合成细胞外基质；细胞外基质；SMC经其表面的经其表面的LPL受体介导而受体介导而吞噬脂质吞噬脂质。10泡沫细胞的来源血中单核细胞进入内皮下吞噬脂质而成中膜平滑肌细胞增生移入内膜，摄取脂质而成。1、巨噬细胞源性：2、肌源性：11nn12二、病理变化二、病理变化n（一）基本病变：（一）基本病变：1、脂纹（、脂纹（fatty streak）（AS的

6、早期病变）的早期病变）n肉眼观：肉眼观：n动脉内膜面；动脉内膜面；n 黄色帽针头大的斑点或黄色帽针头大的斑点或长短不一的条纹；长短不一的条纹；n 宽约宽约1-2mm、长达、长达1-5cm，平坦或微隆；，平坦或微隆；13病灶处内皮细胞下大量泡沫细胞聚集；病灶处内皮细胞下大量泡沫细胞聚集；少量淋巴少量淋巴C，嗜中性及嗜酸性粒，嗜中性及嗜酸性粒C等。等。镜下观：镜下观：脂纹是一种脂纹是一种可逆性可逆性变化，可发展为纤维斑变化，可发展为纤维斑块块。14152、纤维斑块、纤维斑块2、纤维斑块（、纤维斑块（fibrous plaque）肉眼观：肉眼观：内膜面散在不规则形隆起的斑块内膜面散在不规则形隆起的斑

7、块淡黄或灰黄色淡黄或灰黄色瓷白色，状如凝固的蜡烛油瓷白色，状如凝固的蜡烛油斑块斑块 0.3-0.5cm，可融合，可融合斑块表面胶原斑块表面胶原f 玻璃样变玻璃样变16正正常常主主动脉脉动脉脉粥粥样硬硬化化的的纤维斑斑块病病变17纤维帽纤维帽 大量胶原纤维大量胶原纤维 玻璃样变性；玻璃样变性；纤维帽下方可见不等量泡沫细胞，纤维帽下方可见不等量泡沫细胞，SMC、细胞外脂质及炎细胞；细胞外脂质及炎细胞；光镜下：光镜下：18镜观：表层为表层为纤维帽纤维帽其下为泡沫细胞、巨噬细胞、脂质19纤维帽纤维帽纤维帽纤维帽泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞泡沫细胞脂质脂质脂质脂质203、粥样斑块、粥样斑块（亦称粥瘤）（亦称

8、粥瘤）atheromatousplaquen n肉眼观：肉眼观：n动脉内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表动脉内膜面见灰黄色斑块，既向内膜表面隆起，又向深部压迫中膜；面隆起，又向深部压迫中膜；n切面见纤维帽下方，有多量黄色粥糜样切面见纤维帽下方，有多量黄色粥糜样物。物。21动脉分支脉分支开口开口处黄黄色隆起斑色隆起斑块22镜下观：镜下观：n表面：纤维帽表面：纤维帽n其下：无其下：无 定形坏死物、胆固醇结晶、钙化定形坏死物、胆固醇结晶、钙化n底部及周边部：肉芽组织、少量泡沫细胞底部及周边部：肉芽组织、少量泡沫细胞和淋巴细胞浸润和淋巴细胞浸润中膜中膜SMC受压萎缩，弹性纤维破坏，该处受压萎缩，弹性纤维破

9、坏，该处中膜变薄；中膜变薄；233、粥样斑块镜观纤维帽胆固醇结晶中膜萎缩24斑斑块底部底部块纤维化化 斑斑块内胆固醇内胆固醇积聚聚 25262728294、继发性改变.斑块内出血 -新生血管破裂新生血管破裂血肿血肿.斑块破裂粥瘤性溃疡形成.血栓形成.钙化.动脉瘤形成.血管腔狭窄（中等动脉）（中等动脉）301、斑块内出血312、斑块破裂斑块破裂溃疡形成323、血栓形成334、钙化4.钙化345、动脉瘤形成35（二）主要动脉的病变（二）主要动脉的病变n 1、主动脉粥样硬化、主动脉粥样硬化n 2、冠状动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化n 3、颈动脉及脑动脉粥样硬化、颈动脉及脑动脉粥样硬化n 4、肾动脉粥

10、样硬化、肾动脉粥样硬化n 5、四肢动脉粥样硬化、四肢动脉粥样硬化 n 6、肠系膜动脉粥样硬化、肠系膜动脉粥样硬化361、主动脉粥样硬化1）好发部位腹主动脉后壁降主动脉主动脉弓2）主要影响较 小口径大血流急但是：可形成动脉瘤372、脑动脉粥样硬化1）好发部位Willis环，大脑中动脉，基底动脉2）主要影响管腔狭窄长期供血不足脑萎缩-供血中断脑软化-形成小动脉瘤，破裂脑出血38基底基底动脉脉环硬化硬化黄色，竹黄色，竹节样节样39基底基底动脉内脉内血栓形成血栓形成基底基底动脉脉环硬化硬化40脑动脉脑动脉硬化致硬化致脑萎缩脑萎缩413.肾动脉粥样硬化肾动脉粥样硬化部位：多见于肾动脉开口处或主干近侧端部

11、位：多见于肾动脉开口处或主干近侧端后果：后果：A 肾血管性高血压肾血管性高血压 B 动脉粥样硬化性固缩肾动脉粥样硬化性固缩肾 42腹主动腹主动脉血栓脉血栓形成形成肾硬化肾硬化髂髂动动脉脉瘤瘤43n动脉粥样硬化性固缩肾动脉粥样硬化性固缩肾n累及单侧或双侧累及单侧或双侧n 不对称不对称n体积缩小，表面较大的凹陷疤痕体积缩小，表面较大的凹陷疤痕444.四肢动脉粥样硬化四肢动脉粥样硬化A 以下肢动脉常见且较严重以下肢动脉常见且较严重B 较小动脉较小动脉 发生病变时，一般不出现严发生病变时，一般不出现严重后果重后果 C 如较大的动脉发生病变时，轻者，可如较大的动脉发生病变时，轻者，可因肢体缺血出现跛行，

12、重者，血管闭因肢体缺血出现跛行，重者，血管闭塞，肢体可发生缺血性坏死，甚至坏塞，肢体可发生缺血性坏死，甚至坏疽疽.45新新 鲜 足足 坏坏 疽疽 46冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化症症及及冠状动脉硬化性心脏病冠状动脉硬化性心脏病一、一、冠状动脉粥样硬化症冠状动脉粥样硬化症 （coronary artherosclerosis）二、冠状动脉二、冠状动脉粥样硬化粥样硬化性心脏病性心脏病 （coronary heart disease,CHD）1 1、心绞痛（、心绞痛（angina pectorisangina pectoris）2 2、心肌梗死（、心肌梗死（MIMI）3 3、心肌纤维化（、心肌纤

13、维化（myocardial fibrosismyocardial fibrosis）4 4、冠状动脉性猝死（、冠状动脉性猝死（sudden coronary deathsudden coronary death）第二节第二节47一、冠状动脉粥样硬化症一、冠状动脉粥样硬化症是冠状是冠状A病中最常见的疾病，占病中最常见的疾病，占95%99%；是是AS中对人类构成威胁最大的疾病。中对人类构成威胁最大的疾病。病变多发生于血管的心侧壁，呈新月形，使管腔呈病变多发生于血管的心侧壁，呈新月形，使管腔呈 偏心性狭窄；偏心性狭窄；按管腔程度可分为按管腔程度可分为4级：级：级，级，25%；级，级，26%50%；级

14、，级，51%75%；级，级，76%。48492右右冠冠状状动动脉脉 左左冠冠状状动动脉脉左左旋旋支支3左左前前降降支支 150好发部位好发部位1、左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 供血区：左室前壁大部，心尖部及室间隔的前供血区：左室前壁大部，心尖部及室间隔的前2/32、右冠状动脉、右冠状动脉供血区：左心室后壁，室间隔后供血区：左心室后壁，室间隔后1/3及右心室及右心室3、左冠状动脉左旋支、左冠状动脉左旋支供血区：左室侧壁供血区：左室侧壁51冠冠状状动脉脉粥粥样硬硬化化左冠状左冠状动脉脉右冠状右冠状动脉脉52冠冠状状动脉脉狭狭窄窄血血栓栓形形成成53正常冠状正常冠状动脉脉 54冠状冠状动脉粥脉粥

15、样硬化，硬化，管腔狭管腔狭窄窄55 冠状冠状动脉管壁增厚及脉管壁增厚及钙化化，管腔明，管腔明显狭窄狭窄56镜观病变斑块内出血管腔狭窄钙盐沉积中膜萎缩胆固醇结晶内膜增厚57冠冠状状动脉脉阻阻塞塞5859二、冠状动脉粥样硬化性心脏病二、冠状动脉粥样硬化性心脏病n冠状动脉性心脏病（冠状动脉性心脏病（CHD），简称冠），简称冠心病心病n 是由冠状动脉缺血所引起；是由冠状动脉缺血所引起；n 习惯上习惯上CHD冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病（因冠状动脉粥样硬化症占性心脏病（因冠状动脉粥样硬化症占冠状动脉病的绝大多数）冠状动脉病的绝大多数）601冠状动脉供血不足：如冠状动脉冠状动脉供血不足：如冠状

16、动脉AS及复合病变及复合病变 冠状冠状A痉挛等痉挛等 2 心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能增加：心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能增加：血压骤升，劳累，激动等血压骤升，劳累，激动等引起冠心病的原因引起冠心病的原因：心绞痛和心肌梗死心绞痛和心肌梗死 主要表现主要表现：61 （一）（一）心绞痛心绞痛 是由于心肌急性，暂时性缺血、缺氧所造是由于心肌急性，暂时性缺血、缺氧所造 成的以胸痛为特点的临床综合症。成的以胸痛为特点的临床综合症。临床特点：阵发性心前区疼痛或紧迫感，疼临床特点：阵发性心前区疼痛或紧迫感，疼 痛常放射至右肩和右臂。持续几痛常放射至右肩和右臂。持续几 十秒至几分钟。疼痛缓解如常人十秒至

17、几分钟。疼痛缓解如常人621 稳定型心绞痛稳定型心绞痛:1-3个月内病情稳定；个月内病情稳定；冠状冠状A狭窄较稳定（狭窄较稳定（75）2 恶化型心绞痛：恶化型心绞痛：3个月内病情进行性恶化；个月内病情进行性恶化；AS部分血栓形成部分血栓形成/动脉痉挛动脉痉挛3 变异型心绞痛：常于休息或梦醒时发作；变异型心绞痛：常于休息或梦醒时发作；主要因动脉痉挛而起主要因动脉痉挛而起根据疼痛发作的性质，强度，部位，频率及诱因等进行分类根据疼痛发作的性质，强度，部位，频率及诱因等进行分类类型类型：63（二）心肌梗死（二）心肌梗死（myocardial infarction MI）n指冠状动脉供血中断引起的心肌坏

18、死；指冠状动脉供血中断引起的心肌坏死；n临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解；休息及硝酸酯类不能完全缓解；n伴发热、白细胞增多、红细胞沉降率加伴发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭。衰竭。64类型类型n（1）心内膜下心肌梗死）心内膜下心肌梗死n（2）透壁性梗死）透壁性梗死 又称又称区域性心肌梗死区域性心肌梗死65心内膜下心肌梗死心内膜下心肌梗死n指梗死仅累及心室壁内侧指梗死仅累及心室壁内侧1/3的心肌，

19、并波的心肌，并波及肉柱及乳头肌。及肉柱及乳头肌。n常表现为多发性、小灶性坏死，直径常表现为多发性、小灶性坏死，直径0.51.5cm,不规则地分布于左心室四周。不规则地分布于左心室四周。n严重者病变融合或累及整个左心室内膜下严重者病变融合或累及整个左心室内膜下称环状梗死。称环状梗死。66病变基础：病变基础：n严重的、弥漫的冠状动脉狭窄严重的、弥漫的冠状动脉狭窄n 发病诱因（休克、心动过速、发病诱因（休克、心动过速、不适当的体力活动）不适当的体力活动）67透壁性心肌梗死透壁性心肌梗死也称也称区域性心肌梗死区域性心肌梗死n病变累及心室壁全层；病变累及心室壁全层；n病变部位与闭塞的冠状动脉支供血区病变

20、部位与闭塞的冠状动脉支供血区一致一致n病灶较大，病灶较大，最大直径在最大直径在2.5cm以上；以上；68常有相应的一支冠状动脉病变突出；常有相应的一支冠状动脉病变突出；并常附加血栓形成或动脉痉挛。并常附加血栓形成或动脉痉挛。主要病变基础：主要病变基础：69病理变化病理变化n心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程：心肌梗死的形态变化是一个动态演变过程：n梗死后梗死后6h内内，肉眼无变化；，肉眼无变化；n 镜下：梗死边缘的心肌纤维呈波状和镜下：梗死边缘的心肌纤维呈波状和n 肌浆不匀；肌浆不匀；n6h后后，坏死灶心肌呈苍白色；，坏死灶心肌呈苍白色；n89h后后，呈土黄色；，呈土黄色；n 镜下：心肌纤维

21、早期凝固性坏死，间镜下：心肌纤维早期凝固性坏死，间n 质水肿、漏出性出血及少量质水肿、漏出性出血及少量N浸润；浸润；70n4d后，梗死灶外周出现充血出血带后，梗死灶外周出现充血出血带n7d后，边缘区开始出现肉芽组织；后，边缘区开始出现肉芽组织；n28w，梗死灶机化及瘢痕形成。，梗死灶机化及瘢痕形成。71新新鲜心心肌梗死肌梗死72左左心心室室大大片片坏坏死死73心肌透壁性梗死74心肌梗死1-2天后75心肌梗死1-2天后76心肌梗死3-4天后77心肌梗死3-4周后78心肌梗死合并症心肌梗死合并症n （1）心力衰竭）心力衰竭n （2）心脏破裂）心脏破裂n （3）室壁瘤）室壁瘤n （4）附壁血栓形成）

22、附壁血栓形成n （5）心源性休克）心源性休克n （6）急性心包炎）急性心包炎n （7）心律失常）心律失常79梗死区梗死区破裂口破裂口80心包内心包内积血血81室壁瘤82（三）心肌纤维化1.心肌纤维持续和/或反复加重的缺血缺氧所致2.病变 眼观：心增大，心腔扩张，心壁有纤维 条块，透壁瘢痕。镜观：广泛性，多灶性心肌纤维化。83（四）冠状动脉性猝死1、发病情况诱发作用下发病夜间睡眠中发病2、猝死原因冠状动脉粥样硬化（多）冠状动脉痉挛（部分）84第三节第三节 高血压病（高血压病（hypertension）n是最常见的心血管疾病是最常见的心血管疾病n收缩压收缩压140mmHgn舒张压舒张压90mmHg

23、n分为：分为：原发性原发性n 继发性继发性85原因未明的；原因未明的；主要表现：主要表现：体循环血压升高（体循环血压升高（140/90mmHg)独立性全身性疾病独立性全身性疾病基本病变：全身细动脉硬化；基本病变：全身细动脉硬化；常累及心、脑、肾及眼底。常累及心、脑、肾及眼底。原发性高血压原发性高血压(primary or essential hypertension)86一、病因与发病机制一、病因与发病机制n（一）发病因素（一）发病因素：n 1、遗传因素家族聚集性、遗传因素家族聚集性n 2、饮食因素、饮食因素 高盐饮食高盐饮食n 3、职业和社会心理应激因素、职业和社会心理应激因素n 4、体力活

24、动、体力活动n 5、神经内分泌因素、神经内分泌因素87（二）发病机制：（二）发病机制：n未完全清楚，大致涉及以下环节。未完全清楚，大致涉及以下环节。n 1、长期精神不良刺激，致大脑、长期精神不良刺激，致大脑皮层的兴奋与抑制平衡失调，皮层下皮层的兴奋与抑制平衡失调，皮层下血管收缩冲动占优势。血管收缩冲动占优势。n 2、血管紧张素的作用。、血管紧张素的作用。n 3、多种基因变化。、多种基因变化。n 4、各种机制引起、各种机制引起Na+贮留。贮留。88（一）缓进型高血压一）缓进型高血压 （chronic hypertension）（二）急进型高血压（二）急进型高血压 （accelerated hyp

25、ertension）二、类型和病理变化二、类型和病理变化89（一）缓进型高血压一）缓进型高血压n病变可分为三期：病变可分为三期：n1、功能紊乱期、功能紊乱期n2、动脉病变期、动脉病变期 n3、内脏病变期、内脏病变期90n1、功能紊乱期：、功能紊乱期：n是高血压的早期表现是高血压的早期表现n全身细小动脉间歇性痉挛全身细小动脉间歇性痉挛n血压波动血压波动n无血管及心、脑等器质性病变无血管及心、脑等器质性病变91(1)细动脉硬化：细动脉硬化：指指 1mm/中膜仅中膜仅12层层SMC的最小动脉的最小动脉 以肾的入球动脉和视网膜动脉为代表。以肾的入球动脉和视网膜动脉为代表。表现为细动脉玻璃样变。表现为细

26、动脉玻璃样变。2.动脉病变期：动脉病变期：92细动脉反复痉挛细动脉反复痉挛内皮细胞受损内皮细胞受损血浆蛋白渗入内皮下间隙血浆蛋白渗入内皮下间隙平滑肌细胞凋亡平滑肌细胞凋亡渗入管壁的渗入管壁的Pr及增生的基质玻璃样变及增生的基质玻璃样变细细动动脉脉硬硬化化的的机机制制细动脉壁增厚腔窄细动脉壁增厚腔窄9394n2、肌型小动脉硬化、肌型小动脉硬化n肾小叶间动脉、脑动脉肾小叶间动脉、脑动脉n 内膜胶原纤维及弹性纤维增生内膜胶原纤维及弹性纤维增生n 中膜平滑肌细胞增生肥大，伴胶原中膜平滑肌细胞增生肥大，伴胶原 纤维及弹性纤维增生纤维及弹性纤维增生。n3、大动脉：、大动脉：n 可伴发粥样硬化病变。可伴发粥

27、样硬化病变。95Figure296小叶间动脉小叶间动脉97弓形动脉弓形动脉98内脏病变期内脏病变期1、心脏：、心脏：a、向心性肥大、向心性肥大（concentric hypertrophy）心脏重量增加，达心脏重量增加，达400g心肌肥大，室壁增厚可达心肌肥大，室壁增厚可达1.52cm，乳头肌和肉柱增粗，乳头肌和肉柱增粗，但心腔不扩大，反而相对缩小。但心腔不扩大，反而相对缩小。（注：左室壁正常值（注：左室壁正常值230/130mmHgn病变进展迅速，预后差病变进展迅速，预后差n n常于一年内死于常于一年内死于:肾衰肾衰,心衰心衰,脑出血脑出血恶性高血压恶性高血压126增生性小动脉硬化血管壁呈洋

28、葱皮状增生性小动脉硬化血管壁呈洋葱皮状坏死性细动脉炎纤维素样坏死坏死性细动脉炎纤维素样坏死特征性病变：主要累及肾特征性病变：主要累及肾肾小球毛细血管丛肾小球毛细血管丛 节断性坏死节断性坏死肾衰竭肾衰竭127增生性小动脉硬化：葱皮样病变128坏死性细动脉管：纤维素样坏死129130一、病因和发病机制一、病因和发病机制 （一）致病因素（一）致病因素 （二）发病机制（二）发病机制二、基本病理变化二、基本病理变化 （一）非特异性炎（一）非特异性炎 （二）肉芽肿性炎（二）肉芽肿性炎三、风湿病的各个器官病变三、风湿病的各个器官病变第五节第五节 风风 湿湿 病病(rheumatism)131第五节第五节 风

29、风 湿湿 病病(rheumatism)n是一种与咽喉部是一种与咽喉部A组乙型溶血性链组乙型溶血性链 球菌感染有关的变态反应性疾病球菌感染有关的变态反应性疾病n主要侵犯结缔组织主要侵犯结缔组织n以形成以形成风湿小体风湿小体为其病理特征为其病理特征132n最常累及心脏最常累及心脏 心脏炎（最为常见）心脏炎（最为常见）n 关节关节 多关节炎多关节炎n 皮肤皮肤 环形红斑环形红斑n 皮下组织皮下组织 皮下结节皮下结节n 脑脑 Sydenham舞蹈症舞蹈症 n 多发生在多发生在515岁，以岁，以69岁为发病高峰岁为发病高峰133一、病因与发病机制一、病因与发病机制n大多与咽喉部大多与咽喉部A组乙型溶血性

30、链球菌感染有组乙型溶血性链球菌感染有关。关。n多数倾向于抗原抗体交叉反应学说多数倾向于抗原抗体交叉反应学说n链球菌细胞壁的链球菌细胞壁的C抗原抗原 抗体抗体n 结缔组织发生交叉反应；结缔组织发生交叉反应；n 链球菌壁链球菌壁M抗原抗原 抗体抗体 心肌及血管平滑肌交叉反应。心肌及血管平滑肌交叉反应。134二、基本病理变化二、基本病理变化n变质渗出期变质渗出期n增生期或肉芽肿期增生期或肉芽肿期n瘢痕期或愈合期瘢痕期或愈合期1351、变质渗出期：、变质渗出期：约一个月约一个月n结缔组织发生粘液样变和纤维素样坏死结缔组织发生粘液样变和纤维素样坏死n血管充血、浆液、纤维素渗出血管充血、浆液、纤维素渗出n

31、少量淋巴少量淋巴C、浆、浆C、嗜酸性粒、嗜酸性粒C和中性粒和中性粒C浸润浸润1362、增生期或肉芽肿期、增生期或肉芽肿期：约：约23个月个月风湿小体或阿少夫小体（风湿小体或阿少夫小体（Aschoff body）中央：纤维素样坏死物中央：纤维素样坏死物 外周：巨噬细胞、风湿细胞外周：巨噬细胞、风湿细胞位置：心肌间质血管旁位置：心肌间质血管旁137n风湿细胞：由巨噬细胞吞噬纤维素样风湿细胞：由巨噬细胞吞噬纤维素样坏死物形成坏死物形成n特点：体积大，圆形，胞质丰富，核特点：体积大，圆形，胞质丰富，核大圆，核膜清楚，染色质呈枭眼样、大圆，核膜清楚，染色质呈枭眼样、毛虫样毛虫样138纤维素素样坏死坏死风

32、湿湿细胞胞139n风湿湿细胞胞1403、纤维化期或愈合期、纤维化期或愈合期：约：约23月月风湿细胞风湿细胞 成纤维细胞成纤维细胞（产生胶原纤维）（产生胶原纤维）风湿小体纤维化风湿小体纤维化梭形小瘢痕梭形小瘢痕141风湿小体的纤维化风湿小体的纤维化142风湿小体纤维化形成小疤痕143n病程：病程：4-6个月，可新旧病变并存个月，可新旧病变并存n n纤维化形成疤痕，破坏组织结构，影纤维化形成疤痕，破坏组织结构，影响器官功能响器官功能144三、风湿病的各个器官病变三、风湿病的各个器官病变n（一）（一）风湿性心脏病风湿性心脏病（RHD）n（二）（二）风湿性关节炎风湿性关节炎（rheumatic art

33、hritis）n（三）皮肤病变（三）皮肤病变n（四）风湿性动脉炎（四）风湿性动脉炎(rheumatic arteritis)n（五）风湿性脑病（五）风湿性脑病145（一）风湿性心脏病（一）风湿性心脏病：(matic heart disease,RHD)儿童患者中儿童患者中6080罹患罹患n风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎n风湿性心肌炎风湿性心肌炎 n风湿性心外膜炎风湿性心外膜炎n 风湿性全心炎风湿性全心炎1461、风湿性心内膜炎、风湿性心内膜炎n好发部位好发部位n 心瓣膜心瓣膜 二尖瓣最多见二尖瓣最多见n 二尖瓣主动脉瓣二尖瓣主动脉瓣大体大体:粟粒大小、灰白色、半透明粟粒大小、灰白色、半透明赘生物

34、赘生物镜下：白色血栓镜下：白色血栓147赘生物：灰白色细小，单排呈串珠状，“白小珠”，不易脱落，易机化。148赘生物镜下为血小板构成的白色血栓149瓣膜变形瓣膜病1502、风湿性心肌炎、风湿性心肌炎n心肌间质内小血管附近出现风湿小体心肌间质内小血管附近出现风湿小体n 灶性间质性心肌炎灶性间质性心肌炎151风湿性心肌炎之风湿小体风湿性心肌炎之风湿小体风湿性心肌炎之风湿小体风湿性心肌炎之风湿小体风湿性心肌炎之风湿小体风湿性心肌炎之风湿小体1521533、风湿性心外膜炎、风湿性心外膜炎n浆液心包积液浆液心包积液n纤维素纤维素性心外膜炎纤维素纤维素性心外膜炎n （绒毛心）（绒毛心）n 机化机化n 缩窄

35、性心外膜炎缩窄性心外膜炎n （盔甲心）（盔甲心）154风湿性心湿性心外膜炎外膜炎-绒毛心毛心155156157158（二）风湿性关节炎（二）风湿性关节炎n1、多累及大关节、多累及大关节n 如膝和踝关节，其次是肩、腕、肘。如膝和踝关节，其次是肩、腕、肘。n2、呈游走性，多发性、呈游走性，多发性n3、局部表现为红肿热痛和功能障碍、局部表现为红肿热痛和功能障碍n4、病变以浆液性炎为主、病变以浆液性炎为主n5、浆液性渗出物可被完全吸收、浆液性渗出物可被完全吸收n6、“舔过关节，咬住心脏舔过关节，咬住心脏”159（三）皮肤病变（三）皮肤病变n1.环形红斑环形红斑发生于风湿热急性期，发生于风湿热急性期，1

36、2天可消退天可消退躯干和四肢皮肤躯干和四肢皮肤淡红色环状红晕淡红色环状红晕1602.皮下结节皮下结节n部位：大关节附近伸侧面部位：大关节附近伸侧面n形态：园形或椭圆形，直径形态：园形或椭圆形，直径0.52cmn 质硬，质硬，n病变性质：风湿小体病变性质：风湿小体161（四）风湿性动脉炎（四）风湿性动脉炎n以小动脉受累为主以小动脉受累为主n 病变：同基本病变病变：同基本病变n 结局：血管壁增厚，管腔狭窄结局：血管壁增厚，管腔狭窄162（五）中枢神经系统病变（五）中枢神经系统病变n1、好发于、好发于512岁儿童，女孩较多岁儿童，女孩较多n2、主要、主要 部位：大脑皮质、基底节、丘部位：大脑皮质、基

37、底节、丘n 脑及小脑皮层脑及小脑皮层n3、病变：风湿性动脉炎和皮质下脑炎病变：风湿性动脉炎和皮质下脑炎n4、临床表现：小舞蹈症、临床表现：小舞蹈症n （锥体外系受累的表现）（锥体外系受累的表现）163 由病原微生物引起的炎症性疾病由病原微生物引起的炎症性疾病 主要由细菌引起，亦称细菌性心内膜炎主要由细菌引起，亦称细菌性心内膜炎 通常分为急性和亚急性通常分为急性和亚急性第第五五节节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎164 亚急性细菌性心内膜炎亚急性细菌性心内膜炎 (subacute infective endocarditis)一、概念一、概念 病程经过病程经过6周以上，可迁延数月甚至周以上，可迁延

38、数月甚至 1-2年。年。二、病因及发病机制二、病因及发病机制 病菌：草绿色链球菌最常见病菌：草绿色链球菌最常见165三、病变三、病变1、原有瓣膜病变原有瓣膜病变2、赘生物形成：、赘生物形成：大小不一大小不一单个或多个单个或多个息肉状或菜花样息肉状或菜花样表面污秽表面污秽质脆易脱落质脆易脱落大大体体观观166167镜下观镜下观n血小板血小板n纤维素纤维素n细菌菌落细菌菌落n坏死物坏死物n中性粒细胞中性粒细胞n肉芽组织增生肉芽组织增生168四、结局、合并症四、结局、合并症 1、败血症败血症 2、动脉栓塞、动脉栓塞 多见于脑；多见于脑；其次为肾、其次为肾、脾、心脏脾、心脏 3、慢性心瓣膜病、慢性心瓣

39、膜病169风心与亚心赘生物的区别n病原：病原：溶血性链球菌溶血性链球菌 草绿色链球菌草绿色链球菌n机理：机理：免疫反应免疫反应 直接感染直接感染n大小：大小：小小 粗大粗大n数量：数量：多个串珠状多个串珠状 多为单个多为单个n脱落：脱落：附着牢不易脱附着牢不易脱 易脱离造成栓塞易脱离造成栓塞n成分：成分：血小板为主血小板为主 多种成分多种成分n细菌：细菌：无无 有有170 第六节第六节 心瓣膜病心瓣膜病 （valvular vitium of the heart)各种致病因素损伤心瓣膜各种致病因素损伤心瓣膜 或先天性发育异常或先天性发育异常 器质性病变器质性病变瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄瓣膜关闭不全

40、瓣膜关闭不全（心瓣膜病）（心瓣膜病）171有关概念有关概念1、瓣膜关闭不全：、瓣膜关闭不全：2、瓣膜口狭窄：、瓣膜口狭窄：3、联合瓣膜病：、联合瓣膜病：4、瓣膜双病变：、瓣膜双病变：指瓣膜关闭时，不能完全闭合指瓣膜关闭时，不能完全闭合 使部分血液发生返流。使部分血液发生返流。瓣膜口开放时不能完全张开，瓣膜口开放时不能完全张开，使血液通过发生障碍。使血液通过发生障碍。二个或二个以上瓣膜同时二个或二个以上瓣膜同时或先后受累。或先后受累。瓣膜狭窄与关闭不全同时瓣膜狭窄与关闭不全同时发生在一个瓣膜发生在一个瓣膜。172一、二尖瓣狭窄（一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis)正常成人：二尖瓣面积

41、约为正常成人：二尖瓣面积约为5cm2 (可通过二指可通过二指)狭窄时：可分为三度狭窄时：可分为三度 轻度轻度 1.5 2.0cm2 中度中度 1.0 1.5cm2 重度重度 埃可埃可流感病毒流感病毒n n2.发病机理：发病机理：n n病毒直接破坏心肌细胞病毒直接破坏心肌细胞n nT细胞介导免疫反应间接引起心肌炎细胞介导免疫反应间接引起心肌炎症症1863、病变：心肌细胞变性坏死，间质淋巴、单核细胞浸润，晚期心肌间质和内膜纤维化。187二、细菌性心肌炎1、病因及发病机理：败血症，脓毒血症侵及心肌细菌毒素引起心肌炎症2、病变：眼观：灰黄色小脓肿镜观：心肌细胞变性坏死中性白细胞浸润，可形成小脓肿。188小脓肿189190三、孤立性心肌炎1.原因不明，常见于20-50青中年人。2.病变：分两型1）弥漫性间质性心肌炎-心肌间质小血管周围炎细胞浸润-心肌细胞较少变性坏死2）特发性巨细胞性心肌炎-心肌内有灶性坏死及肉芽肿形成。病灶 中央为红染无结构的坏死物 周围有淋巴、浆、单核、嗜酸性粒 并杂有多核巨细胞