急性上消化道出血 .pptx

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1、急性上消化道出血急性上消化道出血急急性性上上消消化化道道出出血血系系指指屈屈氏氏韧韧带带以以上上的的消消化化道道，包包括括食食管管、胃胃、十十二二指指肠肠、胆胆管管和和胰胰管管等等病病变变引引起起的的出出血血。根根据据出出血血的的病病因因分分为为非非静静脉脉曲曲张张性性出出血血和和静脉曲张性出血静脉曲张性出血两类。两类。临临床床工工作作中中大大多多数数（）急急性性上上消消化化道道出出血血是是非非静静脉脉曲曲张张性性出出血血，其其中中最最常常见见的的病病因因包包括括胃胃十十二二指指肠肠消消化化性性溃溃疡疡（）、胃胃十十二二指指肠肠糜糜烂烂（）、糜糜烂烂性性食食管管炎炎（）、贲贲门门黏黏膜膜撕撕裂

2、裂（）、动动静静脉脉畸畸形形移移植植动动静静脉脉内内瘘瘘（）（），其其他他原原因因有有病病变变、上上消消化化道道恶恶性性肿肿瘤瘤等等 。1一般性急性上消化道出血2危险性急性上消化道出血急性上消化道出血的分类 1急性消化性溃疡出血2食管胃底静脉曲张出血（）3恶性肿瘤出血合并凝血功能障碍的出血常见病因 慢性肝病出血45急性上消化道出血诊治流程1大量呕血与黑便2失血性周围循坏衰竭症状3氮质血症发热临床表现 血象变化45一般性急性上消化道出血出出血血量量少少，生生命命体体征征平平稳稳，预预后后良良好好。其其治治疗疗原原则则是是密密切切观观察察病病情情变变化化，给给予予抑抑酸酸、止止血血等等对对症症处处

3、理理，择择期期进进行病因诊断和治疗行病因诊断和治疗危险性急性上消化道出血在内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。在内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。这类危险性出血临床占有的比例为。这类危险性出血临床占有的比例为。临临床床上上常常见见的的危危险险性性上上消消化化道道出出血血多多为为累累及及较较大大血血管管的的出出血血，包包括括严严重重的的消消化化性性溃溃疡疡出出血血、食食管管胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血（）和和侵侵蚀蚀大大血血管管的的恶恶性性肿肿瘤瘤出出血血，严严重重基基础础疾疾病病出出血血后后对对低低血血红红蛋蛋白白耐耐受受差差的的患患者者。此此外外，还

4、还见见于于并并发发慢慢性性肝肝病病及及抗抗凝凝药药物物应应用用等等其其他他原原因因所所致致凝凝血血功功能能障障碍碍的的患患者者。凝凝血血功功能能障障碍碍（）是是急急性性非非静静脉脉曲曲张张性性上上消消化化道道出出血血死死亡亡的独立危险因素。的独立危险因素。1紧急评估2意识判断3气道评估呼吸评估急诊临床处置 血流动力学状态45紧急处置对对紧紧急急评评估估中中发发现现意意识识障障碍碍或或呼呼吸吸循循环环障障碍碍的的患患者者，应应常常规规采采取取“”，即即：吸吸氧氧（，）、监监护护（，）和和建建立立静静脉脉通通路路（，）的的处处理理 。心心电电图图、血血压压、血血氧氧饱饱 和和度度持持续续监监测测可

5、可以以帮帮助助判判断断患患者者的的循循环环状状况况。对对严严重重出出血血的的患患者者，应应当当开开放放两两条条甚甚至至两两条条以以上上的的通通畅畅的的静静脉脉通通路路，必必要要时时采采用用中中心心静静脉脉穿穿剌剌置置管管，并并积积极极配配血血，开开始始液液体体复复苏苏。意意识识障障碍碍、排排尿尿困困难难及及所所有有休休克克患患者者均均需需留留置置尿尿管管，记记录录每每小小时时尿尿量量。所所有有急急性性上上消消化化道道大大出出血血患患者者均均需需绝绝对对卧卧床床，意意识识障障碍碍的的患患者者要要将将头头偏偏向向一一侧侧，避避免免呕呕血血误误吸吸。意意识识清清楚楚、能能够够配配合合的的患患者者可可

6、留留置置胃胃管管并并冲冲洗洗，对对判判断断活活动动性性出出血血有有帮帮助助，但但对对肝肝硬硬化化、及及配配合合度度差差的的患患者者下下胃胃管管时时应应慎慎重重，避避免免操作加重出血操作加重出血。的的治治 疗疗 ：限限制制性性液液体体复复苏苏策策略略；血血红红蛋蛋白白 是是输输注注浓浓缩缩红红细细胞胞的的阈阈值值，但但要要结结合合患患者者的的合合并并症症、年年龄龄、血血流流动动力力学学情情况况和和出出血血情情况况；患患者者应应用用血血管管活活性性药药物物，推推荐荐使使用用抑抑酸酸药药物物（质质子子泵泵抑抑制制剂剂、受受体体拮拮抗抗剂剂）、生生长长抑抑素素联联合合治治疗疗；入入院院后后尽尽早早进进

7、行行上上消消化化道道内内镜镜（内内）检检查查；对对治治疗疗失失败败的的高高危危患患者者，可可考考虑虑尽尽早早行行经经颈颈静静脉脉肝肝内内门门体体静静脉脉支支架架分分流流术术（）或或使使用用自自膨膨式式支支架架；预预防性应用广谱抗菌药物防性应用广谱抗菌药物1容量复苏2输血3限制性液体复苏血容量充足的判定及输血目标紧急处置 血管活性药物的使用451病史2全面查体3实验室和影像学检查病情严重程度的评估二次评估 是否存在活动性出血的评估451急诊对上消化道出血的诊治要点2基础治疗3药物治疗三腔二囊管压迫止血急诊临床治疗 急诊内镜止血治疗45介入治疗外科手术治疗67药物治疗 抑酸药物：临床常用质子泵抑制

8、剂和 受体拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内的值 止凝血治疗：对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点 ：输注新鲜冰冻血浆；首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原；血栓弹力图监测引导下的成分输血。生长抑素及其类似物：生长抑素是由多个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一。抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率。血管升压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。静脉使用血

9、管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实，它可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等）。1再出血和死亡风险评估2器官功能障碍评估3转专科病房治疗原发病或随访三次评估 1心 血 管 功 能 障 碍 诊 断 标 准 收 缩 压 ；平 均 动 脉 压（）；发 生 休 克、室 性 心 动 过 速 或 室 性 纤 颤 等。符 合 以 上 三 项 中 的 一 项 即 可 诊 断 心 律 失 常、心 肌 梗 死。2呼吸功能障碍诊断标准 氧合指数（）即可诊断3中 枢 神 经 功 能 障 碍 诊 断 标 准 意 识 出 现 淡 漠 或 躁 动、嗜

10、 睡、浅 昏 迷、深 昏 迷；格 拉 斯 哥 昏迷 评 分（）分。具 备 上 述 两 项 中 的 一 项 即 可 诊 断凝 血 系 统 功 能 障 碍 诊 断 标 准 血 小 板 计 数（）；凝 血 时 间（）、活 化 部 分 凝 血 酶 原 时 间（）、凝 血 酶 时 间（）延 长 或 缩 短，试 验阳 性。具 备 上 述 两 项 中 的 一 项 即 可 诊 断器官功能障碍评估-多器官功能障碍的诊断标准肝 脏 系 统 功 能 障 碍 诊 断 标 准 总 胆 红 素（）；血 白 蛋 白（）。具 备 上 述 两 项 中 的 一 项 即 可 诊 断45肾 脏 系 统 功 能 障 碍 诊 断 标 准 血 肌 酐（）；尿 量 。具 备 上 述 两 项 中 的 一 项 即 可 诊 断。胃 肠 功 能 障 碍 诊 断 标 准 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失；胃 引 流 液、便 潜 血 阳 性 或 出 现 黑 便、呕 血；腹 内 压（膀 胱 内 压）。具 备 上 述 三 项 中 的 一 项 即 可 诊 断67