周晓玉新生儿黄疸再认识围产 .ppt

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1、新生儿黄疸再认识-20142014年新生儿高胆血症诊疗专家共识解读年新生儿高胆血症诊疗专家共识解读南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院新生儿医疗中心新生儿医疗中心周晓玉周晓玉2南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital2内容提要共识产生背景及国内现状共识产生背景及国内现状1B Bh hu ut ta an ni i曲曲 线线 的的 应应 用用 2高高 胆胆 有有 关关 临临 床床 问问 题题3小小 结结43南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hosp

2、ital3共识产生背景及国内现状vv欧美对黄疸认识的变化欧美对黄疸认识的变化vv我国胆红素脑病现状我国胆红素脑病现状vv对高胆红素血症的认识对高胆红素血症的认识4南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital4新生儿黄疸认识变化vv欧美忽视欧美忽视欧美忽视欧美忽视重视，诊治由经验重视，诊治由经验重视，诊治由经验重视，诊治由经验临床证据临床证据临床证据临床证据vv19941994年年年年AAPAAP黄疸诊治指南黄疸诊治指南黄疸诊治指南黄疸诊治指南,存存存存在过度诊疗，在过度诊疗，在过度诊疗，在过度诊疗，17-20mg/dl17-20

3、mg/dl行光疗行光疗行光疗行光疗vv90s90s90s90s后期再度出现核黄疸，后期再度出现核黄疸，后期再度出现核黄疸，后期再度出现核黄疸，2001200120012001年指南修订版年指南修订版年指南修订版年指南修订版vv2004200420042004年在循证医学基础上发表年在循证医学基础上发表年在循证医学基础上发表年在循证医学基础上发表新诊疗指南新诊疗指南新诊疗指南新诊疗指南5南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital5vv处理新生儿黄疸目标处理新生儿黄疸目标n n预防出现重度高胆血症预防出现重度高胆血症n n预防胆红

4、素脑病预防胆红素脑病 20042004年年年年AAPAAP 3535周新生儿高胆红素血症处理指南周新生儿高胆红素血症处理指南周新生儿高胆红素血症处理指南周新生儿高胆红素血症处理指南新生儿黄疸认识变化6南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital6我国胆红素脑病流行病学调查vv研究时段研究时段研究时段研究时段:2009.1 2009.122009.1 2009.12vv3333家家家家三级医院参加调查三级医院参加调查三级医院参加调查三级医院参加调查vv调阅所有出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿的病历资料，调阅所有出院确诊胆红素脑病或核

5、黄疸患儿的病历资料，调阅所有出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿的病历资料，调阅所有出院确诊胆红素脑病或核黄疸患儿的病历资料，记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红记录患儿一般情况、围产期高危因素、伴随疾病、胆红素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容素峰值水平、治疗情况、临床转归等内容vv结果：结果：结果：结果：2626家医院报告了家医院报告了家医院报告了家医院报告了348例例Neoreviews 2012;13;e141Ne

6、oreviews 2012;13;e1417南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital7 一般情况 性别性别性别性别:男性男性男性男性,n(%),n(%)女性女性女性女性,n(%),n(%)250(71.8%)250(71.8%)98(28.2%)98(28.2%)胎龄分布胎龄分布胎龄分布胎龄分布:34:37 37 周周周周,n(%),n(%)不详不详不详不详,n(%),n(%)11(3.2%)11(3.2%)77(22.1%)77(22.1%)252(72.4%)252(72.4%)8(2.3%)8(2.3%)入院日龄入院日

7、龄入院日龄入院日龄 6.9 5.16.9 5.1出现核黄疸症状日龄出现核黄疸症状日龄出现核黄疸症状日龄出现核黄疸症状日龄 5.53.75.53.7入院时已有核黄疸症状入院时已有核黄疸症状入院时已有核黄疸症状入院时已有核黄疸症状,n(%),n(%)307(88.2%)307(88.2%)初产初产初产初产,n(%),n(%)203(58.3%)203(58.3%)前一胎因黄疸死亡前一胎因黄疸死亡前一胎因黄疸死亡前一胎因黄疸死亡,n(%),n(%)5(1.4%)5(1.4%)中国胆红素脑病多中心调查中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病学调查8南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿

8、童医院 Nanjing Childrens Hospital8与美国资料比较 中国中国中国中国(n=34n=343 3)美国美国美国美国 (n=125)(n=125)P P值值值值研究时段研究时段研究时段研究时段20092009年年年年1992-20041992-2004年年年年足月儿足月儿足月儿足月儿72.4%72.4%56.8%56.8%0.4370.437男性比例男性比例男性比例男性比例 71.8%71.8%70.0%70.0%0.6860.686母乳喂养比例母乳喂养比例母乳喂养比例母乳喂养比例67.5%67.5%98%98%0.0000.000产伤产伤产伤产伤15.2%15.2%14.

9、8%14.8%0.9000.900血型不合溶血症血型不合溶血症血型不合溶血症血型不合溶血症 35.9%35.9%20.5%20.5%0.0020.002G6PDG6PD缺陷缺陷缺陷缺陷9.5%9.5%21.3%21.3%0.0010.001失访率失访率失访率失访率35.9%35.9%0.8%0.8%0.0000.000中国胆红素脑病多中心调查中国胆红素脑病多中心调查我国胆红素脑病流行病学调查Semin Perinatol 35:185-191Semin Perinatol 35:185-191 胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因胆红素脑病并不少见，是致残的

10、主要原因胆红素脑病并不少见，是致残的主要原因 提示：提示：提示：提示：胆红素脑病是可以预防，可以避免的胆红素脑病是可以预防，可以避免的胆红素脑病是可以预防，可以避免的胆红素脑病是可以预防，可以避免的 高胆红素血症规范管理十分重要高胆红素血症规范管理十分重要高胆红素血症规范管理十分重要高胆红素血症规范管理十分重要9南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital9高胆红素血症诊断标准vv传统诊断标准传统诊断标准传统诊断标准传统诊断标准：（足月儿（足月儿（足月儿（足月儿1212mg/dlmg/dl，早产儿早产儿早产儿早产儿1515mg/

11、dlmg/dl）vv我国足月儿血清总胆红素峰值：我国足月儿血清总胆红素峰值：我国足月儿血清总胆红素峰值：我国足月儿血清总胆红素峰值：101012.1 mg/dl12.1 mg/dlvv国国国国内内内内:25%(:25%(34.4%)34.4%)健健健健康康康康足足足足月月月月儿儿儿儿峰峰峰峰值值值值总总总总胆胆胆胆红红红红素素素素水水水水平平平平大于大于大于大于1313mg/dlmg/dlvv美国美国美国美国:uuTSB25mg/dl:1/650-1,000TSB25mg/dl:1/650-1,000活产婴儿活产婴儿活产婴儿活产婴儿uuTSB30mg/dlTSB30mg/dl:1/10,000

12、 1/10,000?10南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital10重度高胆红素血症定义vv黄疸的肉眼评估：黄疸的肉眼评估：“3 3”区域区域vv总胆红素浓度：总胆红素浓度：uu重度高胆红素血症重度高胆红素血症 20mg/dl20mg/dluu极重度高胆红素血症极重度高胆红素血症 25mg/dl25mg/dluu危险性高胆红素血症危险性高胆红素血症 30mg/dl30mg/dluu出现神经系统征象出现神经系统征象 急性胆红素脑病急性胆红素脑病新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红

13、素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识 中华儿科杂志，中华儿科杂志，中华儿科杂志，中华儿科杂志，52 52（1010）胆红素水平超过胆红素水平超过胆红素水平超过胆红素水平超过BhutaniBhutaniBhutaniBhutani曲线第曲线第曲线第曲线第95959595百分位时定义为百分位时定义为百分位时定义为百分位时定义为高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症高胆红素血症11南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital11新生儿黄疸诊治指南vv20012001年年 新生儿黄疸干预标准新生儿黄疸干预标准 基本

14、统一在全国方案基本统一在全国方案vv但但 诊断和治疗标准诊断和治疗标准 尚不统一尚不统一 12南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital12新生儿黄疸诊治指南 2020202009090909年新生儿学组年新生儿学组年新生儿学组年新生儿学组 新生儿黄疸专题研讨会新生儿黄疸专题研讨会新生儿黄疸专题研讨会新生儿黄疸专题研讨会(桂林桂林桂林桂林)“新生儿黄疸诊疗原则的专家共识新生儿黄疸诊疗原则的专家共识”vv2001200120012001年年年年“新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸干预推荐

15、方案”仍适用仍适用仍适用仍适用vv补充意见：补充意见：补充意见：补充意见：uu干预标准：足月儿干预标准：足月儿干预标准：足月儿干预标准：足月儿TBil95TBil95TBil95TBil95thththth日龄日龄日龄日龄百分位百分位百分位百分位 考虑干预：有高危因素考虑干预：有高危因素考虑干预：有高危因素考虑干预：有高危因素75757575thththth日龄日龄日龄日龄百分位百分位百分位百分位 新生儿学组新生儿学组新生儿学组新生儿学组.中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志 2010,48:685-6862010,48:685-6862010,48:685-6862010,48:

16、685-686 新生儿学组新生儿学组新生儿学组新生儿学组.中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志.2001,39:184-187.2001,39:184-187.2001,39:184-187.2001,39:184-187 丁国芳等丁国芳等丁国芳等丁国芳等.中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志,2000,38:624-6272000,38:624-6272000,38:624-6272000,38:624-62713南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital13新生儿黄疸诊治指南vv干预与否干预与否干预

17、与否干预与否 依据依据依据依据 日龄胆红素值日龄胆红素值日龄胆红素值日龄胆红素值 +高危因素高危因素高危因素高危因素vv2001200120012001年年年年“方案方案方案方案”高危因素高危因素高危因素高危因素 新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等vv2001,202001,202001,202001,2009090909年指南

18、均未涉及年指南均未涉及年指南均未涉及年指南均未涉及出院前评估和随访问题出院前评估和随访问题出院前评估和随访问题出院前评估和随访问题14南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital14vv2014年新生儿学组制定年新生儿学组制定 新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识n n 对对对对20092009年的专家共识进行修订年的专家共识进行修订年的专家共识进行修订年的专家共识进行修订n n明确高胆红素血症诊断采用美国明确高胆红素血症诊断采用美国明确高胆红素血症诊断采用美国明确高胆红素血症诊断采用美国Bh

19、utaniBhutani等所制等所制等所制等所制作的新生儿小时胆红素列线图或作的新生儿小时胆红素列线图或作的新生儿小时胆红素列线图或作的新生儿小时胆红素列线图或AAPAAP推荐的光推荐的光推荐的光推荐的光疗参考曲线作为诊断或干预标准疗参考曲线作为诊断或干预标准疗参考曲线作为诊断或干预标准疗参考曲线作为诊断或干预标准n n明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法明确高胆红素血症相关概念，监测及干预方法n n首次明确出院前评估及随访计划首次明确出院前评估及随访计划首次明确出院前评估及随访计划首次明确出院前评估及随访计划

20、新生儿黄疸诊治指南中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志 2014 2014 2014 2014，52525252（10101010）15南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital15Bhutani曲线的应用16南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital1640%72 h72 h72 h72 h胎龄胎龄胎龄胎龄 41 41 41 41 周周周周人工喂养人工喂养人工喂养人工喂养黑色人种黑色人种黑色人种黑色人种 20042004年美国黄疸干预指南年美国黄

21、疸干预指南高胆血症相关临床问题23南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital23生后生后生后生后48h48h总胆红素百分位值总胆红素百分位值总胆红素百分位值总胆红素百分位值例例例例 数数数数之后总胆红素之后总胆红素之后总胆红素之后总胆红素20mg/dl20mg/dl【例数（例数（例数（例数（%）】第第第第4040百分位值百分位值百分位值百分位值9949945 5（0.500.50）第第第第4074.94074.9百分位百分位百分位百分位150815081111（0.730.73）第第第第7594.97594.9百分位值百分位值

22、百分位值百分位值178017805858（3.263.26）第第第第9595百分位值百分位值百分位值百分位值14241424196196（13.7613.76）合合合合 计计计计57065706270270（4.734.73）生后生后生后生后48h48h48h48h胆红素胆红素胆红素胆红素-小时百分位值与总胆红素小时百分位值与总胆红素小时百分位值与总胆红素小时百分位值与总胆红素20mg/dl20mg/dl20mg/dl20mg/dl发生率的关系发生率的关系发生率的关系发生率的关系Newman TB Arch Pediatr Adolese Med,2005,159(2):113-119高胆血症

23、相关临床问题24南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital24vv生后生后生后生后48-72h TSB 95%39.5%48-72h TSB 95%39.5%出院后出院后出院后出院后 95%95%vvTSB 75%-95%12.9%TSB 75%-95%12.9%出院后出院后出院后出院后 95%95%vvTSB 40%-75%2.3%TSB 40%-75%2.3%出院后出院后出院后出院后 95%95%5.3%5.3%出院后出院后出院后出院后75%-95%75%-95%vvTSBTSB40%6.3%40%6.3%出院后出院后出院

24、后出院后40%-75%40%-75%93.7%93.7%出院后出院后出院后出院后40%40%高胆血症相关临床问题25南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital2535周新生儿黄疸干预标准小时百分位值、干预标准及高危因素三者结合小时百分位值、干预标准及高危因素三者结合20042004年美国黄疸干预指南年美国黄疸干预指南中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志 2014 2014，5252（1010）：）：）：）：745-748745-74826南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Ch

25、ildrens Hospital26早产儿高胆红素血症干预标准中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志 2014 2014，5252（1010）：）：）：）：745-748745-748药物不能替代光疗，光疗不能替代换血药物不能替代光疗，光疗不能替代换血27南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital27vv停止光疗指征：对于停止光疗指征：对于停止光疗指征：对于停止光疗指征：对于3535周新生儿，当周新生儿，当周新生儿，当周新生儿，当TSB222TSB9595thth溶血溶血溶血溶血TSBTSB增加增加增加增加0.2mg

26、/h0.2mg/h推荐推荐推荐推荐强光疗母乳摄入强光疗母乳摄入强光疗母乳摄入强光疗母乳摄入追踪胆红素至低危区追踪胆红素至低危区追踪胆红素至低危区追踪胆红素至低危区高中危区高中危区高中危区高中危区7676thth-95-95thth溶血溶血溶血溶血鼓励摄入母乳鼓励摄入母乳鼓励摄入母乳鼓励摄入母乳 TSB0.2mg/hTSB0.2mg/h强光疗强光疗强光疗强光疗追踪胆红素至低危区追踪胆红素至低危区追踪胆红素至低危区追踪胆红素至低危区低中危区低中危区低中危区低中危区4040thth-75-75thth晚期晚期晚期晚期早产儿早产儿早产儿早产儿晚期早产儿追踪胆红晚期早产儿追踪胆红晚期早产儿追踪胆红晚期早

27、产儿追踪胆红素上升速度，足月儿素上升速度，足月儿素上升速度，足月儿素上升速度，足月儿鼓励摄入母乳鼓励摄入母乳鼓励摄入母乳鼓励摄入母乳晚期早产儿追踪胆红晚期早产儿追踪胆红晚期早产儿追踪胆红晚期早产儿追踪胆红素至低危区，足月儿素至低危区，足月儿素至低危区，足月儿素至低危区，足月儿48h48h内随访内随访内随访内随访低危区低危区低危区低危区4040thth临床高危临床高危临床高危临床高危因素因素因素因素常规新生儿护理常规新生儿护理常规新生儿护理常规新生儿护理鼓励摄入母乳鼓励摄入母乳鼓励摄入母乳鼓励摄入母乳常规在常规在常规在常规在3-53-5天随访天随访天随访天随访34南京医科大学附属南京儿童医院南京

28、医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital34出院前评估及随访计划vv出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应出院后随访计划的制定：每例新生儿出院前都应该测该测该测该测1 1次次次次TSBTSB或或或或TcBTcB，若出院前胆红素水平处于，若出院前胆红素水平处于，若出院前胆红素水平处于，若出院前胆红素水平处于BhutaniBhutani曲线的第曲线的第曲线的第曲线的第7575百分位以上，建议延长住院百分位以上，建议延长住院百分位以上，建议延长住院百分位以上，建议延长住院时间

29、，继续留院监测胆红素水平的动态变化时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化时间，继续留院监测胆红素水平的动态变化vv出院前胆红素水平处于出院前胆红素水平处于出院前胆红素水平处于出院前胆红素水平处于BhutaniBhutani曲线的第曲线的第曲线的第曲线的第7575百分百分百分百分位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或位以下的新生儿可以出院。但需根据出院日龄或出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划出院前的胆红素水平制定出院后的随访计划出

30、院前的胆红素水平制定出院后的随访计划中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志 2014 2014，5252（1010）：）：）：）：745-748745-74835南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital35高胆预防_对临床医师提出建议对临床医师提出建议vv成功的母乳喂养成功的母乳喂养成功的母乳喂养成功的母乳喂养vv建立识别和评估高胆的护理方案建立识别和评估高胆的护理方案建立识别和评估高胆的护理方案建立识别和评估高胆的护理方案vv生后生后生后生后24h24h24h24h内测内测内测内测TSBTSBTSBTSB或或或或

31、TcBTcBTcBTcBvv认识到目测黄疸易有误差，尤深肤色认识到目测黄疸易有误差，尤深肤色认识到目测黄疸易有误差，尤深肤色认识到目测黄疸易有误差，尤深肤色vv按照生后不同时间认识胆红素水平按照生后不同时间认识胆红素水平按照生后不同时间认识胆红素水平按照生后不同时间认识胆红素水平vv早产儿早产儿早产儿早产儿(尤母乳喂养尤母乳喂养尤母乳喂养尤母乳喂养)易发生严重高胆易发生严重高胆易发生严重高胆易发生严重高胆,予以更严密监测予以更严密监测予以更严密监测予以更严密监测vv出院前出院前出院前出院前,应对发生严重高胆的危险因素评估应对发生严重高胆的危险因素评估应对发生严重高胆的危险因素评估应对发生严重高胆的危险因素评估vv对父母进行新生儿黄疸知识宣教对父母进行新生儿黄疸知识宣教对父母进行新生儿黄疸知识宣教对父母进行新生儿黄疸知识宣教vv依出院时间和风险评估结果，提供合适的随访依出院时间和风险评估结果，提供合适的随访依出院时间和风险评估结果，提供合适的随访依出院时间和风险评估结果，提供合适的随访vv有指征者，应立即光疗或换血有指征者，应立即光疗或换血有指征者，应立即光疗或换血有指征者，应立即光疗或换血20042004年美国黄疸干预指南年美国黄疸干预指南36南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院 Nanjing Childrens Hospital36