心血管病人手术的麻醉教学 .ppt
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1、心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉本本课主要内容:主要内容:1麻醉前麻醉前评估与准估与准备 40分分钟2非直非直视心心脏手手术的麻醉的麻醉 20分分钟3先天性心先天性心脏病心内直病心内直视手手术的麻的麻醉醉 20分分钟心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉概念概念心血管手心血管手术:手手术部位在心部位在心脏或大血管或大血管心血管疾病心血管疾病:心心脏和大血管的疾病和大血管的疾病,包括先包括先天性和后天性天性和后天性-心血管手心血管手术死亡率高死亡率高,麻醉麻醉风险大大心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前
2、评估与准备麻醉前评估与准备1麻醉前麻醉前评估估1.1病史病史心心脏病的症状和病的症状和发病病经过是否伴心功能不全和治是否伴心功能不全和治疗经过过去疾病及治去疾病及治疗情况情况既往和近期的既往和近期的药物治物治疗1.2体体检1.3心功能分心功能分级及危及危险因素因素计分分心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉心功能分心功能分级与与CI、EF、LVEDP心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备1 1麻醉前麻醉前麻醉前麻醉前评评估估估估 1.41.4特殊特殊特殊特殊检查检查1.4.11.4.1
3、心心心心电图电图和和和和2424小小小小时动态时动态心心心心电图电图 房房房房颤颤、频发频发室早、多室早、多室早、多室早、多 源性早博等源性早博等源性早博等源性早博等 完全性房室完全性房室完全性房室完全性房室传导传导阻滞阻滞阻滞阻滞 心心心心电图电图的缺血性改的缺血性改的缺血性改的缺血性改变变 1.4.2 X1.4.2 X线线胸片胸片胸片胸片:显显示示示示 心心心心脏脏大小、肺血多少等大小、肺血多少等大小、肺血多少等大小、肺血多少等 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备1麻醉前麻醉前评估估1.41.4特殊特殊特殊特殊检查检查
4、1.4.31.4.3超声心超声心超声心超声心动图动图:显显示心示心示心示心脏结脏结构、构、构、构、测测量射血分数量射血分数量射血分数量射血分数和瓣膜狭窄程度和瓣膜狭窄程度和瓣膜狭窄程度和瓣膜狭窄程度1.4.41.4.4心心心心导导管管管管检查检查和和和和心血管造影心血管造影心血管造影心血管造影可可可可诊诊断复断复断复断复杂杂的心的心的心的心脏脏畸形和畸形和畸形和畸形和显显示阻塞的冠状血管示阻塞的冠状血管示阻塞的冠状血管示阻塞的冠状血管1.4.51.4.5心血管病人的危心血管病人的危心血管病人的危心血管病人的危险险因素因素因素因素:心功能差、心心功能差、心心功能差、心心功能差、心脏扩脏扩大、大、
5、大、大、严严重紫重紫重紫重紫绀绀、肺、肺、肺、肺动动脉高脉高脉高脉高压压、心室流出道阻塞、心室流出道阻塞、心室流出道阻塞、心室流出道阻塞、复复复复杂杂畸形以及瓣膜狭窄程度等畸形以及瓣膜狭窄程度等畸形以及瓣膜狭窄程度等畸形以及瓣膜狭窄程度等心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备2麻醉前准麻醉前准备-总总目目目目标标:改善心功能和全身情况改善心功能和全身情况改善心功能和全身情况改善心功能和全身情况,控制并控制并控制并控制并发发症症症症,稳稳定情定情定情定情绪绪2.12.1调调整心血管治用整心血管治用整心血管治用整心血管治用疗药疗药2.1.1.2.1.1.洋地黄洋
6、地黄洋地黄洋地黄类类 术术前前前前2448h2448h停停停停药药2.1.2.2.1.2.-受体阻滞受体阻滞受体阻滞受体阻滞药药和和和和钙钙拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂 术术前不宜停前不宜停前不宜停前不宜停药药2.1.32.1.3抗高血抗高血抗高血抗高血压药压药 术术前不宜停前不宜停前不宜停前不宜停药药2.1.4.2.1.4.利尿利尿利尿利尿药药 易致低易致低易致低易致低钾钾或低血容量或低血容量或低血容量或低血容量,术术前前前前23d23d停停停停药药心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-麻醉前评估与准备麻醉前评估与准备2麻醉前准麻醉前准备2.2麻醉前用麻醉前用药2.2.1足足够镇静,但避免呼吸循
7、静,但避免呼吸循环抑制。抑制。成人常用成人常用吗啡啡510mg、东莨菪碱莨菪碱0.3 mg 冠心病可加冠心病可加-受体阻滞受体阻滞药 和硝酸和硝酸酯类药,如美多心胺,如美多心胺12.525 mg、消、消心痛心痛10 mg。2.2.2.婴幼儿不必常幼儿不必常规使用使用术前前药,但法四但法四患儿可使用患儿可使用-受体阻滞受体阻滞药 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉1慢性慢性缩窄性心包炎手窄性心包炎手术麻醉麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉
8、非直视心脏手术的麻醉1慢性慢性缩窄性心包炎手窄性心包炎手术麻醉麻醉核心核心问题:心:心:心:心脏脏的舒的舒的舒的舒张张和充盈受限。和充盈受限。和充盈受限。和充盈受限。继发继发的病的病的病的病理生理改理生理改理生理改理生理改变变是是是是1 1每搏量降低,增快心率是提高心每搏量降低,增快心率是提高心每搏量降低,增快心率是提高心每搏量降低,增快心率是提高心输输出量的唯一出量的唯一出量的唯一出量的唯一依靠依靠依靠依靠;2 2血液淤血液淤血液淤血液淤积积在各在各在各在各脏脏器中器中器中器中产产生大量的胸水和腹水。生大量的胸水和腹水。生大量的胸水和腹水。生大量的胸水和腹水。心血管病人手术的麻醉心血管病人手
9、术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉1慢性慢性缩窄性心包炎手窄性心包炎手术麻醉麻醉麻醉麻醉麻醉麻醉处处理理理理1 1术术前尽可能改善全身情况(包括胸腹水的前尽可能改善全身情况(包括胸腹水的前尽可能改善全身情况(包括胸腹水的前尽可能改善全身情况(包括胸腹水的处处理)理)理)理)2 2避免避免避免避免选择选择抑制心肌的麻醉抑制心肌的麻醉抑制心肌的麻醉抑制心肌的麻醉药药物,物,物,物,氯氯胺胺胺胺酮酮可作可作可作可作为为麻醉麻醉麻醉麻醉诱导诱导的首的首的首的首选选,特,特,特,特别别要防止心要防止心要防止心要防止心动过缓动过缓和低血和低血和低血和
10、低血压压。3 3密切注意手密切注意手密切注意手密切注意手术术操作操作操作操作 如放置胸骨如放置胸骨如放置胸骨如放置胸骨牵牵开器。采用开器。采用开器。采用开器。采用头头高位,防止心包切高位,防止心包切高位,防止心包切高位,防止心包切除后静脉回流除后静脉回流除后静脉回流除后静脉回流骤骤增;下腔静脉回流障碍解除前增;下腔静脉回流障碍解除前增;下腔静脉回流障碍解除前增;下腔静脉回流障碍解除前1515分分分分钟钟,可,可,可,可给给予洋予洋予洋予洋地黄地黄地黄地黄预预防心衰防心衰防心衰防心衰4 4适当控制适当控制适当控制适当控制输输液液液液 5 5手手手手术术刺激引起心律失常刺激引起心律失常刺激引起心律
11、失常刺激引起心律失常时时,使用利多卡因,使用利多卡因,使用利多卡因,使用利多卡因喷喷撒或静注。撒或静注。撒或静注。撒或静注。心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉非直视心脏手术的麻醉 动脉导管的解剖动脉导管的解剖动脉导管的解剖动脉导管的解剖病理生理病理生理病理生理病理生理左左左左右分流,左室负荷右分流,左室负荷右分流,左室负荷右分流,左室负荷 左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚左左左左右分流,体循环血右分流,体循环血右分流,体循环血右分流,体循环血 左室代偿做左室代偿做左室代偿做左室代偿做功功功功 -左心衰左心衰左心衰左心衰肺血流肺
12、血流肺血流肺血流 -肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 麻醉处理麻醉处理麻醉处理麻醉处理 关键是控制降压关键是控制降压关键是控制降压关键是控制降压 降压时机降压时机降压时机降压时机 导管过带或结扎导管过带或结扎导管过带或结扎导管过带或结扎 降压药物降压药物降压药物降压药物 硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠12ug.kg.min12ug.kg.min2动脉导管结扎术麻醉动脉导管结扎术麻醉心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉直直视心内手心内手术麻醉的麻醉的共同特点共同特点核心核心核心核心问题问题 :血流:血流:血流:血流动动力学力学力学力学稳稳定定定定监测监测 有有有有创创血血血血压压、ECGE
13、CG、CVPCVP、SP02SP02、血、血、血、血气、气、气、气、T T、尿量、尿量、尿量、尿量、电电解解解解质质、LAPLAP、PAPPAP呼吸管理呼吸管理呼吸管理呼吸管理 轻轻度度度度过过度通气(冠心病除外)度通气(冠心病除外)度通气(冠心病除外)度通气(冠心病除外)循循循循环环管理管理管理管理 维维持适当前后持适当前后持适当前后持适当前后负负荷和心肌收荷和心肌收荷和心肌收荷和心肌收缩缩力,力,力,力,避免肺血管阻力和体循避免肺血管阻力和体循避免肺血管阻力和体循避免肺血管阻力和体循环环阻力的明阻力的明阻力的明阻力的明显显波波波波动动心心心心脏脏停跳或不停跳停跳或不停跳停跳或不停跳停跳或不
14、停跳?心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉直直视心内手心内手术麻醉共同特点麻醉共同特点 常用常用常用常用药药物(物(物(物(剂剂量量量量仅仅供参考)供参考)供参考)供参考)增加心肌收增加心肌收增加心肌收增加心肌收缩缩 多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺110ug.kg.min110ug.kg.min 肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素0.010.1ug.kg.min0.010.1ug.kg.min 降低体肺循降低体肺循降低体肺循降低体肺循环环阻力阻力阻力阻力 硝普硝普硝普硝普钠钠0.33ug.kg.min0.33ug.kg.min 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝
15、酸甘油0.52ug.kg.min0.52ug.kg.min 心心心心动过动过速速速速 新斯的明、新斯的明、新斯的明、新斯的明、-羟羟基丁酸基丁酸基丁酸基丁酸钠钠、艾司洛、艾司洛、艾司洛、艾司洛尔尔 心心心心动过缓动过缓 654-2 654-2、异丙、异丙、异丙、异丙肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉1 1病理生理病理生理病理生理病理生理1.11.1分流分流分流分流左向右左向右左向右左向右:房缺、室缺房缺、室缺房缺、室缺房缺、室缺右向左右向左右向左
16、右向左:法洛四法洛四法洛四法洛四联联症症症症1.21.2血液混合血液混合血液混合血液混合肺静脉异位引流肺静脉异位引流肺静脉异位引流肺静脉异位引流1.31.3血液阻塞血液阻塞血液阻塞血液阻塞:主、肺主、肺主、肺主、肺动动脉狭窄脉狭窄脉狭窄脉狭窄1.41.4瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流瓣膜反流:三尖瓣下移三尖瓣下移三尖瓣下移三尖瓣下移心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉2 2麻醉麻醉麻醉麻醉处处理理理理2.12.1术术前前前前:禁食、禁食、禁食、禁食、输输液、用液、用液、用液、用药药
17、2.22.2诱导诱导:氯氯胺胺胺胺酮酮46mg/kg46mg/kg 芬太尼芬太尼芬太尼芬太尼45g/kg45g/kg 非去极化肌松弛非去极化肌松弛非去极化肌松弛非去极化肌松弛药药2.32.3维维持循持循持循持循环稳环稳定定定定:偏快心率、适当前偏快心率、适当前偏快心率、适当前偏快心率、适当前负负荷和体循荷和体循荷和体循荷和体循环环阻力阻力阻力阻力2.42.4通气通气通气通气:肺高肺高肺高肺高压压或充血或充血或充血或充血则则适当适当适当适当过过度度度度;肺缺血肺缺血肺缺血肺缺血则则减低减低减低减低气道气道气道气道压压心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉 -先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心
18、脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉先天性心脏病内直视手术的麻醉2麻醉麻醉处理理2.5减低肺减低肺动脉脉压 NO、前列腺素、前列腺素E、血管、血管扩张药等等2.6避免气栓避免气栓 主主动脉插管和静脉用脉插管和静脉用药2.7监测 ECG、ABP、CVP、LAP SPO2、T、尿量血和气、尿量血和气电解解质等等直视心内手术麻醉(直视心内手术麻醉(后天性心脏瓣膜病)后天性心脏瓣膜病)后天性心脏瓣膜病)后天性心脏瓣膜病)心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉1 1二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄1.11.1分分分分级级 正常:正常:正常:
19、正常:46cm46cm2 2 轻轻度:度:度:度:1.52.5cm1.52.5cm2 2 中度中度中度中度:1.51.1cm:1.51.1cm2 2 重度重度重度重度:1.0cm:1.0cm2 21.2病理生理病理生理 主要是左房容量主要是左房容量负荷增加和左室充盈不足荷增加和左室充盈不足 1.2.1慢性慢性变化化:狭窄狭窄-左房左房压-肺静脉肺静脉压-肺肺动 脉脉压-右心衰右心衰1.2.2急性急性变化化:心率心率-舒舒张期期缩短短-左房左房压急急剧肺毛肺毛细血管血管压急急剧-肺肺水水肿 -左室充盈不足左室充盈不足-每搏量每搏量-低血低血压心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手
20、术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉1 1二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄1.21.2麻醉麻醉麻醉麻醉处处理理理理1.2.11.2.1术术前充分前充分前充分前充分镇镇静静静静:吗吗啡啡啡啡510mg510mg东东莨菪碱莨菪碱莨菪碱莨菪碱0.3mg0.3mg1.2.21.2.2力避免心力避免心力避免心力避免心动过动过速速速速:镇镇静和减慢心率静和减慢心率静和减慢心率静和减慢心率(艾洛艾洛艾洛艾洛1020mg)1020mg)1.2.31.2.3降低肺降低肺降低肺降低肺动动脉高脉高脉高脉高压压(吸氧(吸氧(吸氧(吸氧纠纠正高碳酸血症和酸中毒)正高碳酸血症和酸中毒)正高碳酸血症和酸中毒)正高碳酸血症和
21、酸中毒)1.2.41.2.4保持适当的前保持适当的前保持适当的前保持适当的前负负荷荷荷荷1.2.51.2.5体外循体外循体外循体外循环环后后后后给给予正性肌力予正性肌力予正性肌力予正性肌力药药和和和和扩扩血管血管血管血管药药如如如如:多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺310g/kg310g/kg 硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油0.52g/kg0.52g/kg1.2.61.2.6术术后呼吸支持后呼吸支持后呼吸支持后呼吸支持心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉-心脏瓣膜病手术的麻醉心脏瓣膜病手术的麻醉2主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄2.1病理生理病理生理:主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄-左室收左室收缩期期压力力-左心
22、室肥厚左心室肥厚肥厚的心肌引起两方面肥厚的心肌引起两方面变化化 1左室舒左室舒张功能降低功能降低,其被其被动充盈减充盈减慢慢,左房的主左房的主动收收缩显得更重要得更重要(3040%);2容易出容易出现心心绞痛痛2.2麻醉麻醉处理要点理要点(不包括共同点不包括共同点)2.2.1维持持窦性心率性心率2.2.2避免心避免心动过速、速、过缓、低血、低血压或心肌抑制或心肌抑制2.2.3狭窄解除前避免使用狭窄解除前避免使用扩血管血管药?3二尖瓣关二尖瓣关闭不全和主不全和主动脉关脉关闭不全不全瓣膜关瓣膜关闭不全比狭窄麻醉不全比狭窄麻醉总体危体危险性要小性要小心血管病人手术的麻醉(冠脉解剖)心血管病人手术的麻
23、醉(冠脉解剖)心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状冠状冠状冠状动动脉搭脉搭脉搭脉搭桥桥病人的麻醉(非体外)病人的麻醉(非体外)病人的麻醉(非体外)病人的麻醉(非体外)1 1术术前病情估前病情估前病情估前病情估计计A A心肌氧供和氧耗是否平衡?心肌氧供和氧耗是否平衡?心肌氧供和氧耗是否平衡?心肌氧供和氧耗是否平衡?B B心心心心脏泵脏泵血功能如何?血功能如何?血功能如何?血功能如何?1.11.1心心心心绞绞痛痛痛痛 稳稳定定定定劳劳力型心力型心力型心力型心绞绞痛痛痛痛:胸痛和心肌耗氧关系胸痛和心肌耗氧关系胸痛和心肌耗氧关系胸痛和心肌耗氧关系固定固定固定固定 不不不不稳稳定型定型定型定型:
24、胸痛无明胸痛无明胸痛无明胸痛无明显诱显诱因因因因 变变异型异型异型异型:休息休息休息休息时时胸痛胸痛胸痛胸痛发发作作作作心心心心脏脏功能功能功能功能:是否有左或右心衰的是否有左或右心衰的是否有左或右心衰的是否有左或右心衰的临临床表床表床表床表现现心心心心电图电图 是否存在心肌缺血是否存在心肌缺血是否存在心肌缺血是否存在心肌缺血?必要必要必要必要时动态时动态ECGECG 心血管病人手术的麻醉心血管病人手术的麻醉冠状冠状动脉搭脉搭桥病人的麻醉(非体外)病人的麻醉(非体外)1 1术术前病情估前病情估前病情估前病情估计计左室功能左室功能左室功能左室功能 测测定左室射血分数定左室射血分数定左室射血分数定
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