如何做一名合格的icu护士 .ppt

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1、ICU护士应当了解的知识护士应当了解的知识循环系统血流动力学基本理论不同疾病的特点血管活性药物抗心律失常药物呼吸系统氧疗机械通气模式和特点不同疾病机械通气原则肾脏急性肾损伤(AKI)定义和诊断标准利尿药物肾脏替代治疗IHDCRRT水电平衡酸碱平衡1ICU护士应当具备的技能护士应当具备的技能CPR气道管理氧疗呼吸机无创通气有创通气血流动力学监测PACPiCCOCRRT血气分析电解质紊乱鉴别诊断患者转运患者评估2Obamas Intensive Care3血流动力学中的欧姆定律血流动力学中的欧姆定律R=P/flowPinPoutflowR4器官灌注压器官灌注压肾脏灌注RPP=MAPIAPFG=GF

2、PPTP=MAPIAPx2脑灌注CPP=MAPICP5健康与疾病时的自身调节健康与疾病时的自身调节015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope6疾病时的自身调节机制疾病时的自身调节机制015050100Organ blood flow(%Baseline)010020406080Organ artery pressure(mmHg)control3 weeks1 week7无创血压监测无创血压监测

3、8无创血压监测无创血压监测普遍应用低血压71%(105/149)高血压73%(108/149)应用升压药 47%(70/149)局限性高血压时低估低血压时高估心律失常时准确性下降ChatterjeeA,DePriestK,BlairR,etal.Resultsofasurveyofbloodpressuremonitoringbyintensivistsincriticallyillpatients:apreliminarystudy.CritCareMed2010;38:2335-23389无创血压监测无创血压监测fromBarbaraBates:AGuidetoPhysicalExamin

4、ation10有创压力监测有创压力监测11有创血压监测有创血压监测 衰减衰减12有创血压监测有创血压监测 真实收缩压真实收缩压真实收缩压13有创血压的测量有创血压的测量14什么血压什么血压?收缩压活动性出血舒张压急性冠脉综合征平均压器官灌注15血流动力学监测血流动力学监测:技巧技巧确认患者的平均动脉压家属病历记录检查患者平均动脉压的测定方法无创vs.有创确定无创血压与有创血压的差值16中心静脉压监测中心静脉压监测Why?How?上腔静脉vs.下腔静脉平卧位vs.半卧位多腔中心静脉插管通过哪个腔测量如果同时输液随呼吸周期呈显著波动17危重病患者的容量不足危重病患者的容量不足18容量负荷试验容量负

5、荷试验:判断标准判断标准心率改变血压改变CVP/PAWP改变CO/SV改变19容量负荷试验容量负荷试验:判断标准判断标准每10分钟测定CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP25mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP3mmHg继续快速补液PAWP37mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液WeilMH,HenningRJ:Newconceptsinthediagnosisandfluidtreatmentofcirculatoryshock.Anesth Analg 1979;58:124-132

6、容量负荷试验：结果判断的影响因素容量负荷试验：结果判断的影响因素输液速度各种操作翻身吸痰改变维持液输液速度改变血管活性药物剂量改变呼吸机条件21血管活性药物的使用血管活性药物的使用标准配制DA:3xBWt/50mlNE:.3xBWt/50ml抽药量需要计算剂量调整方便不同患者间不可互换更换频繁非标准配制DA:10mg/mlNE:1mg/ml抽药量无需计算剂量调整需要计算不同患者间可互换无需频繁更换22血管活性药物的使用：多巴胺血管活性药物的使用：多巴胺(10 mg/ml)多巴胺剂量多巴胺剂量(g/kg/min)体重体重(kg)125101520400.240.481.202.403.604.8

7、0500.300.601.503.004.506.00600.360.721.803.605.407.20700.420.842.104.206.308.40800.480.962.404.807.209.60900.541.082.705.408.1010.801000.601.203.006.009.0012.0023输液速度与微量泵阻塞报警输液速度与微量泵阻塞报警IlanR,FowlerRA,FergusonND,etal.Prolongedtimetoalarmininfusiondevicesoperatedatlowflowrates.CritCareMed2008;36:2763

8、-276524第一阶段：对照第一阶段：对照经中心静脉输注血管活性药物儿茶酚胺最低输注速度2ml/hr不规定更换注射器的方法第二阶段：干预第二阶段：干预双泵更换接近输注完毕前，将配好药物的注射器放在另一微量泵上，预冲管路使用快速推注功能直至管路开口处看到液体流出设置新微量泵的输注速度(与原有微量泵相同)新微量泵开始输注关闭原有微量泵ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R133血管活性药物：注射器更

9、换方法血管活性药物：注射器更换方法25血管活性药物：血管活性药物：更换注射器方法更换注射器方法更换血管活性药物相关事件(CVIP)换泵后15分钟内收缩压变化20mmHg换泵后15分钟内心率变化20bpm出现房性或室性心律失常ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13326血管活性药物：血管活性药物：更换注射器方法更换注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeov

10、ersofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13327血管活性药物：更换注射器方法血管活性药物：更换注射器方法ArgaudL,CourM,MartinO,etal.Changeoversofvasoactivedruginfusionpumps:impactofaqualityimprovementprogram.CritCare2007;11:R13328定容通气定容通气29I吸气峰压(PIP)平台压(Pplat)机械通气机械通气 传统模式传统模式定容通气气道压力不恒

11、定潮气量吸气流量气道阻力呼吸系统顺应性吸气潮气量恒定定压通气吸气相气道压力恒定吸气潮气量不恒定吸气力量压力控制/支持水平吸气时间气道阻力呼吸系统顺应性30机械通气机械通气 传统模式传统模式定容通气监测指标：压力定压通气监测指标：容量（潮气量）31机械通气机械通气 新模式的理解新模式的理解Pressureregulatedvolumecontrol(PRVC)SimensServo300/300A,ServoiAdaptivepressureventilation(APV)HamiltonGalileoAuto-FlowDrgerSavina,Evita2dura,Evita4VariableP

12、ressureControlCardiopulmonaryCorporationVenturi32机械通气机械通气 新模式的理解新模式的理解压力控制通气(PC)通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足容量控制(VC)模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤PRVC就是综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式其独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤33机械通气机械通气 新模式的理解新模式的理解Theventilatoriscontinuously

13、,breathbybreath,adaptingtheinspiratorypressuretochangesinthevolume/pressurerelationship.Whenthetargetvolumehasbeenachievedandthemeasuredvolumeincreasesaboveordecreasesbelowthepresettidalvolume,thepressurelevelisregulatedinsmallstepsofmax3cmH2Ountilpresetvolumesaredelivered.max3cmH2O机械通气机械通气 新模式的理解新模

14、式的理解压力控制/支持通气目标：潮气量500mlVt500ml?Vt500ml?监测指标Vt?PIP?35肾脏功能肾脏功能少尿(0.5ml/kg/hr)组织灌注不足的标志若不及时纠正可能导致急性肾功能衰竭连续2小时尿量减少必须给予紧急处理36正常正常少尿少尿缺血加剧缺血加剧急性肾小管坏死急性肾小管坏死此时开始治疗此时开始治疗组织灌注不足的临床表现组织灌注不足的临床表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO220 cm H2OAvoid circuit s.Only contaminatedSemirecumbency.30-45 degreesKi

15、netic beds-.-.Surgery/Neuro医院获得性肺炎医院获得性肺炎 预防指南预防指南42Pharmacological measuresETFCDCCCCSATS/IDSARecommendationsOral care-.-.?.-ClorhexidineSDD?.M.ControversialBiofilm formation-.PendingProphylactic Abx?-.SubgroupsStress ulcer prophylaxis?.MV48h-CoagulopTransfusion restriction-.CAD Hb 7g/dLGlycemic con

16、trol-.Post-Surg/150Sedation-.Sedation breakAdequate Abx-.Short courseNutrition-.Enteral/Post-pyloric床头抬高床头抬高 现状现状床头抬高角度19.213.4(中位数19,范围0-90)机械通气患者16.8非机械通气患者23.1大多数患者(71%)处于平卧位Grap MJ,Munro CL,Bryant S,et al.Predictors of backrest elevation in critical care.Intensive Crit Care Nurs 2003;19:68-74估测估

17、测HOB角度的准确性角度的准确性HOB 30HOB 45估测角度50p .00170p 3030随后2周,测定插管患者床头抬高角度最后2周,将角度提示装置放置在床档,并测定床头抬高角度对护理人员进行调查,以了解对该装置的满意度WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledev

18、icetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床头抬高床头抬高 如何实施如何实施使用装置前使用装置前使用装置后使用装置后测定总数,n166102平均角度,2231依从人数,n38(22.9%)73(71.6%)依从定义为床头角度28WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreeh

19、ead-of-bedelevationinventilatedpatients.CritCareMed2008;36:1155-1157床头抬高床头抬高 如何实施如何实施32名护士完成调查问卷回收率100%该装置改进现有方法72%该装置有助于监测床头抬高情况88%希望该装置永久使用84%既往了解ICU中床头抬高指南94%改进了对于抬高床头重要性的认识66%WilliamsZ,ChanR,KellyE.Asimpledevicetoincreaseratesofcomplianceinmaintaining30-degreehead-of-bedelevationinventilatedpati

20、ents.CritCareMed2008;36:1155-1157每日清单每日清单58每日提醒导管留置时间每日提醒导管留置时间59SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206每日提醒导管留置时间每日提醒导管留置时间60SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effect

21、ivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206每日提醒导管留置时间每日提醒导管留置时间61SeguinP,LaviolleB,IsslameS,etal.Effectivenessofsimpledailysensitizationofphysicianstothedurationofcentralvenousandurinarytractcatheterization

22、.IntensiveCareMed2010;36:1202-1206每日每日目标清单目标清单Hartford医院800张床位的I级创伤中心教学医院12张床外科ICU查房时的目标清单源自Baltimore的JohnsHopkins医院清单列举了各种方面的目标临床治疗安全性每日两次查房时使用findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untagged access on July 8,200862每日每日目标清单目标清单患者为何住ICU?镇静水平是否适当?疼痛控制水平是否适当?床头是否抬高30度?是否进行脱机/拔管评估?Cu

23、rrentventsupportneededRWPcandidate?组织灌注是否充分?心律失常得到治疗/控制?BP控制适当?容量状态适当?IV液体适当?营养支持充分?肠道?PUD预防?电解质WNL?血糖控制?血色素/血球压积(H/H)正常?凝血指标正常?DVT预防?培养结果已核对?伤口已检查?皮肤完整?抗生素适当?各种管路的必要性?化验检查/操作已开医嘱?化验检查结果已查验?DELTAPO药物剂量调整?已经联系会诊医生?Patientmobilized,OT/PT/ST?Primaryservice/consultscontacted,plandiscussed?医疗团队了解终末期治疗计划?

24、已与家属沟通?findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untagged access on July 8,200863每日每日目标清单目标清单结果对治疗目标的了解明显改善护士:50%98100%LOS缩短约1.5天机械通气时间缩短约1.0天ICU病死率从11.5%下降至8.3%findarticles/p/articles/mi_m0NUZ/is_10_10/ai_109026749?tag=untagged access on July 8,200864护士培训计划护士培训计划 BASIC讲座讲座第一天第一天第二天第二天课程概述危重病患者的评估血流动力学监测基础机械通气 1 VC与PSV休克机械通气 2 SIMV+PSV与高压报警少尿和急性肾功能衰竭机械通气 3 气道阻力升高时的通气严重创伤机械通气 4 PCV与氧和下降的处理神经系统急症气道管理严重感染及感染性休克心律失常危重病患者的转运心肺脑复苏护士培训计划护士培训计划 BASIC技能操作技能操作第一天第一天第二天第二天机械通气 1 VC,SIMV+PSV机械通气 3 气道阻力高,顺应性低机械通气 2 气道高压报警,低氧报警机械通气 4 转运CPR动脉血气分析气道管理创伤危重病患者的评估代谢及电解质紊乱总结总结67