心内科讲课高血压病的预防和治疗 .ppt

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1、阜外心血管病医院阜外心血管病医院高血压诊治中心高血压诊治中心周宪梁周宪梁高血压病的治疗进展高血压病的治疗进展21世纪心脏病学的两大挑战：心肌梗塞和脑卒中严重危害人们健康的头号杀手！高血压是心脑血管病的首要危险因素心脑血管病十大危险因素心脑血管病十大危险因素（FraminghamFramingham研究研究)高血压高血压高血压高血压高血脂高血脂高血脂高血脂肥胖肥胖肥胖肥胖糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病吸烟吸烟吸烟吸烟膳食不平衡膳食不平衡膳食不平衡膳食不平衡缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动缺乏体力活动精神压力大精神压力大精神压力大精神压力大年龄年龄年龄年龄性别性别性别性别不稳定斑块危险因素危险因素脑

2、梗死脑梗死心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病血血 管管 事事 件件破裂破裂血栓形成血栓形成心肌梗死心肌梗死脑中风脑中风肾功能衰竭肾功能衰竭严重肢体缺血严重肢体缺血动脉粥样硬化动脉粥样硬化:进展性系统性疾病进展性系统性疾病单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRP斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能受损内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成“LDL-C“LDL-C 斑块斑块斑块斑块 CVCV事事事事 件件件件”链链链链LDL-C:LDL-C

3、:动脉粥样硬化的动脉粥样硬化的启动因子之一启动因子之一斑块斑块:一切心血管事件的根源一切心血管事件的根源adventitialipid corelipid corethrombus不稳定性冠状动脉疾病不稳定性冠状动脉疾病血栓形成，并且伸血栓形成，并且伸入管腔和斑块内部入管腔和斑块内部血小板黏附血小板黏附内皮内皮胶原蛋白胶原蛋白血小板的粘附、激活血小板的粘附、激活和聚集和聚集血小板聚集形成血栓 血流中的正常血小板 血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活 血小板血小板血小板血小板内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮下内皮下内皮下内皮下血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到血小板粘附到内皮下内皮下内皮下内

4、皮下血小板血栓血小板血栓血小板血栓血小板血栓Plaque rupturePlatelet adhesionPlatelet activationPartially occlusive arterial thrombosis&unstable anginaMicroembolization&non-ST elevation MITotally occlusive arterial thrombosis&ST elevation MIPathogenesis of Acute Coronary SyndromesAdapted from Davies MJ.Circulation.1990;82(

5、supl II):30-46.冠脉狭窄血流减少心绞痛冠脉闭塞血流中断心肌梗死病变血管病变血管组织缺血组织缺血急性冠脉综合征急性冠脉综合征CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA非非ST段抬高的段抬高的 ACS ST段抬高的段抬高的ACS男，男，50岁，下壁岁，下壁AMI2H，行急诊，行急诊PCIRCA中段闭塞中段闭塞双源CT指导诊断和治疗早于造影早于造影发现小斑小斑块 男性，男性，男性，男性，4343岁，支架术后岁，支架术后岁，支架术后岁，支架术后2 2年，心绞痛年，心绞痛年，心绞痛年，心绞痛3 3月月月月u男性，男性，55岁

6、，钙化化积分分0；无危；无危险因素因素u 斑斑块CT值45HU，软斑斑块，易，易损斑斑块u 他汀他汀类药物治物治疗10个月，斑个月，斑块缩小小u 保守治保守治疗？PCI？预后如何？后如何？搭桥血管通畅性的研究搭桥血管通畅性的研究n 术前手前手术方案方案设计n 术后通后通畅性性评估估n 能能够显示吻合口和狭窄示吻合口和狭窄 全世界每年大约有数百万人死于全世界每年大约有数百万人死于猝死，其中大部分为四五十岁、人称猝死，其中大部分为四五十岁、人称“白白（领）（领）骨骨（干）（干）精精（英）（英）”的中的中年男性年男性，而急性心肌梗死是罪魁祸首。，而急性心肌梗死是罪魁祸首。30-55男人是“难人”男人

7、有泪不轻弹男人有话不爱说男人有病不去看男人有家不爱回多种家庭及社会角色：丈夫、父亲、儿子 白领、骨干、精英、领导什么是健康？什么是健康？健康是身体、心理、精神和社会适应的完好状态。（医学模式：生物、心理、社会医学模式）健康是工作、生活的基础，是人生的第一财富。身体是革命的本钱。不健康的生活方式不健康的生活方式高血压、糖尿病等生活方式病（“文明病”）由膳食不合理、吸烟酗酒、运动过少和心理失衡等不文明生活方式造成的。由于健康知识缺乏导致的！健康教育，预防为主，治疗前移。黄帝内经-上医治未病，下医治已病。三个人群：大官、大款、大腕（名星、歌星、影星）形势很严峻！形势很严峻！目前全国有高血压患者目前全

8、国有高血压患者1.61.6亿人、高血脂亿人、高血脂1.61.6亿人亿人、肥胖、肥胖60006000万人、超重万人、超重2 2亿人、糖尿病亿人、糖尿病40004000万人、万人、烟民烟民3.53.5亿人、被动吸烟者亿人、被动吸烟者5.45.4亿，还有大量饮酒和亿，还有大量饮酒和缺乏体力活动者，这无疑是心血管病的巨大后备军。缺乏体力活动者，这无疑是心血管病的巨大后备军。心血管病已成为我国居民的心血管病已成为我国居民的第一杀手第一杀手第一杀手第一杀手，心血管，心血管病具有病具有高发病率、高致残率、高死亡率、年轻化及高发病率、高致残率、高死亡率、年轻化及高发病率、高致残率、高死亡率、年轻化及高发病率、

9、高致残率、高死亡率、年轻化及极高的治疗费极高的治疗费极高的治疗费极高的治疗费用等特点。用等特点。据统计，我国现患心肌梗死200万人，每年新发50万人；脑卒中700万人，每年新发200万，死亡150万人，残疾50万人。这些常见心血管病已严重威胁人民健康，许多病人致残致死，给国家和人民造成巨大负担。每年至少有250万人死于心血管疾病，每12秒就有1人死于心血管疾病，心血管疾病直接医疗费达六千亿元人民币。健康教育很重要！如果每一个人都把自己身体健康看成一种责任，如果每一个人都把自己身体健康看成一种责任，对国家、对社会、对家庭的责任，而不是你个人的对国家、对社会、对家庭的责任，而不是你个人的事，我们会

10、更健康，更和谐。事，我们会更健康，更和谐。医学的根本目的不仅是治疗疾病，救治病人，更医学的根本目的不仅是治疗疾病，救治病人，更重要的是预防疾病。重要的是预防疾病。预防疾病，使你健康，不得病，保持身心健康，预防疾病，使你健康，不得病，保持身心健康，结果自己少受罪，儿女少受累，节省医疗费，造福结果自己少受罪，儿女少受累，节省医疗费，造福全人类。全人类。改善生活方式合理膳食适量运动戒烟限酒控制体重心理平衡合理膳食：合理膳食：限制盐罐子，限制盐罐子，6 6克盐克盐/日；日；管好油瓶子，食用油管好油瓶子，食用油2525克克/日；日；扩大粮袋子，谷类扩大粮袋子，谷类6 6两两-1-1斤斤/日，粗细搭配；日

11、，粗细搭配；丰富菜篮子，丰富菜篮子，500500克蔬菜水果克蔬菜水果/日；日；迈开大步子，每日步行迈开大步子，每日步行3 3公里公里/日。日。多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄多吃鱼、瘦肉、豆腐、少吃肥肉、动物内脏、蛋黄尽量不吃鱼翅、鲍鱼尽量不吃鱼翅、鲍鱼喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐喝白开水、绿茶、牛奶、豆浆、而不是可口可乐介绍几种食物含盐量介绍几种食物含盐量1小平勺盐小平勺盐 6克克1个咸鸡蛋个咸鸡蛋 2克克1片火腿肠片火腿肠 1克克二两油饼二两油饼 0.8克克一袋方便面一袋方便面 5.4克克一片配餐面包一片配餐面包 0.8克克 二两榨菜二两榨菜 11.3克克两片酱萝

12、卜两片酱萝卜 0.8克克每每100克食物中胆固醇的含量克食物中胆固醇的含量蛋黄一个蛋黄一个250毫克毫克猪肉二两猪肉二两肥肥 113毫克毫克瘦瘦 75毫克毫克猪腰二两猪腰二两368毫克毫克猪脑二两猪脑二两3100毫克毫克鲢鱼二两鲢鱼二两58毫克毫克蔬菜水果、豆腐蔬菜水果、豆腐0毫克毫克猪肝二猪肝二两两368毫克毫克牛奶牛奶全脂全脂40毫克毫克脱脂脱脂 4毫克毫克戒烟限酒戒烟限酒：吸烟者要戒烟；要防止吸二手烟（被动吸烟）被动吸烟的对象：家里：家人 单位：同事 公共场所：别人 孕妇：胎儿吸烟可导致慢性气管炎、肺气肿、肺心病肺癌心脑血管病（心梗、脑血栓等）吸烟与肺癌吸烟与肺癌Smoking&Lung

13、 Cancer吸烟对气道和肺的影响吸烟对气道和肺的影响吸烟者的肺吸烟者的肺不吸烟者的肺不吸烟者的肺吸烟导致牙周炎大人与小孩，吸烟对谁的危害大人与小孩，吸烟对谁的危害更大？更大？吸烟与胎儿吸烟有害健康吸烟有害健康控烟中三类关键人群控烟中三类关键人群 医生医生/医务人员、教师医务人员、教师 政府官员政府官员 企业家、总裁企业家、总裁医生首当其冲医生首当其冲戒烟限酒戒烟限酒：中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联中国酒文化：饮酒与感情、交友、工作等密切关联酒风代表作风，酒量代表胆量酒风代表作风，酒量代表胆量感情深，一口闷感情深，一口闷感情浅，舔一舔感情浅，舔一舔感情铁，喝出血感情铁，喝出血 。

14、这些说法是不可取的。这些说法是不可取的。在基层改变起来很困难。在基层改变起来很困难。要限量饮酒，适量少饮为好：要限量饮酒，适量少饮为好：白酒白酒白酒白酒 1 1两两两两/日；红酒日；红酒日；红酒日；红酒 2 2两两两两/日；黄酒日；黄酒日；黄酒日；黄酒 半斤半斤半斤半斤/日；啤酒日；啤酒日；啤酒日；啤酒 1 1斤斤斤斤“少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首少量饮酒健康之友，过量饮酒罪魁祸首”，“饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄饮酒一两不算少，要喝最好红葡萄”，控制体重控制体重 BMIBMIBMIBMI（体重指数）（体重指数）（体重指数）（体重指数）=体重体重体重体重(公斤公斤公斤公斤)/)/)/)

15、/身高身高身高身高(米米米米)2 2 2 288超重超重超重超重 BMI BMI BMI BMI 24 24 24 2488肥胖肥胖肥胖肥胖 BMI BMI BMI BMI 28 28 28 28 腰围腰围腰围腰围88男性男性男性男性:2.6:2.6:2.6:2.6 尺尺尺尺88女性女性女性女性:2.4:2.4:2.4:2.4 尺尺尺尺该减肥了腰围：自肋缘下 和髂前上嵴的中线肥胖肥胖策策 略略指导行为改变从小量开始指导行为改变从小量开始指导行为改变从小量开始指导行为改变从小量开始 建建建建议议议议每每每每天天天天减减减减少少少少200200千千千千卡卡卡卡热热热热量量量量，每年可减少每年可减少

16、每年可减少每年可减少2020斤。斤。斤。斤。咨询指导要具体化咨询指导要具体化咨询指导要具体化咨询指导要具体化 以食物为基础进行指导以食物为基础进行指导以食物为基础进行指导以食物为基础进行指导心理健康心理健康 指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、指个体能够恰当地评价自己、应对日常生活中的压力、有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状有效率地工作和学习、对家庭和社会有所贡献的一种良好状态。态。主要包括如下特征：主要包括如下特征：1.1.智力正常；智力正常；2.2.情绪稳定；情绪稳定；3.3.自我意识良好；自我意识良好；4.4.思维与行为协调统一；思维与行为协调统一；5.5.

17、人际关系融洽；人际关系融洽；6.6.社会适应能力良好。社会适应能力良好。保持心理健康保持心理健康1.要树立适当的人生目标，把生活目标定在自己能力所及的范围内，控制自己的欲望；2.要知足常乐，助人为乐、自娱自乐，保持愉快的心情；3.要采取乐观、开朗、豁达的生活态度；4.怀着一颗感恩的心，回报社会，帮助别人，快乐自己！抑郁是危抑郁是危险险的疾病的疾病 1998年由世界卫生组织提供的调查资料表明，抑郁已成为导致中国疾病负担最大的第2号疾病，位列心血管疾病之后以及恶性肿瘤之前，说明抑郁除了减少生命年限之外，更能损害患者的工作、学习和生活能力。抑郁是抑郁是导导致自致自杀杀的最的最主要原因主要原因l在所有

18、的抑郁症病人 中，10%-15%的抑郁 症病人自杀致死l l三分之二三分之二的抑郁患者 表现有自杀观念抑郁已成抑郁已成为综为综合性医合性医院的常院的常见见病病门诊患者中具有抑郁的比例达到9-20%住院患者中多达四分之一到三分之一的患者伴发抑郁其它80%抑郁抑郁9-20%不同躯体疾病伴发抑不同躯体疾病伴发抑郁症的比例郁症的比例脑血管意外脑血管意外 20-40%20-40%帕金森氏病帕金森氏病 40%40%冠心病冠心病 40%40%心肌梗塞心肌梗塞 45%45%高血压高血压 20%20%恶性肿瘤住院恶性肿瘤住院 42%42%恶性肿瘤门诊恶性肿瘤门诊 33%33%类风湿性关节炎类风湿性关节炎42%4

19、2%肾透析肾透析 18-53%18-53%糖尿病糖尿病 33%33%甲减甲减 12-45%12-45%柯兴综合征柯兴综合征 19-36%19-36%功能性胃肠紊乱功能性胃肠紊乱50%50%外科手术后外科手术后 22-32%22-32%老年住院病人老年住院病人 36%36%老年门诊病人老年门诊病人 24%24%发病机制（一）性格特征不良社会心理因素边缘系统网状结构海马回五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺焦虑、抑郁、强迫、恐惧发病前往往有不良的社会心理因素刺激1.医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。2.亲朋好友、熟人死于心脏疾病。3.重大生活社会事件打击(如汶川特大地震)。4.人际关系紧张。5.

20、工作、学习、生活中的巨大压力。6.来自经济方面的压力(全球金融危机、股票暴跌)。7.社会适应不良。8.情感方面的挫折(离婚、包二奶)。抑郁症的核心症状抑郁症的核心症状抑郁症病人往往具有下列核心抑郁症病人往往具有下列核心症状：症状：情绪低落情绪低落兴趣缺失兴趣缺失疲乏疲乏/精力缺乏精力缺乏 以心境低落以心境低落为为主，并至少有下列主，并至少有下列4 4项项：l兴趣丧失、无愉快感l精力减退或疲乏感l精神运动性迟滞或激越l自我评价过低、自责，或有内疚感l联想困难或自觉思考能力下降l反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为l睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多l食欲降低或体重明显减轻l性欲减退抑郁症诊断的症

21、状标准 严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果 病程标准 符合症状标准和严重标准至少已持续2周抗抑郁药物的治疗抗抑郁药物的治疗心理咨询和疏导心理咨询和疏导洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 3839页页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38页页洪昭光谈心血

22、管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38页页高血压的临床危害高血压的临床危害心肌梗死心肌梗死左心室肥厚左心室肥厚心力衰竭心力衰竭高血压高血压动脉硬化动脉硬化终末期终末期肾病肾病中风中风视网膜出血视网膜出血失明失明中国高血压治疗现状中国高血压治疗现状20052005年发布的年发布的中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状调查结果：调查结果：知晓率 治疗率 控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%心肌梗塞动脉粥样硬化 左心室肥大冠心病心肌缺血冠状动脉栓塞心力衰竭心室扩张左室重构心律失常和存活心肌减少终末期心脏病高血压心血管事件的导

23、火线心血管疾病的危险因素危险因素(高血压、高脂血症、糖尿病等)降压治疗的目的降低血压，使血压降至正常范围降低血压，使血压降至正常范围防止或减少心、脑血管及肾脏并发症防止或减少心、脑血管及肾脏并发症降低病死率和病残率降低病死率和病残率中国高血压防治指南：目标血压中国高血压防治指南：目标血压普通高血压 140/90mmHg糖尿病或肾病 130/80mmHg老年人高血压(收缩压)150mmHg药物治疗原则药物治疗原则 平稳降压，长期、持续治疗 从低剂量开始，逐渐增加剂量两种药物的低剂量联合使用，好于大剂量单一用药不可突然停药或撤药降压药物治疗原则降压药物治疗原则1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日

24、给药一次最好使用长效降压药，每日给药一次2.保护靶器官：保护心、脑、肾保护心、脑、肾3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案采用两种或两种以上合理的联合治疗方案4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量从低剂量开始治疗，逐步递增剂量5.坚持个体化：6.终生治疗：理想的降压药物理想的降压药物 降压效果好降压效果好2424小时平稳降压小时平稳降压一天一次，方便患者服用一天一次，方便患者服用副作用小，患者易于坚持副作用小，患者易于坚持保护患者的心、脑、肾等靶

25、器官保护患者的心、脑、肾等靶器官 治疗策略治疗策略 检查病人及及全面评估其总危险谱后，判断病人分级检查病人及及全面评估其总危险谱后，判断病人分级 很高危、高危病人：立即开始药物治疗。很高危、高危病人：立即开始药物治疗。中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。中危病人：酌情由临床医生决定何时开始药物治疗。低危病人：观察一段时间，再由临床医生决定何时低危病人：观察一段时间，再由临床医生决定何时开始药物治疗。开始药物治疗。改变生活方式：所有病人均应改变生活方式改变生活方式：所有病人均应改变生活方式 在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险

26、因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），中国高血压防治指南 高血压的治疗高血压的治疗 治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医血管病的死亡和病残的总危险。这就要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇的所有可逆性危险因素（如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。的各种临床情况。一线降压药物一线降压药物利尿剂利尿剂 -阻滞剂阻滞剂 钙拮

27、抗剂钙拮抗剂(CCB)(CCB)ACEACE抑制剂抑制剂(ACEI)(ACEI)血管紧张素血管紧张素IIII受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)-阻滞剂阻滞剂固定剂量复方降压制剂固定剂量复方降压制剂主要降压药物主要降压药物1.1.利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等利尿剂：双氢克尿噻，寿比山，武都力等2.2.受体受体阻滞剂：倍他乐克，康忻，博苏等阻滞剂：倍他乐克，康忻，博苏等3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB):(CCB):络活喜，伲福达，拜新同等络活喜，伲福达，拜新同等4.4.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)：开博通，：开博通，蒙诺，洛汀新，雅施达，瑞泰

28、等蒙诺，洛汀新，雅施达，瑞泰等5.5.血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)(ARB)：科素亚，安博维，代文，美卡素等科素亚，安博维，代文，美卡素等6.6.阻滞剂阻滞剂:高特灵，特拉唑嗪等高特灵，特拉唑嗪等降压药物的作用特点一、利尿剂利尿剂:噻嗪类：双氢克尿噻、25mg 1次/日 吲达帕胺（寿比山）2.5mg 1次/日 保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）特点：降压作用缓和、疗效确切、持续时间长。适应症：轻中度高血压，老年收缩期高血压 副作用：升高血糖、尿酸和血酯、引起低钾血症 HCTZ剂量 血钾下降 低血钾发生率 （3.5mmol/L）50-100mg/d 0.1-1.4mmol/L

29、20%25mg/d 0.2-0.7mmol/L 10%12.5mg/d 0.3mmol/L 5%6.25mg/d 0.4%Franse LV J Hypertens,2000,18:1149小剂量噻嗪类利尿剂对血钾影响很小低血钾发生率与剂量相关 观察12,550例患者6年显示不同药物对新发糖尿病的影响21.T.W Gress et al N Eng J Med 2000;342:905-121.4*p3mg3mg。降压药物新认知ACEIACEI独特的作用机制l l虽然虽然ACEIACEI减少缓激肽降解使咳嗽发生率远较减少缓激肽降解使咳嗽发生率远较ARBARB高高,但但缓激肽是强有力的扩血管因子

30、，可减轻左室肥厚，改缓激肽是强有力的扩血管因子，可减轻左室肥厚，改善全身及肾脏血流动力学，延缓心肌和肾脏间质纤维善全身及肾脏血流动力学，延缓心肌和肾脏间质纤维化。化。RAS系统全貌肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体 ACEI抑制ACE后1)Ang-(1-7)降解减少；2)Ang I 水平升高，转化为 Ang-(1-7)增加Ang IAng-(1-7)Ang(1-5)ACEIACEIAng IIACEI升

31、高Ang-(1-7)的两条途径Ang-(1-7)是血管紧张素家族重要成员之一是血管紧张素家族重要成员之一主要来源于主要来源于Ang IAng I及及Ang II,Ang II,被被ACEACE降解失活，降解失活，反过来又可抑制反过来又可抑制ACEACE活性活性有降压、血管保护、调节水钠平衡作用有降压、血管保护、调节水钠平衡作用ACEIACEI通过两条途径使通过两条途径使Ang-(1-7)Ang-(1-7)升高升高与缓激肽（与缓激肽（BKBK）在血管保护方面有协同作用）在血管保护方面有协同作用激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统(KallikreinKinin System，KKS)激肽原激肽释

32、放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列环素EDHFtPA无活性肽ACEBK BK 的主要功能的主要功能 体内最强的扩血管物质之一体内最强的扩血管物质之一舒张冠状动脉，心脏血流量舒张冠状动脉，心脏血流量 ，射血功能，射血功能调节血管及非血管平滑肌功能调节血管及非血管平滑肌功能具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节具有利尿利钠效应，参与水盐平衡调节抑制抑制ADHADH在集合管的水、钠重吸收效应在集合管的水、钠重吸收效应发挥炎症介质作用（主要通过发挥炎症介质作用（主要通过B B1 1受体）受体）缓激肽的血管保护作用缓激肽的血管保护作用n 组织纤溶酶原激活物（组织纤溶酶原激活物（tPA）

33、n 一氧化氮（一氧化氮（NO）n 前列环素前列环素（PGI2）n 内皮源性超极化因子内皮源性超极化因子（EDHF）缓激肽(BK)激肽水平的降低与高血压发病关系密切激肽水平的降低与高血压发病关系密切ACEIACEI使缓激肽（使缓激肽（BKBK）水平）水平升高，升高，增强降压作用增强降压作用与与Ang-(1-7)Ang-(1-7)协同舒血管作用协同舒血管作用唯有唯有ACEI同时作用于同时作用于RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACE激肽原激肽释放酶缓激肽(BK)BK B2 受体 血管舒张一氧化氮前列腺

34、素EDHFtPA无活性肽ACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1 受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管扩张抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受体AT3受体AT4受体ARBACEI晚期肾功能不全中ACEI的应用南方医科大学南方医院南方医科大学南方医院为期为期3 3年的前瞻性随机对照研究年的前瞻性随机对照研究苯那普利（苯那普利（20mg/d20mg/d）对血清肌酐水平在）对血清肌酐水平在3.03.05.0mg/dl5.0mg/dl的第的第4 4期非期非DMDM晚期慢性肾脏病患者具有晚期慢性肾脏病患者具有明显肾脏保护作用明显肾脏保护作用晚期肾功能不全发展至终末期肾衰竭和进入肾脏晚

35、期肾功能不全发展至终末期肾衰竭和进入肾脏替代治疗的危险性减少替代治疗的危险性减少4343未增加高钾血症等不良反应的发生率未增加高钾血症等不良反应的发生率N Eng J 354;131-140,2006ARB无AT逃逸现象 “人人”“”“猪猪”血管血管 血管血管AIIAAIIA ACEI ACEI 不完全不完全 阻断阻断人人猴猴大頰大頰鼠鼠狗狗鼠鼠猪猪豘豘 猪猪 不同物种间血管紧张素不同物种间血管紧张素 I I 诱导的血管收缩的区别诱导的血管收缩的区别 (胃促胰酶胃促胰酶)Ref:J.of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System March 2002,V

36、olume 1 P23-26Ref:J.of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System March 2002,Volume 1 P23-26“人人”和和“猪猪”的区别的区别 AIIA AIIA 与与 ACEI ACEI 的区别的区别预防脑卒中的可能机制：完全阻断AII 对“人”血管的危害AT逃逸AT逃逸五：五：血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）通过阻断血管紧张素通过阻断血管紧张素受体发挥作用。受体发挥作用。主要药物主要药物：氯沙坦（科素亚）氯沙坦（科素亚）50mg 150mg 1次次/日（海捷亚）日（海捷亚）缬沙坦（代文）缬沙坦（

37、代文）80mg 180mg 1次次/日（复代文）日（复代文）伊贝沙坦（安博维）伊贝沙坦（安博维）150mg 1150mg 1次次/日（安博诺）日（安博诺）特点：不引起咳嗽反应特点：不引起咳嗽反应特点：不引起咳嗽反应特点：不引起咳嗽反应适应症：适应症：与与ACEIACEI类似，另还可用于类似，另还可用于ACEIACEI不能耐受不能耐受的患者。的患者。降压药物新认知ARBARB显著增加高血压患者LVH逆转程度，减少脑卒中、新发糖尿病及新发蛋白尿；左心室肥厚(LVH)LVH 是心血管病危险增加的独立的危险因素。LVW(g)=1.04(LVDd+IVS+LVPW)3 LVDd3 13.6LVMI(g/

38、m2)=LVM/BSA(体表面积）LVMI（男）125 g/m2,（女）120 g/m2LVDd:左室舒张末内径IVS:舒张期室间隔厚度LVPW:左室后壁厚度LVW:左室重量LVMI:左室重量指数LVH:独立的脑卒中预测危险因素Verdecchia P et al,Circulation 2001;104:2039-2044.Verdecchia P et al,Circulation 2001;104:2039-2044.高血压患者脑血管事件危险与24小时动态血压和左室乘积指数的关系高血压患者发生脑卒中较心梗更常见-基于11项大型随机化临床干预试验的荟萃分析STOP-1 SHEPSTONE*

39、SYST-EURSYST-CHINA*HOTCAPPPSTOP-2NICS+NORDILINSIGHT19911991199619971998199819991999199920002000767267706761537670606716274736163246952394187901098566144141088657582269521241042943404522035514153165478162093272934340138出版时间平均年龄 (岁)随机患者 人数脑卒中数MI数试验名称总数 2233 1627 Kjeldsen SE et al.Blood Pressure 2001;1

40、0:190-2*该两项在中国进行+此项在日本进行LIFE:LIFE:相似的降压效果061218243036424854研究月份405060708090100110120130140150160170180收缩亚舒张压平均动脉压mmHg阿替洛尔 145.4 mmHg氯沙坦 144.1 mmHg阿替洛尔 80.9 mmHg氯沙坦 81.3 mmHgDahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.阿替洛尔 102.4 mmHg氯沙坦 102.2 mmHgLIFE :LVH自基线的逆转情况-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSok

41、olow-Lyon自基线的平均改变(%)氯沙坦阿替洛尔p0.0001Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p0.0001LIFE:氯沙坦显著降低脑卒中发生危险87654321046054528446944084332427342244166411739741928 92545884490442443724317424541804119405538941901 897脑卒中 (致死和非致死性)校正后的危险减少:24.9%,p=0.0010未校正的危险减少:25.8%,p=0.0006出现第一次事件的患者人数百分比(%)高

42、危人数氯沙坦阿替洛尔25%(P=0.001)Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.阿替洛尔科素亚科素亚新适应症2003年3月25日，美国食品和药品管理局批准：科素亚用于预防高血压伴左心室肥厚患者脑卒中的发生以上适应症的批准是基于LIFE研究的结果；这是目前第一个也是唯一一个有此适应症的抗高血压药物！降压药物新认知ARBARBARB可以减少新发房颤可以减少新发房颤 l lLIFE:LIFE:氯沙坦组新发房颤减少氯沙坦组新发房颤减少33%33%l lVal-HeFT:Val-HeFT:缬沙坦组新发房颤减少缬沙坦组新发房颤减少35%35%房颤复律后房颤复律后A

43、RBARB与抗心律失常药合用，可以减少与抗心律失常药合用，可以减少房颤复发房颤复发降压药物新认知ARB可能机制l l抑制心房电重构：降低快频率后心房不应期抑制心房电重构：降低快频率后心房不应期的缩短的缩短l l抑制心房组织的结构重构：抑制心房间质纤抑制心房组织的结构重构：抑制心房间质纤维化维化降压药物新认知ARBACEI是否同样有益于房颤？l l目前临床、实验证据缺乏l l心房肌Chymase活性较心室高，可能减弱了ACEI的局部作用降压药物新认知ARB氯沙坦作用于肾小管上皮细胞的尿酸/阴离子交换系统，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平，对尿酸合成、降解没有影响。独特的降尿酸作用 尿酸的排泄尿酸的排

44、泄 尿酸尿酸的肾脏处理的肾脏处理 氯沙坦氯沙坦增加排泄增加排泄肾小球肾小球排泄排泄近近端小管端小管100%100%重吸收重吸收50%50%分泌分泌40%40%重吸收重吸收 0%0%50%50%10%10%X X氯沙坦氯沙坦阻断阻断尿酸尿酸滤过滤过100%100%ARB对ED的改善作用-高血压患者的性功能障碍高血压患者的性功能障碍勃起功能障碍（勃起功能障碍（Erectile DysfunctionErectile Dysfunction，EDED）EDED患病率：患病率：15%15%治疗组：治疗组：24.8%24.8%未治疗组：未治疗组：17.1%17.1%对照组：对照组：6.9%6.9%Jen

45、sen J,et al.Jensen J,et al.Am.J.Hypertens.Am.J.Hypertens.1999,12,271 1999,12,27120042004年年1010月月2828日是我国第五个男性健康日，今年的主题是日是我国第五个男性健康日，今年的主题是“关注男性健康、关注男性健康、关注男性健康、关注男性健康、提高生活质量提高生活质量提高生活质量提高生活质量”。EDED对男性的心理伤害非常大，而且羞于就医（去正规医院就诊不足对男性的心理伤害非常大，而且羞于就医（去正规医院就诊不足4%4%）。）。希望社会各界要广泛宣传和参与，关注男性健康、提高他们的生活质量。希望社会各界要

46、广泛宣传和参与，关注男性健康、提高他们的生活质量。各种抗高血压药物对性功能的影响药物 勃起障碍 性欲下降 射精障碍 男性乳腺发育噻嗪类 有 有 有 无螺内酯 有 有 无 有-受体阻断剂 有 有 无 有-受体阻断剂 有 有 有 有钙离子拮抗剂 无 无 无 有ACEI 无 无 无 无ARB 改善 改善 无 无代文对男性性生活质量有明显的改善作用，而受体阻滞剂卡维地洛则明显降低性生活质量。Fogari R,et al.American Journal of Hypertension 2001;14:27.6卡维地洛代文安慰剂第4周第一次安慰剂第一次安慰剂第16周第4周第16周交叉2481012改善男

47、性性生活质量的降压药物25201510 5 025201510 5 0代文显著增加高血压患者的胰岛素敏感性代文显著增加高血压患者的胰岛素敏感性空腹胰岛素水平空腹胰岛素水平（IU/mL）HDMA-IR血压正常者（血压正常者（n20）高血压患者缬沙坦治疗前（高血压患者缬沙坦治疗前（n 20）高血压患者缬沙坦治疗后（高血压患者缬沙坦治疗后（n 20）*研究组中所有患者接受缬沙坦研究组中所有患者接受缬沙坦80 mg每日治疗每日治疗与高血与高血压压治治疗疗前相比，前相比，P0.001HDMA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗水平稳态模型评估的胰岛素抵抗水平8.719.69.81.94.42.2J Irt

48、Med Res.2002VALUE:VALUE:代文代文代文代文 显著降低高血压患者新发糖尿病显著降低高血压患者新发糖尿病显著降低高血压患者新发糖尿病显著降低高血压患者新发糖尿病新发糖尿病(%治疗组中病人比例)0 02 24 46 68 8101012121414缬沙坦为基础治疗组(n=5254)氨氯地平为基础治疗组(n=5168)13.1%13.1%16.4%16.4%用缬沙坦后风险降低用缬沙坦后风险降低232316161818P P 0.0001 0.0001Lancet.2004MARVAL降压降压疗效相同，疗效相同，代文代文显著降低白蛋白排泄（显著降低白蛋白排泄（AERAER）Vibe

49、rti G,Wheeldon NM,et al.Circulation.2002;106:672-8-11.2-11.2-6.6-6.6-11.6-11.6-6.5-6.5SBPSBPDBPDBP与基线相比与基线相比 24 24 周周平均平均 BP BP 变化变化BPBP(mm Hg)mm Hg)0 04 48 8121218182424-60-60-40-40-20-200 02020(p 0.001)p 0.001)-8%-8%-44%44%AERAER的的变化变化 时间时间(周周)(%)(%)代文代文 氨氯地平氨氯地平代文代文 氨氯地平氨氯地平六、六、受体阻滞剂受体阻滞剂 选择性1受体阻

50、滞剂通过对突触后1受体阻滞,对抗去肾上腺素的动静脉收缩作用,使血管扩张、血压下降。代表药物：特拉唑嗪2mg 1次/日，晚上服 优点：作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用 适应症：高血压合并前列腺肥大（老年男性）、主动脉夹层。副作用：体位性低血压及耐药性降压药物治疗原则降压药物治疗原则1.1.平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次平稳降压：最好使用长效降压药，每日给药一次2.2.保护靶器官：保护心、脑、肾保护靶器官：保护心、脑、肾3.3.联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗联合用药：采用两种或两种以上合理的联合治疗方案方案4.4.循序渐进：从低剂量开始治疗，逐步递增剂量循序渐进：从低剂量