子宫颈癌诊断治疗进展 .ppt

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1、发病情况发病情况子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤子宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,在我国为妇癌第一位。在我国为妇癌第一位。估计年发病率为估计年发病率为1818万多万多,WHO,WHO报报道全世界年发病率为道全世界年发病率为4545万万 在发展中国家，由于宫颈筛查工作在发展中国家，由于宫颈筛查工作不完善，宫颈癌的发生率是发达国不完善，宫颈癌的发生率是发达国家的家的6 6倍，并且其中倍，并且其中8080的患者确诊的患者确诊时已是浸润癌。时已是浸润癌。世界各国、各地区差别很大。犹太世界各国、各地区差别很大。犹太人发病最低人发病最低,我国为宫颈高发区我国为宫颈高发区年轻宫颈癌患者有明显上升的趋势，年轻宫颈癌患者有

2、明显上升的趋势，可用人乳头瘤病毒感染（可用人乳头瘤病毒感染（HPVHPV）的增的增加予以解释，甚至可以说宫颈癌在加予以解释，甚至可以说宫颈癌在某种意义上是个感染性疾病。某种意义上是个感染性疾病。子宫颈癌的发生发展子宫颈癌的发生发展HPV HPV 癌前病变癌前病变原位癌原位癌早浸早浸癌癌浸润癌。浸润癌。从宫颈癌癌前病变发展为宫颈癌，从宫颈癌癌前病变发展为宫颈癌，有一个较漫长的时间，大约有一个较漫长的时间，大约1010年。年。可以做到早期发现，早期诊断，可以做到早期发现，早期诊断，早期治疗。早期治疗。早期诊断的关键是进行筛早期诊断的关键是进行筛查查防患于未然，及时发现早期宫颈防患于未然，及时发现早

3、期宫颈癌，及时恰当的处理，治愈几达癌，及时恰当的处理，治愈几达100100。与筛查同样重要的是对人群的健与筛查同样重要的是对人群的健康教育，注意性卫生不但可以减康教育，注意性卫生不但可以减少宫颈癌的风险，而且可以减少少宫颈癌的风险，而且可以减少其他性传播疾病（其他性传播疾病（STDSTD）的风险。的风险。未进行筛查的妇女和宫颈涂片间未进行筛查的妇女和宫颈涂片间隔超过隔超过3 3年的妇女均是患宫颈癌年的妇女均是患宫颈癌的高危人群。的高危人群。宫颈病变宫颈病变宫颈病变（宫颈病变（Cervical LesionsCervical Lesions）是一个尚未限定的，比较泛化的是一个尚未限定的，比较泛化

4、的概念。系指在宫颈区域发生的各概念。系指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤、肿瘤种病变，包括炎症、损伤、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。内膜异位症等。宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变（宫颈上皮内瘤变（Cervical Cervical Intraepithelial Intraepithelial NeoplasiaNeoplasia,CINCIN），），即包括宫颈非典型增生即包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌和宫颈原位癌反应了宫颈癌发生的连续发展的反应了宫颈癌发生的连续发展的过程过程宫颈癌防治的重要阶段。宫颈癌防治的重要阶段。宫颈病变的检

5、查和确定宫颈病变的检查和确定临床物理学检查（诊视、触诊）临床物理学检查（诊视、触诊）细胞学（传统的宫颈抹片及镜检、细胞学（传统的宫颈抹片及镜检、CCTCCT即即PapNETPapNET test test、TCTTCT即即ThinprepThinprep pap testpap test、autopapautopap）阴道镜检阴道镜检活体组织采取和病理组织学诊断活体组织采取和病理组织学诊断必要的实验室必要的实验室PCR DNAPCR DNA检测分析等。检测分析等。TBSTBSTBS TBS（The Bethesda systemThe Bethesda system）宫颈细胞宫颈细胞学分类逐渐

6、取代巴氏学分类逐渐取代巴氏5 5级分类级分类TBSTBS的主要报告结果：的主要报告结果：低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（Low grade Low grade SquamousSquamous Intraepithelial Lesion,LSILIntraepithelial Lesion,LSIL）高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（High grade High grade SquamousSquamous Intraepithelial Lesion,Intraepithelial Lesion,HSILHSIL）未明确诊断意义的不典型鳞状细胞未明确诊断意义的不典型鳞状细胞

7、（Atypical Atypical SquamousSquamous cell of cell of Undetermined Significance,ASCUSUndetermined Significance,ASCUS）和未和未明确诊断意义的不典型腺细胞（明确诊断意义的不典型腺细胞（Atypical Atypical Glandular cell of Undetermined Glandular cell of Undetermined Significance,AGCUSSignificance,AGCUS）等。等。宫颈宫颈/阴道细胞学的筛查阴道细胞学的筛查美国妇产科学院（美国妇

8、产科学院（American American College of College of ObstitricsObstitrics and and GynecologyGynecology，ACOGACOG）19951995年年3 3月的建月的建议是议是“所有有性活动或年龄超过所有有性活动或年龄超过1818岁的妇女，都应每年进行一次宫颈岁的妇女，都应每年进行一次宫颈细胞学抹片检查。当连续细胞学抹片检查。当连续3 3次或次或3 3次次以上检查均获满意且正常的结果，以上检查均获满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少则可由医生决定对低度危险者减少检查次数。检查次数。”应该重视宫颈病变的危险

9、因素应该重视宫颈病变的危险因素 多个性伴或性伴有多个性伴多个性伴或性伴有多个性伴早期性行为早期性行为性伴有宫颈癌性伴性伴有宫颈癌性伴曾经患有或正患有生殖道曾经患有或正患有生殖道HPVHPV感染感染HIVHIV感染者感染者患有其他患有其他STDSTD者者正在接受免疫抑制剂治疗者正在接受免疫抑制剂治疗者吸烟、毒瘾者吸烟、毒瘾者有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者或外阴癌等病史者低社会经济阶层低社会经济阶层 阴道镜检阴道镜检19921992年年CopplesonCoppleson提出的命名和分类提出的命名和分类多被采用。多被采用。ReidR

10、eid又提出新的评分标准（又提出新的评分标准（RCIRCI），），将最具特征的阴道镜图象，即边界、将最具特征的阴道镜图象，即边界、颜色、血管和碘试验四项，给予颜色、血管和碘试验四项，给予0 02 2的评分，并将总分与的评分，并将总分与CINCIN级别相对级别相对照。这种分析使诊断数据化，便于照。这种分析使诊断数据化，便于评估病变的程度，选择合适的处理评估病变的程度，选择合适的处理方式和范围。方式和范围。ASCUSASCUS和和AGCUSAGCUS在两年内每在两年内每4 46 6个月个月重复进行一次宫颈细胞学检查，若重复进行一次宫颈细胞学检查，若发现问题，则应行阴道镜检及直接发现问题，则应行阴道

11、镜检及直接活检，或宫颈管诊刮活检，或宫颈管诊刮（endocervicalendocervical curettage,ECC curettage,ECC）。）。所有细胞学检查为所有细胞学检查为ASCUSASCUS和和AGCUSAGCUS的的妇女可直接接受阴道镜检查，而妇女可直接接受阴道镜检查，而LSILLSIL、HSILHSIL则必须进行阴道镜检。则必须进行阴道镜检。阴道镜检的目的是从视觉和组织阴道镜检的目的是从视觉和组织学上确定宫颈和下生殖道的状况，学上确定宫颈和下生殖道的状况，全面观察鳞状细胞交界（全面观察鳞状细胞交界（SCJSCJ）和移行带（和移行带（TZTZ），），评定病变，确评定病变

12、，确定并采取活体组织，做出组织学定并采取活体组织，做出组织学诊断，为进一步处理提供依据。诊断，为进一步处理提供依据。宫颈活检宫颈活检宫颈活检（宫颈活检（Cervical BiopsyCervical Biopsy）应在阴道镜下进行，事先做碘试应在阴道镜下进行，事先做碘试验，选择病变最重的部位取材；验，选择病变最重的部位取材；病变是多象限的，主张做多点活病变是多象限的，主张做多点活检。活检应包括病变及周旁组织，检。活检应包括病变及周旁组织，以资判别界限；咬取的组织亦应以资判别界限；咬取的组织亦应有一定的深度，包括上皮及足够有一定的深度，包括上皮及足够间质。间质。颈管诊刮颈管诊刮颈管诊刮（颈管诊刮

13、（ECCECC）用于评估宫颈管内用于评估宫颈管内看不到的区域，以明确其有无病变看不到的区域，以明确其有无病变或癌瘤是否累及颈管。或癌瘤是否累及颈管。ECCECC在下列情况最有意义：在下列情况最有意义：(1)AGCUS(1)AGCUS；(2)(2)细胞学多次阳性或可疑，而阴细胞学多次阳性或可疑，而阴道镜检阴性或不满意，或镜下活检道镜检阴性或不满意，或镜下活检阴性。颈管诊刮应注意掌握深度，阴性。颈管诊刮应注意掌握深度，一般不超过一般不超过2 23cm3cm，以免将宫颈内以免将宫颈内容带出；亦应避免刮及宫颈外口组容带出；亦应避免刮及宫颈外口组织造成假性结果。织造成假性结果。锥切锥切锥切在宫颈病变的诊

14、断中仍居于重锥切在宫颈病变的诊断中仍居于重要地位。要地位。冷刀（冷刀（Cold Knife Cold Knife ConizationConization,CKCCKC）环形电挖术（环形电挖术（Loop Electro-Loop Electro-surgical surgical ExcisionalExcisional Procedure,Procedure,LEEPLEEP）(高频电刀切除高频电刀切除)锥切也是宫颈病变的治疗方法。锥切也是宫颈病变的治疗方法。诊断性锥切的适应症诊断性锥切的适应症(1)(1)细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不细胞学检查阳性，阴道镜检阴性或不满意；满意；(2)EC

15、C(2)ECC阳性或不满意；阳性或不满意；(3)(3)细胞学、阴道镜检和活体组织检查三细胞学、阴道镜检和活体组织检查三者不符合或不能解释其原因；者不符合或不能解释其原因；(4)(4)病变面积较大，超过宫颈病变面积较大，超过宫颈1/21/2者；者；(5)(5)老年妇女老年妇女SCGSCG在颈管内或病变延及颈在颈管内或病变延及颈管；管；(6)(6)怀疑宫颈腺鳞癌；怀疑宫颈腺鳞癌；(7)(7)宫颈活检为微小浸润癌（宫颈活检为微小浸润癌（Micro-Micro-Invasive CancerInvasive Cancer）；）；(8)(8)怀疑或不能除外浸润癌。怀疑或不能除外浸润癌。锥切注意事项锥切注

16、意事项在年龄较大者或阴道镜观察不见在年龄较大者或阴道镜观察不见的病例，锥切呈尖锥状；的病例，锥切呈尖锥状；而较年轻者或阴道镜检不能明确而较年轻者或阴道镜检不能明确者，以做蘑菇状为宜。者，以做蘑菇状为宜。宫颈上皮内病变（宫颈上皮内病变（CINCIN）宫颈上皮内病变（宫颈上皮内病变（CINCIN）逐渐取逐渐取代非典型增生等，它更能表达恶代非典型增生等，它更能表达恶变连续过程和现代治疗考虑。变连续过程和现代治疗考虑。一般认为一般认为CIN ICIN I、CIN II CIN II 相当于相当于非典型增生轻度和中度；非典型增生轻度和中度；CIN IIICIN III包括了重度非典型性增包括了重度非典型

17、性增生和原位癌生和原位癌 CINCIN有进一步恶变发展的危险性，如有进一步恶变发展的危险性，如CIN ICIN I、CIN IICIN II和和CIN IIICIN III发展为癌发展为癌的危险分别为的危险分别为1515，3030和和4545，甚至甚至CIN ICIN I或或CIN II CIN II 可以直接发展可以直接发展为浸润癌，而不经过为浸润癌，而不经过CIN III CIN III（包包括括CISCIS）阶段。阶段。仍有一定幸运者不经治疗自然消退仍有一定幸运者不经治疗自然消退或逆转或逆转 CINCIN发展为原位癌为正常的发展为原位癌为正常的2020倍，发倍，发展为侵润癌为正常的展为侵

18、润癌为正常的7 7倍倍 CIN 1级中大部分病变可在2年内自发逆转,只有2%30%的患者进展为更严重的病变。CIN 2级中大约20%的病变进展为宫颈原位癌(CIS)。CIS进展为浸润癌的几率为5%即筛即治南非Denny 等提出即筛即治。所有患者均接受HPV检测和肉眼检查(VIA),然后将患者分为三组HPV阳性、VIA阳性与未治疗组。前两组同时进行冷冻治疗,612个月后行阴道镜下活检对其进行评估,并与未治疗组比较。6个月后,CIN 2/3级在HPV阳性组是0.80%、VIA组2.23%、未治疗组为3.55%;12个月后,CIN 2/3级在HPV阳性组是1.42%、VIA组2.91%、未治疗组为5

19、.41%。两种即筛即治方法是安全的,并且与未治疗组比较发展为CIN 2/3级及癌变率低。即查即治美国Numnum 等用即查即治,排除明显为子宫颈癌患者后,在阴道镜下对细胞学为HSIL者诊断同时进行LEEP手术,切除全部移行带。结果显示,所有经过即查即治者85%(43/51例)为满意的阴道镜检查,Reid 评分为3.5,84%CIN 2/3级,16%为CIN 1级或更低;无1例子宫颈癌发生。因细胞学提示为HSIL的患者多为CIN 2级或CIN 3级,因此应用即查即治治疗细胞学为HSIL(CIN 2级)者是可行的,减少了患者再次就诊治疗。这种新的尝试目的是减少患者反复就诊的不便,特别对于资源缺乏地

20、区有其经济价值。人乳头瘤病毒感染（人乳头瘤病毒感染（HPVIHPVI）与与CINCIN和宫颈癌的关系和宫颈癌的关系与与HPVIHPVI有关的有关的SPISPI具有潜在恶变能力，具有潜在恶变能力，应视为应视为CINCIN相关的早期病变。相关的早期病变。HPVIHPVI可分可分“低危低危”和和“高危高危”两大两大组：组：低危组主要是低危组主要是HPVHPV6 6、HPVHPV1111型，与型，与性病湿疣有关，较少恶变；性病湿疣有关，较少恶变；高危组主要是高危组主要是HPVHPV1616、HPVHPV1818，与，与CINCIN关系密切。关系密切。HPVHPV感染及有亚临床湿疣具有的潜在感染及有亚临

21、床湿疣具有的潜在恶变能力恶变能力 在西方发生率可达在西方发生率可达2626，7070的妇的妇女在女在3 3年随诊中有年随诊中有HPVIHPVI。我国专科门诊我国专科门诊HPVIHPVI可达可达1010 HPVIHPVI的危险因素有年轻女性、多性的危险因素有年轻女性、多性伴、吸烟、免疫抑制等，伴、吸烟、免疫抑制等，20203030岁岁是重点监视人群。是重点监视人群。单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒IIII型型单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒IIII型（型（Herpes Herpes Simplex Virus II,HSH IISimplex Virus II,HSH II）亦亦是值得重视的感染危险，它使是值得

22、重视的感染危险，它使CINCIN增加两倍、原位癌增加增加两倍、原位癌增加8 8倍。倍。对CIN 1级可以观察,但如果没有随访条件的,仍建议治疗。对CIN 2级、CIN 3级需进行治疗,并在治疗后定期随访。不少国外文献提出“即筛即治”(screen and treat)和“即查即治”(see and treat)两个概念。宫颈癌治疗方案的选择及宫颈癌治疗方案的选择及权衡权衡放疗为主、手术治疗限早期病例、放疗为主、手术治疗限早期病例、化疗配合性探索。化疗配合性探索。根据年龄、临床期别、卵巢功能根据年龄、临床期别、卵巢功能的保留、阴道功能的保留、全身的保留、阴道功能的保留、全身情况而确定。情况而确定

23、。手术治疗：手术治疗：病人选择：病人选择：A A-AA或或B B。手术范围：子宫、宫颈及骶、主手术范围：子宫、宫颈及骶、主韧带。盆淋巴及腹主动脉旁淋巴。韧带。盆淋巴及腹主动脉旁淋巴。足够阴道长度。足够阴道长度。手术中可能出现的问题和处理。手术中可能出现的问题和处理。术后放疗的决定。术后放疗的决定。放射治疗：放射治疗：病人选择：临床各期均可，结合其病人选择：临床各期均可，结合其他考虑。他考虑。肥胖、老年或其他原因不适手术者。肥胖、老年或其他原因不适手术者。盆腔包块、卵巢肿瘤、粘连、炎症盆腔包块、卵巢肿瘤、粘连、炎症等对放疗的考虑。等对放疗的考虑。钴（钴（CoCo）6060、铯（铯（CsCs）13

24、7137、后装、后装、直线加速器、高能直线加速器、高能X X射线、计算机精射线、计算机精确计算照射量或介入放疗。确计算照射量或介入放疗。术后辅助性放疗术后辅助性放疗首先进行手术但病理显示有预后首先进行手术但病理显示有预后不良因素的患者实行术后辅助性不良因素的患者实行术后辅助性放疗，如标本边缘有肿瘤或肿瘤放疗，如标本边缘有肿瘤或肿瘤距边缘很近，盆腔淋巴结两处以距边缘很近，盆腔淋巴结两处以上阳性，或显微镜下有宫旁肿瘤上阳性，或显微镜下有宫旁肿瘤浸润。浸润。化学治疗：化学治疗：尝试取代部分放疗、保留卵巢尝试取代部分放疗、保留卵巢功能。功能。盆腔动脉灌注铂类药、博莱霉素、盆腔动脉灌注铂类药、博莱霉素、

25、烷化剂。烷化剂。化疗后手术治疗。化疗后手术治疗。经腹壁下动脉插管或腹膜外髂内经腹壁下动脉插管或腹膜外髂内动脉插管。动脉插管。妊娠合并宫颈癌妊娠合并宫颈癌定义：宫颈癌合并妊娠的确切定义尚未统一。定义：宫颈癌合并妊娠的确切定义尚未统一。严格来讲仅指妊娠期间发现的宫颈癌。但有文严格来讲仅指妊娠期间发现的宫颈癌。但有文献报道包括妊娠期、分娩期和产褥期发现的宫献报道包括妊娠期、分娩期和产褥期发现的宫颈癌。目前认为孕期、产时和产后颈癌。目前认为孕期、产时和产后6 6个月内发个月内发现的宫颈癌与非孕期有所不同，建议将其定义现的宫颈癌与非孕期有所不同，建议将其定义为为妊娠相关性宫颈癌妊娠相关性宫颈癌，这一观念

26、渐被多数学者，这一观念渐被多数学者接受。接受。处理：处理：确诊时胎儿可存活。确诊时胎儿可存活。确诊时胎儿不可存活。确诊时胎儿不可存活。妊娠期治疗方式的选择有赖于患者妊娠期治疗方式的选择有赖于患者是否继续妊娠。是否继续妊娠。如果胎儿不能存活，宫颈癌为如果胎儿不能存活，宫颈癌为I I期或期或IIAIIA期，行根治性子宫切除及双侧盆期，行根治性子宫切除及双侧盆腔淋巴结清扫，同时终止妊娠。腔淋巴结清扫，同时终止妊娠。如果确诊为早期宫颈癌，胎儿接近如果确诊为早期宫颈癌，胎儿接近成熟，患者希望继续妊娠，可采用成熟，患者希望继续妊娠，可采用剖腹产以及根治性子宫切除和双侧剖腹产以及根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴

27、结清扫。盆腔淋巴结清扫。晚期患者采用放疗。晚期患者采用放疗。残端癌残端癌定义：宫颈残端癌是指子宫次全切定义：宫颈残端癌是指子宫次全切除术后所残留的宫颈发生癌变。除术后所残留的宫颈发生癌变。两种情况两种情况:一是子宫次全切除术前已有癌变，一是子宫次全切除术前已有癌变，在术后两年内发展，称为在术后两年内发展，称为“并存残并存残端癌端癌”；二是在子宫次全切除术后新发生的二是在子宫次全切除术后新发生的宫颈癌变。宫颈癌变。残端癌诊断和处理要点：残端癌诊断和处理要点：残端癌由于切除子宫引起解剖学的残端癌由于切除子宫引起解剖学的变化，甚至并发症，使治疗较为困变化，甚至并发症，使治疗较为困难。因此早期诊断特别

28、重要。难。因此早期诊断特别重要。治疗原则同一般的宫颈癌，治疗方治疗原则同一般的宫颈癌，治疗方法以手术和放疗为主。法以手术和放疗为主。如果为早期宫颈癌，应采用根治性如果为早期宫颈癌，应采用根治性手术和阴道上部切除以及双侧盆腔手术和阴道上部切除以及双侧盆腔淋巴结清扫术。对于进展型或晚期淋巴结清扫术。对于进展型或晚期宫颈癌通常采用放疗。宫颈癌通常采用放疗。宫颈癌治疗后复发的处理宫颈癌治疗后复发的处理手术后复发：放疗。手术后复发：放疗。放疗后复发：再次放疗。效果较放疗后复发：再次放疗。效果较差，若中心性复发，则可考虑：差，若中心性复发，则可考虑：前或后盆腔除脏术或全盆除脏术。前或后盆腔除脏术或全盆除脏术。