常见内科药物合理使用国家基本药物使用培训 .ppt

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1、现在国内常用的处方药物已达现在国内常用的处方药物已达7000种之多种之多21世纪药物仍然是医疗中的重要手段世纪药物仍然是医疗中的重要手段 浪费药品浪费药品 延误治疗延误治疗 药疗事故药疗事故 药源性疾病药源性疾病 等等等等 第一篇第一篇 合理用药概述合理用药概述不合理用药现象在国内极为严重不合理用药现象在国内极为严重!药害危及人类健康与生命安全，滥药害危及人类健康与生命安全，滥用药物增加了有限的社会资金和人类生用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担，有报道上存空间日益匮乏的资源负担，有报道上市药物中的市药物中的70被诸多原因而浪费，我被诸多原因而浪费，我国每年死于药物不良反

2、应者近国每年死于药物不良反应者近20万人，万人，若能大力推动合理用药，使用药做到安若能大力推动合理用药，使用药做到安全、有效、经济、适当，则可减少全、有效、经济、适当，则可减少60的浪费和大量药害。的浪费和大量药害。药害危及人类健康与生命安全药害危及人类健康与生命安全 滥用药物增加了有限的社会资金和人类滥用药物增加了有限的社会资金和人类生存空间日益匮乏的资源负担生存空间日益匮乏的资源负担 上市药物中的上市药物中的70被诸多原因而浪费被诸多原因而浪费 我国每年死于药物不良反应者近我国每年死于药物不良反应者近20万人万人 若能大力推动合理用药，使用药做到安若能大力推动合理用药，使用药做到安全、有效

3、、经济、适当，则可减少全、有效、经济、适当，则可减少60的浪的浪费和大量药害。费和大量药害。据据WHO统计统计 住院病人住院病人5%是由于用药不当而入院的是由于用药不当而入院的全世界非意外死亡人员中，全世界非意外死亡人员中，1/7是死于不合理用药是死于不合理用药 在药品的开支中只有在药品的开支中只有30%被有效地用于病人种被有效地用于病人种种原因的浪费高达种原因的浪费高达70%，WHO认为费用太高的原因，很大一部分是由认为费用太高的原因，很大一部分是由于用药不当造成的。于用药不当造成的。不合理用药的表现 在不需要药物治疗的时候用药；在不需要药物治疗的时候用药；在需要药物治疗的时候错用药；在需要

4、药物治疗的时候错用药；使用药物疗效不确切或药效未被证实的药；使用药物疗效不确切或药效未被证实的药；使用安全性不确切的药；使用安全性不确切的药；使用不易获得，安全和疗效不佳的药物；使用不易获得，安全和疗效不佳的药物；使用药物的给药方法不正确。使用药物的给药方法不正确。在不需要药物治疗时用药在不需要药物治疗时用药:无维生素缺乏症状而长期使用多种复合维生无维生素缺乏症状而长期使用多种复合维生素制剂的；素制剂的；无钙缺乏症状而长期使用大剂量补钙剂；无钙缺乏症状而长期使用大剂量补钙剂；无营养不良症状而长期应用滋补强制药。无营养不良症状而长期应用滋补强制药。在需要药物治疗时错用药：在需要药物治疗时错用药：

5、对原因不明的儿童腹泻，过多使用抗生对原因不明的儿童腹泻，过多使用抗生素和止泻药；素和止泻药；滥用针剂和激素；滥用针剂和激素；应用不安全的药：应用不安全的药：儿童或运动员为促进生长或增进食欲滥用儿童或运动员为促进生长或增进食欲滥用同化激素；同化激素；儿童患者无顾忌地使用氨基糖甙类抗生素儿童患者无顾忌地使用氨基糖甙类抗生素 药物使用不当：药物使用不当：过分依赖注射给药途径过分依赖注射给药途径抗生素使用剂量不足或过大，疗程不足或过抗生素使用剂量不足或过大，疗程不足或过长，导致致病菌耐药或药物副作用长，导致致病菌耐药或药物副作用大处方，多药并用。大处方，多药并用。三素一汤三素一汤 抗生素抗生素 激素激

6、素 维生素维生素 输液输液不合理用药现象严重！不合理用药现象严重！导致不合理用药的因素医务人员：专业知识、继续教育、药学信息、医务人员：专业知识、继续教育、药学信息、医生处方、受患者、社会关系、药商促销影医生处方、受患者、社会关系、药商促销影响。响。药剂人员：培训质量、工作监管、药品信息。药剂人员：培训质量、工作监管、药品信息。患者：文化程度、心理状况、受照顾程度的患者：文化程度、心理状况、受照顾程度的差异。差异。社会：不良医药广告，不良医药习惯等。社会：不良医药广告，不良医药习惯等。不合理用药 病例一女性。女性。35岁。孕岁。孕2月，急性腹泻。月，急性腹泻。0.1%盐酸左氧氟沙星盐酸左氧氟沙

7、星注射液注射液400ml iv80gtt/分分 qd5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+维生素维生素B6100mg iv80gtt/分分 qd不合理用药 病例二男性，男性，27岁，车祸伤，左前臂及左小腿软组织檫挫岁，车祸伤，左前臂及左小腿软组织檫挫伤。伤。0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液100ml+克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1.2g iv80gtt/分分 bid 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml+红花注射液红花注射液20ml iv80gtt/分，分，qd血府逐瘀片血府逐瘀片3片片 tid云南白药喷雾剂外用云南白药喷雾剂外用不合理用药 病例三女性，女性，62岁，眩晕症。岁，眩晕症。5

8、%葡萄糖注射液葡萄糖注射液250ml+泮托拉唑泮托拉唑60mg ivgtt qd0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液250ml+维生素维生素C 3gIvgtt qd 地芬尼多片地芬尼多片 25mg tid不合理用药 病例四男，男，13岁，急性上呼吸道感染，岁，急性上呼吸道感染，T37.8 C。血。血常规正常常规正常利巴韦林利巴韦林 0.5 iv40gtt/分分 qd地塞米松地塞米松10mg iv40gtt/分分 qd口服阿奇霉素口服阿奇霉素0.5 qd 临床不合理用药的后果临床后果：临床后果：治疗延误、失败、不良反应加重；导致药治疗延误、失败、不良反应加重；导致药源性疾病。源性疾病。社会后果：社会

9、后果：医疗机构和医生信誉受损，病人投诉；社医疗机构和医生信誉受损，病人投诉；社会资源浪费，病人负担加重；误导医药产业会资源浪费，病人负担加重；误导医药产业发展。发展。合理用药的定义 WHO定义定义患者能够得到适合他们的临床需要和符合他患者能够得到适合他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔和疗程）药途径、剂量、给药间隔和疗程）这些药必须质量可靠、可获得，而且可负担这些药必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）得起（对患者和社会的费用最低）可得可得 安全安全 有效有效 经济经济 内罗毕国际合理用

10、药专家会议提出合理用内罗毕国际合理用药专家会议提出合理用药的要求是：药的要求是：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。药品必须有效，质量合格，安全无害。（1985）WHO提出合理用药的标准是：（提出合理用药的标准是：（1987）1）处方的药应为适宜的药物）处方的药应为适宜的药物 2）在适宜的时间，以公众能支付的价格保）在适宜的时间，以公众能支付的价格保证药物供应证药物供应 3）正确地调剂处方）正确地调剂处方 4）以准确的剂量，正确的用法和用药日数）

11、以准确的剂量，正确的用法和用药日数使用药物使用药物 5）确保药物质量安全有效）确保药物质量安全有效 合理用药的生物学标准适当药物正确无误，用药指针适宜；适当药物正确无误，用药指针适宜；疗效、安全性、实用、价格适宜；疗效、安全性、实用、价格适宜；剂量、用法、疗程妥当；剂量、用法、疗程妥当；用药对象适应，无禁忌症、不良反应小；用药对象适应，无禁忌症、不良反应小；配伍无误；配伍无误；病人依从性好。病人依从性好。我国对合理用药的定义我国对合理用药的定义患者所用药物适合其临床需要患者所用药物适合其临床需要所用剂量及疗程符合患者个体情况所用剂量及疗程符合患者个体情况所耗经费对患者和社会均属最低所耗经费对患

12、者和社会均属最低合理用药的含义 安全、有效、经济的用药安全、有效、经济的用药用药是一个完整的过程用药是一个完整的过程正确诊断正确诊断对症下药对症下药正确地处方正确地处方妥善的调配妥善的调配病人遵从医嘱病人遵从医嘱负责的随访质量效果负责的随访质量效果 合理用药的基本要素合理用药的基本要素 4个基本要素：个基本要素：安全、有效、经济、适当安全、有效、经济、适当合理用药实施步骤合理用药实施步骤确定诊断，明确用药目的确定诊断，明确用药目的制定详细的用药方案制定详细的用药方案及时完善用药方案及时完善用药方案少而精少而精个体化个体化 合理用药是一个涉及面广，难合理用药是一个涉及面广，难度高的复杂性工作。度

13、高的复杂性工作。合理用药是我们的责任医德医德医者仁心医者仁心责任感责任感合理用药是时代赋予我们的使命合理用药是时代赋予我们的使命正确诊断正确诊断选择恰当的药物，以恰当的途径给药选择恰当的药物，以恰当的途径给药认真阅读药物说明书认真阅读药物说明书合理用药原则根据患者身体和疾病的具体情况（年龄、性别、根据患者身体和疾病的具体情况（年龄、性别、诊断、身体的一般情况、各重要器官功能情况），诊断、身体的一般情况、各重要器官功能情况），在全面了解药物作用特点及不良反应的基础上选在全面了解药物作用特点及不良反应的基础上选择药物，以确定适宜的给药方法、疗程择药物，以确定适宜的给药方法、疗程在用药过程中，根据实

14、际疗效、不良反应随时调在用药过程中，根据实际疗效、不良反应随时调整药物品种或剂量。整药物品种或剂量。用药个体化用药个体化可得可得经济经济特殊人群用药原则一特殊人群用药原则一小儿的用药原则与注意事项：小儿的用药原则与注意事项：1 根据：根据：小儿药动学、药效学特点小儿药动学、药效学特点 2 掌握：掌握：适应症、禁忌症、毒性反应适应症、禁忌症、毒性反应 3 选药：选药：疗效高、不良反应少、使用方疗效高、不良反应少、使用方便便 4 药量：药量：根据公斤体重计算根据公斤体重计算特殊人群用药原则二特殊人群用药原则二老年人的用药原则与注意事项：老年人的用药原则与注意事项：1 疗效与安全性并举疗效与安全性并

15、举 2 多方考虑，简化治疗方案多方考虑，简化治疗方案 3 注意不良反应，及时调整治疗方案注意不良反应，及时调整治疗方案 4 注意病人的依从性注意病人的依从性特殊人群用药原则三特殊人群用药原则三妊娠期用药原则与注意事项：妊娠期用药原则与注意事项：1 早孕期禁用早孕期禁用C、D类药物类药物 2 用药指征明确，药物疗效肯定用药指征明确，药物疗效肯定 3 避免使用对胎儿影响不肯定的药物避免使用对胎儿影响不肯定的药物 4 小剂量有效不用大剂量小剂量有效不用大剂量 5 单药有效不联合用药单药有效不联合用药 6 病情急需使用对胎儿有危害的药物，应终病情急需使用对胎儿有危害的药物，应终止妊娠止妊娠特殊人群用药

16、原则四特殊人群用药原则四肝功能不良用药原则与注意事项：肝功能不良用药原则与注意事项：1 避免使用可能致肝损害的药物避免使用可能致肝损害的药物 2 单药有效不联合用药单药有效不联合用药 3 必须用药时监测肝功必须用药时监测肝功 4 营养不良患者用药易出现肝损害营养不良患者用药易出现肝损害特殊人群用药原则五特殊人群用药原则五肾功能不良患者用药原则与注意事项肾功能不良患者用药原则与注意事项 1 尽量避免使用有肾毒性的药物尽量避免使用有肾毒性的药物 2 经肾脏排泄的药物要减量经肾脏排泄的药物要减量 3 慢性肾衰避免使用保钾利尿剂及含钾慢性肾衰避免使用保钾利尿剂及含钾药物药物慎用药物指导注意药物说明书上

17、的“慎用”、“忌用”、“禁用”“慎用慎用”：用药要小心，要注意观察患者病情变：用药要小心，要注意观察患者病情变化，出现不良反应要及时调整治疗。通常需化，出现不良反应要及时调整治疗。通常需要慎用的是小儿、老人、孕妇及心、肝、肾要慎用的是小儿、老人、孕妇及心、肝、肾功能不良的患者。功能不良的患者。“忌用忌用”：避免使用，即最好不用。此类药物：避免使用，即最好不用。此类药物对某些患者可能带来明显的不良反应，但也对某些患者可能带来明显的不良反应，但也有个体差异，不能一概而论。有个体差异，不能一概而论。“禁用禁用”：绝对禁止使用，没有任何选择余地。：绝对禁止使用，没有任何选择余地。如果误用就会出现严重不

18、良反应或中毒。如果误用就会出现严重不良反应或中毒。慎用药物指导注意药物说明书上的“慎用”、“忌用”、“禁用”举例：举例：山莨菪碱对前列腺肥大及心律失常的患者要慎用；山莨菪碱对前列腺肥大及心律失常的患者要慎用；苯乙双胍对肾功不全、心力衰竭的患者忌用；苯乙双胍对肾功不全、心力衰竭的患者忌用；阿司匹林禁用于胃溃疡病人、临产前阿司匹林禁用于胃溃疡病人、临产前3个月的孕妇、个月的孕妇、特异体质、有过敏史或哮喘的患者。特异体质、有过敏史或哮喘的患者。喹诺酮类影响软骨发育，禁用于孕妇和喹诺酮类影响软骨发育，禁用于孕妇和18岁以下的岁以下的儿童及少年。儿童及少年。山莨菪碱禁用于尿潴留、青光眼。山莨菪碱禁用于尿

19、潴留、青光眼。慎用药物指导注意药物说明书上的“慎用”、“忌用”、“禁用”孕妇禁用药孕妇禁用药:怀孕怀孕3周周-3月是药物致畸敏感期，反应停、雌月是药物致畸敏感期，反应停、雌激素、孕激素、抗癫痫药、抗凝药、等可引激素、孕激素、抗癫痫药、抗凝药、等可引起畸胎起畸胎氨基糖甙类可致胎儿永久性耳聋及肾损害氨基糖甙类可致胎儿永久性耳聋及肾损害噻嗪类利尿药可引起死胎噻嗪类利尿药可引起死胎慎用药物指导注意药物说明书上的“慎用”、“忌用”、“禁用”乳母禁用药乳母禁用药:四环素、红霉素、氯霉素、磺胺类、苯二氮四环素、红霉素、氯霉素、磺胺类、苯二氮卓类或中枢抑制药（苯海拉明、异丙嗪、吗卓类或中枢抑制药（苯海拉明、异

20、丙嗪、吗啡等）啡等）乳母慎用药乳母慎用药:东莨菪碱、西咪替丁、雷尼替丁、盐酸伪麻东莨菪碱、西咪替丁、雷尼替丁、盐酸伪麻黄碱复方制剂、噴托维林等黄碱复方制剂、噴托维林等慎用药物指导注意药物说明书上的“慎用”、“忌用”、“禁用”肝肾功能不良患者用药：肝肾功能不良患者用药：长期使用影响肝功能药物，定期检查肝功长期使用影响肝功能药物，定期检查肝功有肝病的患者，在必须使用影响肝功能的药有肝病的患者，在必须使用影响肝功能的药物时，尽量避免联合使用有肝损害的药物物时，尽量避免联合使用有肝损害的药物肾功能衰竭者忌用左旋多巴、磺胺嘧啶、二肾功能衰竭者忌用左旋多巴、磺胺嘧啶、二甲双胍等，避免使用氨基糖甙类抗生素甲

21、双胍等，避免使用氨基糖甙类抗生素工具：工具：药物的禁用与慎用表药物的禁用与慎用表 药物说明书药物说明书 药典药典第二篇第二篇 常见内科药物的合理使用常见内科药物的合理使用糖皮质激素的合理使用糖皮质激素的合理使用可得可得 安全安全 有效有效 经济经济自从1855年以来人们一直在研究肾上腺皮质激素的生理作用和临床应用。在1948年，Hench将其用于风湿病治疗后，被广泛用于临床。糖皮质激素为维持生命所必需，对蛋白质、糖、糖皮质激素为维持生命所必需，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功脂肪、水、电解质代谢及多种组织器官的功能有重要影响。超生理量的糖皮质激素具有能有重要影响。超生理量的

22、糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，抗炎、抗过敏和抑制免疫等多种药理作用，临床应用非常广泛。临床应用非常广泛。适应证 1.治疗原发性或继发性肾上腺皮质功能治疗原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症，主要应用生理剂量的氢化可的松或减退症，主要应用生理剂量的氢化可的松或可的松作替代治疗。可的松作替代治疗。2.用于治疗合成糖皮质激素所需酶系缺用于治疗合成糖皮质激素所需酶系缺陷所致的各型肾上腺增生症（包括陷所致的各型肾上腺增生症（包括21-羟化酶羟化酶缺陷，缺陷，17羟化酶缺陷，羟化酶缺陷，11-羟化酶缺陷等）。羟化酶缺陷等）。3.利用激素的抗炎、抗风湿、免疫抑制作用治疗多种利用激素的抗炎

23、、抗风湿、免疫抑制作用治疗多种疾病。疾病。自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎、自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、血管炎、多肌炎、皮肌炎、多肌炎、皮肌炎、Still病、病、Graves眼病、自身免疫眼病、自身免疫性溶血、血小板减少性紫癫、重症肌无力。性溶血、血小板减少性紫癫、重症肌无力。过敏性疾病，如严重支气管哮喘、过敏性休克、过敏性疾病，如严重支气管哮喘、过敏性休克、血清病、特异反应性皮炎。血清病、特异反应性皮炎。器官移植排异反应，如肾、肝、心、肺等组织移器官移植排异反应，如肾、肝、心、肺等组织移植。植。炎症性疾患，如节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、炎症性疾患，如节段性回肠炎、溃疡性结肠炎、

24、炎性眼病。炎性眼病。血液病，如急性白血病、淋巴瘤。血液病，如急性白血病、淋巴瘤。其他：结节病、甲状腺危象、亚急性非化脓性甲其他：结节病、甲状腺危象、亚急性非化脓性甲状腺炎、败血性休克、脑水肿、肾病综合征、高钙状腺炎、败血性休克、脑水肿、肾病综合征、高钙血症。血症。不良反应 糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应，不良反应多发生在应用药理明显不良反应，不良反应多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用剂量时，而且与疗程、剂量、用药种类、用法及给药途径等有密切关系。法及给药途径等有密切关系。不良反应1.过敏反应过敏反应 2.长程用药可引起以

25、下副作用：柯兴（长程用药可引起以下副作用：柯兴（cushings）综合征、出血倾向、创口愈合不良、痤疮、月经紊综合征、出血倾向、创口愈合不良、痤疮、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松或骨折（包乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松或骨折（包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）、肌无力、括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐）肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、胰腺炎、消化性溃疡或肠穿孔，儿童生长受到抑、胰腺炎、消化性溃疡或肠穿孔，儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖制、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐

26、量减退和糖尿病加重。耐量减退和糖尿病加重。3.患者可出现精神症状患者可出现精神症状4.并发感染为糖皮质激素的主要不良反应并发感染为糖皮质激素的主要不良反应5.下丘脑垂体一肾上腺轴受到抑制，为激素治疗下丘脑垂体一肾上腺轴受到抑制，为激素治疗的重要并发症，的重要并发症，6.糖皮质激素停药后综合征糖皮质激素停药后综合征 注意事项 1.妊娠期用药：糖皮质激素可通过胎盘。人妊娠期用药：糖皮质激素可通过胎盘。人类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功类使用药理剂量的糖皮质激素可增加胎盘功能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率能不全、新生儿体重减少或死胎的发生率 2.哺乳期用药：生理剂量或低药理剂量（每哺乳期用

27、药：生理剂量或低药理剂量（每天可的松天可的松25mg或强的松或强的松5mg，或更少）对婴，或更少）对婴儿一般无不良影响。但是，如乳母接受药理儿一般无不良影响。但是，如乳母接受药理性大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，避免性大剂量的糖皮质激素，则不应哺乳，避免对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上对婴儿造成不良影响，如生长受抑制、肾上腺皮质功能受抑制等。腺皮质功能受抑制等。注意事项3.小儿用药：小儿如长期使用肾上腺皮质激素，小儿用药：小儿如长期使用肾上腺皮质激素，需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发需十分慎重，因激素可抑制患儿的生长和发育，如确有必要长期使用，应采用短效（如育，如确有必要长期使用，

28、应采用短效（如可的松）或中效制剂（如强的松），避免使可的松）或中效制剂（如强的松），避免使用长效制剂（如地塞米松）。口服中效制剂用长效制剂（如地塞米松）。口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童或隔日疗法可减轻对生长的抑制作用。儿童或少年患者长程使用糖皮质激素必须密切观察，少年患者长程使用糖皮质激素必须密切观察，患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、患儿发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障的危险性都增加。青光眼、白内障的危险性都增加。注意事项4.老年用药：老年患者用糖皮质激素易发生老年用药：老年患者用糖皮质激素易发生高血压。老年患者尤其是更年期后的女性应高血压。老年患者尤其

29、是更年期后的女性应用糖皮质激素易发生骨质疏松。用糖皮质激素易发生骨质疏松。注意事项5.糖皮质激素与感染：非生理性糖皮质激素糖皮质激素与感染：非生理性糖皮质激素对抗感染不利。在激素作用下，原来已被控对抗感染不利。在激素作用下，原来已被控制的感染可活动起来，最常见者为结核感染制的感染可活动起来，最常见者为结核感染复发。但另一方面，在某些感染时应用激素复发。但另一方面，在某些感染时应用激素可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中可减轻组织的破坏、减少渗出、减轻感染中毒症状，但必须同时用有效的抗生素治疗、毒症状，但必须同时用有效的抗生素治疗、密切观察病情变化，在短期用药后，即应迅密切观察病情变化，在短期

30、用药后，即应迅速减量、停药。速减量、停药。注意事项6.对诊断的干扰：对诊断的干扰：糖皮质激素可使血糖、血胆固醇和血脂肪糖皮质激素可使血糖、血胆固醇和血脂肪酸、血钠水平升高、使血钙、血钾下降；酸、血钠水平升高、使血钙、血钾下降；对外周血象的影响为淋巴细胞、单核细胞对外周血象的影响为淋巴细胞、单核细胞及嗜酸、嗜碱细胞数下降，多核白细胞和血及嗜酸、嗜碱细胞数下降，多核白细胞和血小板增加，后者也可下降；小板增加，后者也可下降；长期大剂量服用糖皮质激素可使皮肤试验长期大剂量服用糖皮质激素可使皮肤试验结果呈假阴性，如结核菌素试验、和过敏反结果呈假阴性，如结核菌素试验、和过敏反应皮试等；应皮试等；等等等等注

31、意事项7.下列情况应慎用：下列情况应慎用：心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退症高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退症（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等。损害或结石、结核病等。注意事项8.以下情况不宜用糖皮质激素：以下情况不宜用糖

32、皮质激素：严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、霉菌感染。药物控制的病毒、细菌、霉菌感染。注意事项9.随访检查：随访检查：长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：长期应用糖皮质激素者，应定期检查以下项目：血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是有糖尿病或糖尿病倾向者；尿病倾向者；小儿应定期监测生长和发育情况；小儿应定期监测生长和发育情况；眼科检查，注意白内

33、障、青光眼或眼部感染的发眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生；生；血清电解质和大便隐血；血清电解质和大便隐血；高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。高血压和骨质疏松的检查，老年人尤应注意。药物相互作用 1.非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用。疡作用。2.可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。3.与制酸药合用，可减少强的松或地塞米松的与制酸药合用，可减少强的松或地塞米松的吸收。吸收。4.与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。眼压增高。5.三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精

34、神三环类抗抑郁药可使糖皮质激素引起的精神症状加重症状加重6.与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高者血糖升高药物相互作用7.与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律紊乱的发生。乱的发生。8.与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿作于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿作9.与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，与免疫抑制剂合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。病。给药说明 急症如过敏

35、性休克、感染性休克、严重急症如过敏性休克、感染性休克、严重哮喘持续状态、器官移植抗排斥反应，往往哮喘持续状态、器官移植抗排斥反应，往往需静脉给予大剂量糖皮质激素，氢化考的松需静脉给予大剂量糖皮质激素，氢化考的松每日数百以至每日数百以至1000mg，疗程限于，疗程限于35天，天，必须同时应用有关的其他有效治疗，如感染必须同时应用有关的其他有效治疗，如感染性休克应用有效抗生素，过敏性休克时用肾性休克应用有效抗生素，过敏性休克时用肾上腺素、抗组胺药。上腺素、抗组胺药。给药说明中程治疗：中程治疗：对一些较严重的疾病，如肾病综合征、狼对一些较严重的疾病，如肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性浸润性突眼，应采用药

36、理剂疮性肾炎、恶性浸润性突眼，应采用药理剂量的人工合成制剂，如每日口服强的松量的人工合成制剂，如每日口服强的松4060mg，分次服用，奏效后减至维持量，疗程，分次服用，奏效后减至维持量，疗程为为48周。用药剂量和疗程需根据病情的程周。用药剂量和疗程需根据病情的程度和治疗效果而予以调整度和治疗效果而予以调整 给药说明长程治疗：慢性疾病，如类风湿性关节炎、长程治疗：慢性疾病，如类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮，应尽血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮，应尽量采用其他治疗方法，必要时用糖皮质激素，量采用其他治疗方法，必要时用糖皮质激素，采用尽可能小的剂量，病情有好转时即减量，采用尽可能小

37、的剂量，病情有好转时即减量，宜每天上午服一次或隔日上午服一次中效制宜每天上午服一次或隔日上午服一次中效制剂（如强的松），以尽可能减轻对下丘脑剂（如强的松），以尽可能减轻对下丘脑垂体肾上腺轴的抑制作用。对于病情较重垂体肾上腺轴的抑制作用。对于病情较重者，在隔天疗法的不服激素日，可加用其他者，在隔天疗法的不服激素日，可加用其他治疗措施。治疗措施。解热镇痛药的合理使用解热镇痛药的合理使用可得 安全 有效 经济 解热镇痛抗炎药是一类具有解热镇痛，解热镇痛抗炎药是一类具有解热镇痛，大多还有抗炎作用的药物，它们的化学结构大多还有抗炎作用的药物，它们的化学结构不同于甾体激素，不含甾体结构，故又称非不同于甾体

38、激素，不含甾体结构，故又称非甾体抗炎药。甾体抗炎药。（NSAIDs）很久以前，人们就发现柳树皮具有一定的解热镇痛抗炎作用，1838年，人们从柳树皮中提取得到水杨酸，并在1860年人工合成了这种化合物；1875年，人们发现水杨酸钠具有解热镇痛抗炎作用而用于临床治疗。1898年供职于拜尔药厂的德国化学家菲力克斯霍夫曼（Felix Hoffmann）又进行了合成，并用于风湿性关节炎的治疗，疗效极好；1899年由德莱塞（Dreser）介绍到临床，并取名为阿司匹林。阿司匹林是目前应用最多的药物之一。NSAIDs自自阿司匹林阿司匹林于于1898年首次合成年首次合成后，后，100多年来已有百余种上千个品牌上

39、多年来已有百余种上千个品牌上市，这类药物包括阿司匹林、市，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基对乙酰氨基酚酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等，该类药物具有抗炎、抗风湿、止昔布等，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛用于骨关节炎、用于骨关节炎、类风湿性关节炎类风湿性关节炎、多种发、多种发热和各种疼痛症状的缓解热和各种疼痛症状的缓解 目前目前NSAIDs是全球使用最多的药物种是全球使用最多的药物种类之一。全世界大约每天有类之一

40、。全世界大约每天有3000万人在使万人在使用。随着用。随着NSAIDs使用的增多，这类药物使用的增多，这类药物的安全使用问题也越来越受到临床医师、的安全使用问题也越来越受到临床医师、药师、患者、社会和政府的关注。药师、患者、社会和政府的关注。作用机制 NSAIDs化学结构不同，但都通过抑制前化学结构不同，但都通过抑制前列腺素的合成，发挥其解热、镇痛、消炎作列腺素的合成，发挥其解热、镇痛、消炎作用。用。1.解热作用解热作用只能使发热者的体温下降只能使发热者的体温下降,而对正常体而对正常体温没有影响。解热药仅是对症治疗，体内温没有影响。解热药仅是对症治疗，体内药物消除后体温将会再度升高，故对发热药

41、物消除后体温将会再度升高，故对发热病人应着重病因治疗，仅高热时使用。病人应着重病因治疗，仅高热时使用。2.镇痛作用镇痛作用NSAIDs产生中等程度的镇痛作用，镇产生中等程度的镇痛作用，镇痛作用部位主要在外周。对各种创伤引起痛作用部位主要在外周。对各种创伤引起的剧烈疼痛和内脏平滑肌绞痛无效。对慢的剧烈疼痛和内脏平滑肌绞痛无效。对慢性疼痛如头痛、关节肌肉疼痛、牙痛等效性疼痛如头痛、关节肌肉疼痛、牙痛等效果较好。果较好。3.消炎作用消炎作用大多数的大多数的NSAIDs具有消炎作用。具有消炎作用。NSAIDs通过抑制前列腺素的合成，抑制通过抑制前列腺素的合成，抑制白细胞白细胞的聚集，减少缓激肽的形成，

42、抑制的聚集，减少缓激肽的形成，抑制血小板血小板的凝集等作用发挥消炎作用。对控的凝集等作用发挥消炎作用。对控制风湿性和制风湿性和类风湿性关节炎类风湿性关节炎的症状疗效肯的症状疗效肯定定.不良反应不良反应（1）胃肠道）胃肠道 可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、可出现上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。长期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有期口服非甾体抗炎药的患者中，大约有10%25%的病人发生消化性溃疡，其中有小于的病人发生消化性溃疡，其中有小于1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。（2）肝脏）肝

43、脏 在治疗剂量下，能导致在治疗剂量下，能导致10%的患者出的患者出现肝脏轻度受损的生化异常，但谷丙转氨现肝脏轻度受损的生化异常，但谷丙转氨酶明显升高的发生率低于酶明显升高的发生率低于2%。（3）神经系统）神经系统 可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱可出现头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于颤等，发生率一般小于5%。（4）泌尿系统）泌尿系统 可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、可引起尿蛋白、管型，尿中可出现红、白细胞等，严重者可引起白细胞等，严重者

44、可引起间质性肾炎间质性肾炎。（5）血液系统）血液系统 可引起粒细胞减少、可引起粒细胞减少、再生障碍性贫血再生障碍性贫血、凝血障碍等。凝血障碍等。（6）过敏）过敏 特异体质者可出现特异体质者可出现皮疹皮疹、血管神经性、血管神经性水肿、水肿、哮喘哮喘等过敏反应。等过敏反应。（7）妊娠期）妊娠期 NSAIDs被认为是诱发被认为是诱发妊娠期急性脂妊娠期急性脂肪肝肪肝的潜在因素；的潜在因素；孕妇孕妇服用阿司匹林可导服用阿司匹林可导致产前、产后和分娩时出血；吲哚美辛可致产前、产后和分娩时出血；吲哚美辛可能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不能会引起某些胎儿短肢畸形、阴茎发育不全。全。NSAIDs虽然可以引起

45、上述诸多的不良反应，虽然可以引起上述诸多的不良反应，但绝大多数患者在短期服用该类药物时出现的但绝大多数患者在短期服用该类药物时出现的不良反应较轻微，能耐受，而且停药后不良反不良反应较轻微，能耐受，而且停药后不良反应即可消失，不会对该类药物发挥疗效产生影应即可消失，不会对该类药物发挥疗效产生影响。响。现在已有许多现在已有许多NSAIDs的品种作为的品种作为非处方药非处方药（OTC）使用，患者不需要凭医师的处方就可）使用，患者不需要凭医师的处方就可以直接在药店里购买到以直接在药店里购买到OTC品种。因此，有必品种。因此，有必要提醒患者重视要提醒患者重视NSAIDs的安全使用、了解的安全使用、了解N

46、SAIDs的安全使用知识。的安全使用知识。不良反应的预防不良反应的预防（1）尽量避免不必要的大剂量、长期应用尽量避免不必要的大剂量、长期应用NSAIDs。需要长期用药时，应在医师或药师。需要长期用药时，应在医师或药师指导下使用，用药过程中注意监测可能出现指导下使用，用药过程中注意监测可能出现的各系统、器官和组织的损害。在使用的各系统、器官和组织的损害。在使用OTC品种时，应该仔细阅读药物说明书，严格按品种时，应该仔细阅读药物说明书，严格按照药品说明书的使用剂量和疗程用药。照药品说明书的使用剂量和疗程用药。（2）下列情况应禁服或慎服）下列情况应禁服或慎服NSAIDs：活动性消化性溃疡和近期胃肠道

47、出血：活动性消化性溃疡和近期胃肠道出血者，对阿司匹林或其他者，对阿司匹林或其他NSAIDs过敏者，过敏者，肝功能不全者，肾功能不全者，严重肝功能不全者，肾功能不全者，严重高高血压血压和充血性心力衰竭病人，和充血性心力衰竭病人，血细胞血细胞减减少者，妊娠和哺乳期妇女。少者，妊娠和哺乳期妇女。（3）用药期间不宜饮酒，否则会加）用药期间不宜饮酒，否则会加重对胃肠道黏膜的刺激。不宜与抗凝药重对胃肠道黏膜的刺激。不宜与抗凝药（如华法林）合用，因为可能增加出血（如华法林）合用，因为可能增加出血的危险。的危险。（4）不宜同时使用两种或两种以）不宜同时使用两种或两种以上的上的NSAIDs，因为会导致不良反应，

48、因为会导致不良反应的叠加。特别注意一药多名，同一种的叠加。特别注意一药多名，同一种化学成分的药物可能以不同的商品名化学成分的药物可能以不同的商品名出现，避免重复用药。如对乙酰氨基出现，避免重复用药。如对乙酰氨基酚又称为酚又称为扑热息痛扑热息痛，商品名有，商品名有百服宁百服宁、泰诺林泰诺林、必理通等；双氯芬酸又称为、必理通等；双氯芬酸又称为双氯灭痛，商品名有双氯灭痛，商品名有英太青英太青、扶他林扶他林、戴芬、戴芬、奥贝奥贝等。等。临床选择临床选择1.解热镇痛，抗炎抗风湿：解热镇痛，抗炎抗风湿：（1）.阿司匹林阿司匹林:作用强，疗效肯定。治疗风湿性关节炎首选。（2）.吲哚美辛（消炎痛）：吲哚美辛（

49、消炎痛）：用于通风、骨关节炎、肿瘤引起的发热。（3）.保泰松：保泰松：用于强直性脊柱炎。2.解热镇痛：解热镇痛：首选对乙醯氨基酚（扑热息痛）可选阿司匹林3.抗凝血、防治血栓性疾病：抗凝血、防治血栓性疾病：小剂量肠溶阿司匹林 40-50mg qd解热镇抗炎痛药应用注意事项解热镇抗炎痛药应用注意事项1.既往史既往史(1).有无此类药的过敏史或白细胞减少史(2).有无“胃痛”史或溃疡病史(3).长期低热者不宜用2.疗程：疗程：除抗风湿外，不宜超过一周。3.剂量：剂量：解热时剂量不宜过大，年老体弱者应小剂量。4.给药途径：给药途径：能口服就不注射5.特殊患者：特殊患者：妊娠早期、严重肝肾功损害者慎用或

50、禁用6.使用复方制剂时注意避免重复用药使用复方制剂时注意避免重复用药7.阿司匹林禁止与下述药物合用：阿司匹林禁止与下述药物合用：.有耳毒性的药物.抗凝药双香豆素.甲磺丁脲.糖皮质激素.呋塞米中枢神经系统药物的合理使用中枢神经系统药物的合理使用可得可得 安全安全 有效有效 经济经济一一.镇静催眠药镇静催眠药分类及代表药：分类及代表药：1.苯二氮卓类：苯二氮卓类：地西泮（安定）、硝西泮地西泮（安定）、硝西泮（硝基安定）、艾司唑仑（舒乐安定）等（硝基安定）、艾司唑仑（舒乐安定）等2.巴比妥类：巴比妥类：苯巴比妥（鲁米那）、异戊巴苯巴比妥（鲁米那）、异戊巴比妥（阿米多）等比妥（阿米多）等3.其他：其他