型糖尿病的胰岛素强化治疗 .ppt

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1、|2型糖尿病的胰岛素强化治疗型糖尿病的胰岛素强化治疗|目目录录1l胰岛素强化治疗基本理念2l2型糖尿病中的胰岛素强化治疗|强化治疗的定义强化治疗的定义l强化治疗就是根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素，强化治疗就是根据患者病情联合使用口服降糖药物或胰岛素，在较短的时间内把血糖控制在正常范围，这样可以在短时间在较短的时间内把血糖控制在正常范围，这样可以在短时间内降低血糖，改善高糖毒性，该治疗方案需要维持一段时间内降低血糖，改善高糖毒性，该治疗方案需要维持一段时间或需长期该方案治疗。或需长期该方案治疗。|强化治疗的方案强化治疗的方案l方案方案u增加服药数量增加服药数量u增加服药频率增加服药频率

2、u增加或修正胰岛素治疗增加或修正胰岛素治疗胰岛素胰岛素口服药口服药+胰岛素胰岛素口服药联合治疗口服药联合治疗饮食，运动，口服药单药治疗饮食，运动，口服药单药治疗生活方式改变生活方式改变|何时需要转换方案？何时需要转换方案？l没有达到血糖目标没有达到血糖目标l 经常性的低血糖事件经常性的低血糖事件l 病人对目前的治疗方案不满意（比如，体重增加）病人对目前的治疗方案不满意（比如，体重增加）l 患者正在进行一项新的锻炼方案患者正在进行一项新的锻炼方案l 患者正在控制饮食患者正在控制饮食|胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗l胰岛素是强化血糖控制最有效的武器胰岛素是强化血糖控制最有效的武器l胰岛素强化治疗更能

3、模拟生理性胰岛素分泌胰岛素强化治疗更能模拟生理性胰岛素分泌l强化的治疗强化的治疗及及强化的监测强化的监测，有利于，有利于血糖控制血糖控制，可减少糖尿病可减少糖尿病并发症的发生危险并发症的发生危险|胰岛素强化治疗的适用人群胰岛素强化治疗的适用人群l1 1型糖尿病型糖尿病l妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠l需要胰岛素强化治疗的需要胰岛素强化治疗的2 2型糖尿病型糖尿病u已经使用胰岛素治疗但不能达到目的已经使用胰岛素治疗但不能达到目的u初诊初诊2 2型糖尿病血糖较高型糖尿病血糖较高u围手术期围手术期u感染感染u妊娠妊娠中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版，讨论稿

4、）|胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标起始治疗起始治疗l l 开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗优化治疗优化治疗l l调整剂量使患者达到调整剂量使患者达到调整剂量使患者达到调整剂量使患者达到最大受益最大受益最大受益最大受益 强化治疗强化治疗l l调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖案，强化控制血糖案，强化控制血糖案，强化控制血糖|适时开始胰岛素起始及强化治疗适时开始胰岛素起始及强化治疗l l强化降糖治疗可以降低微血管强化降糖治疗可以降低微血管强化降糖治疗可以降低微血管强化降糖治疗可以降低

5、微血管病变发生率，早期治疗患者的病变发生率，早期治疗患者的病变发生率，早期治疗患者的病变发生率，早期治疗患者的获益明显大于病程较长的患者获益明显大于病程较长的患者获益明显大于病程较长的患者获益明显大于病程较长的患者l l强化降糖治疗在短期内虽未被强化降糖治疗在短期内虽未被强化降糖治疗在短期内虽未被强化降糖治疗在短期内虽未被证实可带来大血管病变和死亡证实可带来大血管病变和死亡证实可带来大血管病变和死亡证实可带来大血管病变和死亡率的下降，但确实有可能带来率的下降，但确实有可能带来率的下降，但确实有可能带来率的下降，但确实有可能带来长期的心血管获益长期的心血管获益长期的心血管获益长期的心血管获益早诊

6、断早诊断早诊断早诊断 早治疗早治疗早治疗早治疗早达标早达标早达标早达标长期稳定控制长期稳定控制长期稳定控制长期稳定控制血糖血糖血糖血糖|何时开始胰岛素强化治疗何时开始胰岛素强化治疗?l起始胰岛素治疗的基础上起始胰岛素治疗的基础上l经过充分的剂量调整经过充分的剂量调整l如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖需进一步优化治疗方案需进一步优化治疗方案中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版，讨论稿）|中国 2 型糖尿病防治指南（2010 年版，讨论稿）胰岛素强化治疗的方式胰岛素强化治疗的方式l2型糖尿病的胰岛素强化治疗一般指每日多次胰岛素治疗型糖尿病的

7、胰岛素强化治疗一般指每日多次胰岛素治疗.u餐时餐时+基础胰岛素基础胰岛素u每日三次预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物u持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（Continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)n更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生更接近生理性胰岛素分泌模式，在控制血糖方面优于多次皮下注射且低血糖发生的风险小的风险小|强化治疗的持续时间强化治疗的持续时间l对刚确诊的对刚确诊的2 2型糖尿病人可给予半月或者型糖尿病人可给予半月或者2 2至至3 3月胰岛素治疗月胰岛素治疗后改用口服药治疗后改用口服药治疗

8、.l其它病人则需要长期坚持胰岛素治疗其它病人则需要长期坚持胰岛素治疗.|胰岛素强化治疗的禁忌证胰岛素强化治疗的禁忌证l有严重低血糖危险增加的病人有严重低血糖危险增加的病人u例如例如:最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、AddisonAddison氏病、氏病、阻滞剂治疗者、阻滞剂治疗者、垂体功能低下者垂体功能低下者l幼年和高年龄患者幼年和高年龄患者l有糖尿病晚期并发症者有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外已行肾移植除外)l有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况l酒精中毒和有药物成瘾者酒精中毒和有药物成瘾者l精神病或精神

9、迟缓者精神病或精神迟缓者|对胰岛素强化治疗禁忌证的理解对胰岛素强化治疗禁忌证的理解l胰岛素强化治疗的最常见不良反应是低血糖，胰岛素强化治疗的最常见不良反应是低血糖，l一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。Hypoglycemia in diabetes.Cryer PE et al.Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.|低血糖的危害低血糖的危害l低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经低血糖影响大脑

10、能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害缺糖性脑损害1 1l反复低血糖损害自主神经功能反复低血糖损害自主神经功能2 2l纠正低血糖仅能部分恢复机体调节反应纠正低血糖仅能部分恢复机体调节反应3 3l低血糖可导致胰岛功能衰竭低血糖可导致胰岛功能衰竭4 4l低血糖导致心脏方面的可能后果低血糖导致心脏方面的可能后果5 5：QTQT间期延长、房颤、频间期延长、房颤、频繁的室性和房性异位心律、静息性心肌缺血、心绞痛、心肌繁的室性和房性异位心律、静息性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死梗死1.张静 等 中华中西医杂志 2005.第 6 卷 第 9 期 2.Heller&Cryer Diabetes 199

11、1;40:223-26.3.Fanelli et al.Diabetes 1993;42:1683-89.4.Mark Casteele et al.Prolonged and Biophysical Research Communica-tions，2003，312:937-944.5.Vincent McAulay,Brian M.Frier 爱丁堡皇家医院|胰岛素强化治疗常见方案胰岛素强化治疗常见方案方案方案早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前方案方案1 1RIRIRIRIRIRINPHNPHRIRIRIRIRIRIULUL方案方案2 2RIRIRIRIRI+ULRI+UL/NP

12、H/NPH（30R/50R30R/50R）方案方案3 3RI+UL/NPHRI+UL/NPH（30R/50R)30R/50R)RIRIRI+UL/NPHRI+UL/NPH（30R/50R)30R/50R)方案方案4 4CSIICSII方案方案5 5预混胰岛素每预混胰岛素每日日3 3次次|方案方案1 1：4 4针针/日胰岛素治疗日胰岛素治疗l3 3针短效或速效针短效或速效+1+1针中效或长效针中效或长效 ，晚餐或睡前，晚餐或睡前u经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难经典的胰岛素替代模式。缺点：注射次数过多，患者不愿接受，难以长期坚持。以长期坚持。方案方案早餐前早餐前中餐前中

13、餐前晚餐前晚餐前睡前睡前方案方案1 1RIRIRIRIRIRINPHNPHRIRIRIRIRIRIULUL血糖血糖(mmols)mmols)8am noon 6pm 2am 4am 8am 8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间时间3 3餐前注射常规或速效胰岛素餐前注射常规或速效胰岛素NPH NPH 或或ULUL每日每日1 1次或次或2 2次次10 10 8-8-6-6-4-4-2-2-0 0 www.diabetesclinic.ca|方案方案2 2：3 3针胰岛素治疗针胰岛素治疗l2 2针短效或速效针短效或速效+1+1针预混晚餐前针预混晚餐前l缺点：缺点：NPHNPH晚餐前

14、晚餐前u量大时量大时 12 12Am-3AmAm-3Am低血糖，量小时低血糖，量小时 FBGFBG控制不好控制不好方案方案早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前方案方案2 2RIRIRIRIRI+ULRI+UL/NPH/NPH(30R/50R)(30R/50R)血糖血糖(mmols)mmols)8am noon 6pm 2am 4am 8am 8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间时间10-10-8-8-6-6-4-4-2-2-0 0 www.diabetesclinic.ca|中效胰岛素睡前使用优于晚餐前使用的理论依中效胰岛素睡前使用优于晚餐前使用的理论依据据l低精蛋白

15、重组人胰岛素作用时间低精蛋白重组人胰岛素作用时间u起效时间起效时间:2-4:2-4 小时小时u峰值时间峰值时间:6-10:6-10小时小时u持续时间持续时间:14-18:14-18 小时小时l睡前使用优势睡前使用优势u能减少夜间肝糖异生能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖降低空腹血糖u中效胰岛素的最大活性是在睡前（中效胰岛素的最大活性是在睡前（10 pm10 pm）用药后的）用药后的8 8小时，正好抵消小时，正好抵消在在6:00-9:006:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）u最低的血糖水平常出现在病人醒来时（最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7

16、 7 amam），易于自我监测血糖，），易于自我监测血糖，避免出现低血糖避免出现低血糖u依从性好，操作简单、快捷依从性好，操作简单、快捷马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版.|方案方案3 3：3 3针胰岛素治疗针胰岛素治疗l早晚预混胰岛素早晚预混胰岛素+中午短效或速效胰岛素中午短效或速效胰岛素方案方案早餐前早餐前中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前方案方案3 3RI+UL/NPHRI+UL/NPH（30R/50R)30R/50R)RIRIRI+UL/NPHRI+UL/NPH（30R/50R)30R/50R)血糖血糖(mmols)8am noon 6pm 2am 4am 8am 时

17、间早餐前早餐前:RI+UL/NPH:RI+UL/NPH（30R/530R/50R)0R)晚餐前晚餐前:RI+UL/NPH:RI+UL/NPH（30R/530R/50R)0R)10 8-6-4-2-0 中午中午:RI:RIwww.diabetesclinic.ca|方案方案4 4：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）：胰岛素泵治疗（胰岛素用短效或速效）持续胰岛素输注持续胰岛素输注血糖血糖(mmols)mmols)8am noon 6pm 2am 4am 8am 时间10-8-6-4-2-0 www.diabetesclinic.ca|胰岛素泵简介胰岛素泵简介l持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注

18、（CSIICSII）u胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续胰岛素泵能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式，持续2424小时向患者体小时向患者体内输入微量胰岛素。内输入微量胰岛素。l胰岛素泵两种输注方式胰岛素泵两种输注方式u基础输注率基础输注率 （Basal rate)Basal rate)n控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素控制两餐间和夜间的血糖的基础胰岛素u餐前负荷量餐前负荷量 (Bolus)(Bolus)n控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰岛素量中国胰岛素泵指南.2009 版.|CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线模拟生理性胰岛素分泌曲线Bolus dos

19、es:早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐16:0020:00 24:004:008:0012:008:00Time持续的程序控制的基础持续的程序控制的基础胰岛素输注胰岛素输注血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平生理性胰岛素分泌生理性胰岛素分泌CSII|胰岛素泵治疗的适应证胰岛素泵治疗的适应证l短期胰岛素泵治疗的适应症短期胰岛素泵治疗的适应症l长期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症|短期胰岛素泵治疗的适应证短期胰岛素泵治疗的适应证lT1DMT1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DMT2DM患者住院期间患者住院期间治疗治疗l需要短期胰岛素治疗控制高血糖的需要短期胰岛素治疗

20、控制高血糖的T2DMT2DM患者患者l糖尿病患者的围手术期血糖控制糖尿病患者的围手术期血糖控制 l应激性高血糖患者的血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制l妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中国胰岛素泵指南.2009 版.|不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况l下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗u酮症酸中毒酮症酸中毒u高渗性非酮症性昏迷高渗性非酮症性昏迷u伴有严重循环障碍的高血糖者伴有严重循环障碍的高血糖者中国胰岛素泵指南.2009 版.|长期胰岛素泵治疗的适应证长期胰岛素泵治疗的适应证lT1DMT1DM患者患者l需要长期胰岛

21、素强化治疗的需要长期胰岛素强化治疗的T2DMT2DM患者患者l以下人群使用胰岛素泵获益更多：以下人群使用胰岛素泵获益更多：u血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者；制的糖尿病患者；u无感知低血糖者；无感知低血糖者；u频发低血糖者；频发低血糖者；u黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；u作息时间不规律，不能按时就餐者；作息时间不规律，不能按时就餐者；u要求提高生活质量者；要求提高生活质量者；u胃轻瘫或进食时间长的患者胃轻瘫或进食时间长的患者中国胰岛素泵指南.200

22、9 版.|目目录录1l胰岛素强化治疗基本理念2l2型糖尿病中的胰岛素强化治疗|胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标胰岛素治疗的一般规律：维持血糖长期达标起始治疗起始治疗l l 开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗优化治疗优化治疗l l调整剂量使患者达到调整剂量使患者达到调整剂量使患者达到调整剂量使患者达到最大受益最大受益最大受益最大受益 强化治疗强化治疗l l调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方调整胰岛素治疗方案，强化控制血糖案，强化控制血糖案，强化控制血糖案，强化控制血糖|胰岛素治疗方案的优化和方案转换胰岛素治疗方案的优化和方案转换l优化优化u基线基线HbA

23、1c8%HbA1c8%的患者的患者n在原胰岛素治疗的方案上，通过血糖检测发现血糖控制的不足之处，并据此调整在原胰岛素治疗的方案上，通过血糖检测发现血糖控制的不足之处，并据此调整胰岛素的剂量来提高血糖的控制水平胰岛素的剂量来提高血糖的控制水平l方案转换方案转换u治疗开始后三个月查治疗开始后三个月查HbA1cHbA1c，如不达标（，如不达标（HbA1HbA1仍仍7.0%7.0%n按以下顺序进行方案转换按以下顺序进行方案转换n每个方案的试用时间为三个月，如每个方案的试用时间为三个月，如HbA1cHbA1c达标则可停留在原方案达标则可停留在原方案|从既往胰岛素治疗方案转换为胰岛素强化治疗从既往胰岛素治

24、疗方案转换为胰岛素强化治疗方案方案1.1.基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗 u基础基础+某次餐前追加餐时胰岛素治疗某次餐前追加餐时胰岛素治疗 u基础胰岛素基础胰岛素+三餐前胰岛素治疗三餐前胰岛素治疗2.2.预混胰岛素治疗预混胰岛素治疗u基础胰岛素基础胰岛素+三餐前胰岛素治疗三餐前胰岛素治疗3.3.基础基础+某次餐前追加的餐时胰岛素治疗某次餐前追加的餐时胰岛素治疗 u基础胰岛素基础胰岛素+三餐前胰岛素治疗（或优化）三餐前胰岛素治疗（或优化）|胰岛素强化治疗的一日量分配胰岛素强化治疗的一日量分配 l一般从一般从0.4/Kg/d0.4/Kg/d起量起量l中效或长效的量中效或长效的量u占全天总量的占全天总

25、量的20%-30%20%-30%l3 3针短效或速效的量针短效或速效的量u可以平均分配，或者可以平均分配，或者u早上早上 晚上晚上 中午中午.早餐多早餐多中餐少中餐少晚餐中量晚餐中量睡前少睡前少RI 25-30%RI 15-20%RI 20-25%NPH 20%强调个强调个体化体化|胰岛素强化治疗初始剂量的确定胰岛素强化治疗初始剂量的确定强调个强调个体化体化潘长玉主译.Josilins糖尿病学.第14版.|胰岛素强化治疗的血糖监测胰岛素强化治疗的血糖监测l胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）患者的胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）患者的方案：方案：u在治疗开始阶段应每天监

26、测血糖次，建议涵盖空腹、三餐前在治疗开始阶段应每天监测血糖次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。后、睡前。u如有低血糖表现需随时测血糖。如有低血糖表现需随时测血糖。u如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。u达到治疗目标后每日监测血糖次达到治疗目标后每日监测血糖次中国血糖监测临床应用指南（2011年版）空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前已达标未达标（）（）测血糖的时间；（测血糖的时间；（）可以省去测血糖的时间）可以省去测血糖的时间|胰岛素强化治疗的剂量调整胰岛素强化治疗的剂量调整l餐时

27、餐时+基础胰岛素基础胰岛素u根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量u每每3-5 3-5 天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4 1-4 单位，直到单位，直到血糖达标血糖达标l每日三次预混胰岛素类似物每日三次预混胰岛素类似物u根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整根据睡前和三餐前血糖血糖水平进行胰岛素剂量调整u每每3-5 3-5 天调整一次，直到血糖达标天调整一次，直到血糖达标中国2型糖尿病防治指南2010版 讨论稿.|根据三餐前血糖水平调整三餐前用量示例根据三餐

28、前血糖水平调整三餐前用量示例晚餐前血糖（晚餐前血糖（mmol/l）午餐前胰岛素剂量调整午餐前胰岛素剂量调整 4.4-2U4.56.106.27.8+2U7.910.0+4U 10.0+6U|胰岛素强化治疗中胰岛素泵的使用胰岛素强化治疗中胰岛素泵的使用|胰岛素泵输注部位胰岛素泵输注部位l首选腹部首选腹部l其次可依次选择其次可依次选择u上臂、大腿外侧、后腰、臀部等上臂、大腿外侧、后腰、臀部等l需避开需避开u腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周腹中线、疤痕、胰岛素注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周2 23cm 3cm 以内以内l妊娠中晚期的患者慎选腹部妊娠中晚期的患者慎选腹部中国胰岛素

29、泵指南.2009 版.|每日胰岛素剂量计算每日胰岛素剂量计算l未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为设定为nT1DMT1DM：一日总量（：一日总量（U U）体重（）体重（kgkg）（0.40.40.50.5）nT2DMT2DM：一日总量（：一日总量（U U）体重（）体重（kgkg）（0.50.50.80.8）l已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量量计算，并在使用过程中根据血糖监测水平进行个性化剂量调整调整

30、n一日总量（一日总量（U U）用泵前胰岛素用量（）用泵前胰岛素用量（U U）(70%(70%100%)100%)l这些推荐的数值是长期以来国内使用胰岛素泵的经验，这些推荐的数值是长期以来国内使用胰岛素泵的经验，1 1型型患者初始剂量较小，患者初始剂量较小，2 2型患者的初始剂量可酌情增减。型患者的初始剂量可酌情增减。中国胰岛素泵指南.2009 版.|每日基础输注量和餐前大剂量的分配每日基础输注量和餐前大剂量的分配l每日基础输注量每日基础输注量 =全天胰岛素总量全天胰岛素总量（40%40%60%60%）l基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及生活状况基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动

31、情况以及生活状况来设定，临床大多分为来设定，临床大多分为3 36 6 个时间段个时间段l初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 1/3 分配分配Bode BW,et al.Diabetes Metab Res Rev,2002,18 suppl 1:S14-20早餐早餐中餐中餐晚餐晚餐基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量生理情况分泌量生理情况分泌量基础量基础量餐前大剂量餐前大剂量血血浆浆胰胰岛岛素素分分泌泌量量|治疗开始阶段血糖监测及胰岛素剂量调整治疗开始阶段血糖监测及胰岛素剂量调整l每天监测每天监测4 47 7次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。次，建

32、议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。l如有低血糖表现可随时测血糖。如有低血糖表现可随时测血糖。l如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。间血糖。l根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。中国胰岛素泵指南.2009 版.|达到治疗目标后血糖监测及胰岛素剂量调整达到治疗目标后血糖监测及胰岛素剂量调整l每日自我监测血糖每日自我监测血糖2 24 4次。次。l血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMSCGMS）更详细的了）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调

33、整。解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。中国胰岛素泵指南.2009 版.|新诊断新诊断2 2型糖尿病患者的早期胰岛素型糖尿病患者的早期胰岛素强化强化治治疗疗|新诊断新诊断2型糖尿病患者型糖尿病患者中国2型糖尿病防治指南2007版,2010版讨论稿血糖较高的初发血糖较高的初发2 2型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到型糖尿病患者，由于口服药物很难使血糖得到满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵满意的控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转抗和逆转 细胞功能，故新诊断的细胞功能，故新诊断的2 2型糖尿病伴有明显高血糖时型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰

34、岛素强化治疗。可以使用胰岛素强化治疗。中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 20102010版讨论稿版讨论稿|新诊断新诊断2 2型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的型糖尿病患者早期胰岛素强化治疗的优点优点l对新诊断对新诊断2 2型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗，与口服型糖尿病患者进行早期胰岛素强化治疗，与口服降糖药治疗相比具有明显优势，可以降糖药治疗相比具有明显优势，可以u恢复并维持胰岛恢复并维持胰岛 细胞的功能细胞的功能u患者达到长期血糖缓解患者达到长期血糖缓解|短期胰岛素强化治疗使短期胰岛素强化治疗使细胞功能获得长期缓细胞功能获得长期缓解解Jianping Weng,Yanbing

35、 Li，etal.Lancet 2008;371:175360.翁建平教授为主要研究者的多中心随机试验比较了短期胰岛素强化治疗或短期口服降糖药治疗对新诊断2型糖尿病患者胰岛细胞功能和糖尿病缓解率的影响。患者被随机分配到胰岛素治疗组（CSII或MDI）或口服降糖药组，开始快速降糖治疗。当维持2周血糖正常之后，治疗停止。随后患者只用饮食和运动治疗并随访。强化治疗后，体现细胞功能的HomaB指数和急性胰岛素反应有明显的改进。治疗前治疗前治疗后治疗后治疗后一年治疗后一年CSIICSII MDIMDI OHAOHA Non remissionNon remission14001400 12001200

36、10001000 800800 600600 400400 200200-200-200 0 0 P0.0001P0.0001P=0.006P=0.006胰岛素急性相反应胰岛素急性相反应(pmol/L.min)|短期胰岛素强化治疗使糖尿病患者获得长期缓短期胰岛素强化治疗使糖尿病患者获得长期缓解解患患者者缓缓解解比比例例缓解天数缓解天数Jianping Weng,Yanbing Li，etal.Lancet 2008;371:175360.胰岛素治疗组胰岛素治疗组1.1.有更多的患者达到目标血糖控制（有更多的患者达到目标血糖控制（CSII:97.1%CSII:97.1%；MDI:MDI:95.2

37、%95.2%；口服降糖药治疗组（；口服降糖药治疗组（83.5%83.5%）2.2.血糖达标的时间更短（血糖达标的时间更短（CSIICSII组组4.04.0天，天，MDIMDI组组5.65.6天，口服药组天，口服药组9.39.3天天 。3.3.1 1年后的缓解率年后的缓解率 (CSII(CSII：51.1%51.1%，MDIMDI：44.9%)44.9%)比口服降糖药组比口服降糖药组(26.7%;p=0.0012)(26.7%;p=0.0012)要高。要高。|胰岛素治疗组胰岛素治疗组1年缓解率更高年缓解率更高26.7%44.9%51.1%缓解率缓解率复发风险复发风险44%31%翁建平李延兵许雯

38、时立新 朱大龙 周智广田浩明罗佐杰严励曾龙驿杨立勇 等Lancet 2008|强化治疗的持续时间强化治疗的持续时间l对刚确诊的对刚确诊的2 2型糖尿病人可给予半月或者型糖尿病人可给予半月或者2 2至至3 3月胰岛素治疗月胰岛素治疗后改用口服药治疗后改用口服药治疗u应用胰岛素强化治疗应用胰岛素强化治疗3 34 4周，可诱导周，可诱导T2DMT2DM的的“蜜月期蜜月期”u以后停用胰岛素，生活方式控制和少量口服降糖药，可以维持较长以后停用胰岛素，生活方式控制和少量口服降糖药，可以维持较长时间血糖良好控制时间血糖良好控制 l存在问题存在问题u应用胰岛素应用胰岛素3 34 4周后，要及时停用胰岛素，避免

39、发生低血糖周后，要及时停用胰岛素，避免发生低血糖|短期胰岛素强化治疗后恢复口服药治疗的指征短期胰岛素强化治疗后恢复口服药治疗的指征l2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，重新恢复口服药治型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，重新恢复口服药治疗指征疗指征u空腹及餐后血糖达满意控制水平空腹及餐后血糖达满意控制水平u全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下以下u空腹血浆空腹血浆CC肽肽0.4nmol/L0.4nmol/Lu餐后餐后CC肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/Lu因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗 u应激

40、已消除应激已消除|小小结结l胰岛素强化治疗基本理念胰岛素强化治疗基本理念l强化治疗的定义强化治疗的定义l胰岛素强化治疗的应用胰岛素强化治疗的应用l胰岛素强化治疗的常见方案胰岛素强化治疗的常见方案l2 2型糖尿病中的胰岛素强化治疗型糖尿病中的胰岛素强化治疗|病例分享病例分享2 2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗改为口服药治疗型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗改为口服药治疗|患者描述患者描述:基本情况基本情况l30 30 岁，男性，公司职员，作息欠规律岁，男性，公司职员，作息欠规律l3 3年前查体餐后两小时血糖年前查体餐后两小时血糖20mmol/L20mmol/L，伴有多饮多尿，伴有多饮多尿，OGTTO

41、GTT试验确诊为试验确诊为2 2型糖尿病，型糖尿病，4 4个月前空腹血糖个月前空腹血糖121215mmol/L15mmol/L，餐后血糖，餐后血糖1718mmol/L1718mmol/L，为进一步治疗于，为进一步治疗于2010-3-42010-3-4入院入院l既往治疗既往治疗：MET 500mg tid+MET 500mg tid+亚莫利亚莫利 2mg qd2mg qd/bidbidl既往病史及家族史既往病史及家族史：脂肪肝：脂肪肝3 3年，否认糖尿病家族史。年，否认糖尿病家族史。|辅助检查辅助检查l体格检查体格检查u身高：身高：179cm179cm；体重：；体重：118kg118kg；BMI

42、BMI：36.8kg/m2;36.8kg/m2;u血压：血压：130/80mmHg130/80mmHg；腰围：；腰围：120cm120cm；臀围：；臀围：112cm112cm；腰臀；腰臀 比：比：1.071.07l实验室检查实验室检查u入院时血糖入院时血糖16.5mmol/L16.5mmol/L，酮体阴性，酮体阴性u生化：生化：TG 4.89mmol/lTG 4.89mmol/l，Glu 9.53mmol/lGlu 9.53mmol/lu糖化血红蛋白：糖化血红蛋白：10.5%10.5%（4-6%4-6%）u糖化血清蛋白：糖化血清蛋白：441umol/l 441umol/l（122-236122

43、-236）u0hr C-P:3.24 ng/ml 0hr C-P:3.24 ng/ml（空腹（空腹1.1-4.41.1-4.4）u2hr C-P:7.35 ng/ml2hr C-P:7.35 ng/ml|入院诊断入院诊断l2 2型糖尿病型糖尿病 l高甘油三酯血症高甘油三酯血症l脂肪肝脂肪肝|治疗方案治疗方案|血糖控制过程血糖控制过程 血糖监测（血糖监测（mmol/lmmol/l）治疗方案治疗方案日期日期0am0am3am3am空腹空腹早餐早餐后后 2h2h午餐午餐后后2h2h晚餐晚餐后后2h2h口服药口服药早早 R R午午 R R晚晚 R R睡前睡前 N N3-43-416.516.516.4

44、16.4格格华华止止0.50.5qidqid6 66 63-53-510.710.78.98.99.29.215.015.013.413.412.312.38 86 68 88 83-63-67.87.87.77.77.87.812.012.013.513.58 88 810108 83-73-77.97.99.89.87.47.49.89.810.810.812.512.51010101012128 83-83-86.56.511.211.28.98.910.710.71212101012128 83-93-98.08.09.29.29.29.28.18.112121212141410103

45、-103-105.15.18.08.011.811.81414停停停停停停3-113-115.25.28.68.66.76.79.89.8停停|血糖控制过程血糖控制过程-续续 血糖监测（mmol/l）治疗方案日期日期0am0am3am3am空腹空腹早餐早餐后后 2h2h午餐午餐后后2h2h晚餐晚餐后后2h2h口服药口服药3-113-115.25.28.68.66.76.79.89.8格格华华止止0.50.5qidqid文迪文迪雅雅4mg4mgqdqd亚莫亚莫利利2mg 2mg bidbid3-123-125.05.06.26.23-133-134.84.87.37.33-143-144.14.15.05.04.94.93-153-154.74.75.35.36.56.5亚莫亚莫利利2mg2mgqdqd3-163-165.05.06.96.95.55.53-173-174.44.43-183-18|治疗体会治疗体会1 1、迅速解除高糖毒性：、迅速解除高糖毒性：四次胰岛素强化降糖2 2、口服药物选择：、口服药物选择：既往糖尿病治疗经历评估胰岛细胞功能及抵抗情况近期血糖控制情况（HbA1c）患者作息习惯及依从性|谢 谢