医疗文件书写的基本要求 .ppt

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1、医疗文件书写的基本要求医疗文件书写的基本要求海南医学院临床学院海南医学院临床学院朱燕朱燕目录目录医疗文件书写的重要性医疗文件书写的重要性医疗文件书写规范与要求医疗文件书写规范与要求 住院病历书写格式及要求住院病历书写格式及要求医嘱顺序和条理医嘱顺序和条理医疗文件书写技巧医疗文件书写技巧医疗文件病历？医疗文件病历？门诊病历、住院病历门诊病历、住院病历 未归档的各项申请单未归档的各项申请单一、医疗文件书写的重要性一、医疗文件书写的重要性 临临临临床床床床病病病病历历历历的的的的书书书书写写写写有有有有着着着着悠悠悠悠久久久久的的的的历历历历史史史史，我我我我国国国国早早早早在在在在两两两两千千千千

2、多多多多年年年年前前前前，名名名名医医医医淳淳淳淳于于于于意意意意就就就就首首首首先先先先注注注注意意意意病病病病历历历历的的的的记记记记录录录录。中中中中医医医医一一一一般般般般将将将将病病病病历历历历称称称称作作作作医医医医案案案案或或或或诊诊诊诊籍籍籍籍。历历历历代代代代医医医医案案案案，组组组组成成成成了了了了我我我我国国国国伟伟伟伟大大大大的的的的中中中中医医医医药药药药学学学学宝宝宝宝库库库库的的的的一一一一部部部部分分分分，而而而而现现现现代代代代社社社社会会会会对对对对病病病病历历历历的的的的要要要要求求求求，较较较较之之之之先先先先前前前前则则则则不不不不可可可可同同同同日日

3、日日而而而而语语语语。书书书书写写写写临临临临床床床床病病病病历历历历，不不不不仅仅仅仅是是是是为为为为了了了了把把把把学学学学术术术术经经经经验验验验记记记记录录录录保保保保存存存存下下下下来来来来，而而而而且且且且也也也也是是是是临临临临床床床床医医医医疗疗疗疗工工工工作作作作十十十十分分分分重重重重要要要要的的的的一一一一环环环环。病病病病历历历历书书书书写写写写的的的的水平，从一个方面还反映了医疗质量的高低。水平，从一个方面还反映了医疗质量的高低。水平，从一个方面还反映了医疗质量的高低。水平，从一个方面还反映了医疗质量的高低。医疗文件重要性医疗文件重要性1 1 1 1、医疗文件过程的全

4、记录、医疗文件过程的全记录、医疗文件过程的全记录、医疗文件过程的全记录诊断治疗疾病，判断预后的重要依据诊断治疗疾病，判断预后的重要依据诊断治疗疾病，判断预后的重要依据诊断治疗疾病，判断预后的重要依据教学、科研和学术交流的重要资料教学、科研和学术交流的重要资料教学、科研和学术交流的重要资料教学、科研和学术交流的重要资料2 2 2 2、医师工作的鉴定书（合理检查，合理用药的记载）、医师工作的鉴定书（合理检查，合理用药的记载）、医师工作的鉴定书（合理检查，合理用药的记载）、医师工作的鉴定书（合理检查，合理用药的记载）3 3 3 3、医院管理的可靠资料，是医疗质量、医疗安全评、医院管理的可靠资料，是医

5、疗质量、医疗安全评、医院管理的可靠资料，是医疗质量、医疗安全评、医院管理的可靠资料，是医疗质量、医疗安全评价的依据价的依据价的依据价的依据4 4 4 4、法律的依据、法律的依据、法律的依据、法律的依据5 5 5 5、执行医嘱的依据、执行医嘱的依据、执行医嘱的依据、执行医嘱的依据病历作为一个重要的医疗文件，不仅反病历作为一个重要的医疗文件，不仅反应病人在住院期间的病情记录和治疗，应病人在住院期间的病情记录和治疗，而且还是一个重要的法律文件。而且还是一个重要的法律文件。病案质量是反映科室医疗质量和学术水病案质量是反映科室医疗质量和学术水平的重要标志之一平的重要标志之一.病历书写是住院医师病历书写是

6、住院医师“基本功基本功”培养的培养的一个重要内容一个重要内容,是反映临床医师基本技能是反映临床医师基本技能和工作态度的一个重要方面。和工作态度的一个重要方面。二、病历书写规范与要求二、病历书写规范与要求按卫生部病历书写要求书写病历按卫生部病历书写要求书写病历病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)卫生部（卫生部（190190号）号）病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：局，新疆生产建设兵团卫生局：根据根据中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法、医疗医疗机构管理条例机构

7、管理条例、医疗事故处理条例医疗事故处理条例和和中中华人民共和国护士管理办法华人民共和国护士管理办法，卫生部和国家中，卫生部和国家中医药管理局制定了医药管理局制定了病历书写基本规范病历书写基本规范(试行试行)，现印发给你们，请遵照执行。现印发给你们，请遵照执行。二二OOOO二年八月十六日二年八月十六日1 1、病历书写的一般要求、病历书写的一般要求 （1 1 1 1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点写，力求

8、字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。（2 2 2 2）各种症状、体征的均须应用医学术语，）各种症状、体征的均须应用医学术语，）各种症状、体征的均须应用医学术语，）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。不得使用俗语。不得使

9、用俗语。不得使用俗语。（3 3 3 3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名）病历一律用中文书写，疾病名或个别名）病历一律用中文书写，疾病名或个别名）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。病和手术分类等名称填写。病和手术分类等名称填写。病和手术分

10、类等名称填写。1 1、病历书写的一般要求、病历书写的一般要求 （4 4 4 4）简化字应按国务院公布的）简化字应按国务院公布的）简化字应按国务院公布的）简化字应按国务院公布的“简化字总表简化字总表简化字总表简化字总表”的规定书写。的规定书写。的规定书写。的规定书写。（5 5 5 5）度量衡单位均用法定计量单位，书写）度量衡单位均用法定计量单位，书写）度量衡单位均用法定计量单位，书写）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。一律采用国际符号。一律采用国际符号。一律采用国际符号。（6 6 6 6）日期和时间写作举例：）日期和时间写作举例：）日期和时间写作举例：）日期和时间写作举例：200

11、2.1.26.4/20/am2002.1.26.4/20/am2002.1.26.4/20/am2002.1.26.4/20/am或或或或5pm5pm5pm5pm。（7 7 7 7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、）病历的每页均应填写患者姓名、性别、）病历的每页均应填写患者姓名、性别、）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。住院号及日期。住院号及日期。住院号及日期。（8 8 8 8）中医病历按照卫生部中医司的统一规）中医病历按照卫生部中医司的统一规）中医病历按照卫生部中医司的统一规）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。定书写，要突出中医特色。定书写，要突出中医特

12、色。定书写，要突出中医特色。2 2、门诊病历书写要求、门诊病历书写要求 （1 1 1 1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生）要简明扼要，患者的姓名、性别、生）要简明扼要，患者的姓名、性别、生）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等

13、，征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。均需记载于病历上，由医师签全名。均需记载于病历上，由医师签全名。均需记载于病历上，由医师签全名。（2 2 2 2）初诊必须系统检查体格，时隔）初诊必须系统检查体格，时隔）初诊必须系统检查体格，时隔）初诊必须系统检查体格，时隔3 3 3 3个月以个月以个月以个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查

14、并记录。行全面检查并记录。行全面检查并记录。行全面检查并记录。（3 3 3 3）重要检查化验结果应记入病历。）重要检查化验结果应记入病历。）重要检查化验结果应记入病历。）重要检查化验结果应记入病历。2 2、门诊病历书写要求、门诊病历书写要求（4 4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上过去诊断相同亦应写上“同上同上”或或“同前同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。便复诊时参考。（5 5）病历副页及各种化验单，检查单

15、上）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成成”字。字。2 2、门诊病历书写要求、门诊病历书写要求 （6 6）根据病情给患者开诊断证明书，）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。未经诊治患者，医师不得开诊断书。（7 7）门诊患者需住院检查治疗时，由）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，门诊病历上写明住院医师签写住院证，门诊病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽

16、。的原因和初步诊断，记录力求详尽。（8 8）门诊医师对转诊患者应负责填写）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。转诊病历摘要。3 3、急诊病历书写要求、急诊病历书写要求 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点 （1 1 1 1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。录时详至时、分。录时详至时、分。录时详至时、分。（2 2 2 2）必须记录体温、脉搏、呼

17、吸和血压等有关）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。生命体征。生命体征。生命体征。（3 3 3 3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。录有关专业医师的会诊或转接等内容。录有关专业医师的会诊或转接等内容。录有关专业医师的会诊或转接等内容。（4 4 4 4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补

18、写）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前。病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前。病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前。病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前。4、住院病历（完整病历）书写要求、住院病历（完整病历）书写要求（1 1 1 1）住院病历由管床医师、试用期住院医）住院病历由管床医师、试用期住院医）住院病历由管床医师、试用期住院医）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。师书写。师书写。师书写。（2 2 2 2）对新入院患者必须写一份住院病历，）对新入院患者必须写一份住院病历，）对新入院患者必须写一份住院病历，）对新入院患者必须写

19、一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、化验检查、特殊检查

20、、病历小结、鉴别诊断、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。诊断及治疗等，医师签全名。诊断及治疗等，医师签全名。诊断及治疗等，医师签全名。4、住院病历（完整病历）书写要求、住院病历（完整病历）书写要求（3 3 3 3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查）住院病历应尽可能于次晨上级医师查）住院病历应尽可能于次晨上级医师查）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后房前完成，最迟须在患者入院后房前完成，最迟须在患者入院后房前完成，最迟须在患者入院后24242424小时内小时内小时内小时内完成。完成。完成。完成。急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入急症

21、、危重患者可先书写详细的病程记录，入急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后院后院后院后6 6 6 6小时内小时内小时内小时内完成住院病历。须行紧急手术者，完成住院病历。须行紧急手术者，完成住院病历。须行紧急手术者，完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成时历。接收大批患者或伤员时，住院

22、病历完成时间可由科主任酌情规定。间可由科主任酌情规定。间可由科主任酌情规定。间可由科主任酌情规定。4、住院病历（完整病历）书写要求、住院病历（完整病历）书写要求（4 4 4 4）实习医师书写住院病历前的询问史和）实习医师书写住院病历前的询问史和）实习医师书写住院病历前的询问史和）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。体检检查，应在住院医师指导下进行。体检检查，应在住院医师指导下进行。体检检查，应在住院医师指导下进行。（5 5 5 5）住院病历必须由上级医师及时审阅，）住院病历必须由上级医师及时审阅，）住院病历必须由上级医师及时审阅，）住院病历必须由上级医师及时审阅，

23、做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6 6 6 6处以上者应重新抄写。处以上者应重新抄写。处以上者应重新抄写。处以上者应重新抄写。5、入院记录书写要求、入院记录书写要求（1 1 1 1）入院记录是住院病缩影。要求原则上）入院记录是住院病缩影。要求原则上）入院记录是住院病缩影。要求原则上）入院记录是住院病缩影。要求原则上与住

24、院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。要重点突出，简明扼要。要重点突出，简明扼要。要重点突出，简明扼要。（2 2 2 2）入院记录由住院医师或管床医师书写。）入院记录由住院医师或管床医师书写。）入院记录由住院医师或管床医师书写。）入院记录由住院医师或管床医师书写。一般在患者入院后一般在患者入院后一般在患者入院后一般在患者入院后24242424小时完成。小时完成。小时完成。小时完成。（3 3 3 3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻）对既往史及系统回顾、个人

25、史、婚姻）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。6、再次入院病历和再次入院记录的书、再次入院病历和再次入院记录的书写

26、要求写要求（1）因因旧旧病病复复发发而而再再次次住住院院的的患患者者，由由管管床床医医师师、试试 用用 期期 住住 院院 医医 师师 再再 次次 入入 院院 病病 历历。（2）因因新新发发疾疾病病再再次次住住院院，不不能能写写再再次次入入院院病病历历和和记记录录，应应按按住住院院病病历历和和入入院院记记录录及及格格式式书书写写；可将过去的住院诊断列入既往史中。可将过去的住院诊断列入既往史中。（3）书书写写再再次次入入院院记记录录时时，应应将将过过去去病病历历摘摘要要以以及及上上次次出出院院后后至至本本次次入入院院前前病病情情与与治治疗疗经经过过，详详细细记记录录于于病病历历中中，对对既既往往史

27、史、家家族族史史等等可可从从略略，但但 有有 新新 情情 况况，应应 加加 以以 补补 充充。（4）患患者者再再次次入入院院后后，医医师师应应去去病病案案室室将将上上次次入入院院记记录录调调出出，并并置置于于再再次次入入院院记记录录之之后后。（5）再再次次入入院院病病历历和和再再次次入入院院记记录录的的书书写写内内容容及格式同住院病历和入院记录。及格式同住院病历和入院记录。7、表格式病历的书写要求与格式、表格式病历的书写要求与格式（1）表格式病历必须包含有住院病历）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。要求的全部内容。（2）实习医师、试用期住院医师仍按）实习医师、试用期住院医师仍按规定书

28、写住院病历，表格病历由住院医规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。师以上技术职称的医师填写。（3）表格式病历入院记录的内容同入）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。院记录的内容。8、病历中其他记录的书写要求、病历中其他记录的书写要求（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情

29、变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，记录由经治医师记录，级护理的一般患者每级护理的一般患者每2天记天记录一天，录一天，级护理慢性患者可级护理慢性患者可3天记录一次，重

30、危患天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。者或病情突然恶化者应随时记录。8、病历中其他记录的书写要求、病历中其他记录的书写要求（2）手术患者的术前准备。术前讨论、手）手术患者的术前准备。术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。细地填写病程记录或另附手术记录单。（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录小结，接班医师写出接班记录。阶段小结由经。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。治医师负责记录在病程记录内。（4）凡决定转诊、转科或转院的患者，

31、住）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。务科或业务副院长批准。8、病历中其他记录的书写要求、病历中其他记录的书写要求（5）出院记录和死亡记录应在当日完成，）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床时情况、出院后处理方案和随诊计划，

32、由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字；凡做尸检的病例应有详细的尸医师审查签字；凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。讨论。（6）中医、中西医结合病历应包括在中医、）中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗内容。

33、中西医结合诊断和治疗内容。三、住院病历书写格式及要求三、住院病历书写格式及要求住院病历书写格式及要求住院病历书写格式及要求各医疗单位医疗文件书写要求具体规定各医疗单位医疗文件书写要求具体规定卫生部及省医疗文件书写相关规定卫生部及省医疗文件书写相关规定20102010年最新病历书写基本规范全文年最新病历书写基本规范全文病历书写范例病历书写范例四、四、医嘱医嘱顺序和条理顺序和条理 要求：要求：要求：要求：宁简勿繁、宁少勿多宁简勿繁、宁少勿多宁简勿繁、宁少勿多宁简勿繁、宁少勿多 合理检查、合理用药合理检查、合理用药合理检查、合理用药合理检查、合理用药 医嘱要有条理性医嘱要有条理性医嘱要有条理性医嘱要

34、有条理性 医嘱要及时整理医嘱要及时整理医嘱要及时整理医嘱要及时整理（一）长期医嘱（一）长期医嘱1 1 1 1、按、按、按、按 护理护理护理护理2 2 2 2、级护理级护理级护理级护理3 3 3 3、特殊护理：、特殊护理：、特殊护理：、特殊护理：（此项不一定要求）（此项不一定要求）（此项不一定要求）（此项不一定要求）4 4 4 4、饮食：、饮食：、饮食：、饮食：普食、半流普食、半流饮食、流质饮食饮食、流质饮食 特殊饮食：如糖尿病特殊饮食：如糖尿病饮食饮食5 5 5 5、体位要求、体位要求、体位要求、体位要求：如：半卧位如：半卧位（此项有些归护理里，不单（此项有些归护理里，不单列）列）6 6 6

35、6、各种插管、导管、补、各种插管、导管、补、各种插管、导管、补、各种插管、导管、补液液液液管的护理管的护理管的护理管的护理7 7 7 7、体温、脉搏、血压要求、体温、脉搏、血压要求、体温、脉搏、血压要求、体温、脉搏、血压要求8 8 8 8、输液：、输液：、输液：、输液：水电酸碱平衡要求水电酸碱平衡要求 配药需要配药需要 维持管路需要维持管路需要9 9 9 9、针对性药物治疗、针对性药物治疗、针对性药物治疗、针对性药物治疗10101010、对症治疗、对症治疗、对症治疗、对症治疗（二）临时医嘱（二）临时医嘱1 1 1 1、检查申请单、检查申请单、检查申请单、检查申请单2 2 2 2、需要紧急处理的

36、急性症状、需要紧急处理的急性症状、需要紧急处理的急性症状、需要紧急处理的急性症状 如：高热、出血等如：高热、出血等如：高热、出血等如：高热、出血等3 3 3 3、输液、输液、输液、输液4 4 4 4、输血申请单、输血申请单、输血申请单、输血申请单5 5 5 5、会诊单、会诊单、会诊单、会诊单6 6 6 6、手术通知单、手术通知单、手术通知单、手术通知单7 7 7 7、手术医嘱、手术医嘱、手术医嘱、手术医嘱五、医疗文件书写技巧五、医疗文件书写技巧l l宁早勿晚、宁快勿慢宁早勿晚、宁快勿慢宁早勿晚、宁快勿慢宁早勿晚、宁快勿慢入院记录：一般应在入院后入院记录：一般应在入院后2424小时内完成小时内完

37、成首次病程记录：应在入院后首次病程记录：应在入院后8 8个小时内完成个小时内完成l l加强中文功夫锻炼，捡起童年弃失的课程加强中文功夫锻炼，捡起童年弃失的课程加强中文功夫锻炼，捡起童年弃失的课程加强中文功夫锻炼，捡起童年弃失的课程l l动笔前必须掌握本病例的诊断动笔前必须掌握本病例的诊断动笔前必须掌握本病例的诊断动笔前必须掌握本病例的诊断（也就是对该病人有个也就是对该病人有个初步诊断）初步诊断）l l写客观不写主观写客观不写主观写客观不写主观写客观不写主观（胸前区疼痛胸前区疼痛不写心脏疼痛等不写心脏疼痛等）l l写事实不写判断（写事实不写判断（写事实不写判断（写事实不写判断（体温体温36.8度

38、度无发热无发热）l l写现象不写本质写现象不写本质写现象不写本质写现象不写本质五、医疗文件书写技巧五、医疗文件书写技巧uu从从从从“你需要答案你需要答案你需要答案你需要答案”的位置上体会如何书写检查的位置上体会如何书写检查的位置上体会如何书写检查的位置上体会如何书写检查申请单、会诊申请单申请单、会诊申请单申请单、会诊申请单申请单、会诊申请单 uu从从从从“辅助科室辅助科室辅助科室辅助科室”位置上体会如何书写申请单位置上体会如何书写申请单位置上体会如何书写申请单位置上体会如何书写申请单 uu从从从从“被邀请专家到科室被邀请专家到科室被邀请专家到科室被邀请专家到科室”位置上体会如何书写位置上体会如

39、何书写位置上体会如何书写位置上体会如何书写会诊单申请会诊单申请会诊单申请会诊单申请uu从从从从“原告原告原告原告”位置上体会如何书写病历位置上体会如何书写病历位置上体会如何书写病历位置上体会如何书写病历uu从从从从“护士工作护士工作护士工作护士工作”位置上体会如何开医嘱位置上体会如何开医嘱位置上体会如何开医嘱位置上体会如何开医嘱 uu从你是从你是从你是从你是“上级医师需要上级医师需要上级医师需要上级医师需要”的位置上书写医疗文的位置上书写医疗文的位置上书写医疗文的位置上书写医疗文件件件件六、存在纠纷医疗文件书写六、存在纠纷医疗文件书写1 1、及时书写、及时书写选择一个安静地方尽快完选择一个安静

40、地方尽快完 成，选择一个回避的地方面对面请教或电成，选择一个回避的地方面对面请教或电 话请教老师。话请教老师。2 2、未归档申请单处方，通知单与病历内容必、未归档申请单处方，通知单与病历内容必 须一致，不要之间有矛盾。须一致，不要之间有矛盾。3 3、寻找证据说明自己没错、寻找证据说明自己没错4 4、寻找证据说明自己没有责任、寻找证据说明自己没有责任5 5、全院一盘棋考虑，注意基层医院的影响、全院一盘棋考虑，注意基层医院的影响34字基本要求字基本要求客观客观 真实真实 准确准确 及时及时 完整完整 文字工整文字工整 文字清晰文字清晰 表达准确表达准确 语句通顺语句通顺 标点正确标点正确 书面清洁

41、书面清洁基本功是关键基本功是关键 熟悉本病发生、发展过程、以及诊疗要求、熟悉本病发生、发展过程、以及诊疗要求、熟悉本病发生、发展过程、以及诊疗要求、熟悉本病发生、发展过程、以及诊疗要求、鉴别诊断要求，了解预后是非常关键的鉴别诊断要求，了解预后是非常关键的鉴别诊断要求，了解预后是非常关键的鉴别诊断要求，了解预后是非常关键的 谢谢！谢谢！五、新旧五、新旧病历书写基本规范病历书写基本规范版本相比版本相比焦点焦点1 1：上级修改下级病历可不签名：上级修改下级病历可不签名焦点焦点2 2：一般患者护理可不记入病历一般患者护理可不记入病历焦点焦点3 3：打印病历容易在后台被修改：打印病历容易在后台被修改新规：抢救患者院长可代签知情书新规：抢救患者院长可代签知情书 四、重视、规范病历书写工作四、重视、规范病历书写工作为避免医疗纠纷，医务人员需要重视、为避免医疗纠纷，医务人员需要重视、规范病历书写工作。规范病历书写工作。1 1、要正视病历的举证作用、要正视病历的举证作用2 2、病历记录须及时、准确、完整、病历记录须及时、准确、完整 3 3、医疗机构应积极应对、医疗机构应积极应对“举证倒置举证倒置”