压疮的护理与预防 .pptx

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1、内科 一一 压疮护理压疮护理1.1.压压疮危险因素评估疮危险因素评估概述概述 压压疮疮，又又称称为为压压力力性性溃溃疡疡，是是局局部部皮皮肤肤及及皮皮下下的的组组织织的的损损伤伤，通通常常在在骨骨隆隆突突处处。由由于于受受到到压压力力或或压压力力加加上上剪剪切切力力和和摩摩擦擦力力的的组组合合而而引起。压疮的发生与多种因素有关，哪种因素更为重要目前仍未明确。引起。压疮的发生与多种因素有关，哪种因素更为重要目前仍未明确。尽尽管管压压疮疮发发生生的的原原因因已已明明确确，但但患患者者压压疮疮发发生生风风险险的的程程度度需需要要应应用用压压疮疮危危险险因因素素评评估估量量表表对对患患者者的的状状况况

2、进进行行客客观观评评估估。这这是是压压疮疮预预防防关关键键性性的的一一步步，可可以以早早期期筛筛选选压压疮疮发发生生的的高高危危人人群群，预预防防患患者者发发生压疮。生压疮。评估目标评估目标1.1.恰恰当当地地评评估估患患者者引引发发压压疮疮的的危危险险因因素素，一遍加以消除或者改善。一遍加以消除或者改善。2.2.根根据据评评估估标标准准准准确确判判断断患患者者是是否否存存在在发生压疮的危险。发生压疮的危险。评估重点步骤评估重点步骤1.1.确确定定需需要要进进行行压压疮疮风风险险评评估估的的患患者者。压压疮疮高高风风险险的的患患者者包包括括瘫瘫痪痪、意意识识障障碍碍、神神经经麻麻痹痹、营营养养

3、不不良良、贫贫血血、痴痴呆呆、病病情情危危重重、坐坐轮轮椅椅、强强迫迫体体位位等等长长期期卧卧床床者者，也也包包括括局局部部皮皮肤肤循循环环不不良良、脱脱水水、浮浮肿肿，大大小小便便失失禁禁和和出出汗汗等等导导致致皮皮肤肤长长时时间间处处于于潮潮湿湿，不不结结状状态态，导导管管、吸吸氧氧管管、通通气气管管道道、半半硬硬式式颈颈椎椎项项圈圈等等医医疗疗仪仪器器或或用用具具长长时时间间局局部部接接触触皮皮肤肤的的患患者者。需需要要特特别别注注意意高高风风险险科科室室（急急诊诊科科、手手术术室室、ICUICU等等）的患者。的患者。2.2.对对即即将将接接受受手手术术的的患患者者进进行行风风险险评评估

4、估。检检查查其其他他可可能能导导致致压压疮疮发发生生或或增增加加风风险险的的因因素素（手手术术时时间间长长度度、手手术术中中发发生生的低血压、手术中的低核心温度、术后第一天行动不便）。的低血压、手术中的低核心温度、术后第一天行动不便）。3.3.选选择择合合适适的的压压疮疮风风险险评评估估工工具具。根根据据患患者者的的情情况况选选择择具具有有较较高高信信度度和和效效度度的的压压疮疮评评估估量量表表。但但评评估估工工具具不不能能应应用用于于医医疗疗器器具具（石石膏膏外外固固定定、面面罩罩吸吸氧氧、胃胃管管固固定、管路固定等）长时间局部接触皮肤的患者中。定、管路固定等）长时间局部接触皮肤的患者中。4

5、.4.选选择择合合适适的的评评估估时时机机和和频频率率。高高危危患患者者在在入入院院2h2h内内进进行行初初次次评评估估。当当评评估估值值达达到到危危险险临临界界值值时时，根根据据不不同同的的危危险险程程度度决决定定每每班班次次、每每2448h2448h或或72h72h再再评评估估，手手术术、病病情情发发生生变变化化或或病病情情加加重重时时随随时时再再评评估估。病病情情危危重重者者每每日日，甚甚至至每每班班都都要要评评估估，直直至至评评估估值值在在正正常常范范围围。长长期期护护理理的的患患者者第第一一次次评评估估后后，第第一一个个4 4周周内内每每周周评评估估一次，之后每月评估一次，之后每月评

6、估1 1次。次。5.5.确确定定评评估估部部位位。受受压压部部位位皮皮肤肤情情况况的的评评估估。确确保保完完整整的的皮皮肤肤评评估估是是风风险险评评估估的的一一部部分分。骨骨头头隆隆突突部部位位和和医医疗疗设设施施对对局局部部皮皮肤肤受受压压的的部部位位皮皮肤宜每班次至少评估肤宜每班次至少评估1 1次，尤其是次，尤其是ICUICU患者。患者。6.6.确确定定评评估估内内容容或或危危险险因因素素。应应用用压压疮疮危危险险因因素素评评估估量量表表进进行行评评估估。危危险险因因素素包包括括患患者者病病情情、意意识识状状态态。营营养养情情况况、肢肢体体活活动动能能力力、自自理理能能力、排泄情况及合作程

7、度等。力、排泄情况及合作程度等。7.7.评评估估患患者者压压疮疮易易患患部部位位。压压疮疮好好发发机机体体缺缺乏乏脂脂肪肪组组织织保保护护、无无肌肌肉肉包包裹裹或或肌肌层层较较薄薄的的骨骨突突部部位位及及受受压压部部位位。随随着着患患者者卧卧位位不不同同，其其受受压压疮疮部位也会发生改变。部位也会发生改变。8.8.选择合适的评估方法。可采用询问、观察和检查的方法进行评估。选择合适的评估方法。可采用询问、观察和检查的方法进行评估。（1 1）一一问问：询询问问患患者者或或家家属属其其原原发发病病持持续续时时间间及及治治疗疗效效果果、询询问问日日常常饮饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄情况。食结构、

8、每日饮食量、每日二便排泄情况。（2 2）二二视视：观观察察患患者者对对疼疼痛痛刺刺激激的的反反应应。观观察察二二便便控控制制情情况况，观观察察意意识识、瞳孔变化、观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。瞳孔变化、观察患者半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。（3 3）三三查查：检检查查患患者者皮皮肤肤温温度度觉觉、痛痛觉觉及及其其弹弹性性、潮潮湿湿度度及及肢肢体体在在平平面面上的移动能力和空间范围的活动能力上的移动能力和空间范围的活动能力9.9.判判断断压压疮疮的的风风险险程程度度。分分析析讨讨论论患患者者的的主主要要问问题题及及评评估估表表计计分分值值，判判断断压压疮疮发发生生的的危危险险性性（低低、

9、中中、高高度度危危险险）。一一旦旦患患者者压压疮疮风风险险评评估估值值达达到到危危险险临临界界值值时时，要要将将压压疮疮评评估估和和护护理理纳纳入入交交班班内内容，并琢一上报。容，并琢一上报。10.10.做做好好记记录录。可可选选择择使使用用压压疮疮风风险险评评估估单单，或或直直接接记录在护理记录单上。记录在护理记录单上。评估结局评估结局1.1.患者及家属能够积极配合患者及家属能够积极配合2.2.患患者者发发生生压压疮疮的的现现存存和和潜潜在在的的危危险险因因素素得得到到全全面面的的评评估估，识识别别是是否否处处于于危危险险状状态态，并并准确判断发生危险程度。准确判断发生危险程度。压疮预防压疮

10、预防概述概述 当当确确定定患患者者有有发发生生压压疮疮的的危危险险时时，应应制制定定和和实实施施预预防防计计划划。可可根根据据风风险险评评估估中中的的危危险险因因素素。制制定定个个性性化化的的护护理理计计划划，最最大大限限度度地地减减轻轻或或消消除除压压疮疮高危因素，预防压疮的发生。高危因素，预防压疮的发生。护理目标护理目标 对对压压疮疮高高危危人人群群和和具具有有发发生生压压疮疮高高危危因因素素的的患患者者采采取取有有效效的的护护理理措措施施，减减轻轻或或消消除除压压疮疮危危险险因因素素，早早期期识识别别患患者者皮肤的改变，预防或降低压疮的发生。皮肤的改变，预防或降低压疮的发生。护理重点步骤

11、护理重点步骤1.1.减减轻轻患患者者局局部部压压力力。对对于于身身体体活活动动障障碍碍患患者者，应应执执行行主主动动或被动肢体运动。包括：或被动肢体运动。包括：（1 1）更更换换体体位位：可可以以减减少少身身体体易易受受压压的的部部位位承承受受了了的的时时间间和和强强度度，更更换换体体位位的的频频率率受受到到个个体体差差异异的的影影响响和和使使用用的的支支撑撑面面的的影影响响。原原则则上上，每每2-42-4小小时时变变换换一一次次体体位位，但但也也可可根根据据发发生生压压疮疮危危险险的的程程度度，适适当当缩缩短短或或延延长长变变换换体体位位的的间间隔隔时时间间。如如使使用用有有效效的的减减压压

12、床床垫垫后后可可延延长长至至4 4小小时时一一次次。急急性性脊脊髓髓损损伤伤患患者者由由于于微微血血管管功功能能障障碍碍需需要要缩缩短短翻翻身身时时间间2h2h一一次次。坐轮椅者宜坐轮椅者宜1530min1530min执行抬臀一次。执行抬臀一次。（2 2）床床上上体体位位基基本本采采取取3030的的侧侧卧卧位位，可可以以使使用用坐坐垫或者体位变化枕等保持姿势。垫或者体位变化枕等保持姿势。（3 3）采采取取坐坐姿姿时时，要要保保持持髋髋关关节节、膝膝关关节节和和足足关关节节都处于都处于9090的坐位。的坐位。（4 4）使使用用可可以以分分散散身身体体压压力力的的工工具具.列列如如减减压压装装置置

13、或或辅辅料料、交交替替充充气气垫垫或或动动态态空空气气垫垫或或空空气气悬悬浮浮床床、高品质泡沫床垫、足跟保护装置等。高品质泡沫床垫、足跟保护装置等。2.2.减少或避免摩擦力和剪切力：减少或避免摩擦力和剪切力：（1 1）变变换换体体位位时时不不要要拖拖拉拉患患者者的的身身体体，由由一一个个人人进进行行体体位位变变换换时时，要要分分阶阶段段地地将将背背部部、臀臀部部、腿腿部部抬抬起起进进行行移移动动。用用床床单单或或抬抬举举装装备备去去改改变变体位或转运患者，可以避免因牵拉或拖拽造成的摩擦损伤。体位或转运患者，可以避免因牵拉或拖拽造成的摩擦损伤。（2 2）不要在患者背部放置浴巾。因浴巾的皱褶会造成

14、皮肤受压。）不要在患者背部放置浴巾。因浴巾的皱褶会造成皮肤受压。（3 3）骨骨隆隆突突处处应应用用透透明明薄薄膜膜可可减减少少摩摩擦擦力力的的机机械械损损伤伤。泡泡沫沫敷敷料料可可以以用用于呼吸机辅助呼吸的患者面部，以保护皮肤免于面罩所致的损伤于呼吸机辅助呼吸的患者面部，以保护皮肤免于面罩所致的损伤.（4 4）无特殊体位要求者，床头抬起高度应该在）无特殊体位要求者，床头抬起高度应该在3030以下以下（5 5）按摩不能作为压疮预防的策略。）按摩不能作为压疮预防的策略。3.3.预防性皮肤护理：预防性皮肤护理：（1 1）严密观察皮肤状况并做好交接班）严密观察皮肤状况并做好交接班（2 2）保保持持皮皮

15、肤肤清清洁洁。热热水水会会洗洗掉掉皮皮脂脂，洗洗掉掉皮皮肤肤的的屏屏障障功功能能，因因此此应应该该使使用用3737左左右右的的温温水水清清洗洗皮皮肤肤。保保持持患患者者皮皮肤肤清清洁洁无无汗汗液液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。（3 3）不不要要剧剧烈烈摩摩擦擦皮皮肤肤以以免免引引起起压压疮疮的的危危险险。当当患患者者疼疼痛痛时时，如如果果揉揉擦擦皮皮肤肤可可能能引引起起轻轻度度的的组组织织损损伤伤或或加加重重炎炎症症反反应应，尤其是年老脆弱的皮肤。尤其是年老脆弱的皮肤。（4 4）皮皮肤肤潮潮湿湿的的处处理理。潮潮湿湿会会改改变变皮皮肤肤角角质质层层的的受受力力特

16、特性性，同同时时也也会会影影响响温温度度的的改改变变。可可使使用用有有隔隔离离功功能能的的产产品品来来保保护护皮皮肤肤，防防止止皮皮肤肤暴暴露露在在过过度度潮潮湿湿的的环环境境中中，以以降降低低压压疮疮发发生生的的危危险险。大大小小便便失失禁禁患患者者及及时时清清洁洁局局部部皮皮肤肤，失失禁禁用用物物的的使使用用、留留置置导导管管、黏黏贴贴造造口口收收集集大便等可减少皮肤损伤。大便等可减少皮肤损伤。（5 5）预预防防皮皮肤肤干干燥燥。皮皮肤肤干干燥燥就就是是皮皮肤肤角角质质层层水水分分减减少少状状态态，干干燥燥的的皮皮肤肤是是压压疮疮发发生生的的重重要要的的危危险险因因素素。使使用用皮皮肤肤柔

17、柔软软剂剂让让干干燥燥的的皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。皮肤保湿，以减少皮肤损伤的风险。4.4.改改善善患患者者的的营营养养状状况况。当当有有压压疮疮风风险险的的患患者者存存在在营营养养风风险险或或营营养养问问题题时时，需需为为其其提提供供肠肠内内营营养养和和补补液液治治疗疗。对对于于因因为为急急性性或或慢慢性性疾疾病病，或或即即将将接接受受外外科科治治疗疗而而导导致致有有营营养养风风险险或或压压疮疮风风险险的的患患者者，在在正常膳食之外，提供高蛋白质混合口服营养补充制剂和管饲营养。正常膳食之外，提供高蛋白质混合口服营养补充制剂和管饲营养。5.5.做做好好患患者者和和照照顾顾者者的的健健康康

18、教教育育。告告知知患患者者及及家家属属发发生生压压疮疮的的危危险险因因素素和和预预防防措措施施；指指导导患患者者加加强强营营养养，增增加加皮皮肤肤抵抵抗抗力力，保保持持皮肤干燥清洁；指导患者功能锻炼。皮肤干燥清洁；指导患者功能锻炼。6.6.固定管道。固定管道。正确摆置管道，预防管道压迫。正确摆置管道，预防管道压迫。7.7.预预防防手手术术患患者者发发生生压压疮疮。在在手手术术台台上上为为所所有有存存在在压压疮疮高高危危因因素素的的患患者者使使用用压压力力重重新新分分布布的的气气垫垫；为为患患者者摆摆放放恰恰当当的的姿姿势势，以以减减少少手手术术中中压压疮疮发发生生的的风风险险；充充分分提提起起

19、足足跟跟，以以这这种种方方式式把把重重量量分分散散在在腿腿部部腓腓肠肠肌肌，而而不不把把压压力力集集中中在在跟跟腱腱上上。膝膝关关节节应应轻轻微微弯弯曲曲；注注意意手术前后压力的重新分布。手术前后压力的重新分布。8.8.做做好好记记录录。可可选选择择使使用用压压疮疮护护理理单单，或或直直接接记记录录在在护理记录单上。护理记录单上。护理结局护理结局1.1.住院期间无人因人为所造成的压疮发生。住院期间无人因人为所造成的压疮发生。2.2.手术患者无发生压疮。手术患者无发生压疮。3.3.入入院院前前产产生生的的压压疮疮范范围围无无扩扩大大、分分期期无无增加。增加。压疮创面护理压疮创面护理概述概述 压压

20、疮疮创创面面的的处处理理不不只只是是简简单单的的换换药药而而已已，它它是是一一种种复复杂杂的的护护理理活活动动。要要达达到到有有效效的的伤伤口口愈愈合合，除除了了缓缓解解压压力力、摩摩擦擦力力、剪剪切切力力及及避避免免伤伤口口基基部部过过度度潮潮湿湿、加加强强营营养养治治疗疗和和护护理理外外，应应加加强强伤伤口口局局部部处处理理、对对已已发发生生的的压压疮疮进进行行正正确确的的分分期期评评估估，采采取取恰恰当当的的创创面面处处理理方方法法和和选选择择合合适适的的敷敷料料，促促进进压压疮疮愈愈合合。缩缩短短患患者者不不必必要要的的住住院院时时间间，减减轻轻患患者者的的痛苦。痛苦。护理目标护理目标

21、 维维持持皮皮肤肤完完整整，避避免免压压疮疮分分期期增增加加及及伤伤口口恶恶化化；为为患患者者提提供供正正确确的的伤伤口口护护理理，促促进进压压疮疮创创面面的的愈愈合，并预防感染。合，并预防感染。护理重点步骤护理重点步骤1.1.准备物品。准备物品。2.2.做做好好患患者者的的解解释释。告告知知患患者者及及家家属属操操作作的的目目的的和和必必要的配合。要的配合。3.3.评评估估患患者者病病情情、意意识识、活活动动能能力力及及合合作作程程度度；评评估估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。4.4.协协助助患患者者舒舒适适体体位位，暴暴露露伤伤口口部部位位，以以治治

22、疗疗巾巾垫垫于于伤口部位下。伤口部位下。5.5.移除旧敷料。移除旧敷料。6.6.辨辨别别压压疮疮及及分分期期，观观察察压压疮疮的的部部位位、大大小小（长长宽宽深深）、创创面面组组织织形形态态、潜潜行、窦道、渗出液等。行、窦道、渗出液等。7.7.创面换药操作过程中，严格遵守无菌操作原则。创面换药操作过程中，严格遵守无菌操作原则。8.8.针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理。针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理。9.9.避免压疮局部受压。避免压疮局部受压。10.10.长长期期卧卧床床患患者者可可使使用用充充气气垫垫或或采采取取局局部部减减压压措措施施，定定期期变变换换体体位位，避避免免压疮加重或出现新的压疮。压疮加重或出现新的压疮。11.11.根据患者情况加强营养。根据患者情况加强营养。12.12.做好患者及家属的健康教育。做好患者及家属的健康教育。13.13.必要时寻求医生、营养师、造口治疗师等相关专业人员的帮助。必要时寻求医生、营养师、造口治疗师等相关专业人员的帮助。14.14.做好记录。可选择使用压疮护理单，或直接记录在护理记录单上。做好记录。可选择使用压疮护理单，或直接记录在护理记录单上。护理结局护理结局1.1.患者或家属理解压疮的危害。患者或家属理解压疮的危害。2.2.正确诊断压疮及分期正确诊断压疮及分期.3.3.压疮得到改善或愈合压疮得到改善或愈合.谢谢聆听