口服有机磷中毒救治 .ppt

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1、口服有机磷中毒救治新技术云南省第二人民医院急诊内科云南省中毒临床救治基地杨亚非 2015.3.病历简介男，31岁，于2014.11.5.0时许，服敌敌畏50ml，有出汗、腹痛、恶心、流涎、呼吸困难症状，大约40分钟送到当地医院给予洗胃和打针，具体情况不详，病情加重，昏迷，呼120于3时40分转入我科，途中没有使用阿托品和复能剂，入院时呼吸22次/min，脉搏137次/min，血压110/80mmHg，唇甲发绀，双肺湿啰音，瞳孔3mmSPO250%，血气PH7.14,PaCO248.5,PaO238.3,乳酸7.4，Glu12.4,ChE240,WBC43.78,N38.2，诊断：重度敌敌畏中毒

2、脓毒症急性呼吸衰竭治疗气管插管，机械通气静脉注射阿托品2mg 2，继而给阿托品10mg加入生理盐水100ml中每小时20ml泵入（2mg/h）肌肉注射氯解磷啶2.0 Q2h 4插胃管，0.02%PP洗胃，之后胃管内灌入“解胃磷”一剂结果大约40分钟发生阿托品毒性反应，主要是躁动，皮肤干燥，瞳孔4mm处理停阿托品，反复给咪达唑仑、地西泮镇静，短程用过芬太尼、丙泊酚，病人一直烦躁，给予血液灌流1个罐，继续咪达唑仑镇静，至29h后转清醒，呼吸、循环功能正常，拔出气管插管，进食无反弹，入院43h自动出院，出院前ChE600。随访出院36天随访，病人出院后未再用药，生活质量正常。讨论诊断问题传统治疗新技

3、术的优势阿托品应用为什么小剂量阿托品便发生中毒解磷啶应用为什么复能剂对ACHE升高不好并发呼吸衰竭怎么办怎样识别阿托品中毒临床治愈标准诊断问题临床病情分度胆碱酯酶的价值合并症脓毒症传统治疗问题洗胃剂的选择常见有机磷农药的剂型？常见有机磷农药的剂型？选择什么洗胃剂？选择什么洗胃剂？常见有机磷农药均为乳油，遇水则将不容易吸收的大分子，迅速变成容易迅速吸收的小分子水乳液！用水洗胃，势必发生“火上浇油”的后果！？相关的研究(复能剂)或其应用剂量过小；不依据病情和药物特性选用给药途径或静脉滴注给药，病情易反复或反跳。4.不测全血ChE活性或测血清ChE活性指导用药（基层无条件），不了解外周血ChE活性与

4、末梢ChE活性存在差异，对病情的评估和用药困难。三种液体对三种液体对DDVP的体外的体外T1/2时间时间水 245小时2%SB 20小时万分之2 PP 30 秒钟敌敌畏体外降解动力学与洗胃剂敌敌畏体外降解动力学与洗胃剂军事医学科学院附属医院临床药理室张秀国 刘琴棣 普琳 李兵提要 本文研究了敌敌畏（DDVP）体外降解动力学特性，对水解和氧化DDWP的解毒剂进行了评选，结果表明，临床常用的2%碳酸氢钠水解DDVP半衰期为20小时，1:5000高锰酸钾水解液氧化DDVP半衰期为0.5分钟。高锰酸钾是高效的解毒剂。建议作为中毒病人的洗胃剂。不同灌胃液对不同灌胃液对DDVP中毒小鼠存活影响中毒小鼠存活

5、影响 灌胃溶液 死亡 存活 1:5000高锰酸钾1ml 1 9 2%碳酸氢钠 1ml 10 0 1:1000漂白粉 1ml 10 0 水 1ml 10 0 DDVP25mg.kg药学通报1986,21（1）1718动物实验：动物实验：u5%碳酸氢钠碳酸氢钠(SB)对敌敌畏、乐果、甲胺磷对敌敌畏、乐果、甲胺磷组全部在短期内中毒死亡组全部在短期内中毒死亡;u1：5000高锰酸钾高锰酸钾(PP)对敌敌畏和乐果组发对敌敌畏和乐果组发生中毒症状的时间和程度均明显轻于及晚生中毒症状的时间和程度均明显轻于及晚于于SB组，乐果组有组，乐果组有50%的实验兔存活的实验兔存活(p0.01);u清水、清水、PP和和

6、SB对甲胺磷无明显差异；对甲胺磷无明显差异；体外实验体外实验0.02%PP与乐果混合，未见生成与乐果混合，未见生成氧化乐果氧化乐果动物实验：动物实验：u解胃磷液对敌敌畏、乐果、甲胺磷治疗组解胃磷液对敌敌畏、乐果、甲胺磷治疗组发生中毒症状的时间明显晚于发生中毒症状的时间明显晚于PP组，组，P0.01；u解胃磷对乐果治疗组仅有解胃磷对乐果治疗组仅有37.5%的实验兔较的实验兔较晚出现短时间轻度的中毒症状，敌敌畏和晚出现短时间轻度的中毒症状，敌敌畏和乐果治疗组的存活率乐果治疗组的存活率100%，生活质量正常，生活质量正常,解胃磷治疗组对敌敌畏和乐果的存活率明解胃磷治疗组对敌敌畏和乐果的存活率明显优于

7、显优于PP组。组。关于洗胃与消化道毒源的清除？关于洗胃与消化道毒源的清除？凡有机磷农药口服中毒患者凡有机磷农药口服中毒患者,无论中毒时间长短、无论中毒时间长短、病情轻重病情轻重,均应彻底洗胃。均应彻底洗胃。建议用建议用0.02%PP0.02%PP洗胃，洗完胃后经胃管放入解胃磷洗胃，洗完胃后经胃管放入解胃磷合剂一剂，留置两小时负压吸出，再放入一剂。合剂一剂，留置两小时负压吸出，再放入一剂。首诊应用“解胃磷合剂”对口服有机磷中毒患者的早期干预的死亡率1%转诊病人作为对照研究组：方法一样，结果，轻、中度中毒病人无死亡，重（极）度中毒病人死亡率26%。应用解胃磷新技术，阿托品、复能剂的使用量明显减少昏

8、迷患者也应洗胃,但必须先气管插管,保障呼吸功能;对于极重症中毒,有插胃管禁忌症或插管困难患者,可行胃镜引导下插管紧急情况下可行胃造瘘置管洗胃或剖腹洗胃,但应注意无菌操作,特别注意防止毒物污染腹腔而增加吸收。洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂一起应用,紧急时可先用药后洗胃。AOPP的治疗普遍存在的问题？抗胆碱药的应用？复能剂的应用？生命之源水到渠成自然和谐洪水溃坝筑坝水坝大坝堰塞湖洪水阴离子部位磷酰化胆碱酯酶H-O酯解部位乙酰胆碱酯酶+XPOO-RO-ROPOO-RO-R有机杀虫剂有机磷与有机磷与CHE结合结合产生了中毒酶产生了中毒酶CHE活力活力Ach胆碱能神经兴奋胆碱能神经兴奋副交感神经末梢副交

9、感神经末梢小部分交感小部分交感N节后节后瞳孔括约肌瞳孔括约肌平滑肌痉挛平滑肌痉挛腺体分泌腺体分泌汗腺分泌汗腺分泌微血管收缩微血管收缩毒蕈碱症状（毒蕈碱症状（M样作用）样作用）两肺哮鸣音、水泡音两肺哮鸣音、水泡音腹痛、吐、泻腹痛、吐、泻肠鸣音亢肠鸣音亢瞳孔缩小瞳孔缩小皮肤出汗、苍白皮肤出汗、苍白轻度中毒轻度中毒有机磷与有机磷与CHE结合结合产生了中毒酶产生了中毒酶CHE活力活力 Ach 胆碱能神经兴奋胆碱能神经兴奋 交感神经节前运动神经末梢部分中枢神经部分中枢神经交感神经交感神经 横纹肌横纹肌 意识、呼吸障碍意识、呼吸障碍大小便失禁大小便失禁烟碱症状（烟碱症状（N样作用）样作用）心律紊乱心律紊乱

10、休克休克呼吸衰竭呼吸衰竭骨骼肌震颤骨骼肌震颤重度中毒重度中毒抑制CHE活力Ach胆碱能神经兴奋部分中枢神经意识，大小便交感神经节前运动神经末梢横纹肌交感神经烟碱症状（N样作用）骨骼肌兴奋性心血管小部分交感N节后汗腺分泌微血管收缩副交感神经末梢瞳孔括约肌、平滑肌痉挛、腺体分泌毒蕈碱症状（M样作用）皮肤瞳孔、支气管、肺、消化道有机磷中毒程度判断1、阿托品的应用：、阿托品的应用：首诊迅速评估中毒程度，并酌情给予静注抗毒剂阿托品（轻度12mg，中度34 mg，重度510 mg）直至出现阿托品化，再酌情给予阿托品维持化量。停用阿托品的指针：停用阿托品的指针：出现阿托品中毒；每小时阿托品用量0.2 mg，

11、仍然有阿托品毒性反应；每小时阿托品用量0.1 mg，或者胆碱酯酶活力正常对照的50%。阿托品化与阿托品中毒的鉴别?在有机磷农药中毒的救治过程中,强调早期阿托品化,既病人出现口干、面色潮红,汗止,肺部啰音吸收,心率在100次/分左右,体温在37.337.5之间,可有小躁动,称为阿托品化，目前一般认为目前一般认为“阿托品化阿托品化”可靠的指可靠的指标是标是:口干口干(口腔分泌物减少口腔分泌物减少)、皮肤干燥、皮肤干燥 和和心率不低于正常值。心率不低于正常值。阿托品化与阿托品中毒的鉴别?当出现阿托品化时，如继续大量应用阿托品,出现下列体征时,要考虑阿托品中毒:瞻妄、狂躁、胡言乱语等中枢神经系统兴奋症

12、状甚至昏迷;体温38-40;瞳孔由大变小;肺部啰音复现;心率在140次/分以上或先快后慢;尿潴留;面色由红变白。瞳孔扩大是瞳孔扩大是“阿托品化阿托品化”的害人指标！的害人指标！当中毒病人由呼吸道吸入中毒或当中毒病人由呼吸道吸入中毒或眼局眼局部染毒时部染毒时,可出现瞳孔明显缩小可出现瞳孔明显缩小,但全但全身给予超大剂量的阿托品或出现严重身给予超大剂量的阿托品或出现严重阿托品中毒阿托品中毒,其其瞳孔也不出现明显扩瞳孔也不出现明显扩大大。此外，大约有。此外，大约有 30%30%的中毒病人的中毒病人由由于多种原因于多种原因,应用阿托品后不出现瞳应用阿托品后不出现瞳孔扩大孔扩大。颜面潮红是颜面潮红是“阿

13、托品化阿托品化”的指标？的指标？中毒病人经给予一定剂量阿托品后中毒病人经给予一定剂量阿托品后,一般可一般可出现颜面潮红和四肢发热出现颜面潮红和四肢发热;但如再继续不断但如再继续不断地给予地给予大剂量阿托品时大剂量阿托品时,病人的颜面潮红可病人的颜面潮红可转苍白和四肢出现发冷转苍白和四肢出现发冷,而常常而常常误认为阿托误认为阿托品用量不足品用量不足。因此。因此,目前一般认为目前一般认为“阿托品阿托品化化”可靠的指标是可靠的指标是:口干口干(口腔分泌物减少口腔分泌物减少)、皮肤干燥皮肤干燥 和心率不低于正常值。和心率不低于正常值。阿托品过量或中毒的危害阿托品过量或中毒的危害 1.低渗血症低渗血症：

14、溶血性血尿、肺水肿、脑水肿和低血：溶血性血尿、肺水肿、脑水肿和低血 钾或钾或 钠等。钠等。2.阿托品的毒副作用阿托品的毒副作用：高热、心衰、心源性肺水肿、：高热、心衰、心源性肺水肿、脑水肿和中枢性高热惊厥等。脑水肿和中枢性高热惊厥等。3.呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹：阻塞：阻塞N-受体离子孔道。受体离子孔道。4.精神神经后遗症精神神经后遗症：神经衰弱、癔症、和迟发性多：神经衰弱、癔症、和迟发性多 神经病神经病(OPIDP)等。等。5.造成阿托品中毒与造成阿托品中毒与“反跳反跳”难以鉴别难以鉴别：18 60%死死 于阿托品中毒于阿托品中毒,而非中毒而非中毒“反跳反跳”。2、氯解磷定的应用：、氯解磷定的应

15、用：首诊迅速评估中毒程度，并酌情给予肌注解毒剂氯磷定（轻度0.51g，中度12g，重度23g），1小时再肌注首剂的半量氯磷定1次，共25次；停用氯磷定目标是：小剂量阿托品（1mg/h）就能维持阿托品化量，或全血胆碱酯酶活力恢复到正常值的50%。CH3NI+CH=NOHCH3NI+CH=NO-P OCH3NI+CH=NO-P OO-RO-RH-OOPO-RO-R O-RO-R解磷定解磷定磷酰化解磷定复能的乙酰胆碱酯酶3、洗胃及解胃磷的应用：、洗胃及解胃磷的应用：在应用阿托品和氯磷定缓解中毒症状的基础上尽快插入胃管抽出胃内容物后，用0.2%高锰酸钾（PP）洗胃后，随即用“自配解胃磷合剂”一剂加水2

16、50ml混合后，经胃管注入保留。4、其它：、其它：并给予吸氧、输液、预防感染、对症支持治疗，出现呼吸减慢或呼吸停止者及时给予呼吸机治疗。ACHEACHAtropine提示：1.及时有效给阿托品 2.低AchE血症一周以上，仍然大剂量阿托品维持（依赖）。ACHEACHAtropine提示：1.毒源未切断 2.未及时使用肟类复能剂 3.阿托品使用过量首诊应用首诊应用“解胃磷合剂解胃磷合剂”对口服有机磷对口服有机磷中毒患者的早期干预的临床研究中毒患者的早期干预的临床研究首诊应用“解胃磷合剂”对口服有机磷中毒患者的早期干预的死亡率1%，平均住院时间3天。转诊病人作为对照研究组：方法一样，结果，轻、中度

17、中毒病人无死亡，重（极）度中毒病人死亡率26%，平均住院时间6天。解胃磷临床应用解胃磷临床应用来自楚雄大姚县一女性到省政府信访办多次上访未果，在解决纠纷矛盾中突然自服敌敌畏1瓶(250ml)，立即被送到我院救治，病情评估中度中毒,AchE354u,立即电动洗胃（用1:5000高锰酸钾液（PP）,在洗胃后经胃管注入自配解胃磷液一剂,洗胃的同时酌情注射阿托品、氯磷定及保肝、对症支持治疗很快控制病情，共用阿托品13mg，氯磷啶3.0，仍然发生轻度阿托品毒性反应,停药观察15h无反跳,共住院2小时,AchE3978u,治愈出院，随访无反跳。小结病人表现胆碱能神经兴奋症状，如面色苍白、出汗、流涎、瞳孔缩

18、小、消化道症状，为轻度中毒，说明乙酰胆碱水平不高，给予小剂量阿托品就能对抗；如果病人伴有呼衰、休克、昏迷、骨骼肌震颤则为重度中毒，说明乙酰胆碱水平很高，必须给予大剂量阿托品对抗；有机磷农药多数为油剂，0.02%高锰酸钾溶液对有机磷油剂有解毒作用，是最好的洗胃剂。小结用0.02%高锰酸钾溶液洗胃后，及时放入胃内一剂“解胃磷”继续清除和阻止毒物吸收，是减轻病情、减少阿托品用量，迅速好转的根本措施，放置2h后负压吸出，再放入一剂解胃磷，鼓励病人进食。监测病情，及时、酌情使用阿托品，有效阻止乙酰胆碱进入胆碱能受体，达到稳定的阿托品化，其阿托品的用量与乙酰胆碱的量成正比关系。及时、酌情使用胆碱酯酶复能剂

19、，达到少量阿托品就能维持化量，尽快停药的目的。重视脓毒症和呼吸衰竭的防治。解胃磷配方和用法20%甘露醇250ml氯解磷定5g阿托品5mg活性炭100g 注意：注意：1.院前混合后口服或灌胃；2.院内先用0.02%PP洗胃后灌胃，保留两小时，用负压器吸出后，再放入一剂，已经阿托品化，减去阿托品，可以加生大黄免煎剂3袋）作者对有机磷农药中毒的相关研究1.陈帆,杨亚非,韦丽华,等.几种药物对敌敌畏的体外解毒作用研究.中国药业,1998,7增刊:25262.杨亚非，谢余澄，陈凡，等.自配解磷洗胃液对家兔灌服乐果的解毒疗效研究.美国中华健康卫生杂志,2000,3(2):13143.杨亚非,谢余澄，陈凡,

20、等.高锰酸钾溶液对家兔灌服乐果的解毒效果研究.中华急诊医学理论与实践2000年卷,北京：学苑出版社,2000,6:130413074.杨亚非,黄云祥,白洁,等.自配解胃磷对家兔灌服甲胺磷的解毒效果研究.云南医药,2001,22(6):4454465.杨亚非,谢余澄，陈凡,等.自配解磷液对敌敌畏中毒的解毒效果研究.中华急诊医学理论与实践2000年卷,北京：学苑出版社,2000,6:755-7606.杨亚非,谢余澄.解磷洗胃液对乐果中毒患者解毒作用的临床观察.中华内科杂志,2000,39(7):4847.杨桂鲜,杨亚非,谢余澄.解胃液对急性有机磷农药中毒的疗效观察.中国急救医学,2003,23(10):7248.杨亚非,顾明华,王锦文.高锰酸钾溶液对乐果的解毒疗效研究.昆明医学院学报2005,(4):93959.王锦文,杨亚非,林信.高锰酸钾溶液对乐果的氧化分解实验研究.中华急诊医学杂志2004(13)8:538539 10.杨亚非、刘子梦、李洪波等.自配“改良解胃磷液”对口服有机磷农药急性中毒的临床研究.临床急诊杂志.2011(12)2:7778谢谢！