医院抗菌药物管理及质控指标应知应会 .ppt

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1、抗菌药物临床应用规范解读 药学部临床药学室 沈巍感染性疾病猖獗的黑暗时代（抗生素发现前）抗生素的发现是20世纪人类历史上 最重大的成就之一！由于抗生素的发现（或发明），全人类的平均寿命增加了10岁。自抗生素1928年发现以来，鼠疫已是“强弩之末”，“白色瘟疫“-肺结核不在成为威胁人类健康的主要病种，脑膜炎、伤寒不在面目狰狞结核病治疗先驱结核病治疗先驱 特鲁多特鲁多 教授教授（1848-1915）目前我国抗生素使用情况不容乐观Series1,中国中国,70%Series1,英美英美,30%Series1,正常正常,50%Series1,类类切口切口,90%Series1,正常正常,30%抗菌抗菌

2、药药物使用率物使用率抗菌药物的不合理使用和过度使用是微生物耐药的主要原因 2015年初，英国经济学家吉姆奥尼尔指出，中国应将抗生素耐药中国应将抗生素耐药感染列入感染列入2016年将在杭州举办的年将在杭州举办的G20峰会的讨论内容峰会的讨论内容。“如果我们不采取相应措施，所有人都将受到抗生素耐药性致死的威胁。”中国在行动！抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理用管理办办法（法（2012年年 卫卫生部令第生部令第84号）号）卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）2011年全国抗菌年全国抗

3、菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案（方案（卫办卫办医政医政发发201156号）号）2012年全国抗菌年全国抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案（方案（卫办卫办医政医政发发201232号）号）2013年全国抗菌年全国抗菌药药物物临临床床应应用用专项专项整治活整治活动动方案（方案（卫办卫办医政医政发发201337号）号）国家卫生计生委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 （国卫办医函2014300号）关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知（卫办医政发201542号）抗菌抗菌药药物物临临床床应应用指用指导导原原则则（2015年版）年版）

4、1、抗菌药物品种、品规数量品种、品规数量要求头孢他啶能否引进？头孢他啶能否引进？定期调整定期调整抗菌药物目录抗菌药物目录临时采购临时采购遴选和引进遴选和引进抗菌药物抗菌药物原则为2年，最短不少于1年同一通用名称抗菌药物5次/年，超过5次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录1、临床科室提交申请2、药学部门提出意见3、抗菌药物管理工作组 2/3以上同意4、药事委员为2/3以上 审核同意2、抗菌药物实行严格分级管理临临床床长长期期应应用用证证明明安安全全、有有效效，对对细细菌菌耐耐药药性性影影响响较较小小，价价格格相相对对较较低低的抗菌药物的抗菌药物非限制使用非限制使用临床长期应用证实安全有效、

5、但对细菌耐药性影响、药品临床长期应用证实安全有效、但对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。限制使用限制使用1.具有明显或严重不良反应具有明显或严重不良反应2.需加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗需加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物菌药物3.新上市的抗菌药物，疗效或安全性任何一方面的临床资新上市的抗菌药物，疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的料尚较少，或并不优于现用药物的4.药品价格昂贵的抗菌药物药品价格昂贵的抗菌药物 特殊使用特殊使用根根据据安安全全性性、疗

6、疗效效、细细菌菌耐耐药药性性、价价格格等等因因素素，将将抗抗菌菌药药物物分分为三级管理：为三级管理：权限 副主任、主任医师特殊使用级 主治以上限制使用级 初级医师非限制使用建建议议或要求或要求1 1、预预防感染、治防感染、治疗轻疗轻度或者局部感染度或者局部感染非限制使用非限制使用级级抗菌抗菌药药物物2 2、严严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对对限制使用限制使用级级抗抗 菌菌药药物敏感物敏感时时限制使用限制使用级级抗菌抗菌药药物物3 3、特殊使用、特殊使用级级抗菌抗菌药药物不得在物不得在门诊门诊使用使用4 4、使用特殊使用、使用特殊使用级级抗菌抗

7、菌药药物要物要经经会会诊诊5 5、可以越、可以越级级使用，使用，仅仅限限1 1日量，并做好病日量，并做好病历记录历记录 抗菌药物临床应用管理办法卫生部第抗菌药物临床应用管理办法卫生部第84号令号令我院抗菌药物分级管理目录非限制使用级非限制使用级限制使用级限制使用级特殊使用级特殊使用级青霉素 苄星青霉素 阿莫西林 磺苄西林磺苄西林 头孢唑林头孢唑林头孢拉定 头孢克洛 头孢呋辛 头孢羟氨苄 头孢丙烯 头孢曲松头孢曲松 庆大霉素 阿米卡星 红霉素 罗红霉素 阿奇霉素（口服）克拉霉素 克林霉素 复方磺胺甲恶唑 诺氟沙星 左氧氟沙星（口服）左氧氟沙星（口服）特比萘芬（口服）氟康唑（口服）伊曲康唑（口服）

8、甲硝唑 替硝唑 奥硝唑 阿莫西林克拉维酸钾 哌拉西林他唑巴坦 美洛西林舒巴坦 头孢地嗪 头孢哌酮舒巴坦 头孢地尼头孢地尼 头孢克肟 头孢唑肟 头孢西丁头孢西丁 头孢噻肟 米诺环素 阿奇霉素（注射剂）左氧氟沙星（注射剂）环丙沙星莫西沙星 氟康唑（注射剂）伏立康唑（口服）头孢吡肟 氨曲南 万古霉素 替考拉宁 比阿培南 美罗培南 亚胺培南西司他丁 利奈唑胺 伏立康唑（注射剂）*具体见附件：宿迁市第一人民医院抗菌药物在用品种分级目录3、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 医疗机构要采取综合措施，努力提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。用药前微生物标本送检率,

9、综合,30%用药前微生物标本送检率,限制使用级,50%用药前微生物标本送检率,特殊使用级,80%用用药药前微生物前微生物标标本送本送检检率率4 4月份抗菌药物使用前微生物检验样本送检情况月份抗菌药物使用前微生物检验样本送检情况科室送检例次应用抗生素例次全部抗菌药物送检率送检例次应用限制类抗生素例次限制类抗菌药物送检率送检例次应用特殊类抗生素例次特殊类抗菌药物送检率卫生部要求30%50%80%老年医学科33100.0%2 2 100.0%骨科二102245.5%10 22 45.5%心血管内科4850.0%3742.9%11100%胸心外科4944.4%3 8 37.5%神经内科2540.0%1

10、 3 33.3%急诊医学科2540.0%1 4 25.0%1 1 100%神经外科61442.9%2 10 20.0%4 4 100%*以上数据由医院感染管理科提供以上数据由医院感染管理科提供 医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决

11、定是否恢复临床应用。4、抗菌药物使用率和使用强度（三甲医院要求）控制抗菌药物使用强度需要从以下几个方面入手控制抗菌药物使用强度需要从以下几个方面入手1.控制日用药量；控制日用药量；2.尽可能减少使用抗菌药物的天数；尽可能减少使用抗菌药物的天数；3.尽可能减少抗菌药物的联用；尽可能减少抗菌药物的联用；4.减少预防用药时间；减少预防用药时间；5.减少出院带药量减少出院带药量5、加强围手术期抗菌药物预防性应用管理1.清洁手术（类切口）：原则上不需使用，下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；异物植入手术，

12、如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。2.清洁-污染手术（类切口）：应使用抗生素预防感染3.污染手术（类切口）：应使用抗生素预防感染4.污秽-感染手术（类切口）：属治疗应用抗菌药物品种选择抗菌药物品种选择1.首选第一、二代头孢菌素，其中循证医学证据较多的是头孢唑林、头首选第一、二代头孢菌素，其中循证医学证据较多的是头孢唑林、头孢呋辛孢呋辛2.头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南

13、、磷霉素或氨基糖苷类。林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。3.严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。v给药方案给药给药途径：大部分途径：大部分为为静脉静脉输输注，注，仅仅有少数有少数为为口服口服给药给药。给药时给药时机：机：静脉静脉输输注注应应在皮肤、黏膜切开前在皮肤、黏膜切开前0.51h h内内或麻醉开始或麻醉开始时给药时给药万古霉素万古霉素/氟氟喹诺酮类喹诺酮类需需输输注注较长时间较长时间，在，在手手术术前前12h h开始开始给药给药剖剖宫产宫产：不再是：不再是脐带结脐带结扎后扎后给药给药维持时间：维持时间：覆盖

14、时间包括手术全过程手术时间较短（2 2h h）的清洁手术的清洁手术术前给药一次手术时间3h或超过所用药物半衰期或超过所用药物半衰期2 2倍以上，倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加追加一次清洁手术预防用药不超过24h，心脏手术可视情况延长至心脏手术可视情况延长至4848h h清洁清洁-污染手术和污染手术污染手术和污染手术的预防用药时间亦为2424h h，污染手术必要时延长至48h6、非手术患者抗菌药物的预防性应用新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎每例新生儿四环素或红霉素眼药水滴眼肺孢菌病艾滋病患者CD4 细胞计数200/mm3 者造血干细胞移植及实体器官移植受者SMZ/TMP百日咳主要为

15、与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者红霉素新生儿B 组溶血性链球菌（GBS）感染孕妇有GBS 菌尿症妊娠3537 周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖孕妇有以下情况之一者：37 周早产；羊膜早破18 小时；围产期发热，体温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性者：克林霉素或红霉素实验室相关感染实验室工作者不慎暴露于布鲁菌 高危者（接触量多）多西环素+利福平 低危者（接触量少）每周2 次血清试验，转阳时开始用药，方案同上 妊娠妇女SMZ/TMP利福平 实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/

16、TMP此外，严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7 天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征，但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）气道（包括气管插管或气管切口）患者。7、抗菌药物治疗性应

17、用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物三、抗菌药物的经验治疗（推理治疗）（推理治疗）四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定抗菌治疗方案六、抗菌药物的联合应用六、抗菌药物的联合应用联合用药联合用药1、病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者。2、单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染（如铜绿假单胞菌）。3、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如侵袭性真菌病、结核和非结核分枝杆

18、菌。4、毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少 序号序号类别类别代表代表药药1繁殖期杀菌剂青霉素类-内酰胺类 喹诺酮类2静止期杀菌剂氨基糖苷类 多粘菌素3快速抑菌剂大环内酯内 四环素 氯霉素4慢速抑菌剂磺胺类内酰胺类内酰胺类+大环内酯类？大环内酯类？两种两种内酰胺类联用？内酰胺类联用？两药联合使用时，如果分不清是否协同或拮抗，先用杀菌剂，再用抑菌剂是合理的。8、监督管理和考核卫生行政部门将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化的培训落落实实抗菌抗菌药药物物处处方点方点评评制度制度加入全国抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网

19、医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度出现抗菌药物超常处方3次且无正当理由警告，限制其特殊使用级和限制级抗菌药物的处方权限制处方权后，仍出现2次超常处方且无正当理由的取消抗菌药物处方权外按照规定使用抗菌药物造成严重后果的取消抗菌药物处方权超常处方：超常处方：1、无适应症用药；、无适应症用药；2、无正当理由开具高价药；、无正当理由开具高价药；3、无正当理由超说明书用药；、无正当理由超说明书用药；4、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的、无正当理由为同一患者同时开具两种以上药理作用相同药物的 医院处方点评管理规范医院处方点评管理规范合理用药病药人特殊病

20、理、生理状态是否为细菌感染，哪一种致病菌PK/PD、相互作用、不良反应利福平利福平 肝药酶诱导剂肝药酶诱导剂异烟肼异烟肼 周围神经炎周围神经炎妊娠、新生儿妊娠、新生儿 喹诺酮类喹诺酮类 禁用禁用 肝功能不全肝功能不全 万古霉素万古霉素 阿米卡星阿米卡星 左氧氟沙星左氧氟沙星 可用可用呼吸喹诺酮类时间依赖型和浓度依赖型抗菌药物分类分类解释解释药物药物时间依赖型抗菌药物药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在MIC以上的持续时间青霉素 内酰胺类 大环内酯类 克林霉素 糖肽类 磺胺类浓度依赖型抗菌药物即药物浓度愈高，杀菌作用愈强。此类药物通常均具有较长的抗菌药物后续作用，即抗生素后效应。氨基糖苷类 喹诺酮类 硝基咪唑类 两性霉素B二重感染伪膜性肠炎艰难梭状芽胞杆菌治疗：抗生素与心律失常 很少人知道有些抗生素会带来心血管风险，虽然抗生素诱发的猝死和致命性尖端扭转型室性心动过速（TdP）的发生几率很低，但确实是存在的。大环内酯类、喹诺酮类、唑类抗真菌药、克林霉素等均可能大环内酯类、喹诺酮类、唑类抗真菌药、克林霉素等均可能会延长会延长QT间期并诱发尖端扭转性室速。间期并诱发尖端扭转性室速。抗真菌药物谢谢聆听！谢谢聆听！