卒中优化治疗内一科 .ppt

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1、首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 脑脑卒中卒中优化及精准治疗优化及精准治疗首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical

2、University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 大动脉粥大动脉粥样硬化型样硬化型其他明确原因型小动脉闭塞型不明原因型心源性栓塞型病因分型（病因分型（TOAST）TOASTTOAST分型目的：二级预防策略制定的基础分型目的：二级预防策略制定的基础首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical Universi

3、ty B级级至少至少1 1个个较高质量的随机对照试验较高质量的随机对照试验A级级 多个随机多个随机对照试验的对照试验的MetaMeta分析或系统评价；分析或系统评价；多个或多个或1 1个样本量足够个样本量足够的随机对照试验（高质量的随机对照试验（高质量）D级级无对照的系列病例分析或专家意见无对照的系列病例分析或专家意见C级级未未随随机机分分组组但但设设计计良良好好的的对对照照试试验验，或或设设计计良良好好的队列研究，或病例对照研究的队列研究，或病例对照研究治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing

4、Friendship Hospital,Capital Medical University 级级 基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择中强度推荐，确定性中等，个体化选择I I级级 基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择级级 基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识最弱推荐，最不确定，非常慎重选择最弱推荐，最不确定，非常慎重选择级级 基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识弱推荐，确定性偏低，慎重选择弱推荐，确定性偏低，慎重选择推

5、荐强度推荐强度（级最强，级最强，级最弱）级最弱）首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 一、卒中之际，时间就是大脑！溶栓才是硬道理 美国卒中学会咨询委员会With A Stroke,With A Stroke,With A Stroke,With A Stroke,Time Lost Is Brain Lost!Time Lost Is Brain Lost!Time Lost Is Brain Lost!Time Lost Is Brain

6、 Lost!7首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University Stroke.2006;37:263-266时间流逝，神经结构迅速丢失8首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 9各级动脉各级动脉微循环微循环各级静脉各级静脉神经细胞神经细胞溶栓级推荐级推荐A A级证据级证据首都医科大学附属北京友谊医院神

7、经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 急性脑卒中治疗现状急性脑卒中治疗现状Acute stroke intervention:a systematic review.JAMA.2015 Apr 14;313(14):1451-62.Intravenous rtPA remains the standard Intravenous rtPA remains the standard of care of care for patients with moderate to

8、 severe for patients with moderate to severe neurological deficits who neurological deficits who present within 4.5 present within 4.5 hours of symptom onsethours of symptom onset.Outcomes for some.Outcomes for some patients with acute ischemic stroke and patients with acute ischemic stroke and mode

9、rate to severe neurological deficits due to moderate to severe neurological deficits due to proximal artery occlusion are improved with proximal artery occlusion are improved with endovascular reperfusion therapy.endovascular reperfusion therapy.首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Frie

10、ndship Hospital,Capital Medical University 静脉溶栓动脉溶栓动静脉联合溶栓机械碎栓/取栓急诊血管造影和支架植入颈动脉内膜剥脱术第一时间血管再通首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 发病发病3h 内给予治疗的入选内给予治疗的入选患者应用静脉患者应用静脉rtPA 治疗治疗(I 类，类，A级）级）静脉静脉rtPA溶栓治疗获益有溶栓治疗获益有时间依赖性，治疗应尽快时间依赖性，治疗应尽快开始。到院开始。到院-

11、用药时间应在用药时间应在60分钟内（分钟内（I 类，类，A级）。级）。（新建议）（新建议）最有效的治疗静脉溶栓首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 溶栓时间窗的变化首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室B

12、eijing Friendship Hospital,Capital Medical University 有神经功能缺有神经功能缺损症状的急性损症状的急性脑梗死脑梗死发病发病3h以内以内签署知情同意书签署知情同意书年龄年龄18岁岁或以上或以上溶栓适应症静脉溶栓的适应症静脉溶栓的适应症(3h)首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 静脉溶栓静脉溶栓-禁忌症（禁忌症（3h3h内）：内）：1、近3个月内有较重的头颅外伤或脑梗死；2、可疑蛛网膜下腔

13、出血；3、近7天内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；4、既往有颅内出血史；5、有颅内肿瘤、动静脉畸形，动脉瘤；6、近期颅内或椎管手术；7、血压过高：（收缩压180mmHg或舒张压100mmHg）8、活动性内出血9、急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其他情况10、48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限）；11、已口服抗凝剂者，INR1.7或PT15秒；12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）；13、血糖大脑半球）溶栓禁忌症首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科

14、大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 现实的无奈2009年美国脑梗死患者rtPA溶栓治疗率为3.4%-5.2%3.4%-5.2%美国中国1.6%第一时间，未得到溶栓治疗的第一时间，未得到溶栓治疗的98.4%的患者何去何从？的患者何去何从？中国CNSR：中国的rtPA溶栓治疗率为1.6%1.6%17首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首

15、都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 二、侧支循环实现血二、侧支循环实现血管未管未通血通血流再流再通通19Lancet Neurol 2011;10:90921首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 一级侧支Willis环三级侧支新生血管二级侧支小血管吻合支 软脑膜侧支 眼动脉侧支缺血性卒中

16、侧支循环评估与干预中国专家共识侧支循环的开放级别侧支循环的开放级别20首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,C

17、apital Medical University 脑侧支循环缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的缺血性脑卒中的NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低具有相关性。侧支循环可帮助预测血管内治疗的疗效和脑梗死体积，以及出血转化的风险；侧支血流能更有效的运输神经保护药物。侧支循环代偿良好的患者低灌注区域小，缺血半暗带存活的时间长；侧支循环影响早期临床症状 的改善或恶化。无论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合的存在都是患者长期预后较好的预测因素。Stroke,2000,31(1):128-132.J Neurol Neurosurg Ps

18、ychiatry,2008,79(6):625-629.J Neuroimaging,2010,20(1):78-82.Neurology,2009,72(13):1134-1139.Neuroradiology,2003,45(1):11-18.缺血性脑卒中患者建立侧支循环的临床价值23发生预后治疗发展首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University Acta Pharmaceutica Sinica 1999,34(3)172175开放侧支循环开放

19、侧支循环恩必普明显恢复软脑膜微动脉血管管径通过MCAO造模使得微动脉缺血，给予恩必普（25mg/kg）治疗：30min后，微动脉管径开始恢复；60min后，微动脉管径明显增加；75min后，血管管径与正常血管非常接近。24首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 恩必普可提高脑血管反应性（CVR）25治疗前病变侧吸入CO2气体前治疗前病变侧吸入CO2气体后恩必普治疗组病变侧吸入CO2气体前恩必普治疗组病变侧吸入CO2气体后国际脑血管病杂志.20

20、11;19(11):824-828.纳入重度颈内动脉颅内段狭窄患者，给予恩必普（20mg,tid）治疗，在治疗前及治疗后3个月，采用TCD和CO2吸入激发试验检测MCA M1段血流速度，评价患者脑血管反应性（CVR）开放侧支循环开放侧支循环首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University P 30mL/min的非瓣膜性房颤的非瓣膜性房颤患者的卒中一级和二级预防，达比加群患者的卒中一级和二级预防，达比加群150mg是一种有效的是一种有效的华法林替代品。华

21、法林替代品。IB因为缺乏达比加群在严重肾功能衰竭患者中的使用证据，不因为缺乏达比加群在严重肾功能衰竭患者中的使用证据，不推荐达比加群用于推荐达比加群用于CrCl 15mL/min的患者。的患者。IIIC达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与一种抗血小板药物联用的达比加群、利伐沙班、阿哌沙班与一种抗血小板药物联用的安全性和有效性尚未确定。安全性和有效性尚未确定。IIbC首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 最新血脂指南，聚焦ASCVD强调以患者为中心

22、，优化ASCVD管理2013 IAS全球血脂异常诊治建议12013 ACC/AHA胆固醇管理指南22014 NLA血脂异常管理建议42014英国NICE血脂管理指南3权威指南强调以患者为中心，降低ASCVD风险是治疗的最终目标1.J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-602.Stone NJ,et al.J Am Coll Cardiol.2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 3.Rabar S,et al.BMJ.2014 Jul 17;349:g43564.Jacobson TA,et al.J Clin Lipidol.2014

23、Sep-Oct;8(5):473-88首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 3.3.高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素高血压合并高胆固醇血症伴有多个危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值100mg/dL2.2.糖尿病：糖尿病：糖尿病+ASCVD糖尿病+高胆固醇血症+1危险因素中-高强度他汀LDL-C目标值70mg/dLLDL-C目标值100mg/dL1.1.确诊的确诊的ASCVDASCVD：急性冠脉综合征心肌梗死病史稳定/不稳定心绞痛冠

24、脉或其它血管重建手术缺血性卒中/TIA动脉粥样硬化证据(颈动脉/肾动脉)中-高强度他汀LDL-C目标值70mg/dL疾病管理患者教育ASCVD和ASCVD高危人群疾病管理患者教育疾病管理患者教育1.Stone NJ,et al.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0022 Diabetes Care Volume 2014;37Suppl1:S14-80 3.https:/www.lipid.org/patient-centered识别识别治疗治疗管理管理识别识别治疗治疗管理管理识别识别治疗治疗管理管理首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学

25、附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神

26、经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Bei

27、jing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Frie

28、ndship Hospital,Capital Medical University 各他汀产品说明书中对肾功能不全患者的使用说明立普妥1肾功能不全患者无需调整剂量辛伐他汀2 轻、中度肾功能不全患者不需调整剂量 严重肾功能不全患者（肌酐清除率30mL/min）应慎用本品，此类患者的起始剂量应为5mg，并密切监测瑞舒伐他汀3 轻、中度肾功能损害的患者不需调整剂量 重度肾功能损害（肌酐清除率30mL/min）的患者禁用本品所有剂量1.立普妥产品说明书.2014年9月12日版.2.舒降之产品说明书.2010年7月5日版.3.可定产品说明书.2014年1月2日版.首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教

29、研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 直击直击 ASCVD直击事件，直击事件，ASCVD人群的他汀优化管理人群的他汀优化管理降低降低ASCVD风险为胆固醇管理的最终目标风险为胆固醇管理的最终目标直击直击 ASCVD的三个阶段的三个阶段识别：依据指南对识别：依据指南对ASCVD的风险进行分层的风险进行分层治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案治疗：依据指南和循证制定优化的他汀治疗方案管理：个体化治疗管理：个体化治疗（适当的患者，适当的他汀，适当的患者，适当的他汀，适当的剂量适

30、当的剂量）并提高患者依从性）并提高患者依从性关注关注ASCVD，管理疾病的总体风险，管理疾病的总体风险首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Frien

31、dship Hospital,Capital Medical University ASCVD干预的另一重要靶点：氧化应激 HypercholesterolemiaCell proliferationPlateletActivationEndothelial dysfunctionOxidative stressCa2+overloadSaini hk et al.Journal of Cellular and Molecular Medicine;2005;9(4):818-839动脉粥样硬化发病机制阿司匹林卡莫格雷氯吡格雷噻氯匹定双嘧达莫他汀依泽替米贝贝特类依折麦布烟酸普罗布考酯（AGI-

32、1067）氨氯地平普罗布考(之乐)VitEVitC纳巴霉素紫杉醇吗多明卡托普利雷米普利氯沙坦缬沙坦坎地沙坦Inflammation首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 起始阶段发生氧化应激和炎症反应，加剧血管内皮损伤斑块形成氧化修饰LDL生成oxLDL，构成斑块的脂质核心斑块破裂氧化应激调控MMPs，引起斑块破裂，导致事件王拥军.中国卒中杂志.2008;3(3):163-5氧化应激贯穿动脉粥样硬化全程首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研

33、室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 有效对抗氧化应激普罗布考(之乐)1.调脂药2.抗氧化应激药物抑制胆固醇吸收：依折麦布2013年第八版药理学抗动脉粥样硬化药物新分类他汀类贝特类、烟酸类抑制胆固醇合成：高等院校教材-药理学第八版 人民卫生出版社，2013首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 普罗布考有效抗氧化应激的靶点：ox

34、LDL LDLLDL内皮细胞管腔管腔单核细胞巨噬细胞泡沫细胞内膜内膜氧化修饰LDLM-CSF细胞增殖、退化MCP-1穿越VCAM-1粘附SR-A普罗布考(之乐)他汀类调脂治疗普罗布考(之乐)N Engl J Med,1999;340:115-126首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 普罗布考与他汀联合抗动脉粥样硬化治疗1、普罗布考对抗氧化应激为主，他汀降脂为主，两者互补、协同增效；2、普罗布考增加CoQ10的含量，减少他汀导致的肌毒副作用

35、；3、普罗布考在肝脏代谢与CYP 450无关，避免与很多药物（包括他汀）产生相互作用；在在他汀他汀的基础上联合的基础上联合普罗布考普罗布考抗动脉粥样硬化治疗抗动脉粥样硬化治疗的优势：的优势：首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 神经保护神经保护 理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（理论上，针对急性缺血或再灌注后细胞损伤的药物（神经神经神经神

36、经保护剂）保护剂）保护剂）保护剂）可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。可保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性。钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和钙拮抗剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、神经节苷脂和NXY-059NXY-059等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。等在动物实验中的疗效都未得到临床试验证实。关于镁剂的一项关于镁剂的一项关于镁剂的一项关于镁剂

37、的一项RCTRCT研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率研究显示硫酸镁组死亡人数或残疾率较对照组无明显降低。较对照组无明显降低。较对照组无明显降低。较对照组无明显降低。依达拉奉依达拉奉依达拉奉依达拉奉 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（进一步证实（进一步证实（进一步证实（级推荐，级推荐，级推荐，级推荐，B B级证据）。级证据）。级证据）。级证据）。首都医科大学附

38、属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 四、中医中药四、中医中药将中医药发展纳入国家战略将中医药发展纳入国家战略首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University 两千多年前，两千多年前，黄帝内经黄帝内经中提出中提出“上上医医治未病治未病，中医治欲病，下医治已病，中医治欲病，下医治已病”。首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室首都医科大学附属北京友谊医院神经病学教研室Beijing Friendship Hospital,Capital Medical University Thank you for your