合理应用抗菌药物防治细菌性感染 .ppt

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1、合理应用抗菌药物防治合理应用抗菌药物防治细菌性感染细菌性感染黎沾良黎沾良抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染，才有指征使用抗菌药物诊断为细菌性感染，才有指征使用抗菌药物病毒性感染，无指征使用抗菌药物病毒性感染，无指征使用抗菌药物 病原菌未明的急性、亚急性细菌感染，可根据病原菌未明的急性、亚急性细菌感染，可根据感染部位和病情，推测最可能的致病菌，并接感染部位和病情，推测最可能的致病菌，并接合当地细菌耐药情况，先给予抗菌药物经验治合当地细菌耐药情况，先给予抗菌药物经验治疗疗 及时采集病材作细菌培养及药敏试验，获得结及时采集病材作细菌培养及药敏试验，获得结果后尽快

2、过渡到目标性抗菌治疗果后尽快过渡到目标性抗菌治疗根据抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）根据抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）及药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄的过及药代动力学（吸收、分布、代谢、排泄的过程）特点选择药物程）特点选择药物根据病情、病原菌、抗菌药物特点制定用药方根据病情、病原菌、抗菌药物特点制定用药方案，包括用药途径、剂量、次数、疗程等案，包括用药途径、剂量、次数、疗程等能用单一药物有效治疗者，不需联合用药能用单一药物有效治疗者，不需联合用药能用普通药有效治疗者，不用贵重药能用普通药有效治疗者，不用贵重药联合用药指征联合用药指征病原菌未明的严重感染病原菌未明的严重感染单一药物

3、不能控制的多种病原菌感染单一药物不能控制的多种病原菌感染单一药物不能控制的重症感染，如严重脓毒症、单一药物不能控制的重症感染，如严重脓毒症、感染性心内膜炎感染性心内膜炎需长期治疗，病原菌易对某些药物产生耐药性，需长期治疗，病原菌易对某些药物产生耐药性，如结核病、深部真菌感染如结核病、深部真菌感染利用药物的协同作用，增强疗效（如利用药物的协同作用，增强疗效（如-内酰内酰胺类氨基糖苷类），或减少毒副作用大的药胺类氨基糖苷类），或减少毒副作用大的药物的剂量（如两性霉素物的剂量（如两性霉素B B氟胞嘧啶）氟胞嘧啶）细菌性感染常见病原菌细菌性感染常见病原菌金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌金黄色葡

4、萄球菌、大肠埃希菌和铜绿假单胞菌最常见，三者合计占了最常见，三者合计占了50%50%以上以上其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属菌、不动杆菌、克雷伯菌属总体上总体上G G-杆菌占杆菌占60%60%65%65%，G G+球菌占球菌占30%30%35%35%，其余是真菌其余是真菌不同种类感染的常见病原菌不同种类感染的常见病原菌感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌社区获得性肺炎社区获得性肺炎肺炎链球菌，流感杆菌，支原体，军团肺炎链球菌，流感杆菌，支原体，军团菌，菌，G-杆菌，金葡菌杆菌，金葡菌医院获得性肺炎医院获得性肺炎肠杆菌科细菌

5、，金葡菌，肺炎链球菌，肠杆菌科细菌，金葡菌，肺炎链球菌，流感杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌流感杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌细菌性痢疾细菌性痢疾志贺菌属志贺菌属沙门菌属胃肠炎沙门菌属胃肠炎沙门菌属沙门菌属伪膜性肠炎伪膜性肠炎艰难梭菌艰难梭菌细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎（1mon)B族链球菌，大肠埃希菌，李斯特菌族链球菌，大肠埃希菌，李斯特菌感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌脑膜炎（脑膜炎（1mon50y)流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链球菌球菌脑膜炎（脑膜炎（50y)肺炎链球菌，李斯特菌，肺炎链球菌，李斯特菌，G-杆菌杆菌脑膜炎（手术、创脑膜炎（手术、创伤后）伤后）金葡

6、菌，肠杆菌科细菌，不动杆菌，金葡菌，肠杆菌科细菌，不动杆菌，铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌急性膀胱炎急性膀胱炎大肠埃希菌，肠球菌大肠埃希菌，肠球菌急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎肠杆菌科细菌，肠球菌，铜绿假单胞肠杆菌科细菌，肠球菌，铜绿假单胞菌，腐生葡萄球菌菌，腐生葡萄球菌细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎（自身瓣膜）（自身瓣膜）草绿色链球菌，葡萄球菌，肠球菌草绿色链球菌，葡萄球菌，肠球菌细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎（人工瓣膜）（人工瓣膜）表葡菌，金葡菌，肠球菌，表葡菌，金葡菌，肠球菌，G-杆菌杆菌感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌疖、痈、蜂窝织炎疖、痈、蜂窝织炎葡萄球菌葡萄球菌丹毒丹毒溶血性链球菌溶血性链球菌

7、烧伤创面感染烧伤创面感染葡萄球菌，铜绿假单胞菌葡萄球菌，铜绿假单胞菌创伤、手术伤口感染创伤、手术伤口感染葡萄球菌，葡萄球菌，G肠道杆菌肠道杆菌骨髓炎（血行性）骨髓炎（血行性）葡萄球菌，链球菌葡萄球菌，链球菌骨折复位及内固定后骨折复位及内固定后肠道杆菌，葡萄球菌，绿脓肠道杆菌，葡萄球菌，绿脓化脓性关节炎（手术化脓性关节炎（手术或关节腔注射后）或关节腔注射后）葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌胸、腹、盆腔感染胸、腹、盆腔感染G-肠道杆菌肠道杆菌,非发酵菌（绿脓、不动）非发酵菌（绿脓、不动），厌氧菌，肠球菌，厌氧菌，肠球菌自发性细菌性腹膜炎自发性细菌

8、性腹膜炎肠道杆菌，链球菌肠道杆菌，链球菌肝脓肿（血行性）肝脓肿（血行性）金葡菌金葡菌肝脓肿（胆源性）肝脓肿（胆源性）肠道杆菌，厌氧类杆菌，肠球菌，肠道杆菌，厌氧类杆菌，肠球菌，绿脓绿脓胆道感染，胰腺感染胆道感染，胰腺感染肠道杆菌，绿脓，不动杆菌，厌氧肠道杆菌，绿脓，不动杆菌，厌氧类杆菌类杆菌静脉导管感染静脉导管感染葡菌，大肠，绿脓，真菌葡菌，大肠，绿脓，真菌细菌耐药现状细菌耐药现状在在G+G+球菌中球菌中,化脓性链球菌对常用抗菌药物大化脓性链球菌对常用抗菌药物大都很敏感都很敏感部份肺炎链球菌对青霉素、红霉素、四环素或部份肺炎链球菌对青霉素、红霉素、四环素或氯霉素耐药氯霉素耐药葡萄球菌（金黄色葡

9、萄球菌和凝固酶阴性葡萄葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌）的耐药率高得多球菌）的耐药率高得多肠球菌广泛耐药，尤其是屎肠球菌肠球菌广泛耐药，尤其是屎肠球菌MSSAMSSA耐药率耐药率青霉素、氨苄西林青霉素、氨苄西林84%84%94%94%一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢1%MIC)延长输注时间至延长输注时间至3h-对于铜绿假单胞菌等，延长某些对于铜绿假单胞菌等，延长某些抗生素的输注时间至抗生素的输注时间至3h，能收到更好的疗效，已获得，能收到更好的疗效，已获得证明的有美罗培南、头孢吡肟和哌拉西林证明的有美罗培南、头孢吡肟和哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦一日一日1 2次给药次给药-浓度依赖性

10、、半衰期长、抗菌后效浓度依赖性、半衰期长、抗菌后效应长的药物一日给药应长的药物一日给药1次（如氨基糖苷类，头孢曲松，次（如氨基糖苷类，头孢曲松，莫西沙星）或莫西沙星）或1 2次（如环丙沙星，左氧氟沙星）次（如环丙沙星，左氧氟沙星）设定疗程的依据设定疗程的依据一般疗程一般疗程-抗菌药物宜用到体温正常、感染抗菌药物宜用到体温正常、感染症状体征消退后症状体征消退后7296h下列情况需要较长的疗程下列情况需要较长的疗程-脓毒症，感染性脓毒症，感染性心内膜炎，化脓性脑膜炎，器官移植后深部感心内膜炎，化脓性脑膜炎，器官移植后深部感染，伪膜性肠炎，骨髓炎，骨关节植入物感染，染，伪膜性肠炎，骨髓炎，骨关节植入

11、物感染，深部真菌感染，结核病，非结核分支杆菌软组深部真菌感染，结核病，非结核分支杆菌软组织感染织感染经经 验验 性性 用用 药药 选选 择择感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物社区获得社区获得性肺炎性肺炎医院获得医院获得性肺炎性肺炎肺炎链球菌，流肺炎链球菌，流感杆菌，支原体，感杆菌，支原体，军团菌，军团菌，G G-杆菌，杆菌，金葡菌金葡菌肠道杆菌科细菌，肠道杆菌科细菌，金葡菌，肺链，金葡菌，肺链，流感杆菌，厌氧流感杆菌，厌氧菌菌青霉素，氨苄（阿莫）西林，青霉素，氨苄（阿莫）西林，大环内酯类，头孢大环内酯类，头孢1 1、2 2、3 3代，代，氟喹诺酮类氟喹诺酮类头孢头孢2 2、3

12、 3代代氨基糖苷类；苯氨基糖苷类；苯唑西林，氯唑西林；氟喹诺酮唑西林，氯唑西林；氟喹诺酮类；阿莫西林类；阿莫西林-克拉维酸，哌克拉维酸，哌拉西林拉西林-三唑巴坦，头孢哌酮三唑巴坦，头孢哌酮-舒巴坦；甲硝唑舒巴坦；甲硝唑感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物细菌性痢疾细菌性痢疾志贺菌属志贺菌属氟喹诺酮类，阿莫氟喹诺酮类，阿莫西林，复方新诺明，西林，复方新诺明，头孢头孢1、2代代沙门菌属胃肠炎沙门菌属胃肠炎沙门菌属沙门菌属氟喹诺酮类，复方氟喹诺酮类，复方新诺明，氨苄西林新诺明，氨苄西林伪膜性肠炎伪膜性肠炎艰难梭菌艰难梭菌甲硝唑，万古霉素甲硝唑，万古霉素细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎（1m

13、on)B族链球菌，大肠族链球菌，大肠埃希菌，李斯特菌埃希菌，李斯特菌青霉素，氨苄西林，青霉素，氨苄西林，头孢噻肟头孢噻肟细菌性脑膜炎（细菌性脑膜炎（1mon50y)流感杆菌，脑膜炎流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链奈瑟球菌，肺炎链球菌球菌头孢噻肟，头孢曲头孢噻肟，头孢曲松，万古霉素松，万古霉素感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物脑膜炎（脑膜炎（1mon50y)流感杆菌，脑膜炎奈流感杆菌，脑膜炎奈瑟球菌，肺炎链球菌瑟球菌，肺炎链球菌头孢曲松或头孢噻肟头孢曲松或头孢噻肟脑膜炎（脑膜炎（50y)肺炎链球菌，李斯特肺炎链球菌，李斯特菌，菌，G-杆菌杆菌氨苄西林（头孢曲氨苄西林（头孢曲松或

14、头孢噻肟）松或头孢噻肟）脑膜炎（手术、脑膜炎（手术、创伤后）创伤后）金葡菌，肠杆菌科细金葡菌，肠杆菌科细菌，不动杆菌，铜绿菌，不动杆菌，铜绿假单胞菌假单胞菌万古霉素（头孢他万古霉素（头孢他啶或头孢吡肟）啶或头孢吡肟）急性膀胱炎急性膀胱炎大肠埃希菌，肠球菌大肠埃希菌，肠球菌头孢氨苄，氟喹诺酮，头孢氨苄，氟喹诺酮，复方新诺明复方新诺明急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 肠杆菌科细菌，肠球肠杆菌科细菌，肠球菌，铜绿假单胞菌，菌，铜绿假单胞菌，腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌氨苄氨苄-舒巴坦，阿莫舒巴坦，阿莫-克拉维酸，氟喹诺酮，克拉维酸，氟喹诺酮，头孢头孢2、3代代感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物

15、细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎（自身瓣膜）（自身瓣膜）草绿色链球菌，葡草绿色链球菌，葡萄球菌，肠球菌萄球菌，肠球菌（青霉素或氨苄西林）（青霉素或氨苄西林）苯唑西林氨基糖苷苯唑西林氨基糖苷细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎（人工瓣膜）（人工瓣膜）表葡菌，金葡菌，表葡菌，金葡菌，G-杆菌，肠球菌杆菌，肠球菌头孢一代氨基糖苷，头孢一代氨基糖苷，必要时利福平必要时利福平一般软组织感染一般软组织感染金黄色葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌化脓性链球菌青霉素，苯唑西林，氯青霉素，苯唑西林，氯唑西林，头孢一代唑西林，头孢一代软软组织创伤后感组织创伤后感染染金葡菌，化脓性链金葡菌，化脓性链球菌，球菌，G G-杆菌

16、杆菌广谱青霉素，头孢广谱青霉素，头孢1 1、2 2代代感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物梭菌性肌肉坏死梭菌性肌肉坏死气性坏疽气性坏疽厌氧产气荚膜梭状厌氧产气荚膜梭状芽胞杆菌芽胞杆菌青霉素，头孢类，青霉素，头孢类，甲硝唑，替硝唑甲硝唑，替硝唑破伤风破伤风破伤风梭状芽胞杆破伤风梭状芽胞杆菌菌青霉素，甲硝唑，青霉素，甲硝唑，替硝唑替硝唑骨髓炎（血行性）骨髓炎（血行性）葡萄球菌，链球菌葡萄球菌，链球菌苯唑西林，头孢一苯唑西林，头孢一代，万古霉素代，万古霉素骨折复位及内固定骨折复位及内固定后感染后感染葡萄球菌，肠道杆葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓菌，绿脓（头孢（头孢1代或万古霉代或万古霉素）

17、头孢他啶素）头孢他啶化脓性关节炎（手化脓性关节炎（手术或关节腔注射后）术或关节腔注射后）葡萄球菌，肠道杆葡萄球菌，肠道杆菌，绿脓菌，绿脓万古霉素（头孢万古霉素（头孢3代或环丙沙星）代或环丙沙星）种类种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物腹腔感染腹腔感染 大肠杆菌，克雷伯杆菌大肠杆菌，克雷伯杆菌 哌拉西林，氨基糖苷类哌拉西林，氨基糖苷类(庆大霉素，阿米卡星，庆大霉素，阿米卡星，奈替米星奈替米星)第二、三代头孢菌素第二、三代头孢菌素绿脓杆菌绿脓杆菌头孢他啶氨基糖苷，哌头孢他啶氨基糖苷，哌酮酮-舒巴坦，环丙沙星舒巴坦，环丙沙星肠杆菌属肠杆菌属(阴沟杆菌，产阴沟杆菌，产气杆菌气杆菌)加酶抑制剂的加酶

18、抑制剂的-内酰胺类，内酰胺类，头孢吡肟头孢吡肟,阿米卡星阿米卡星,喹喹诺酮类诺酮类,亚胺培南亚胺培南肠球菌肠球菌青霉素，氨苄，万古霉素青霉素，氨苄，万古霉素厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑甲硝唑种类种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物肝胆系感肝胆系感染染肠道杆菌肠道杆菌哌拉西林，头孢哌酮，曲松，哌拉西林，头孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，他啶，氨曲南，必要时加用必要时加用氨基糖苷氨基糖苷类类绿脓杆菌绿脓杆菌头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦，环丙沙星舒巴坦，环丙沙星厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑，克林霉素甲硝唑，克林霉素感染种类感染种类常见病原菌常见病原菌可选药物可选药物胰腺感染胰腺感染肠道杆菌肠道杆菌第三代头孢

19、第三代头孢(噻肟，他啶、唑肟、噻肟，他啶、唑肟、曲松曲松)，氟喹诺酮类，氨曲南、，氟喹诺酮类，氨曲南、亚胺培南亚胺培南肠球菌肠球菌美洛西林，亚胺培南美洛西林，亚胺培南厌氧类杆菌厌氧类杆菌甲硝唑甲硝唑危危 重重 感感 染染 经经 验验 治治 疗疗“重拳出击，一步到位重拳出击，一步到位”-有足够大的抗菌力度有足够大的抗菌力度初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一初始治疗不得力是治疗失败重要原因之一应贯彻应贯彻“全面覆盖全面覆盖”的方针的方针覆盖范围是头覆盖范围是头3 3种最常见的细菌（如葡萄球菌，种最常见的细菌（如葡萄球菌，肠道杆菌科细菌和铜绿假单胞菌）肠道杆菌科细菌和铜绿假单胞菌）所用药物对细菌的

20、覆盖率（总有效率）越高，成所用药物对细菌的覆盖率（总有效率）越高，成功的机会就越大功的机会就越大对对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有：细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有：碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南4 4代头孢：头孢吡肟代头孢：头孢吡肟3 3代头孢：头孢哌酮代头孢：头孢哌酮-舒巴坦、头孢他啶舒巴坦、头孢他啶青霉素类：哌拉西林、哌拉西林青霉素类：哌拉西林、哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星氟喹诺酮类：莫西沙星、加替沙星细菌耐药率超过细菌耐药率超过30%30%的药物，不宜用于经验治疗的药物，不宜用于经验治疗可用于危重感染的经验治疗方案举例

21、，其可用于危重感染的经验治疗方案举例，其共同特点是共同特点是能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌假单胞菌抗菌力度大，较少耐药抗菌力度大，较少耐药-内酰胺类分内酰胺类分3 3 4 4次静滴，氨基糖苷类全次静滴，氨基糖苷类全日剂量日剂量1 1次静滴次静滴方案方案1 1哌拉西林哌拉西林(8(8 12g/d12g/d，广谱，主要针对广谱，主要针对G G-杆菌杆菌)+)+氯唑西林氯唑西林(3(3 5g/d5g/d，针对针对G G+球菌球菌)+)+阿米卡星阿米卡星(0.6(0.6 0.8g/d0.8g/d，广谱，有协同作用广谱，有协同作用)方案方案2 2第三、四代头

22、孢如第三、四代头孢如头孢他啶头孢他啶(4(4 6g/d)6g/d)或或头孢吡肟头孢吡肟(4(4 6g/d)+6g/d)+阿米卡星阿米卡星(0.6(0.6 0.8g/d)0.8g/d)方案方案3 3氨曲南氨曲南(3(3 6g/d6g/d，针对针对G G-杆菌杆菌)+万古霉素万古霉素(2g/d(2g/d，针对针对G G+球菌球菌)+氨基糖苷类氨基糖苷类方案方案4 4亚胺培南亚胺培南(2g/d)(2g/d)，必要时加必要时加氨基糖苷类氨基糖苷类也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如也可用氟喹诺酮类代替氨基糖苷类，如环丙沙星环丙沙星0.2g0.2g0.4g0.4g 1/12h1/12h左氧氟沙星左氧氟沙星

23、0.4g0.4g0.6g0.6g 1/d1/d莫西沙星莫西沙星0.4g0.4g1/d1/d加替沙星加替沙星0.4g0.4g1/d1/d抗菌药物目标治疗抗菌药物目标治疗获得细菌培养及药敏试验结果后进获得细菌培养及药敏试验结果后进行行要始终坚持以临床为主的原则，不要始终坚持以临床为主的原则，不能简单地能简单地“对号入座对号入座”MRSAMRSA、MRCNSMRCNS：不要再用青霉素类或头孢类，包括亚胺培南不要再用青霉素类或头孢类，包括亚胺培南万古霉素最好；可试用多西环素，夫西地酸，万古霉素最好；可试用多西环素，夫西地酸，利福平，磷霉素利福平，磷霉素肠球菌：肠球菌：不不用用头头孢孢类类(头头孢孢硫硫

24、咪咪除除外外)，可可用用青青霉霉素素，氨氨苄苄-舒巴坦舒巴坦万古霉素效果最好，但要限制使用万古霉素效果最好，但要限制使用耐耐万万古古肠肠球球菌菌：可试用氨苄（大剂量，可达可试用氨苄（大剂量，可达300 mg/kg/d),300 mg/kg/d),或氯霉素，并与阿米卡星配伍；或氯霉素，并与阿米卡星配伍；或亚胺培南与喹诺酮类配伍或亚胺培南与喹诺酮类配伍新药有新药有synercidsynercid、利奈唑胺（、利奈唑胺（linezolidlinezolid）产超广谱酶（产超广谱酶（ESBLESBL）的克雷伯菌、大肠杆菌的克雷伯菌、大肠杆菌避免再使用避免再使用3 3代头孢代头孢可可用用：加加-酶酶抑抑

25、制制剂剂的的混混合合制制剂剂（头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦、哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦、替卡西林三唑巴坦、替卡西林-克拉维酸）克拉维酸）头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）头霉素类（头孢西丁，头孢美唑）新一代氟喹诺酮类（莫西沙星，加替沙星）新一代氟喹诺酮类（莫西沙星，加替沙星）碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）碳青霉烯类（亚胺培南，美罗培南）产产Amp CAmp C酶的肠酶的肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌：杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷菌：放弃青霉素类和放弃青霉素类和2 2、3 3代头孢类代头孢类 也不用也不用-酶抑制剂或头霉素类酶抑制剂或头霉素类 可用可用4 4代头孢（吡肟）阿米卡星代头孢（吡肟）阿米卡星

26、 碳青霉烯类效果最好碳青霉烯类效果最好不动杆菌：不动杆菌：可用头孢哌酮可用头孢哌酮-舒巴坦、舒巴坦、碳青霉烯类碳青霉烯类嗜麦芽窄食单胞菌：嗜麦芽窄食单胞菌：用莫西沙星、头孢哌酮用莫西沙星、头孢哌酮-舒巴坦、复方新诺明舒巴坦、复方新诺明不用碳青霉烯类不用碳青霉烯类不同细菌的抗生素选择（不同细菌的抗生素选择（1）细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他MSSA和和MSCNS苯唑西林，苯唑西林，氯唑西林氯唑西林头孢一代头孢一代MRSA万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁夫西地酸，利福平夫西地酸，利福平MRCNS万古霉素万古霉素加用利福霉素加用利福霉素化脓性链球化脓性链球菌菌青霉素青霉素苯唑西林

27、，氯唑苯唑西林，氯唑西林，一代头孢西林，一代头孢消化链球菌消化链球菌青霉素青霉素克林霉素，克林霉素，红霉素类红霉素类多西环素，万古多西环素，万古不同细菌的抗生素选择（不同细菌的抗生素选择（2 2）细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他粪肠球菌粪肠球菌青霉素，氨青霉素，氨苄，可加氨苄，可加氨基糖苷类基糖苷类万古，可加氨基糖苷类万古，可加氨基糖苷类利奈唑胺利奈唑胺屎肠球菌屎肠球菌同上同上大剂量氨苄大剂量氨苄（300mg/kg/d），），替考拉宁替考拉宁Synercid，利奈利奈唑胺，替考拉宁唑胺，替考拉宁+庆大庆大大肠埃希菌大肠埃希菌广谱青霉素广谱青霉素头孢二、三头孢二、三代代氨基糖苷

28、类，加氨基糖苷类，加-抑制剂抑制剂的混合制剂的混合制剂氨曲南，碳青霉氨曲南，碳青霉烯类烯类肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌三代头孢三代头孢氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖苷类，加氨基糖苷类，加-抑制剂抑制剂的混合制剂，头孢四代的混合制剂，头孢四代氨曲南，碳青霉氨曲南，碳青霉烯类烯类不同细菌的抗生素选择（不同细菌的抗生素选择（3）细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他肠杆菌肠杆菌(产气、阴产气、阴沟沟)抗绿脓抗绿脓-内酰胺类内酰胺类+氨氨基糖苷类基糖苷类加抑制剂的混合加抑制剂的混合制剂，环丙沙星制剂，环丙沙星四代头孢，碳青四代头孢，碳青霉烯类霉烯类枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗绿脓氨基

29、糖苷抗绿脓氨基糖苷类类碳青霉烯类碳青霉烯类不动杆菌不动杆菌头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦，舒巴坦，氨苄西林氨苄西林-舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类沙雷菌沙雷菌三代头孢，氟喹诺酮三代头孢，氟喹诺酮氨曲南，氨基糖氨曲南，氨基糖苷类，碳青霉烯苷类，碳青霉烯类类替卡替卡-克拉维酸克拉维酸哌拉哌拉-三唑巴坦三唑巴坦绿脓杆菌绿脓杆菌抗绿脓青霉素和头孢抗绿脓青霉素和头孢三代三代替卡替卡-克拉维酸克拉维酸或氨曲南或氨曲南米诺环素米诺环素不同细菌的抗生素选择（不同细菌的抗生素选择（4）细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他嗜嗜麦麦芽芽假假食食单胞菌单胞菌头头孢孢哌哌酮酮-舒舒巴巴坦坦，莫莫西西沙星沙星复

30、方新诺明复方新诺明米诺环素米诺环素脆弱类杆菌脆弱类杆菌甲硝唑甲硝唑克林霉素克林霉素头孢西丁、美唑，加头孢西丁、美唑，加-酶酶抑制剂青霉素类，碳青霉烯抑制剂青霉素类，碳青霉烯类类产气荚膜梭产气荚膜梭菌菌青霉素，青霉素，克林霉素克林霉素一代头孢，一代头孢，头孢西丁头孢西丁,碳青霉烯类碳青霉烯类大环内酯类大环内酯类米诺环素米诺环素细细 菌菌首首 选选二线或次选二线或次选其其 他他难辨梭菌难辨梭菌甲硝唑甲硝唑po万古万古po杆菌肽杆菌肽po念珠菌念珠菌氟康唑（氟康唑（iv或或po）伏立康唑，伏立康唑，卡泊芬净卡泊芬净两性霉素两性霉素B，两性霉素，两性霉素B脂质脂质体或胶质分散体体或胶质分散体曲霉菌曲霉

31、菌依曲康唑依曲康唑伏立康唑，伏立康唑，卡泊芬净卡泊芬净两性霉素两性霉素B，两性霉素脂质，两性霉素脂质体或胶质分散体体或胶质分散体毛霉菌毛霉菌两性霉素两性霉素B不同细菌的抗生素选择（不同细菌的抗生素选择（5）疗效的评价与方案调整疗效的评价与方案调整方案实施方案实施72h72h后评定其疗效，不宜后评定其疗效，不宜过早或频繁变更过早或频繁变更疗效不好，应从选药、剂量、配疗效不好，应从选药、剂量、配伍、方法、组织浓度等方面考虑，伍、方法、组织浓度等方面考虑，进行调整进行调整治疗无效的原因和对策治疗无效的原因和对策药物未能覆盖病原菌药物未能覆盖病原菌 在在培培养养和和药药敏敏试试验验上上再再下下功功夫夫

32、；必必要要时时扩扩大大 抗菌谱抗菌谱力度不够力度不够 使使用用单单一一-内内酰酰胺胺类类者者，加加用用氨氨基基糖糖苷苷类类或或喹诺酮类喹诺酮类 原已使用两类抗菌药者，可增加原已使用两类抗菌药者，可增加-内酰胺类内酰胺类用药次数，或增加氨基糖苷类用量用药次数，或增加氨基糖苷类用量 原有药物不能有效进入感染组织原有药物不能有效进入感染组织 根据感染组织特点另选抗生素根据感染组织特点另选抗生素病原菌特别耐药病原菌特别耐药 根据耐药特点另定方案根据耐药特点另定方案存在特殊病原微生物（如真菌）存在特殊病原微生物（如真菌）根据病原微生物调整用药方案根据病原微生物调整用药方案存在需要引流的感染灶存在需要引流

33、的感染灶有下述线索之一可进行抗真菌治疗有下述线索之一可进行抗真菌治疗口咽部或痰中、尿中找到真菌口咽部或痰中、尿中找到真菌口腔粘膜可见乳白色小泡状薄膜口腔粘膜可见乳白色小泡状薄膜明显免疫机能低下明显免疫机能低下使用皮质激素或免疫抑制剂使用皮质激素或免疫抑制剂长时间使用多种抗生素长时间使用多种抗生素出现原因不明的意识障碍出现原因不明的意识障碍长时间置管静脉营养长时间置管静脉营养抗真菌经验治疗抗真菌经验治疗首选氟康唑，首次首选氟康唑，首次400mg400mg，以后以后200200 400mg/d400mg/d，分分2 2次静次静脉缓慢滴入，疗程视病情而定。若怀疑非白色念珠菌或脉缓慢滴入，疗程视病情而

34、定。若怀疑非白色念珠菌或其他真菌，宜选用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净其他真菌，宜选用伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净二线药物：两性霉素二线药物：两性霉素B B，从从0.10.1 0.25mg/(kg.d)0.25mg/(kg.d)开始，渐开始，渐增至增至1mg/(kg.d)1mg/(kg.d)。加入加入5%5%葡萄糖液至浓度为葡萄糖液至浓度为10mg/100ml10mg/100ml，4 4 6h6h缓慢静滴，总量视病情而定缓慢静滴，总量视病情而定原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或品种，病情好转原有抗生素可暂保留，逐渐减少用量或品种，病情好转再停用再停用围手术期抗菌药物的预防性应用围手术期抗菌药物的

35、预防性应用外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的是是预预防防手手术术部部位位感感染染（surgical surgical site site infection,infection,SSISSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染 SSISSI的概念比切口

36、感染宽，但比术后感染窄的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%SSISSI诊断标准诊断标准切口浅部感染切口浅部感染 术术后后3030天天内内发发生生、仅仅累累及及皮皮肤肤及及皮皮下下组组织织的的感感染染，并并至少具备下述情况之一者：至少具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，具有下列症状体征之一：疼痛或压痛，肿胀，红热，因而医师将切口开放

37、者（如培养阴性则不算感染）因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）发发生生、累累及及切切口口深深部部筋筋膜膜及及肌肌层层的的感感染染，并并至至少少具具备备下下述述情情况况之一者：之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切切口口深深部部自自行行裂裂开开或或由由医医师师主主动动打打开开，且且具具备备下下列列症症状体征之一：

38、状体征之一：体温体温 38 38；局部疼痛或压痛局部疼痛或压痛3.3.临临床床或或经经手手术术或或病病理理组组织织学学或或影影像像学学诊诊断断发发现现切切口口深部有脓肿深部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染感染同时累及切口浅部及深部者，应列为深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染术术后后3030天天内内（如如有有人人工工植植入入物物则则术术后后1 1年年内内）、发发生生在在手手术术曾曾涉涉及及部部位位的的器器官官或或腔腔隙隙的的感感染染，通通过过手手术术打打开开或或其其他他手手术处理，并至少具备以下情况之一者：术处理，并至

39、少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物放置于器官腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官腔隙的液体或组织培养有致病菌器官腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿经手术或病理组织学或影像学诊断器官腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官腔隙感染外科医师诊断为器官腔隙感染人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染头颅脊柱：头颅脊柱：脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿脑脓肿，脑膜炎，脑室炎，脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿，乳腺炎，

40、纵隔炎，肺脓肿，脓胸，乳腺脓肿，乳腺炎，纵隔炎，肺脓肿，脓胸，心内膜炎，心肌炎，心包炎心内膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎，腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染骨髓炎，关节或滑囊感染，椎间隙感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染在一些重大手术，器官在一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关与感染有关其中其中90%是器官是器官/腔隙严重感染腔隙严重感染Infect Control and Hosp Epidemiol,1999

41、,20(4):247-280需要进行抗生素预防的指征需要进行抗生素预防的指征易感因素多易感因素多手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长术中污染重术中污染重容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免免疫低下疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症植、低氧血症术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素

42、预防对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）手术情况手术情况手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）SSISSI危险指数危险指数（

43、美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或严重污染的手术切口污染或严重污染的手术切口手术持续时间长手术持续时间长大肠手术大肠手术SSI发发生生率率危险指数危险指数长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术危险指数危险指数SSI发发生生率率12013 手术切口分类手术切口分类 类别类别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及闭合性创伤殖道，以及闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）

44、手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷 (如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类类（严严重重污污染染-感感 有有失失活活组组织织的的陈陈旧旧创创伤伤手手术术；已已有有染）切口染）切口 临床感染或脏器穿

45、孔的手术临床感染或脏器穿孔的手术注：注：类类+类类=我国我国类类不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%严重污染严重污染-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据的重要依据什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？并非所有手术都需要抗生素预防并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁。一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术

46、，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素用抗生素 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人

47、有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）疫低下，高龄）类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防抗菌药物，不属于预防全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scotti

48、sh Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？应应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代多用二代头孢，少数用三代头孢头孢，少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用

49、喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球球菌可用克林霉素，针对菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有MRSAMRSA所所致的致的SSISSI流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手流行、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等术等 器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆盖面更广的抗生素，如添加-内酰胺酶抑制剂的

50、内酰胺酶抑制剂的-内酰胺类内酰胺类(头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林-三唑巴坦三唑巴坦)、头孢、头孢4 4代，甚至碳青霉烯类（厄代，甚至碳青霉烯类（厄他培南）他培南）各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头头孢孢唑唑啉啉或或头头孢孢拉拉定定，头孢曲松