版抗菌药物临床应用指导原则 .ppt

《版抗菌药物临床应用指导原则 .ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《版抗菌药物临床应用指导原则 .ppt（52页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2014版）版）一、抗菌药物临床应用的基本原抗菌药物临床应用的基本原则则二、抗菌药物临床应用管理二、抗菌药物临床应用管理 一、一、抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药发生的关键。减少或减缓细菌耐药发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：两方面：(1)有无抗菌药物应用指征；有无抗菌药物应用指征

2、；(2)选用的品选用的品种及给药方案是否正确、合理。种及给药方案是否正确、合理。（一）（一）抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（二）（二）抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物一、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征、实验室检查或根据患者的症状、体征、实验室检查或X线、线、超声等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指超声等影像学结果，诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核和非结核分枝杆征应用抗菌药物；由真菌、结核和非结核分枝

3、杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。抗菌药物指征。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物感试验结果选用抗菌药物抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种抗菌药物品种

4、的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感类及病原菌对抗菌药物敏感性，即细菌药物敏感试验试验(以下简称药敏试验以下简称药敏试验)的结果而定。因此有条的结果而定。因此有条件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者件的医疗机构，对临床诊断为细菌性感染的患者应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送应在开始抗菌治疗前，及时留取相应合格标本送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。据此调整抗菌药物治疗方案。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则三、抗菌药物的经验治疗三、抗菌药物的经验治疗对

5、于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本时，可病原菌药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的

6、患者，应根据经验治疗方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选四、按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药择用药各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应应根据各种抗菌药物的药学特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。证正确选用抗菌药物。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用

7、的基本原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案治疗方案（一）品种选择（一）品种选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。进行经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌经验治疗者可根据可能的病原菌及当地耐药状况选用抗菌药物。药物。（二）给药剂量（二）给药剂量治疗重症感染（如血流感染、感染性心治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神内膜炎等）和抗菌药物

8、不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大；而治疗单纯性下经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大；而治疗单纯性下尿路感染时，则可应用较小剂量。尿路感染时，则可应用较小剂量。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（三）给药途径（三）给药途径对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的对于轻、中度感染的大多数患者，应予口服治疗，选取口服吸收良好的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在

9、下列情况下可先予以注射给药：。仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在可能明显影响口服患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感

10、染严重、病情进展迅速，需给感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免抗菌药物的局部应用宜尽量避免：抗菌药物的局部应用只限于少数情况：抗菌药物的局部应用只限于少数情况：全身给药后全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感在感染部位难以达到有效治疗浓度时

11、加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；眼科及耳眼科及耳部感染的局部用药等；部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用，局部应用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的杀菌剂易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等

12、较易产生过敏反，青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案五、综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案（四）给药次数（四）给药次数为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他他-内酰胺

13、类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次次给药。氟喹诺酮类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次(重症感染重症感染者例外者例外)。（五）疗程（五）疗程抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后退后7296小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。小时，有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、但血流感染、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、

14、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、侵袭性真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。需较长的疗程方能彻底治愈，并减少或防止复发。抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征1病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或种或2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感

15、染。种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染。3单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或血流感染等重症感染。染。4需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、某些侵袭性真菌病。核病、某些侵袭性真菌病。5毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资但需有临床资料证明其同样有效。料证明其同样有效。如两性霉素如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时。与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时。联合用药时宜

16、选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、，如青霉素类、头孢菌素类或其他头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，种药物联合，3种及种及3种以上药物联合仅适种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。用于个别情况，如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反应必须注意联合用药后药物不良反应亦可能增多。亦可能增多。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则(非手术非手术)（一）预防用药目的（一）预防用

17、药目的预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。（二）预防用药基本原则（二）预防用药基本原则1用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。2预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。3应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。4应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非

18、任何时应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。间可能发生的感染。5应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。6以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上水痘等病毒性疾病；昏迷、休

19、克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。（包括气管插管或气管切口）患者。抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则(非手术非手术)（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案在某些细菌性感染的高危人群中，有指征预在某些细菌性感染的高危人群中，有指征预防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案见防性使用抗菌药物，预防对象和推荐预防方案见附录附录1。此外，根据国外指南推荐，严重中性粒。此外，根据国外指南

20、推荐，严重中性粒细胞缺乏（细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过）持续时间超过7天的天的高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患高危患者和实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。但者，在某些情况下也有预防用抗菌药的指征。但由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。指征及方案需参阅相关专题文献。抗菌药物在预防非手术患者抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用某些特定感染中的应用预防感染种类预防感染

21、种类预防用药对象预防用药对象抗菌药物选择抗菌药物选择风湿热复发风湿热复发风湿性心脏病儿童患者风湿性心脏病儿童患者苄星青霉素苄星青霉素经常发生链球菌咽峡炎经常发生链球菌咽峡炎青霉素青霉素V或风湿热的儿童及成人或风湿热的儿童及成人感染性心内膜炎感染性心内膜炎心内膜炎高危患者，在接心内膜炎高危患者，在接阿莫西林或氨苄西林阿莫西林或氨苄西林受牙科或口腔操作前受牙科或口腔操作前青霉素过敏者用克林霉素青霉素过敏者用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎流脑流行时流脑流行时托儿所、部托儿所、部利福平利福平(孕妇不用孕妇不用)队、学校中的密切接触者队、学校中的密切接触者环丙沙星（限成人）环丙沙星（限成人）患

22、者家庭中的儿童头孢曲松患者家庭中的儿童头孢曲松抗菌药物在预防非手术患者抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用某些特定感染中的应用流感嗜血杆菌脑膜炎流感嗜血杆菌脑膜炎患者家庭中未经免疫患者家庭中未经免疫利福平利福平(孕妇不用孕妇不用)接种的接种的4岁儿童岁儿童有发病者的幼托机构有发病者的幼托机构中中2岁未经免疫的儿童岁未经免疫的儿童幼托机构在幼托机构在60天内发天内发生生2例以上患者，且入托例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工作人员入托对象和全部工作人员预防用药预防用药抗菌药物在预防非手术患者抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用某些特定感染

23、中的应用脾切除后菌血症脾切除后菌血症脾切除后儿童脾切除后儿童定期接种肺炎链球菌、定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗5岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉岁以下儿童：每日阿莫西林或青霉素素V口服，直到满口服，直到满5岁岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，至少岁以上儿童：每日青霉素口服，至少1年年患镰状细胞贫血患镰状细胞贫血根据年龄定期接种上述疫苗根据年龄定期接种上述疫苗和地中海贫血的无脾和地中海贫血的无脾5岁以下儿童：每日青霉素岁以下儿童：每日青霉素V口服，口服，儿童儿童直到满直到满5岁岁5岁以上儿童：每日青霉素口服，岁以上儿童：每日青霉

24、素口服，有人建议至少用药至有人建议至少用药至18岁岁,出现发热出现发热时可予阿莫西林时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋克拉维酸或头孢呋辛辛,青霉素过敏者可予青霉素过敏者可予TMP/SMZ或或克拉霉素克拉霉素抗菌药物在预防非手术患者抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用某些特定感染中的应用结核病结核病新发现排菌患者密切接触的儿童新发现排菌患者密切接触的儿童异烟肼异烟肼结核菌素试验新近转阳的年轻人结核菌素试验新近转阳的年轻人糖尿病、矽肺患者中结核菌素试糖尿病、矽肺患者中结核菌素试验阳性者验阳性者新生儿淋新生儿淋每例新生儿每例新生儿四环素或红霉四环素或红霉病奈瑟菌病奈瑟菌素眼药水滴眼素眼药水滴眼

25、或衣原体或衣原体眼炎眼炎肺孢子菌病肺孢子菌病艾滋病患者艾滋病患者CD4细胞计数细胞计数TMP/SMZ200/mm3者者造血干细胞移植及实体器官造血干细胞移植及实体器官移植受者移植受者抗菌药物在预防非手术患者抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用某些特定感染中的应用百日咳百日咳主要为与百日咳患者密切接触主要为与百日咳患者密切接触红霉素红霉素的幼儿和年老体弱者的幼儿和年老体弱者新生儿新生儿B群溶群溶孕妇有孕妇有GBS菌尿症菌尿症青霉素青霉素G血性链球菌血性链球菌妊娠妊娠3537周阴道和肛拭培周阴道和肛拭培氨苄西林氨苄西林（GBS）感染）感染养筛查有养筛查有GBS寄殖寄殖青霉素过敏但发生青霉素

26、过敏但发生孕妇有以下情况之一者：孕妇有以下情况之一者：37周周过敏性休克危险过敏性休克危险性性早产；羊膜早破早产；羊膜早破18小时；围产期发小时；围产期发小者：头孢唑啉小者：头孢唑啉热，体温热，体温38以上者；以往出生的以上者；以往出生的青霉素过敏，有发青霉素过敏，有发新生儿有该菌感染史者新生儿有该菌感染史者生过敏性休克危险生过敏性休克危险性：克林霉素或红性：克林霉素或红霉素霉素抗菌药物在预防非手术患者抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用某些特定感染中的应用实验室相关感染实验室相关感染实验室工作者不慎实验室工作者不慎暴露于布鲁菌暴露于布鲁菌高危者高危者(接触量多接触量多)多西环素多西环

27、素+利福平利福平低危者低危者(接触量少接触量少)每周每周2次血清试验，转次血清试验，转时开始用药，方案同上时开始用药，方案同上妊娠妇女妊娠妇女TMP/SMZ利福平利福平实验室工作者暴露于实验室工作者暴露于鼠疫耶尔森菌鼠疫耶尔森菌多西环素或多西环素或TMP/SMZ抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用(围手术期围手术期)（一）（一）预预防用防用药药目的目的 主要是主要是预预防手防手术术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手手术术所涉及的器官所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手腔隙感染，但不包括与手术术无直接关系的、无直接关系的、术术后可后可能能发发生

28、的其他部位感染。生的其他部位感染。（二）（二）预预防用防用药药原原则则 围围手手术术期抗菌期抗菌药药物物预预防用防用药药，应应根据手根据手术术切口切口类别类别、手、手术创伤术创伤程程度、手度、手术术部位部位细细菌菌污污染机会和程度、可能的染机会和程度、可能的污污染染细细菌种菌种类类、手、手术术持持续续时间时间、感染、感染发发生机会和后果生机会和后果严严重程度、抗菌重程度、抗菌药药物物预预防效果的循防效果的循证证医学医学证证据、据、对细对细菌耐菌耐药药性的影响和性的影响和经济经济学学评评估等因素，估等因素，综综合考合考虑虑决定是否决定是否预预防用抗菌防用抗菌药药物。物。但抗菌但抗菌药药物的物的预

29、预防性防性应应用并不能代替用并不能代替严严格的消毒、格的消毒、灭灭菌技菌技术术和精和精细细的无菌操作，也不能代替的无菌操作，也不能代替术术中保温和血糖控制等其他中保温和血糖控制等其他预预防措施。防措施。抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用(围手术期围手术期)手手术术分分类类：1 1清清洁洁手手术术（类类切口）切口）2 2清清洁洁-污污染手染手术术（类类切口）切口）3 3污污染手染手术术（类类切口）切口）4 4污秽污秽-感染手感染手术术（类类切口）切口）我国在病历首页中将手术切口分为三类，其我国在病历首页中将手术切口分为三类，其类与本类与本指导原则中指导原则中类同，类同，类相当于本指导原则中类相

30、当于本指导原则中、类类，类相当于本指导原则中类相当于本指导原则中类。类。抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用(围手术期围手术期)（三）（三）抗菌抗菌药药物品种物品种选择选择1 1根据手根据手术术切口切口类别类别、可能的、可能的污污染菌种染菌种类类及其及其对对抗菌抗菌药药物敏感性、物敏感性、药药物能否在手物能否在手术术部位达到有效部位达到有效浓浓度等度等综综合考合考虑虑。2 2选选用用对对可能的可能的污污染菌染菌针对针对性性强强、有充分的、有充分的预预防有效的循防有效的循证证医学医学证证据、据、安全、使用方便及价格适当的品种。安全、使用方便及价格适当的品种。3 3应应尽量尽量选择单选择单一抗菌一

31、抗菌药药物物预预防用防用药药，避免不必要的，避免不必要的联联合使用合使用。预预防防用用药应针对药应针对手手术术路径中可能存在的路径中可能存在的污污染菌。如心血管、染菌。如心血管、头颈头颈、胸腹壁、四、胸腹壁、四肢肢软组织软组织手手术术和骨科手和骨科手术术等等经经皮肤的手皮肤的手术术，通常，通常选择针对选择针对金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌的抗菌的抗菌药药物。物。结肠结肠、直、直肠肠和盆腔手和盆腔手术术，应选应选用用针对针对肠肠道革道革兰兰阴性菌和脆弱阴性菌和脆弱拟拟杆菌等杆菌等厌厌氧菌氧菌的抗菌的抗菌药药物。物。4 4对对某些手某些手术术部位感染会引起部位感染会引起严严重后果者，如心重后果者，如

32、心脏脏人工瓣膜置人工瓣膜置换术换术、人工关人工关节节置置换术换术等，若等，若术术前前发现发现有有MRSAMRSA定植的可能或者定植的可能或者该该机构机构MRSAMRSA发发生率高，可生率高，可选选用万古霉素用万古霉素预预防感染，但防感染，但应严应严格控制用格控制用药药持持续时间续时间。5 5不不应应随意随意选选用广用广谱谱抗菌抗菌药药物作物作为围为围手手术术期期预预防用防用药药。鉴鉴于国内大于国内大肠肠埃希菌埃希菌对对氟氟喹诺酮类药喹诺酮类药物耐物耐药药率高，率高，应严应严格控制氟格控制氟喹诺酮类药喹诺酮类药物作物作为为外科外科围围手手术术期期预预防用防用药药。抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性

33、应用(围手术期围手术期)（四）（四）给药给药方案方案1 1给药给药方法：方法：给药给药途径大部分途径大部分为为静脉静脉输输注，注，仅仅有少数有少数为为口服口服给药给药。静脉静脉输输注注应应在在皮肤、黏膜切开前皮肤、黏膜切开前0.50.51 1小小时时内或麻醉开始内或麻醉开始时给药时给药，在，在输输注完注完毕毕后开始手后开始手术术，保，保证证手手术术部位暴露部位暴露时时局部局部组织组织中抗菌中抗菌药药物已达物已达到足以到足以杀灭杀灭手手术过术过程中沾染程中沾染细细菌的菌的药药物物浓浓度。度。万古霉素或氟万古霉素或氟喹诺酮类喹诺酮类由于需由于需输输注注较长时间较长时间，应应在手在手术术前前2 2小

34、小时时开始开始给药给药。2 2预预防用防用药维药维持持时间时间：抗菌抗菌药药物的有效覆盖物的有效覆盖时间应时间应包括整个手包括整个手术过术过程程。手。手术时间较术时间较短（短（2 2小小时时）的清）的清洁洁手手术术术术前前给药给药一次即可。如手一次即可。如手术术时间时间超超过过3 3小小时时或或超超过过所用所用药药物半衰期的物半衰期的2 2倍以上倍以上，或成人出血量超，或成人出血量超过过1500ml1500ml，术术中中应应追加一次。清追加一次。清洁洁手手术术的的预预防用防用药时间药时间不超不超过过2424小小时时，心心脏脏手手术术可可视视情况延情况延长长至至4848小小时时。清。清洁洁-污污

35、染手染手术术和和污污染手染手术术的的预预防用防用药药时间时间亦亦为为2424小小时时，污污染手染手术术必要必要时时延延长长至至4848小小时时。延延长长用用药时间药时间并不能并不能进进一步提高一步提高预预防效果，且防效果，且预预防用防用药时间药时间超超过过4848小小时时，耐，耐药药菌感染机会菌感染机会增加。增加。常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑脑外外科科手手术术（清清洁洁，无植入物）无植入物）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第第一一、二二代

36、代头头孢孢菌菌素素3，耐耐甲甲氧氧 西西 林林 金金 黄黄 色色 葡葡 萄萄 球球 菌菌（MRSA）感感染染高高发发医医疗疗机机构构的的高高危患者可用万古霉素危患者可用万古霉素脑脑外外科科手手术术（经经鼻鼻窦窦、鼻腔、口咽部手鼻腔、口咽部手术术）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌属链球菌属口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3单单用用或或加加甲甲硝硝唑唑，或或克克林林霉霉素素+庆庆大大霉霉素素脑脑脊液分流脊液分流术术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，MRSA感感染染高高发发医医疗疗机机构构的的高高危危患

37、患者者可用万古霉素可用万古霉素脊髓手术脊髓手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择眼眼科科手手术术（如如白白内内障障、青青光光眼眼或或角角膜膜移移植植、泪泪囊囊手手术、眼穿通伤）术、眼穿通伤）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌局局部部应应用用妥妥布布霉霉素素或或左左氧氟沙星等氧氟沙星等头头颈颈部部手手术术（恶恶性性肿肿瘤瘤，不经口咽部黏膜）不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一、二

38、代头孢菌素第一、二代头孢菌素4头颈部手术头颈部手术(经口咽部黏经口咽部黏膜）膜）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌属链球菌属口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素4单单用用或或加加甲甲硝硝唑唑，或或克克林霉素林霉素+庆庆大霉素大霉素颌颌面面外外科科（下下颌颌骨骨折折切切开开复复位位或或内内固固定定，面面部部整整形形术术有有移移植植物物手手术术，正正颌颌手手术）术）金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素3常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择耳耳鼻鼻喉喉科科（复复杂杂性性鼻鼻中中隔

39、隔鼻鼻成形术，包括移植）成形术，包括移植）金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌凝凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3乳乳腺腺手手术术（乳乳腺腺癌癌、乳乳房房成成形形术术，有有植植入入物物如如乳乳房房重重建建术）术）金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌凝凝固酶阴性葡萄球固酶阴性葡萄球菌菌链链球菌属球菌属第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌凝凝固酶阴性葡萄球固酶阴性葡萄球菌菌肺肺炎链球炎链球菌菌革革兰阴性杆菌兰阴性杆菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3心心血血管管手手术术(腹腹主主动动脉脉重重建建、下下肢肢手手

40、术术切切口口涉涉及及腹腹股股沟沟、任任何何血血管管手手术术植植入入人人工工假假体体或或异异物物，因因缺缺血血行行下下肢肢截截肢肢术术，心心脏脏手手术术、安安装装永永久久性性心脏起搏器心脏起搏器)金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌凝凝固酶阴性葡萄球菌固酶阴性葡萄球菌第第二二代代头头孢孢菌菌素素3，MRSA感感染染高高发发医医疗疗机机构构的的高高危危患患者者可可用用万古霉素万古霉素常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择肝肝、胆胆系系统统及及胰胰腺手术腺手术 革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌厌厌氧氧菌菌(如如脆脆弱弱类类杆杆菌菌)第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，或头霉素类或

41、头霉素类胃胃、十十二二指指肠肠、小肠手术小肠手术 革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌链链球菌球菌属属口口咽咽部部厌厌氧氧菌菌(如如消消化链球菌化链球菌)第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3；或头霉素类或头霉素类结结肠肠、直直肠肠、阑阑尾手术尾手术 革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌厌厌氧氧菌菌(如如脆脆弱弱类类杆杆菌菌)第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3+甲硝甲硝唑唑经经直直肠肠前前列列腺腺活活检检 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌氟氟喹诺酮类喹诺酮类4常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择泌泌尿尿外外科科手手术术(5)：进进入入泌泌尿尿道道或或经经阴阴道道的的手手术术（经经尿尿道道膀

42、膀胱胱肿肿瘤瘤或或前前列列腺腺切切除除术术、异异体体植植入入及及取取出出，切切开开造造口口、支支架架的的植入及取出）及经皮肾镜手术植入及取出）及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，或氟喹诺酮类或氟喹诺酮类4泌泌尿尿外外科科手手术术：涉涉及及肠肠道道的的手手术术 革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌厌厌氧菌氧菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，或氨基糖苷类或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑有假体植入的泌尿系有假体植入的泌尿系统统手手术术 葡萄球菌葡萄球菌属属革革兰阴性杆菌兰阴性杆菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3+氨基糖苷氨基糖苷类类，或万古霉素，或万古霉素经经阴道

43、或阴道或经经腹腔子腹腔子宫宫切除切除术术 革兰阴性杆革兰阴性杆菌菌肠肠球菌球菌属属B B组链球组链球菌菌 厌厌氧菌氧菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素（经经阴阴道道加加用用甲甲硝硝唑唑）3，或或头霉素类头霉素类常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择羊膜早破或剖羊膜早破或剖宫产术宫产术革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，肠肠球球菌菌属属，B B组链球组链球菌，厌菌，厌氧菌氧菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3加加用甲硝用甲硝唑唑人工流人工流产产-刮刮宫术宫术引引产术产术革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，肠肠球球菌菌属属，链链球球菌菌，厌厌氧氧菌菌(如如脆脆弱弱类类杆杆菌菌)第

44、第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3加加用甲硝用甲硝唑唑会阴撕裂修会阴撕裂修补术补术革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌，肠肠球球菌菌属属，链链球球菌菌属属，厌厌氧氧菌菌(如如脆脆弱弱类类杆杆菌菌)第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3加加用甲硝用甲硝唑唑皮皮瓣瓣转转移移术术（游游离离或或带带蒂蒂）或植皮或植皮术术金黄色葡萄球菌，凝固金黄色葡萄球菌，凝固酶酶阴性阴性葡萄球菌，葡萄球菌，链链球菌属，革球菌属，革兰兰阴阴性菌性菌第一、二代第一、二代头孢头孢菌素菌素3关关节节置置换换成成形形术术、截截骨骨、骨骨内内固固定定术术、腔腔隙隙植植骨骨术术、脊脊柱柱术术（应应用用或或不不用用植植入入物物、内固定物）内固定物

45、）金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌凝凝固固酶酶阴性葡萄球阴性葡萄球菌菌链链球菌属球菌属第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，MRSA感感染染高高发发医医疗疗机机构构的的高危患者可用万古霉素高危患者可用万古霉素常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择外外固固定定架架植植入入术术金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌凝凝固固酶酶阴性葡萄球阴性葡萄球菌菌链链球菌属球菌属第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3截肢截肢术术金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌凝凝固固酶酶阴性葡萄球阴性葡萄球菌菌链链球菌球菌属属革革兰兰阴性菌，阴性菌，厌厌氧菌氧菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，或或加加用用甲

46、甲硝硝唑唑开开放放骨骨折折内内固定固定术术金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌凝凝固固酶酶阴性葡萄球阴性葡萄球菌菌链链球菌球菌属属革革兰兰阴性菌，阴性菌，厌厌氧菌氧菌第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素3，或或加加用用甲甲硝硝唑唑常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择注：注：11所有清洁手术通常不需要预防用药所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特，仅在有前述特定指征时使用。定指征时使用。22胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、尾手术、或或类切口的妇产科手术，如果患者对类切口的妇产科手术，如果患者对

47、-内酰内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷氨基糖苷类，或氨基糖苷类类+甲硝唑。甲硝唑。33有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。选其二代头孢菌素主要为头孢呋辛。选其1 1种种。44在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。严加限制。55原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗。侵入性侵入性诊疗诊疗操作患者的抗菌操作患者的抗菌药药物物的的预预防防应应用用 诊疗操作名称诊

48、疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血血管管（包包括括冠冠状状动动脉脉）造造影影术术、成成形形术术、支支架架植入术及导管内溶栓术植入术及导管内溶栓术不不推推荐荐常常规规预预防防用用药药。对对于于7天天内内再再次次行行血血管管介介入入手手术术者者、需需要要留留置置导导管管或或导导管管鞘超过鞘超过24小时者，则应预防用药小时者，则应预防用药第一代头孢菌素第一代头孢菌素主动脉内支架植入术主动脉内支架植入术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药不推荐预防用药先天性心脏病封堵术先天性心脏病封堵术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌

49、素第一代头孢菌素心脏射频消融术心脏射频消融术建议使用建议使用1次次第一代头孢菌素第一代头孢菌素血血管管畸畸形形、动动脉脉瘤瘤、血血管栓塞术管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术脾动脉、肾动脉栓塞术 建议使用，用药时间不超过建议使用，用药时间不超过24小时小时第一代头孢菌素第一代头孢菌素侵入性侵入性诊疗诊疗操作患者的抗菌操作患者的抗菌药药物物的的预预防防应应用用肝动脉化疗栓塞（肝动脉化疗栓塞（TACE）建建议议使使用用，用用药药时时间间不不超超过过24小时小时第第一一、二二代代头头孢孢菌菌素素+甲甲硝硝唑；唑；肾肾、肺肺或

50、或其其他他（除除肝肝外外）肿瘤化疗栓塞肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药不推荐预防用药子宫肌瘤子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术子宫动脉栓塞术不推荐预防用药不推荐预防用药食管静脉曲张硬化治疗食管静脉曲张硬化治疗建建议议使使用用，用用药药时时间间不不超超过过24小时小时第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类过敏患者可考虑氟喹诺酮类经经颈颈静静脉脉肝肝内内门门腔腔静静脉脉分分流术流术(TIPS)建建议议使使用用，用用药药时时间间不不超超过过24小时小时氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦肿肿瘤瘤的的物物理理消消融融术术（包包括括射频、微波和冷冻等）射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药不推荐预防用药经经