神经心理学与痴呆 .ppt
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1、神经心理学与痴呆神经心理学与痴呆湘雅医院神经内科杜小平2007,6,16一、痴呆的定义一、痴呆的定义n n 痴呆是一种获得性、持续性智能损害,具有以下精神活动领域至少三项功能受损:语言、记忆、视空间技能、情感或人格、认知(计算、概括、判断等)功能。n n n n 此定义以实际在床边可检查的障碍为基础此定义以实际在床边可检查的障碍为基础n n说明说明:n n 除外先天性精神发育迟滞除外先天性精神发育迟滞n n 至少持续存在至少持续存在6 6个月个月n n 意识是清晰的,意识是清晰的,但谵妄可同时并存但谵妄可同时并存n n 不包括局灶性神经心理学障碍如失语或遗忘不包括局灶性神经心理学障碍如失语或遗
2、忘n n 不包括任何特殊病因不包括任何特殊病因 n n 日常生活能力日常生活能力/工作能力下降工作能力下降二、痴呆的诊断:确定是否痴呆二、痴呆的诊断:确定是否痴呆1 1、详细了解病史:、详细了解病史:家属、同事提供患者日常生活、工作中的表现:家属、同事提供患者日常生活、工作中的表现:记忆、语记忆、语言、运用、视空间技能、推断能力、人格改变等言、运用、视空间技能、推断能力、人格改变等 注意:注意:日常生活、社交活动可以正常日常生活、社交活动可以正常 能完成熟悉的工作能完成熟悉的工作 面临工作变动、新的工作任务时不知所措面临工作变动、新的工作任务时不知所措 有无精神症状,淡漠及抑郁心境易忽略有无精
3、神症状,淡漠及抑郁心境易忽略 要求:具体表现,举出实例要求:具体表现,举出实例起病形式起病形式:隐袭起病:隐袭起病/急性急性/亚急性亚急性 进行性发展进行性发展/阶梯样发展阶梯样发展 病情有否波动病情有否波动既往史、家族史既往史、家族史二、痴呆的诊断二、痴呆的诊断n n2 2、精神状态检查、精神状态检查n n床旁精神状态检查:床旁精神状态检查:意识、注意、意识、注意、记忆、记忆、n n 语言、运用、视空间、语言、运用、视空间、n n 计算、推理及概括能力计算、推理及概括能力n n神经心理学测试:神经心理学测试:MMSEMMSE、长谷川痴呆量表、长谷川痴呆量表、n n 克莱顿智能量表、克莱顿智能
4、量表、n n 修订韦氏成人智力测验修订韦氏成人智力测验n n 结合病史与临床表现,结果有助于痴呆的诊断结合病史与临床表现,结果有助于痴呆的诊断n n 病史与测试结果不符追踪观察病史与测试结果不符追踪观察6 61212月再测试月再测试n n 有些痴呆需要追踪观察才能肯定诊断有些痴呆需要追踪观察才能肯定诊断 确定是否痴呆确定是否痴呆确定是否痴呆确定是否痴呆n n与健忘鉴别n n与抑郁鉴别n n与谵妄鉴别n n与遗忘综合症鉴别 三、痴呆的鉴别诊断三、痴呆的鉴别诊断一、痴呆一、痴呆与健忘/MCI鉴别n n1 1、健忘、健忘/与年龄关联的记忆损害与年龄关联的记忆损害(age-associated mem
5、ory(age-associated memory impairment)/impairment)/轻微脑功能损害轻微脑功能损害(m(mild cognitive impairment,ild cognitive impairment,MCI)MCI)n n2 2、健忘:记得有某件事,一时想不起来,事后又重新想、健忘:记得有某件事,一时想不起来,事后又重新想起来,或经提醒联系想起来;很少出现语言、视空间定向起来,或经提醒联系想起来;很少出现语言、视空间定向障碍,生活能自理。障碍,生活能自理。n n3 3、PetersenPetersen等建议的等建议的MCIMCI诊断标准诊断标准n n主观记忆
6、损害主观记忆损害n n客观记忆损害(认知检查客观记忆损害(认知检查)n n词汇检查一般智力功能保存词汇检查一般智力功能保存n n日常生活功能完整日常生活功能完整n n未达到痴呆的标准未达到痴呆的标准n n3 3、MCIMCI每年以每年以6 6一一25%25%的比例发展成痴呆的比例发展成痴呆n n 是正常老化与是正常老化与AlzheimerAlzheimer病之间的过渡阶段病之间的过渡阶段 (二)痴呆(二)痴呆与抑郁的鉴别诊断的鉴别诊断n n抑郁三联症:抑郁三联症:情感低落情感低落n n 思维迟滞思维迟滞n n 运动抑制运动抑制 n n中外疾病分类中无中外疾病分类中无“假性痴呆假性痴呆”n n抑
7、郁症:病程短,有情感障碍或类似家族史抑郁症:病程短,有情感障碍或类似家族史n n 有抑郁三联症,床旁或心理测试不费力有抑郁三联症,床旁或心理测试不费力n n伴有抑郁的痴呆综合症或抑郁性痴呆伴有抑郁的痴呆综合症或抑郁性痴呆(二)痴呆的鉴别诊断(二)痴呆的鉴别诊断n n谵妄常附加于痴呆之上,占住院痴呆病人的谵妄常附加于痴呆之上,占住院痴呆病人的4040n n突然起病,持续时间短,可数小时或数天,昼轻夜重;突然起病,持续时间短,可数小时或数天,昼轻夜重;n n意识清晰度下降意识清晰度下降 幻觉,妄想,思维不连贯,不协调性幻觉,妄想,思维不连贯,不协调性精神运动性兴奋精神运动性兴奋n n老年人临床象不
8、鲜明,可能发生较慢,可隐袭起病,平稳老年人临床象不鲜明,可能发生较慢,可隐袭起病,平稳出现,易与痴呆混淆出现,易与痴呆混淆n n波动性的认知缺损伴间断清醒和突出的幻觉,高度提示谵波动性的认知缺损伴间断清醒和突出的幻觉,高度提示谵妄妄;神经心理学测试,再测试,如认知功能明显波动多见;神经心理学测试,再测试,如认知功能明显波动多见于谵妄于谵妄n n谵妄常见于谵妄常见于LewyLewy体痴呆,亦见于基底动眿尖综合症体痴呆,亦见于基底动眿尖综合症 与谵妄鉴别与谵妄鉴别n n 急性谵妄状态 皮质性痴呆n n n n 起病急骤起病急骤 起病隐袭起病隐袭n n 持续数小时至数天持续数小时至数天 持续数月至数
9、年持续数月至数年n n 昼轻夜重昼轻夜重 昼夜无变化昼夜无变化n n 定向力定向力/注意力损害注意力损害 保持完整保持完整n n 语言正常或命名困难语言正常或命名困难 失语失语n n 以幻视为主以幻视为主 极少极少n n 可见错觉可见错觉 少见少见n n 思维不连贯思维不连贯 n n 恐惧恐惧 淡漠或失控淡漠或失控n n 姿势性震颤姿势性震颤 无或强直无或强直n n 肌阵挛肌阵挛/动作多动作多n n EEGEEG弥漫性慢波活动弥漫性慢波活动 正常或轻度节律减慢正常或轻度节律减慢n n 常见于药物性常见于药物性 变性、血管性变性、血管性n n 或代谢性或中毒或代谢性或中毒(二)痴呆的鉴别诊断(二
10、)痴呆的鉴别诊断n n诊断为痴呆的病人中,大约诊断为痴呆的病人中,大约1.81.85 5是遗忘综合症是遗忘综合症n n遗忘综合症表现有短时和长时记忆缺失,一般不遗忘综合症表现有短时和长时记忆缺失,一般不合并概念思维受损、判断损害、其它皮质功能障合并概念思维受损、判断损害、其它皮质功能障碍或人格障碍碍或人格障碍n n可因间脑、颞叶内侧结构病变引起可因间脑、颞叶内侧结构病变引起n n最常见于硫胺缺乏、酒精中毒、低氧、最常见于硫胺缺乏、酒精中毒、低氧、COCO中毒、中毒、脑外伤、疱疹脑炎、蛛网膜下腔出血、间脑肿瘤脑外伤、疱疹脑炎、蛛网膜下腔出血、间脑肿瘤n n部分病人也可表现轻度的人格、情感和皮质功
11、能部分病人也可表现轻度的人格、情感和皮质功能障碍,如酒精中毒引起的临床象和精神障碍增多,障碍,如酒精中毒引起的临床象和精神障碍增多,反映酗酒者有较弥散的大脑病变反映酗酒者有较弥散的大脑病变 与遗忘综合症鉴别二、痴呆诊断途径二、痴呆诊断途径n n1 1、痴呆的分类、痴呆的分类n n(1 1)按照病因分类:)按照病因分类:n n 变性病、血管性、变性病、血管性、n n 神经意外损伤、神经意外损伤、n n 感染、感染、中毒、中毒、n n 占位病灶、占位病灶、n n 代谢、内分泌,代谢、内分泌,n n 其他原因其他原因n n(2 2)按照病变部位分类:)按照病变部位分类:n n 皮质性痴呆、皮质性痴呆
12、、n n 皮质下痴呆、皮质下痴呆、n n 皮质和皮质下混合型痴呆皮质和皮质下混合型痴呆n n(三)痴呆的分类和分类诊断(三)痴呆的分类和分类诊断(三)痴呆的分类和分类诊断(三)痴呆的分类和分类诊断皮质性和皮质下痴呆的特征皮质性和皮质下痴呆的特征特征 皮质下痴呆 皮质型痴呆神经心理学神经心理学n n严重度严重度 多轻至中度多轻至中度 早期就较重早期就较重 n n认知速度认知速度 慢慢 正常正常n n记忆记忆 短时短时 提示有助于回忆提示有助于回忆 编码缺陷,提示无助编码缺陷,提示无助n n 远时远时 无时间梯度无时间梯度 早期有时间梯度早期有时间梯度n n语言语言 正常或轻度命名障碍正常或轻度命
13、名障碍 命名不能命名不能/理解障碍理解障碍/错语错语n n视空间功能视空间功能 自我空间控制差自我空间控制差 模型临摹困难模型临摹困难n n认知功能认知功能 概括及归类能力差概括及归类能力差 早期即受损,晚期不能查早期即受损,晚期不能查皮质性和皮质下痴呆的特征皮质性和皮质下痴呆的特征特特 征征 皮质下痴呆皮质下痴呆 皮质型痴呆皮质型痴呆精神病性精神病性n n人格人格 淡漠,或激惹淡漠,或激惹 漠不关心,偶脱抑制漠不关心,偶脱抑制n n抑郁抑郁 常见常见 不常见不常见n n躁狂躁狂 不多见不多见 无无n n精神病精神病 有些病常见,复杂妄想有些病常见,复杂妄想 常见,简单妄想常见,简单妄想运动系
14、统运动系统n n言语言语 构音障碍构音障碍 无构音障碍无构音障碍n n姿势姿势 屈曲或伸直屈曲或伸直 正常(或晚期)正常(或晚期)n n步态步态 慢慢 正常(或晚期)正常(或晚期)n n不自主运动不自主运动 震颤、舞蹈症,肌张力不全震颤、舞蹈症,肌张力不全 正常或肌阵挛正常或肌阵挛n n肌张力肌张力 增高或降低增高或降低 早期正常早期正常/晚期僵直晚期僵直病变部位病变部位 集中于纹状体集中于纹状体 额叶、颞顶枕联合额叶、颞顶枕联合 n n 和丘脑和丘脑 皮质和海马皮质和海马 皮质性痴呆 皮质下痴呆 皮质性皮质下痴呆 阿尔茨海默病阿尔茨海默病 路易体痴呆路易体痴呆 大面积梗死性痴呆大面积梗死性痴
15、呆 额颞痴呆额颞痴呆 亨廷顿病亨廷顿病 分水岭区梗死性痴呆分水岭区梗死性痴呆 皮克病皮克病 帕金森病帕金森病 CJDCJDn n 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹 缺氧性脑病缺氧性脑病n n 肝豆状核变性肝豆状核变性n n 原发性基底节钙化原发性基底节钙化n n MS MS n n HIV HIV脑病脑病n n 多发梗死性痴呆多发梗死性痴呆n n 丘脑性痴呆丘脑性痴呆n n BinswanerBinswaner病病n n 正常颅压脑积水正常颅压脑积水n n 拳击家痴呆拳击家痴呆第二节第二节 精神状态检查精神状态检查n n 临床精神状态检查n n 临床神经心理学检查一、临床精神状态检查一、临床精
16、神状态检查n n临床精神状态检查 的范围:n n 意识状态 运用 n n 一般表现和行为 额叶功能n n 情感和人格 认识机能n n 语言功能 认知功能n n 记忆 思想内容n n 视空间功能(一)(一)意识状态意识状态n n1 1、谵妄谵妄n n2 2、急性意识错乱(急性意识错乱(confusionconfusion)n n表现:注意力不集中、飘忽表现:注意力不集中、飘忽n n 易被其它刺激所吸引易被其它刺激所吸引n n病变:侵犯额叶内侧后区(膈区)病变:侵犯额叶内侧后区(膈区)n n 额皮质下联系额皮质下联系n n原因:急性脑外伤、代谢障碍和中毒原因:急性脑外伤、代谢障碍和中毒n n检查方
17、法:数字广度:每秒钟念一个数字检查方法:数字广度:每秒钟念一个数字n n 正常人能立即复述正常人能立即复述7272个数字个数字 与痴呆有关的意识障碍(二)(二)一般表现和行为一般表现和行为n n患者是如何度过一天的患者是如何度过一天的?n n吃和睡的情况如何吃和睡的情况如何?n n患者的仪表、穿戴如何患者的仪表、穿戴如何?n n患者对待人的行为如何患者对待人的行为如何?n n是从容不迫,还是紧张不安是从容不迫,还是紧张不安?n n遇事机敏、敏捷,还是迟钝和犹豫遇事机敏、敏捷,还是迟钝和犹豫?n n有无大量的显然是无目的的活动有无大量的显然是无目的的活动?n n患者对周围事物的反应是否正常患者对
18、周围事物的反应是否正常?n n患者的姿势、面部表情如何患者的姿势、面部表情如何?n n患者有无拒绝和抗拒的行为患者有无拒绝和抗拒的行为?n n患者有无大小便失禁患者有无大小便失禁?(三)(三)情感和人格情感和人格n n情感障碍:抑郁、焦虑、欣快n n人格改变:丧失兴趣、冷漠、缓慢、甚至繁琐、拘泥小节,易受刺激,节省变为吝啬、烦恼变得忿忿不平,语速快变得喋蹀不休,热情、大方、有礼貌变得粗暴、冷漠、甚至刻薄,爱整洁、有条理变得衣冠不整、随处乱放东西,出现反常行为,如拾破烂并予以收藏等n n表现为原有人格的夸张或原有性格特征的削弱:(四)(四)语言功能语言功能n n失语症失语症(五)(五)记忆测验记
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