痛风及高尿酸血症 .ppt

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1、痛痛 风风 及及 高高 尿尿 酸酸 血血 症症 华中科技大学同济医学院附属同济医院张木勋【概述】【概述】v痛痛风风(Gout)是是一一组组嘌嘌呤呤代代谢谢紊紊乱乱所所致致的的疾疾病病，其其临临床床特特点点为为高高尿尿酸酸血血症症及及由由此此而而引引起起的的痛痛风风性性急急性性关关节节炎炎反反复复发发作作，痛痛风风石石沉沉积积，痛痛风风石石性性慢慢性性关关节节炎炎和和关关节节畸畸形形，肾肾尿尿酸酸结结石石和和(或或)痛痛风风性性肾肾实实质质病病变变。上上述病变可单独或联合存在。述病变可单独或联合存在。【痛风的历史】【痛风的历史】v痛痛风风，是是古古代代流流行行最最多多的的疾疾病病之之一一，多多为

2、为帝帝王王将将相相富富贵贵者者所所患患，因因此此又又称称为为“帝帝王王病病”、“富富贵贵病病”。最最早早记记载载痛痛风风的的是是在在圣圣经经中中。古古埃埃及及一一至至少少在在7000年年前前的的木木乃乃伊伊上上，发发现现了了最最古古老老的的尿尿酸酸盐盐性性肾肾结结石石。在在埃埃及及的的古古墓墓中中发发现现一一老老年年男男性性踇踇指指骨骨骼骼上上有有一一个个包包块，经化学分析鉴定是尿酸盐。块，经化学分析鉴定是尿酸盐。希腊神学及戏剧家希腊神学及戏剧家Lucian曾这样描述痛风：曾这样描述痛风：v手指脚端，红肿酷痛手指脚端，红肿酷痛v骤然而至，屡犯时缓骤然而至，屡犯时缓v蛀骨如蠹，久成石结蛀骨如蠹，

3、久成石结v运动受限，累及脏腑运动受限，累及脏腑v反复发病，危及生命反复发病，危及生命v公公元元前前460-370年年，医医学学家家希希波波克克拉拉底底完完成成有有史史以以来来第第一一部部完完整整、记记实实的的痛痛风风临临床床巨巨著著。他对痛风关节炎的特征有三句格言：他对痛风关节炎的特征有三句格言：1、官宦不患痛风；官宦不患痛风；2、绝经后的妇女方有可能患痛风；绝经后的妇女方有可能患痛风；3、青青年年男男性性由由于于荒荒淫淫无无度度才才有有痛痛风风（男男性性起起在青春性成熟后）在青春性成熟后）v公元前公元前1500年，埃及的草纸处方印章记有秋水年，埃及的草纸处方印章记有秋水仙碱治疗痛风。中医素问

4、（东汉末年）有仙碱治疗痛风。中医素问（东汉末年）有痹论专著。痹论专著。【流行病学】【流行病学】v痛痛风风的的流流行行和和现现代代科科学学技技术术的的进进步步，经经济济的的高高度度发发展展，生生活活水水平平及及方方式式、疾疾病病状状况况和和遗遗传传因因素素等等有有着着密密切切的的联联系系。欧欧美美痛痛风风的的发发病病率率约约占占总总人人口口的的0.1-0.37%，年年发发病病率率约约为为0.20-0.35%。战战后后20余余年年的的日日本本，痛痛风风已已成成为为盛盛行行病病。其其患患病病率率达达0.3%，高高尿尿酸酸血血症症的的患患病病率率为为2-3%。我我国国1958年年以以前前报报导导25例

5、例痛痛风风，80年代以后迅速增加。年代以后迅速增加。【病因和发病机制】【病因和发病机制】v痛风可分为原发性和继发性两大类。痛风可分为原发性和继发性两大类。（一）原发性（一）原发性 l、遗遗传传因因索索:多多数数研研究究认认为为痛痛风风患患者者有有家家族族史史，且且年年龄龄越越小小发发病病有有家家族族史史的的比比例例越越高高。有有人人报报道道，20-50%病病人人有有家家族族史史，为为多基因性遗传。多基因性遗传。2、伴伴有有酶酶及及代代谢谢缺缺陷陷 磷磷酸酸核核糖糖焦焦磷磷酸酸（PRPP）合合成成酶酶量量或或活活性性增增高高；次次黄黄嘌嘌呤呤鸟鸟嘌嘌呤呤磷磷酸酸核核糖糖转转换换酶酶(HGPRT)

6、部部分分缺缺少少，HGPRT催催化化游游离离的的鸟鸟嘌嘌呤呤或或次次黄黄嘌嘌呤呤生生成成相相应应的的核核苷苷酸酸，从从而而减减少少了了尿尿酸酸的的生生成成。HGPRT遗遗传传特特点点为为X性性联联隐隐性性遗传，女性为携带者，男性发病。遗传，女性为携带者，男性发病。3、环境因素、环境因素 季节、地理、职业、饮食季节、地理、职业、饮食（二）继发性（二）继发性 1、继继发发于于其其他他先先天天性性代代谢谢病病：如如糖糖原原累累积积病病I型型，因因葡葡萄萄糖糖-6-磷磷酸酸酶酶缺缺乏乏，可可伴伴同同嘌嘌呤呤合合成成增增加加，尿尿酸酸生生成成过过多多和和排排泄泄减减少而发生高尿酸血症。少而发生高尿酸血症

7、。2、继继发发于于其其他他疾疾病病或或药药物物：骨骨髓髓增增生生性性疾疾病病和和淋淋巴巴增增生生性性疾疾病病，如如白白血血病病、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤等等肿肿瘤瘤化化学学治治疗疗和和放放射射治治疗疗后后，由由于于核核酸酸转转换换(分分解解)增增加加，致致尿尿酸酸生生成成增增多多；肾肾脏脏受受损损；酒酒精精摄摄入等均可造成血尿酸增高。入等均可造成血尿酸增高。v在在生生理理的的情情祝祝下下，当当体体液液pH=7.4时时，尿尿酸酸盐盐最最高高溶溶解解度度为为0.38mmol/L(6.4mg/dl)，当当血血尿尿酸酸长长期期在在超超饱饱和和浓浓度度以以上上时时，尿尿酸酸盐盐与与血血浆浆白白蛋蛋白白及

8、及球球蛋蛋白白结结合合减减少少，在在局局部部pH降降低低、温温度度降降低低等等条条件件下下可可沉沉淀淀为为无无定定形形尿尿酸酸钠钠结结晶晶沉沉积积在在滑滑膜膜上上，被被多多形形白白细细胞胞吞吞噬噬，当当白白细细胞胞受受损损时时，细细胞胞内内的的尿尿酸酸盐盐逸逸出出到到关关节节滑滑液液中中引引起起炎症反应。炎症反应。v附图：附图：正常人尿酸转运正常人尿酸转运 嘌呤合成（嘌呤合成（600-700mg/天）天）食物的嘌呤食物的嘌呤嘌呤核苷酸嘌呤核苷酸组织中的核苷酸组织中的核苷酸 (300-600mg/天天)嘌呤基嘌呤基 尿酸池尿酸池 (1200mg)肾脏排泄肾脏排泄 肠内尿酸分解肠内尿酸分解 （60

9、0mg/天）天）(200mg/天天)vAMP IMP XMP GMP v腺嘌呤核苷 次黄嘌呤核苷 黄嘌呤核苷 鸟嘌呤核苷 v腺嘌呤 次黄嘌呤 黄嘌呤 鸟嘌呤 v 尿酸【诊断】【诊断】(一一)临床表现临床表现v原原发发性性痛痛风风多多见见于于中中、老老年年男男性性病病人人，男男性性占占95%，女女性性绝绝经经前前罕罕见见，多多于于更更年年期期后发病，常有家族遗传史。后发病，常有家族遗传史。1、无无症症状状期期:仅仅有有血血尿尿酸酸持持续续或或波波动动性性增增高高，从从血血尿尿酸酸增增高高至至症症状状出出现现时时间间可可长长达达数数年年至至数数十十年年，有有的的高高尿尿酸酸血血症症，患患者可以持续

10、终生不发生症状。者可以持续终生不发生症状。2、急急性性痛痛风风性性关关节节炎炎期期：其其特特点点为为突突然然发发病病，最最初初发发作作时时90%侵侵犯犯单单一一关关节节，以以踇踇趾趾及及第第一一跖跖趾趾关关节节为为多多见见，其其他他依依次次为为:趾趾、踝踝跟跟、膝膝、腕腕、肘肘和和指指关关节节；关关节节红红、肿肿、热热、痛痛和和活活动动受受限限，初初次次发发作作可可呈呈自自限限性性；全全身身症症状状可可有有轻轻、中中度度发发热热、血血白白细细胞胞数数增增多多，血血沉沉增增快快；可可因因外外伤伤、手手术术、药药物物、运动饮食过量、饮酒等所诱发。运动饮食过量、饮酒等所诱发。v乙醇代谢能使血乳酸浓度

11、增高，乳酸可抑制乙醇代谢能使血乳酸浓度增高，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，降低了尿酸排泄。乙醇能肾小管分泌尿酸，降低了尿酸排泄。乙醇能促进腺嘌呤核苷转化，使尿酸合成增加。促进腺嘌呤核苷转化，使尿酸合成增加。3、间歇期：急性期缓解后，病人全无症状，称、间歇期：急性期缓解后，病人全无症状，称为间歇期，间歇期可长达为间歇期，间歇期可长达10年再发病，但约年再发病，但约60%在一年内复发。在一年内复发。4、痛痛风风石石与与慢慢性性痛痛风风性性关关节节炎炎期期：未未经经治治疗疗的的病病人人，因因尿尿酸酸盐盐产产生生的的速速度度超超过过尿尿酸酸盐盐排排泄泄的的速速度度，持持续续高高尿尿酸酸血血症症使使尿尿酸酸

12、盐盐沉沉积积在在软软骨骨、滑滑囊囊液液、肌肌腱腱和和软软组组织织，造造成成黄黄白白色色、大大小小不不一一的的隆隆起起赘赘生生物物即即痛痛风风结结节节(或或痛痛风风石石)。关关节节可可因因痛痛风风石石增增大大，关关节节结结构构及及软软组组织织破破坏坏，纤纤维维组组织织及及骨骨质质增增生生而而导导致致畸畸形形和和活活动动受受限限、关关节节畸畸形形，关关节周围、耳廓有时可及痛风小结。节周围、耳廓有时可及痛风小结。5、肾肾脏脏病病变变：历历时时较较久久的的痛痛风风病病人人约约1/3有有肾肾脏脏损损害害，表表现现为为两两种种形形式式：痛痛风风性性肾肾病病：早早期期可可仅仅有有蛋蛋白白尿尿，病病情情进进一

13、一步步发发展展则则可可发发生生慢慢性性肾肾功功衰衰；尿尿路路结结石石：原原发发性性痛痛风风患患者者中中约约10-25%病病人人有有肾肾结结石石，由由于于在在肾肾脏脏的的集集合合管管、肾肾盂盂、输输尿尿管管形形成成的的尿尿酸酸盐盐结结晶晶，严重者可导致尿流阻断。严重者可导致尿流阻断。6、伴随病：痛风的病人常伴有高脂血症、肥胖、伴随病：痛风的病人常伴有高脂血症、肥胖、糖尿病、高血压病、动脉硬化和冠心病等。糖尿病、高血压病、动脉硬化和冠心病等。(二二)实验室检查实验室检查1、血血 清清 尿尿 酸酸 盐盐 测测 定定：血血 尿尿 酸酸 增增 高高，0.36mmo1/L，由由于于尿尿酸酸本本身身的的波波

14、动动性性及及进进水水利利尿尿和和药药物物等等因因素素影影响响，有有时时检检测测血血尿酸盐可正常，需反复检查以免漏诊。尿酸盐可正常，需反复检查以免漏诊。2、尿尿尿尿酸酸测测定定：正正常常人人尿尿液液尿尿酸酸的的测测定定是是在在低低嘌嘌呤呤饮饮食食5天天后后，留留取取24小小时时尿尿用用尿尿酸酸酶酶等等方方法法测测定定。其其正正常常水水平平为为1.2-2.4mmol(200-400mg)，常常规规有有嘌嘌呤呤饮饮食食时时24小小时时尿尿酸酸为为1.8-4.4mmol(300-750mg)。如如低低嘌嘌呤呤饮饮食食时时3.6mmol(600mg)和和 常常 规规 饮饮 食食 时时 4.8-5.9mm

15、ol(800-1000mg)为排出量增高。为排出量增高。3、滑滑膜膜液液检检查查：可可见见双双折折光光的的针针形形尿尿酸酸钠钠结晶，此项有诊断意义。结晶，此项有诊断意义。(三三)特殊检查特殊检查vX线线检检查查：在在急急性性关关节节炎炎可可见见关关节节软软组组织织肿肿胀胀，慢慢性性关关节节炎炎者者可可见见关关节节间间隙隙狭狭窄窄，关关节节面面不不规规则则，典典型型者者可可见见骨骨质质呈呈凿凿孔孔样样缺损。缺损。【鉴别诊断】【鉴别诊断】v本病诊断要点：本病诊断要点：v高尿酸血症；高尿酸血症；v典型的临床特征；典型的临床特征；v关关节节穿穿刺刺抽抽取取滑滑囊囊液液检检查查可可见见针针形形尿尿酸酸钠

16、钠结晶；结晶；v服用秋水仙碱后症状迅速缓解。服用秋水仙碱后症状迅速缓解。v鉴别诊断主要与以下疾病区别鉴别诊断主要与以下疾病区别 1、急急性性痛痛风风性性关关节节炎炎期期：应应与与以以下下疾疾病病鉴鉴别别：风风湿湿关关节节炎炎；类类风风湿湿性性关关节节炎炎；化化脓脓性关节炎；性关节炎；骨结核；骨结核；丹毒或软组织感染。丹毒或软组织感染。2、慢慢性性痛痛风风性性关关节节炎炎期期：应应与与类类风风湿湿关关节节炎炎、假假性性痛痛风风(焦焦磷磷酸酸钙钙二二水水合合物物结结晶晶沉沉积积所所致致)鉴别。鉴别。【治疗】【治疗】(一一)一般治疗一般治疗 1、饮饮食食治治疗疗：调调节节饮饮食食，防防止止肥肥胖胖，

17、不不进进高高嘌嘌呤呤饮饮食食(肉肉类类、海海味味动动物物心心、肝肝、肾肾、脑脑等等)，严严格格戒戒酒酒，多多饮饮水水，24小小时时尿尿量量在在2-3升升以上，有利于尿酸的排出。以上，有利于尿酸的排出。2、碱化尿液：一般认为尿、碱化尿液：一般认为尿PH保持保持6-6.4时，时，尿酸易于排出，可口服碳酸氢钠每日尿酸易于排出，可口服碳酸氢钠每日3-6克。克。(二二)急性期处理急性期处理 1、秋秋水水仙仙碱碱：首首选选药药物物，通通过过干干扰扰多多形形核核白白细细胞胞的的趋趋化化性性而而减减轻轻炎炎症症反反应应，对对本本病病有有特特效效，剂剂量量为为每每1小小时时0.5mg或或每每2小小时时lmg口口

18、服服，直直至至症症状状缓缓解解或或出出现现恶恶心心、呕呕吐吐、腹腹痛痛、腹腹泻泻等等胃胃肠肠道道副副作作用用或或用用量量已已达最大剂量达最大剂量6mg而病情无改善时停用。而病情无改善时停用。一一般般于于服服药药后后6-12小小时时症症状状减减轻轻，24-48小小时时内内约约90%以以上上病病例例得得到到缓缓解解，以以后后可可每每次次给给0.5mg，3次次/天天，数数天天后后停停药药。如如有有胃胃肠肠反反应应不不能能口口服服者者，可可将将2mg溶溶于于200ml生生理理盐盐水水中中静静脉脉缓缓慢慢注注入入，注注意意勿勿使使药药物物外外漏漏，若若病病情情需需要要6-8小小时时后后可可再再注注射射。

19、治治疗疗中中注注意意白白细细胞胞减减少少及及脱脱发发，年年老老体体弱弱、心心血血管管及及胃胃肠肠道道疾疾病病患患者者、肝肝肾肾功功能能不不全全者者慎慎用用。肾肾功功能能不不全全排排出出秋秋水水仙仙碱量明显降低，用量亦应减少。碱量明显降低，用量亦应减少。2、保保泰泰松松或或羟羟基基保保泰泰松松：有有抗抗炎炎及及促促尿尿酸酸排排泄泄作作用用。0.1-0.2克克/次次，3次次/天天口口服服，症症状状敢敢善善后后改改为为1次次/天天。本本药药可可引引起起胃胃炎炎及及水水钠潴留，有溃疡病史和心功能不全者忌用。钠潴留，有溃疡病史和心功能不全者忌用。3、消消炎炎痛痛：作作用用同同保保泰泰松松，25-50mg

20、/次次，口口服，服，3-4次次/天，副作用及禁忌证同上。天，副作用及禁忌证同上。4、布洛芬：、布洛芬：0.2-0.4克克/次，次，2-3次次/天，口服。天，口服。5、炎痛喜康：、炎痛喜康：20mg/次，次，1次次/天口服。天口服。6、其其他他非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药如如双双氯氯芬芬酸酸钠钠、萘萘曾生和前列腺素曾生和前列腺素El等均可选用。等均可选用。7、ACTH及强的松：对病情严重而秋水仙及强的松：对病情严重而秋水仙碱等治疗无效时，可采用碱等治疗无效时，可采用ACTH25mg加加入葡萄糖中静脉滴注。此药疗效迅速，入葡萄糖中静脉滴注。此药疗效迅速，但停药后易于但停药后易于“反跳反跳”复发，可

21、加用秋复发，可加用秋水仙碱水仙碱0.5 mg/次，次，2-3次次/天，以防止反天，以防止反跳。跳。（三（三)间歇期及慢性期治疗间歇期及慢性期治疗 主要是使用排尿主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成药物，以控制高尿酸血症，酸或抑制尿酸合成药物，以控制高尿酸血症，使血尿酸维持在使血尿酸维持在0.36mmol/L(6mg/dl)或以下。或以下。此两组药物均无消炎止痛作用，且在使用过此两组药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环，诱致急性关程中有动员尿酸进入血液循环，诱致急性关节炎发作的可能。因此，不宜在急性期应用。节炎发作的可能。因此，不宜在急性期应用。在使用降低血尿酸药物的最初几个月，

22、可加在使用降低血尿酸药物的最初几个月，可加用秋水仙碱用秋水仙碱0.5-1.5mg/d。1、排排尿尿酸酸药药：目目前前常常用用约约有有三三种种，主主要要作作用用是是抑抑制制肾肾小小管管对对尿尿酸酸的的再再吸吸收收而而促促尿尿酸酸排泄。排泄。(1)丙磺舒丙磺舒(Probenicid)初用初用0.25克克/次，次，2次次/天，两周内逐渐增至天，两周内逐渐增至0.5克克/次，次，2-3次次/天。天。(2)苯苯磺磺唑唑酮酮(Sulfinpyrazone)：自自小小剂剂量量开开始始50 mg/次次，2次次/天天，渐渐增增至至100 mg/次次，1次次/天。天。(3)苯溴马龙苯溴马龙(benzbromnro

23、ne，痛风利仙痛风利仙)为苯为苯骈呋喃的衍生物，是一种强力促尿酸排泄药。骈呋喃的衍生物，是一种强力促尿酸排泄药。大部分患者的初始剂量为大部分患者的初始剂量为25-50 mg/天，天，1-3周周内血尿酸未下降可增加内血尿酸未下降可增加25-50 mg，一般维持一般维持量可达量可达50-100 mg/天。天。2、抑抑 尿尿 酸酸 合合 成成 药药 物物：主主 要要 为为 别别 嘌嘌 呤呤 醇醇(alleopurinol)，其其作作用用机机制制是是通通过过抑抑制制黄黄嘌嘌呤呤氧氧化化酶酶，使使尿尿酸酸生生成成减减少少。初初剂剂量量为为O.1/次次，l次次/d，逐逐渐渐加加量量，2-3周周增增加加至至

24、3次次/d。此此药药与与排排尿尿酸酸药药同同用用可可加加强强疗疗效效，特特别别适适用用于于痛痛风风石石严严重重而而肾肾功功能能良良好好的的病病人人。副副作作用用有有胃胃肠肠不不适适、皮皮疹疹、发发热热、毒毒性性表表皮皮坏坏死死松松解解、肝肝和和骨骨髓髓损损害害等等。因因此如病人有肾功能不全，别嘌呤醇的剂量应减半。此如病人有肾功能不全，别嘌呤醇的剂量应减半。v以上药物在溃疡病或肾功能不全者慎用。以上药物在溃疡病或肾功能不全者慎用。(四四)无无症症状状高高尿尿酸酸血血症症的的治治疗疗 各各家家意意见见不不一一，一一 般般 认认 为为 血血 尿尿 酸酸 盐盐 的的 浓浓 度度 在在 476-535mmol/L（8-9mg/dl）以以下下者者可可不不给给药药物物治疗，以饮食治疗为主。治疗，以饮食治疗为主。(五五)继继发发性性痛痛风风的的治治疗疗 除除治治疗疗原原发发疾疾病病外外，其痛风的治疗措施同上。其痛风的治疗措施同上。(六六)其其他他 关关节节活活动动障障碍碍可可进进行行理理疗疗和和体体疗疗。痛痛风风石石溃溃破破成成瘘瘘管管者者应应予予以以手手术术刮刮除除，对对伴伴有有高高血血压压、冠冠心心病病、肥肥胖胖症症、糖糖尿尿病病者者应予以相应治疗。应予以相应治疗。