曲妥珠单抗与HER+乳腺癌脑转移的恩怨 .ppt

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1、曲妥珠单抗与曲妥珠单抗与HER2+乳腺癌脑转移的乳腺癌脑转移的恩怨恩怨广东省中医院广东省中医院大学城医院大学城医院 乳腺科乳腺科陈前军陈前军声明：本幻灯片代表个人观点。处方请参考国家食品药品监督管理总局批准的药物说明书。仅供医药卫生专业人士参考HER2 vs HER2 vs 乳腺癌脑转移乳腺癌脑转移-IBCSG2006IBCSG2006年回顾性数据年回顾性数据年回顾性数据年回顾性数据CumulativeincidenceofrecurrenceinCNSatanytime1978-1999年共10个乳腺癌临床研究N=9524AnnalsofOncology17:935944,20061.与HE

2、R2-乳腺癌相比，HER2+乳腺癌脑转移发生率高1倍左右2.HER2+乳腺癌脑转移的发生具有持续性血脑屏障 vs 抗HER2靶向药物内皮细胞彼此重叠覆盖，而且连接紧密脑毛细血管缺少一般毛细血管所具有的孔，或者这些孔既少且小。内皮细胞还被一层连续不断的基膜包围着基膜之外更有许多星形胶质细胞的血管周足（终足）把脑毛细血管约85%的表面包围起来。1.非蛋白质小分子药物容易通非蛋白质小分子药物容易通过（过（500)-卡培他滨：卡培他滨：359.35 2.血脑屏障通透性增高可以血脑屏障通透性增高可以通过通过69000 蛋白质蛋白质-曲妥珠单抗：曲妥珠单抗：185000-拉帕替尼：拉帕替尼：925.46A

3、nnuRevPharmacolToxicol.2007;47:323-55.内容n n“怨怨怨怨”：曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？n n“恩恩”：曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？内容内容n n“怨怨怨怨”：曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗

4、会促进脑转移吗？n n“恩恩”：曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？BreastCancerResTreat(2008)109:231239首次复发事件是脑转移首次复发事件是脑转移曲妥珠单抗辅助治疗曲妥珠单抗辅助治疗HER2HER2阳性阳性EBCEBC没有增加脑转移的发生率没有增加脑转移的发生率HERA：研究设计HER2阳性阳性侵袭性侵袭性 EBC(N=5102)*随随

5、机机分分组组*分层因素：分层因素：淋巴结状态淋巴结状态辅助辅助CT方案方案激素受体状态激素受体状态内分泌治疗内分泌治疗年龄年龄区域区域观察观察(n=1698)1年的曲妥珠单抗年的曲妥珠单抗8mg/kg 6mg/kg每每3周周(n=1703)2年的曲妥珠单抗年的曲妥珠单抗8mg/kg 6mg/kg每每3周周(n=1701)手术手术+(新新)辅助辅助CTRT交交叉叉(n=885)GianniL,etal.LancetOncol2011;12:236-244.SmithI,etal.Lancet2007;369:29-36.Piccart-GebhartMJ,etal.NEnglJMed2005;3

6、53:1659-1672.n n回顾性分析接受或未接受曲妥珠单抗辅助治疗的回顾性分析接受或未接受曲妥珠单抗辅助治疗的回顾性分析接受或未接受曲妥珠单抗辅助治疗的回顾性分析接受或未接受曲妥珠单抗辅助治疗的EBCEBC的的的的CNSCNS转移转移转移转移n n队列队列队列队列1 1：34013401例例例例n n曲妥珠单抗组：曲妥珠单抗组：曲妥珠单抗组：曲妥珠单抗组：17031703例例例例n n观察组：观察组：观察组：观察组：16981698例例例例 分析仅作为首个分析仅作为首个分析仅作为首个分析仅作为首个DFSDFS事件的事件的事件的事件的CNSCNS转移转移转移转移 中位随访时间：中位随访时间

7、：中位随访时间：中位随访时间：4 4年年年年PestalozziBC,etal.LancetOncol2013;14:244-248.曲妥珠单抗辅助治疗HER2阳性EBC没有增加脑转移的发生率n n在队列在队列在队列在队列1 1中，作为首个中，作为首个中，作为首个中，作为首个DFSDFS事件的事件的事件的事件的CNSCNS转移发生率转移发生率转移发生率转移发生率(P=0.55)(P=0.55)和和和和至至至至CNSCNS转移时间转移时间转移时间转移时间，两组间无统计学差异两组间无统计学差异两组间无统计学差异两组间无统计学差异曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗1 1年年年年观察组观察组观察

8、组观察组全组全组全组全组N N170317031698169834013401CNSCNS转移作为首个转移作为首个转移作为首个转移作为首个DFSDFS事件事件事件事件37(2%)37(2%)32(2%)32(2%)69(2%)69(2%)其他首个其他首个其他首个其他首个DFSDFS事件事件事件事件326(19%)326(19%)421(25%)421(25%)747(22%)747(22%)PestalozziBC,etal.LancetOncol2013;14:244-248.曲妥珠单抗辅助治疗曲妥珠单抗辅助治疗HER2阳性阳性EBC没有增加脑转移没有增加脑转移的发生率的发生率HERA研究结

9、果：队列研究结果：队列1首次首次BM（19.9%）第一次第一次PD时时BM37.6%反对意见反对意见1.YardleyD,etal.SABCS2007Abstract6049.第二次第二次PD18.6%第三次第三次PD18.6%3线及以后线及以后PD17.5%曲妥珠单抗治疗 R RFS事件事件无无T组：首次非组：首次非BM转移者在发生颅外转移前死亡转移者在发生颅外转移前死亡T组：非BM类似事件未发生，所以出现了BM该研究只统计了该研究只统计了首发转移部位是脑转移首发转移部位是脑转移的病例，并没有考虑其他部位转的病例，并没有考虑其他部位转移后续发生的脑转移事件移后续发生的脑转移事件。4年Regi

10、stHER 研究研究1：80%的的HER2+乳腺癌的脑转移发生在颅外复发以后乳腺癌的脑转移发生在颅外复发以后n n分析死亡病例中所有时间点出现的分析死亡病例中所有时间点出现的分析死亡病例中所有时间点出现的分析死亡病例中所有时间点出现的CNSCNS转移事件转移事件转移事件转移事件n n观察组的观察组的观察组的观察组的CNSCNS转移发生率高于曲妥珠单抗治疗组转移发生率高于曲妥珠单抗治疗组转移发生率高于曲妥珠单抗治疗组转移发生率高于曲妥珠单抗治疗组曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗1 1年年年年观察组观察组观察组观察组N N186186227227有有有有CNSCNS转移的死亡转移的死亡转移

11、的死亡转移的死亡88(47%)88(47%)（5.2%5.2%）129(57%)129(57%)（7.6%7.6%）无无无无CNSCNS进展的死亡进展的死亡进展的死亡进展的死亡98(53%)98(53%)98(43%)98(43%)PestalozziBC,etal.LancetOncol2013;14:244-248.曲妥珠单抗辅助治疗曲妥珠单抗辅助治疗HER2阳性阳性EBC没有增加脑转移的发生率没有增加脑转移的发生率HERA研究结果：队列研究结果：队列2MBC诊断时诊断时（19.9%）第一次第一次PD时有时有CNS复发复发37.6%累积计算合理吗？累积计算合理吗？-无无T组颅外转移组颅外转

12、移DFS事件基数远高于事件基数远高于T组组YardleyD,etal.SABCS2007Abstract6049.第二次第二次PD18.6%第三次第三次PD18.6%3线及以后线及以后PD17.5%1.DFS事件基数大；事件基数大；2.抗抗-HER2解救治疗，生存期延长，使得解救治疗，生存期延长，使得BM事件发生概率增加事件发生概率增加R随访随访无无T组：组：DFS事件发生率事件发生率27%T组：组：DFS事件发生率事件发生率21%4年MBC诊断时诊断时（19.9%）第一次第一次PD时有时有CNS复发复发37.6%什么是一个比较相对合适的评价指标？什么是一个比较相对合适的评价指标？-至至BM时

13、间时间YardleyD,etal.SABCS2007Abstract6049.第二次第二次PD18.6%第三次第三次PD18.6%3线及以后线及以后PD17.5%Time1R 随访随访 BM事件事件Time2Time2Time2n n在队列在队列在队列在队列1 1中，至首次中，至首次中，至首次中，至首次CNSCNS转移时间两组无差异转移时间两组无差异转移时间两组无差异转移时间两组无差异(Time1(Time1）曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗组组组组观察组观察组观察组观察组全组全组全组全组N N170317031698169834013401至至至至CNSCNS转移时间转移时间转移时间

14、转移时间 (年年年年)131131(053203)(053203)125125(053213)(053213)126126(053203)(053203)PestalozziBC,etal.LancetOncol2013;14:244-248.HERA研究结果：队列研究结果：队列1n n曲妥珠单抗组的至曲妥珠单抗组的至曲妥珠单抗组的至曲妥珠单抗组的至CNSCNS转移时间更长（转移时间更长（转移时间更长（转移时间更长（Time2Time2）曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗1 1年年年年观察组观察组观察组观察组全组全组全组全组N N186186227227413413至至至至CNSCNS转

15、移时间转移时间转移时间转移时间 (年年年年)2.112.11(1.34-2.99)(1.34-2.99)1.891.89(1.15-2.92)(1.15-2.92)2.022.02(1.19-2.93)(1.19-2.93)PestalozziBC,etal.LancetOncol2013;14:244-248.HERA研究结果：队列研究结果：队列2内容内容n n“怨怨怨怨”：曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？答案：没有证据显示曲妥珠单抗促进脑转移答案：没有证据显示曲妥珠单抗促进脑转移答案：没有证据显示曲妥珠单抗促进脑转移答

16、案：没有证据显示曲妥珠单抗促进脑转移n n“恩恩”：曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？一项回顾性分析数据：曲妥珠单抗辅助治疗延缓脑转移发一项回顾性分析数据：曲妥珠单抗辅助治疗延缓脑转移发生生Musolino等进行回顾性研究，对1458例临床-期浸润型乳腺癌患者随访分析，曲妥珠单抗辅助治疗可显著延缓脑转移的发生。Musolino A,et al.Cancer.2011

17、May 1;117(9):1837-46HER2阴性/手术(n=1186)HER2阳性/T-(n=161)HER2阳性/T+(n=53)P=0.01815CEREBEL：研究设计Pivot X,et al.ClinicalTrials.gov Identifier:NCT00820222.主要终点主要终点CNS作为首次复发部作为首次复发部位的发生率位的发生率次要终点次要终点PFS(随机至进展和随机至进展和/或死亡的时间或死亡的时间)OSORR,CBR至首次至首次CNS进展的时进展的时间间任何时间任何时间CNS进展的进展的发生率发生率安全性安全性关键入组条件关键入组条件HER2阳性阳性MBC*既

18、往蒽环类或紫杉烷治疗既往蒽环类或紫杉烷治疗任何线的治疗任何线的治疗无无CNS转移转移可评估的全身疾病可评估的全身疾病分层因素分层因素既往曲妥珠单抗治疗既往曲妥珠单抗治疗是是 vs.否否既往既往MBC治疗治疗0 vs.1随随机机分分组组拉帕替尼1250mg/天+卡培他滨2000mg/m2/天，第1-14天，q3w曲妥珠单抗6mg/kg q3w+卡培他滨2500mg/m2/天，第1-14天q3wIII期计划N=650*FISH+/IHC3+CEREBEL试验试验Pivot X,et al.ClinicalTrials.gov Identifier:NCT00820222.拉帕替尼拉帕替尼拉帕替尼拉

19、帕替尼+卡培他卡培他卡培他卡培他滨滨滨滨 (N=251)(N=251)曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗曲妥珠单抗+卡培他卡培他卡培他卡培他滨滨滨滨 (N=250)(N=250)OR(95%OR(95%CI)CI)P P值值值值CNSCNS作为首个复发作为首个复发作为首个复发作为首个复发部位，部位，部位，部位，n(%)n(%)8(3)8(3)12(5)12(5)0.65(0.26-0.65(0.26-1.63)1.63)0.3600.360任何时间任何时间任何时间任何时间CNSCNS进展进展进展进展的发生率，的发生率，的发生率，的发生率，n n(%)(%)17(7)17(7)15(6)15(6)1

20、.14(0.52-1.14(0.52-2.51)2.51)0.86460.8646至首次至首次至首次至首次CNSCNS进展的进展的进展的进展的时间，中位数时间，中位数时间，中位数时间，中位数 (范围范围范围范围)5.7(2-17)5.7(2-17)4.4(2-27)4.4(2-27)_ _ _拉帕替尼拉帕替尼 vs.曲妥珠单抗组曲妥珠单抗组CNS进展发生率相当进展发生率相当拉帕替尼与曲妥珠单抗在控制乳腺癌脑转移发生没有差异拉帕替尼与曲妥珠单抗在控制乳腺癌脑转移发生没有差异为什么大分子的曲妥珠单抗能够延缓脑转移发生呢？为什么大分子的曲妥珠单抗能够延缓脑转移发生呢？Mehta,A.I.,etal.

21、CancerTreatRev.2013;39(3):261-269.在在HER2阳性阳性MBC患者中，脑肿瘤部位的曲妥珠单抗浓度是正常脑组织的患者中，脑肿瘤部位的曲妥珠单抗浓度是正常脑组织的18倍倍脑肿瘤部位血脑屏障受损，通透性高于正常脑组织，促进曲妥珠单抗靶向转运脑肿瘤部位HER2浓度高于正常组织，促进曲妥珠单抗靶向转运脑部血管IgGFc受体表达高，促进曲妥珠单抗颅脑转运“血脑屏障”放疗后“开屏”了-能够增加曲妥珠单抗在脑脊液（CSF）中的浓度两例合并脑膜癌病患者Mehta AI,et al.Cancer Treat Rev 2013;39:261-9.HER2阳性乳腺癌脑转移患者曲妥珠单抗

22、曲妥珠单抗血浆：血浆：CSF比率比率5.55.5倍倍倍倍“血脑屏障”放疗后“开屏”了-脑脊液（脑脊液（CSF)CSF)中曲妥珠单抗的浓度是有效浓度吗？中曲妥珠单抗的浓度是有效浓度吗？两例合并脑膜癌病患者Mehta AI,et al.Cancer Treat Rev 2013;39:261-9.HER2阳性乳腺癌脑转移患者曲妥珠单抗曲妥珠单抗血浆：血浆：CSF比率比率使用曲妥珠单抗每周方案，平均谷浓度约64.9ug/mL，峰浓度104ug/ml。三周方案：平均谷浓度约47.3ug/mL，峰浓度189ug/ml峰浓度189ug/ml76=2.5ug/ml曲妥珠按单抗曲妥珠按单抗最低有效浓度最低有效

23、浓度是是10-20ug/ml“血脑屏障血脑屏障”的的“开屏开屏”可以解释曲妥珠单可以解释曲妥珠单抗延缓脑转移吗？抗延缓脑转移吗？n延缓脑转移发生：延缓脑转移发生：前提是“血脑屏障”并未“开屏”n脑转移发生后：脑转移发生后：即使“开屏”，脑脊液药物浓度也未达到曲妥珠单抗的有效浓度究竟如何解释曲妥珠单抗延缓脑转移呢？广州预防广州预防广州预防广州预防“登革热登革热登革热登革热”引发的思考引发的思考引发的思考引发的思考蚊子蚊子蚊子蚊子携带携带携带携带登革热登革热登革热登革热病毒的蚊子病毒的蚊子病毒的蚊子病毒的蚊子登革热患者登革热患者登革热患者登革热患者嗜脑转移乳腺癌细胞嗜脑转移乳腺癌细胞嗜脑转移乳腺癌

24、细胞嗜脑转移乳腺癌细胞乳腺癌脑转移乳腺癌脑转移乳腺癌脑转移乳腺癌脑转移肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷肿瘤负荷“登革热登革热登革热登革热”事件事件事件事件 vs vs 脑转移事件脑转移事件脑转移事件脑转移事件“登革热登革热”事件发生多少取决于：事件发生多少取决于：-蚊子多少：蚊子越多，登革热事件发生可能性越大-暴露时间：时间越长，登革热事件发生可能性越大“脑转移脑转移”事件发生多少取决于：事件发生多少取决于：-肿瘤负荷：肿瘤负荷越大，脑转移事件发生可能性越大-暴露时间：带瘤生存时间越长，脑转移事件发生可能性越大早期乳腺癌术后（低肿瘤负荷）-使得早期乳腺癌首次使得早期乳腺癌首次BMBM复发事件低，复发事

25、件低，1%-3%1%-3%ClinCancerRes17:4834-4843,2011Breast22:525-531,2013LancetOncol14:244-248,2013BM与淋巴结、pT密切相关-早期乳腺癌早期乳腺癌HER2+HER2+乳腺癌脑转移与乳腺癌脑转移与肿瘤负荷肿瘤负荷相关相关AnnalsofOncology17:935944,2006HER2+MBC患者患者(n=1023)CNS复发复发N=377非非CNS复发复发n=6357.4%75/1012MBC诊断时诊断时就有就有CNS转移转移MBC诊断时诊断时n=75（19.9%）第一次第一次PD时仅有时仅有CNS复发复发N=

26、106（28.1%）进入分析的患者进入分析的患者(n=1012)RegistHER：一项美国多中心前瞻性登记研究：一项美国多中心前瞻性登记研究YardleyD,etal.SABCS2007Abstract6049.第一次第一次PD时还有其时还有其他病灶他病灶N=36（9.5%）第二次第二次PDN=70（18.6%）第三次第三次PDN=70（18.6%）3线及以后线及以后PDN=66（17.5%）晚期HER2+乳腺癌发生率远高于早期乳腺癌（36.9%）-强烈提示肿瘤负荷是HER2+乳腺癌发生BM事件的重要因素80%的BM事件是发生在非脑转移时间后-BM事件具有持续性，晚期HER2+乳腺癌，生存期

27、越长，BM事件越多有CNS转移无CNS转移降低肿瘤负荷降低肿瘤负荷-曲妥珠单抗延缓脑转移的可能机制曲妥珠单抗延缓脑转移的可能机制n n不论是早期，还是晚期不论是早期，还是晚期不论是早期，还是晚期不论是早期，还是晚期HER2+HER2+乳腺癌的肿瘤负荷是乳腺癌的肿瘤负荷是乳腺癌的肿瘤负荷是乳腺癌的肿瘤负荷是BMBM事件的极其关键的影响事件的极其关键的影响事件的极其关键的影响事件的极其关键的影响因素因素因素因素-策略：降低肿瘤负荷（策略：降低肿瘤负荷（策略：降低肿瘤负荷（策略：降低肿瘤负荷（）n n不论是早期，还是晚期，暴露于一定肿瘤负荷下，时间（生存时间）越长，发不论是早期，还是晚期，暴露于一定

28、肿瘤负荷下，时间（生存时间）越长，发不论是早期，还是晚期，暴露于一定肿瘤负荷下，时间（生存时间）越长，发不论是早期，还是晚期，暴露于一定肿瘤负荷下，时间（生存时间）越长，发生生生生BMBM的可能性越大的可能性越大的可能性越大的可能性越大-策略：缩短生存时间（策略：缩短生存时间（策略：缩短生存时间（策略：缩短生存时间（）减轻减轻HER2+乳腺癌的乳腺癌的肿瘤负荷肿瘤负荷抗抗-HER2治疗治疗早期乳腺癌早期乳腺癌:HER2+辅助治疗辅助治疗HER2+MBC解救解救:2012年年ABC1共识共识抗抗HER2治疗应该尽早提供给治疗应该尽早提供给HER2+MBC患者，除非有使用禁忌。患者，除非有使用禁忌

29、。2014年年内容内容n n“怨怨怨怨”：曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？答案：没有证据显示曲妥珠单抗促进脑转移答案：没有证据显示曲妥珠单抗促进脑转移答案：没有证据显示曲妥珠单抗促进脑转移答案：没有证据显示曲妥珠单抗促进脑转移n n“恩恩”：曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？答案：曲妥珠单抗应该是通过降低外周肿瘤负荷，实现延答案：曲妥珠单抗应该是通过降低外周肿瘤负荷，实现延答案：曲妥珠单抗应该是通过降低外周肿瘤负荷，实现延答案：曲妥珠单抗应该是通过降低外

30、周肿瘤负荷，实现延缓或降低缓或降低缓或降低缓或降低HER2+HER2+乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌BMBM。仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？解救治疗应该用至疾病进展或不能耐受解救治疗应该用至疾病进展或不能耐受2014年对于诊断为脑转移时接受了标准的手术或放疗并正在接受含抗-HER2方案治疗的患者，如果没有全身性疾病（颅外如果没有全身性疾病（颅外病灶）进展，不应变更系统治疗方案病灶）进展，不应变更系统治疗方案。Am J Clin Oncol 2012;35:302306n

31、n对对于化于化疗疗敏感性敏感性肿肿瘤，化瘤，化疗疗偶偶尔尔会是个不会是个不错错的治的治疗选择疗选择。但是，化但是，化但是，化但是，化疗疗与生物治与生物治与生物治与生物治疗疗使使使使脑转脑转移患者移患者移患者移患者获获益的益的益的益的证证据有限。据有限。据有限。据有限。n n对于乳腺癌脑转移患者，目前并无被证实有用的系统治对于乳腺癌脑转移患者，目前并无被证实有用的系统治疗方法。目前能看到的证据是一些单臂前瞻性研究、病疗方法。目前能看到的证据是一些单臂前瞻性研究、病例分析以及回顾性分析。例分析以及回顾性分析。-缺乏有力的缺乏有力的缺乏有力的缺乏有力的RCTRCT的证据！的证据！的证据！的证据！LA

32、NDSCAPE研究：一个单臂研究：一个单臂2期临床研究期临床研究X 2000 mg/m2 d1-14 3周方案周方案 lapatinib 1250 mg qdPatients18岁岁HER2+BM 10 mm 排除标准：可手术排除标准：可手术的脑转移病灶的脑转移病灶既往既往 WBRT 或或SRSN=45中位随访：中位随访：212 monthsCNS病灶病灶ORLancet Oncol 2013;14:6471结果结果CNSORR65.9%CNS病灶有反应者PFS优于无反应者Lancet Oncol 2013;14:6471n n是一个单臂小样本研究（是一个单臂小样本研究（是一个单臂小样本研究（

33、是一个单臂小样本研究（vs XH vs XH？vs vs 放疗？）放疗？）放疗？）放疗？）n n49%49%的的的的3-43-4级毒性反应级毒性反应级毒性反应级毒性反应n n78%78%的进展发生在的进展发生在的进展发生在的进展发生在 CNS CNS，且中位，且中位，且中位，且中位CNSCNS进展时间进展时间进展时间进展时间5.55.5个月个月个月个月LANDSCAPE研究存在的问题研究存在的问题Lancet Oncol 2013;14:6471小结小结n n“怨怨怨怨”：曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？曲妥珠单抗会促进脑转移吗？答案：没有证据显示

34、曲妥答案：没有证据显示曲妥答案：没有证据显示曲妥答案：没有证据显示曲妥珠单抗促进脑转移珠单抗促进脑转移珠单抗促进脑转移珠单抗促进脑转移n n“恩恩恩恩”：曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？曲妥珠单抗会延缓脑转移吗？答案：曲妥珠单抗可能是答案：曲妥珠单抗可能是答案：曲妥珠单抗可能是答案：曲妥珠单抗可能是通过降低外周肿瘤负荷，实现延缓或降低通过降低外周肿瘤负荷，实现延缓或降低通过降低外周肿瘤负荷，实现延缓或降低通过降低外周肿瘤负荷，实现延缓或降低HER2+HER2+乳腺癌乳腺癌乳腺癌乳腺癌BMBM。仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥

35、珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？仅有脑转移，曲妥珠单抗还可以继续使用吗？答案：没答案：没答案：没答案：没有强有力的证据提示对脑转移有效的系统治疗药物，那有强有力的证据提示对脑转移有效的系统治疗药物，那有强有力的证据提示对脑转移有效的系统治疗药物，那有强有力的证据提示对脑转移有效的系统治疗药物，那么颅外病灶的控制仍然是系统治疗的主要目标，因此在么颅外病灶的控制仍然是系统治疗的主要目标，因此在么颅外病灶的控制仍然是系统治疗的主要目标，因此在么颅外病灶的控制仍然是系统治疗的主要目标，因此在没有颅外病灶进展的证据下，仅出现了没有颅外病灶进展的证据下，仅出现了没有颅外病灶进展的证据下，仅出现了没有颅外病灶进展的证据下，仅出现了CNSCNS进展，并不进展，并不进展，并不进展，并不推荐更换含抗推荐更换含抗推荐更换含抗推荐更换含抗-HER2-HER2的系统治疗方案。的系统治疗方案。的系统治疗方案。的系统治疗方案。n n n n 恩恩怨怨何时了？反复比较指南反复比较指南谨慎解读数据谨慎解读数据n n谢谢