新生儿黄疸讲稿 .ppt

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1、公利医院全科医师公利医院全科医师 吴火丰吴火丰新生儿黄疸 Neonatal Jaundice定义：新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，定义：新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，定义：新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，定义：新生儿黄疸又称新生儿高胆红素血症，是血是血中胆红素水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他中胆红素水平升高引起巩膜、粘膜、皮肤或其他器官黄染。器官黄染。有生理性和病理性之分有生理性和病理性之分 新生儿时期常见的临床现象（普遍性、复杂性）新生儿时期常见的临床现象（普遍性、复杂性）重者可发生胆红素脑病（危害性）重者可发生胆红素脑病（危害性）一、概述胆红素的代谢血红蛋白 血红素 胆绿素 胆红

2、素胆红素+白蛋白肝细胞摄取胆红素形成结合胆红素经胆道，肠腔排泄新生儿黄疸新生儿黄疸二、新生儿胆红素代谢特点二、新生儿胆红素代谢特点胆红素生成增加胆红素生成增加：新生儿8.5mg/kg/d，成人 3.8mg/kg/d。红细胞寿命短；旁路胆红素生成较多；血氧分压高，红细胞破坏过多。联结的胆红素不足联结的胆红素不足：白蛋白含量低（尤其是 早产儿），联结胆红素的量就小；酸中毒也可减少胆红素的联结。肝功处理胆红素能力差肝功处理胆红素能力差：摄取低下；结合受限；排泄功能不成熟。肠肝循环特殊肠肝循环特殊：“重吸收多”。三、黄疸分类新生儿黄疸新生儿黄疸生理性黄疸(physiological jaundice)

3、病理性黄疸(pathologic jaundice)四、生理性黄疸与病理性黄疸区别四、生理性黄疸与病理性黄疸区别生理性黄疸生理性黄疸 病理性黄疸病理性黄疸 出现时间出现时间2-32-3天，天，4-54-5天高峰天高峰 每日升高85mol/L(5mg/dl)过早：24h,每日升高85mol/L(5mg/dl)峰值峰值足月儿足月儿221mol/l(12.9mg/dl)221mol/l(12.9mg/dl)过高：过高：221mol/l(12.9mg/dl)221mol/l(12.9mg/dl)早产儿早产儿257mol/l(15mg/dl)257mol/l(15mg/dl)早产儿早产儿257mol/l

4、(15mg/dl)257mol/l(15mg/dl)持续时间持续时间足月儿：足月儿：10-1410-14天天早产儿：早产儿：3-43-4周周 过长：足月儿过长：足月儿2 2周，周，早产儿早产儿4 4周周 或消退后复现或消退后复现 结合胆红素结合胆红素34mol/l(2mg/dl)34mol/l(2mg/dl)34mol/l(2mg/dl)34mol/l(2mg/dl)过快：过快：85mol/l(5mg/dl)85mol/l(5mg/dl)五、五、病病 理理 性性 黄黄 疸疸 的的 原原 因因 分分 类类 黄疸的发病因素随时代而变化。70年代感染因素为第一位，溶血为第二位。目前围生期因素为第一，

5、溶血第二，原因不目前围生期因素为第一，溶血第二，原因不明、母乳性第三，感染第五。明、母乳性第三，感染第五。1.胆红素生成增多的疾病（高间胆血症）1 1）溶血性）溶血性：同族免疫性溶血（ABO、Rh溶血）红细胞膜异常（球形、椭圆形、固缩形红细胞增多症）红细胞酶异常（G-6-PD酶缺乏症）血红蛋白病（地中海贫血，以地中海贫血常见）感染(细菌性败血症)2 2）红细胞增多症）红细胞增多症3 3）血管外出血）血管外出血（血肿、肺、脑等脏器出血）4 4）药物）药物：催产素（红细胞破坏增加）、V-K3 5 5）V-EV-E缺乏缺乏（致溶血）2.2.肝细胞摄取、结合胆红素减少的疾病肝细胞摄取、结合胆红素减少的

6、疾病 （间胆增高）（间胆增高）1)1)感染感染：各种感染均可影响肝细胞对胆红素的代谢。2)2)母母乳乳性性（母乳中孕二醇、不饱和脂肪酸含量高抑制了葡萄糖醛酸转移酶活力，母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高，增强了肠肝循环）。3)缺氧、酸中毒、低血糖、低体温、低蛋白血症。4)母亲疾病：妊高征、贫血、心肾疾病、糖尿病。5)药物：V-K、水杨酸、母降压药等。6)微量元素缺乏，如镁（抑制酶生成）。7)甲低、先天愚型（肝酶受抑制）。8)先天性葡萄糖醛酸转移酶缺乏症（遗传性）；家族性暂时性高胆红素血症；先天性非溶血性黄疸（常染色体显性遗传，新生儿期发病，轻微，不易确诊，诊断年龄平均18岁）。胎粪粘稠、排迟。肠闭锁。

7、药物致肠麻痹等使胎便排泄不畅的因素3.肠肝循环异常（间胆增高）肠肝循环异常（间胆增高）1 1）肝内外胆道阻塞（胆汁排泄障碍）肝内外胆道阻塞（胆汁排泄障碍）：新生儿肝炎：乙肝、TORCH感染肝炎 先天性胆道闭锁 胆汁粘稠综合征 胆总管囊肿、结石、穿孔，外源性胆管受压（如淋巴结、肿瘤等）2 2）遗传代谢性疾病：）遗传代谢性疾病：1-抗胰蛋白酶缺乏症、半乳糖血症、糖原累积症、果糖血症、垂体功能低下等。3 3）先天性持续性淤胆：）先天性持续性淤胆：肝内胆管缺如、肝动脉发育不良、家族性肝内胆汁淤积症。4 4）获得性肝内胆汁淤积症：）获得性肝内胆汁淤积症：感染，药物致肝损伤（利副平、无味红霉素、冬眠灵等）

8、，全静脉营养。4.胆红素排泄障碍（高直胆血症）胆红素排泄障碍（高直胆血症）六、诊六、诊 断断1.1.注注意意病病史史：胎次、感染史、缺氧史、黄疸出现时间、用药史、家族史等。1）生后24h内黄疸者注意ABO、Rh溶血。2）生后2-3天黄疸多为生理性，如黄疸深、重、持续时间长应病理性，多为围产因素所致。3）黄疸发生在生后4-5天后，注意败血症、胎便排泄迟。4）生理性黄疸已过，黄疸持续加深一般情况又好，注意母乳性黄胆。5）尿色深黄染尿布、便白注意梗阻性（直胆高），便黄、尿浅黄不染尿布多为非梗阻性（间胆增高）。2.2.查体时注意查体时注意 1）黄疸部位与胆红素水平：部位 胆红素水平头颈部 约100 m

9、ol/L左右 6/dl左右躯干上半部 150 mol/L左右 9/dl左右躯干上下、大腿 200 mol/L左右 12/dl左右上肢、膝关节下 250 mol/L左右 15/dl左右手、足心 256 mol/L 15/dl2）黄疸颜色:色鲜艳有光泽，橘黄色、金黄色多为间胆增高,暗绿色、灰黄色多为直胆增高。3.3.实验室检查：（高间胆血症）实验室检查：（高间胆血症）1）末梢血红细胞、网织红细胞、血红蛋 白，确定有无贫血，同时测肝功，确 定胆红素水平及类型，如间胆高。2）如疑为溶血性疾病，网织红应6%，有核红细胞增高。3）母、儿血型，溶血三项。3）溶血三项:改良直接Coombs test（）说明红

10、细胞被致敏（免疫性溶血）（）说明非免疫性溶血或非溶血性高间胆血症。抗体释放实验 游离抗体实验 注注意意:母、儿血型不合加前两项任何一项阳性可以确诊，必要时做间接Coombs test查游离抗体种类及效价。4）除外血型不合后 疑为G-6-PD酶缺陷，测高铁血红蛋白还原率，75%时测G-6-PD酶活性。疑为红细胞形态异常，查血涂片，观察球形、椭圆形、口形、固缩形等（1015%有意义），红细胞脆性增加。疑为血红蛋白病，查血红蛋白电泳，血涂片可见靶形红细胞，红细胞脆性降低。疑为催产素引起，测血钠、渗透压（均降低）疑为V-E缺乏，测血中V-E水平。5）感染致溶血，做血培养、CRP、血沉。6）非溶血性高间

11、胆血症 RBC增多症：测Hb、RBC压积。低蛋白血症：母乳性：目前无特殊检测方法，有报道测母乳汁或婴儿粪便中葡萄糖醛酸苷酶含量。甲状腺功能减低：测T4、TSH，膝关节X片（看骨化中心），B超甲状腺。诊断流程正常或降低 总胆红素红细胞形态异常、红细胞酶缺乏、血红蛋白病、药物性溶血、感染、DIC窒息、感染、头颅血肿、IDM幽门狭窄、小肠闭锁、Lucey-Driscoll综 合 症、Grigler-Najiar综 合 症、Gilbert综合症甲低、母乳性黄疸感染、胎胎输血母胎输血、SGA LGA、脐带延迟结扎 细 菌 或 TORCH感染、肝炎、半乳糖血症、酪氨酸血症、囊性纤维化、胆总管囊肿、胆道闭锁

12、、1-抗胰蛋白酶缺乏 足 月 儿 12.9mg/dl，早 产 儿 15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coombs试验 黄疸升高 RBC压积 正常 升高 直接胆红素 阴性 阳性 RBC形态、网织RBC 正常 异常 足 月 儿 12.9mg/dl，早 产 儿 15mg/dl或每日升高5mg/dlRh、ABO及其他血型不合 病理性黄疸生理性黄疸新生儿溶血病Hemolytic Disease of the Newborn一、概述新生儿黄疸新生儿黄疸1、定义定义：指母婴血型不合引起的新生儿同族免疫性溶血。以ABO血型不合新生儿溶血病为最常见，其次为Rh血型系统。2、发生率：、发生率：ABO溶血病占

13、新生儿溶血的85.3Rh溶血病占14.6MN溶血病占0.1ABO血型不合中约1/5发病RhD血型不合者约1/20发病二、人类ABO血型系统的分类表型表型红细胞表面抗原红细胞表面抗原血清中抗体血清中抗体A AA A抗抗B BB BB B抗抗A AABABA,BA,B无抗无抗A A，无抗，无抗B BO O无无A,A,无无B B抗抗A A，抗，抗B B三、病因及发病机理母为Rh阴性胎儿为Rh阳性胎儿红细胞经胎盘入母体母体被胎儿红细胞的D抗原致敏母体产生抗DIgG抗体进入胎儿血循环母体的抗D抗体使胎儿的红细胞被致敏致敏的胎儿红细胞被破坏Rh血型系统Rh血型系统的基因型和表型命名比较复杂。一般采用Fis

14、her命名法。由于抗原引起的反应绝大多数是由D抗原与其相应抗体反应所致，因此临床上通常只以D抗原的存在与否来表示Rh阳性或Rh阴性。人体内无Rh的天然抗体。仅在两种情况下可出现Rh抗体：Rh阴性者接受了Rh阳性的血；Rh阴性的妇女怀有Rh阳性的胎儿。四、临床表现黄疸：多数ABO溶血在生后2-3天出现，而Rh溶血一般在24h内出现。贫血：重症Rh溶血严重贫血伴心力衰竭，Hb可低于80g/L，持续36周。肝脾大：Rh溶血多见，ABO溶血很少发生。胆红素脑病（核黄疸 kernicterus)胆红素脑病bilirubin-encephalopathy临床分期：警告期；痉挛期；恢复期；后遗症期四联症：手

15、足徐动（100%）；眼球运动障碍（90%）；听觉障碍（50%）；牙釉质发育不全（75%）临床分期 多于生后47天出现症状 分期表 现持续时间警告期嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低1224小时痉挛期抽搐、角弓反张和发热轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋1248小时 恢复期吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复2周后遗症期 手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良等四联症治疗目的：降低胆红素，防止胆红素脑病。原则：早期干预、病因治疗、对症处理、神经行为随访和干预（目前）（一）早期干预1、新生儿黄疸干预推荐方案（2001年

16、中华儿科杂志）2001年“新生儿黄疸干预推荐方案”指出新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述一个或多个的高危因素应尽早干预。下面为胎龄35周新生儿发生重症高胆红素血症的高危因素认识，可供参考。2、选择干预方案时的注意事项()小时以内出现黄疸者，应积极寻找病因，并给予积极的光疗()出生天内（尤其是出生后天内）接近但尚未达到干预标准者，应严密检测胆红素水平，以便得到及时治疗。()“考虑光疗”是指该日龄的血清胆红素水平，可以根据临床病史、病程和体检作出判断，选择光疗或严密监测胆红素水平。()“)“光疗失败光疗失败”是指光疗小时后，血清

17、胆红素仍上升是指光疗小时后，血清胆红素仍上升.umol/l.h,umol/l.h,如达到上述标准可视作光疗失败，准备换血。如达到上述标准可视作光疗失败，准备换血。()早产儿胆红素增长速度快，肝脏和血脑屏障发育不成熟，容早产儿胆红素增长速度快，肝脏和血脑屏障发育不成熟，容易发生胆红素脑病，应给予更早期的预防性光疗。易发生胆红素脑病，应给予更早期的预防性光疗。干预方法1光照疗法光照疗法：我国多使用的是荧光管(蓝光或白光)作为光源的双面光疗。光照时非结合胆红素结构发生变化后由胆汁和肾脏排出。影响光疗效果的因素为光源性质与强度、单面光源或多面光源、光源-光照对象距离、暴露在光照下的体表面积及光照时间。

18、机理机理：未结合胆红素不溶于水，但能吸收光线，皮肤经光照后未结合胆红素形成光照异构体，极性增强，可溶于水，随胆汁或尿液排出。光源：光源：蓝光最好(主峰波长为425475nm)，也可选择白光(波长550600nm)或绿光(波长510530nm)。方法：方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光纤黄疸治疗法。时间：时间：时间：时间：分连续和间歇照射。前者为分连续和间歇照射。前者为24 h24 h连续照射；后者是连续照射；后者是照照1O1O一一12 h12 h，间歇，间歇121214 h14 h。不论何法，应视病情而定。不论何法，应视病情而定。适应症：适应症：适应症：适应症：1 1）血清总胆红素）血清总胆

19、红素12mg/dl12mg/dl，ELBW5mg/dlELBW5mg/dl，VLBW6mg/dlVLBW6mg/dl2 2）溶血病患儿，生后血清总胆红素）溶血病患儿，生后血清总胆红素5mg/dl5mg/dl3 3）目前观点：对）目前观点：对VLBWVLBW生后即进行预防性光疗。生后即进行预防性光疗。光疗注意事项：光疗注意事项：光疗注意事项：光疗注意事项：1 1）由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加）由于光疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加1515一一2020 以以ml/ml/(Kg.d)(Kg.d)计计。2 2）光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般）光疗期间需密切监测

20、血清胆红素浓度，一般121224 h24 h测定测定1 1次，对溶血病及血次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每清胆红素浓度接近换血指征者，应每4 46 h6 h测定血清胆红素和红细胞压积。测定血清胆红素和红细胞压积。3 3）保护患儿的眼睛和会阴）保护患儿的眼睛和会阴光疗的副作用：光疗的副作用：光疗的副作用：光疗的副作用：可出现发热、皮疹、腹泻，但多不严重，可继续光疗；可出现发热、皮疹、腹泻，但多不严重，可继续光疗；光疗时不光疗时不显性失水增加；显性失水增加；核黄素破坏加速，适量补充；核黄素破坏加速，适量补充；血清谷丙转氨酶和碱性磷酸血清谷丙转氨酶和碱性磷酸酶增高时，光疗可使皮肤呈青

21、铜色，即青铜症。酶增高时，光疗可使皮肤呈青铜色，即青铜症。新生儿黄疸新生儿黄疸2 2、换血疗法：、换血疗法：换换出出部部分分血血中中游游离离胆胆抗抗体体和和致致敏敏红红细细胞胞，减减轻轻溶溶血血；换换出出血血中中大大量量胆胆红红素素，防防止止发发生生胆胆红红素素脑脑病病；纠纠正正贫贫血血，改善携氧，防止心力衰竭。改善携氧，防止心力衰竭。传传统统的的方方法法：脐脐静静脉脉单单通通道道反反复复抽抽、输输血血法法，脐脐静静、动动脉脉同同步步换换血血法法。需需要要插插管管，难难度度较较大大，副副作作用用及及并发症多。并发症多。改良双管同步换血法，为目前所提倡，多数采用改良双管同步换血法，为目前所提倡，

22、多数采用周围血管同步换血法，不需脐静脉插管，创伤小，安全周围血管同步换血法，不需脐静脉插管，创伤小，安全有效，副作用少。有效，副作用少。换血量为患儿血量2倍（约 150180ml/kg)换血指征：换血指征：大部分Rh溶血和少数严重ABO溶血有下列任一指征立即换血。1）产前诊断明确，脐血Hb120g/L，总胆4mg/dl伴水肿、肝脾大、心衰者；2）生后12h内胆红素每小时上升0.7mg/dl；3）总胆20mg/dl；4）早期有核黄疸症状者；5）早产合并严重缺氧酸中毒或前一胎严重溶血，放宽指征血液的选择：血液的选择：Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。ABO血型不

23、合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。血液首血液首选新鲜血（选新鲜血（3 3天内）。天内）。抗凝剂：抗凝剂：每100 ml血加肝素34mg，换血后可用肝素半量的鱼精蛋白中和。枸橼酸盐保养液可结合游离钙，引起低钙血症，故每换100 ml血应缓注10葡萄糖酸钙1ml，换血结束时再缓注23ml。3、药物治疗酶诱导剂：苯巴比妥酶诱导剂：苯巴比妥5 mg/(Kg.d)5 mg/(Kg.d)，分，分2 23 3次服；尼可刹米次服；尼可刹米100mg100mg(Kg.d)(Kg.d)，分，分3 3次口服。次口服。抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早

24、抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早期，用量为期，用量为1g/Kg1g/Kg，4 46 h6 h内静脉滴注。内静脉滴注。减少游离的未结合胆红素：白蛋白：一般用于生后减少游离的未结合胆红素：白蛋白：一般用于生后1 1周内的重周内的重症高胆红素血症，用量症高胆红素血症，用量1g/Kg1g/Kg加葡萄糖液加葡萄糖液1O1O20ml20ml静脉滴注；也静脉滴注；也可用血浆可用血浆25 ml25 ml次静脉滴注，每日次静脉滴注，每日1 12 2次。在换血前次。在换血前1 12 h2 h应应输注输注1 1次白蛋白。次白蛋白。（二）病因治疗（二）病因治疗 ：针对引起病理性黄疸原因，采取相应的措施，治疗原发疾病，如抗感染等。（三）对症处理（三）对症处理 ：纠正酸中毒和电解质失衡、纠正贫血、保暖等。（四）神经行为测评、干预治疗（四）神经行为测评、干预治疗：28天内NBNA评分、1月后DQ评分（每月1次），评分差者予以干预治疗。方法：高压氧、抚触体操训练、药物干预治疗。