机械通气临床应用指南 .ppt
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1、机械通气临床应用指南(草案)解读中华医学会重症医学分会(2006年)前言中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础,采用国际通用的方法,经过广泛征求意见和建议,反复认真讨论,达成关于机械通气临床应用方面的共识,以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。Delphi分分级标级标准准推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I大样本,随机研究,结果清晰,假阳性或假阴性的错误很低II小样本,随机研究,结
2、果不确定,假阳性和/或假阴性的错误较高III非随机,同期对照研究IV非随机,历史对照和专家意见V病例报道,非对照研究和专家意见危重症患者人工气道的选择推荐意见推荐意见1:机械通气患者建立人工气道可:机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管首选经口气管插管推荐级别:推荐级别:D级级原因和解释经口气管插管,操作较易,插管的管径相对较大,便于气道内分泌物的清除,但其对会厌的影响较明显,患者耐受性也较差。经口气管插管适应征经口气管插管适应征严重低氧血症或高碳酸血症,或其他原因需较长严重低氧血症或高碳酸血症,或其他原因需较长时间机械通气,又不考虑气管切开;时间机械通气,又不考虑气管切开;不能自主清除上
3、呼吸道分泌物、胃内返流物或出不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血,有误吸危险;血,有误吸危险;下呼吸道分泌物过多或出血,且自主清除能力较下呼吸道分泌物过多或出血,且自主清除能力较差;差;存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸;严重影响正常呼吸;患者突然出现呼吸停止,需紧急建立人工气道进患者突然出现呼吸停止,需紧急建立人工气道进行机械通气。行机械通气。禁忌征或相对禁忌征张口困难或口腔空间小,无法经口插管;无法后仰(如疑有颈椎骨折)。经鼻气管较易固定,舒适性优于经口气管插管,患者较易耐受,但管径较小,导致呼吸功增加,不利于气道及
4、鼻窦分泌物的引流。经鼻气管插管适应征:除紧急抢救外,余同经口气管插管。经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征紧急抢救,特别是院前急救;严重鼻或颌面骨折;凝血功能障碍;鼻或鼻咽部梗阻,如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等;颅底骨折。与经口气管插管比较与经口气管插管比较经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生,而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有着密切关系。若患者短期内能脱离呼吸机者,应优先选择经口气管插管。在经鼻气管插管技术操作熟练的单位,或者患者不适于经口气管插管时,仍可以考虑先行经鼻气管插管。逆行气管插管术逆行气管插管术指先行环甲膜穿刺,送入导丝,
5、将导丝经喉至口咽部,由口腔或鼻腔引出,再将气管导管沿导丝插入气管。逆行气管插管术适应征因上呼吸道解剖因素或病理条件下,无法看到声带甚至会厌,无法完成经口或鼻气管插管。禁忌征禁忌征:甲状腺肿大,如甲亢或甲状腺癌等;无法张口;穿刺点肿瘤或感染;严重凝血功能障碍;不合作者。推荐意见推荐意见2 2:短期内不能撤除人工气道的患者应尽早:短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气管切开行气管切开推荐级别:推荐级别:C C级级1989年美国胸科医师协会建议:若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管,而超过21天者则优先选择气管切开术,在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。“最佳”气管切开时机早期选
6、择气管切开术,可以减少机械通气天数和ICU住院天数,同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率,改善预后,这个观点尚需要大样本的RCT研究。对于“早期”的确切定义也没有统一,早至气管插管后48小时内,晚至气管插管后两周内,多数是在气管插管后7天或7天以内。越来越多的研究倾向于无需到21天后,2周周内可考虑气管切开内可考虑气管切开。气管切开术适应征气管切开术适应征预期或需要较长时间机械通气治疗;预期或需要较长时间机械通气治疗;上呼吸道梗阻所致呼吸困难,如双侧声带麻痹、上呼吸道梗阻所致呼吸困难,如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史;有颈部手术史、颈部放疗史;反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除
7、反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差;能力差;减少通气死腔,利于机械通气支持;减少通气死腔,利于机械通气支持;因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管;因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管;头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤较大,可发以保证呼吸道通畅。气管切开术创伤较大,可发生切口出血或感染。生切口出血或感染。气管切开术禁忌征气管切开术禁忌征切开部位的感染或化脓;切开部位肿物,如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等;严重凝血功能障碍,如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。经皮气管造口术(经皮气管造口术(PCT)具
8、有操作方法简单、快捷,手术创伤小等特点。与气管切开术比较,有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数,以及减少并发症的发生率,但临床效果尚需进一步研究。人工气道的管理推荐意见推荐意见3:有人工气道的患者应常规进行:有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测气囊压力监测推荐级别推荐级别 C级级原因与解释原因与解释维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道,又不高于气管粘膜毛细血管灌注压,可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘,拔管后气管狭窄等并发症。Granja在一项95人的前瞻临床试验中得出结论,认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄。要注意气道压对
9、套囊最小封闭压的影响,Guyton所做的一项15例病人的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊,如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤。高容低压套囊不需要间断放气。推荐意见推荐意见4:有人工气道的患者条件允许时:有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引。应进行持续声门下吸引。推荐级别推荐级别B级级原因与解释原因与解释在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生,降低其发生率。延缓呼吸机相关肺炎的发生,降低其发生率。KollefKollef的一项以的一项以343343例心脏外科病人为对象的研究例心脏外科病人为对象的研究表明在进行
10、机械通气的患者中行持续声门下吸引表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。另有多个临床可降低呼吸机相关肺炎的发生率。另有多个临床随机对照实验均表明持续声门下吸引可以降低并随机对照实验均表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率,减少革兰氏阳性细菌及延缓通气机肺炎发生率,减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。流感嗜血杆菌的感染。推荐意见推荐意见5:机械通气时应在管路中常规应:机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化行气道内生理盐水湿化推荐级别推荐级别 C级级原因与解释原因与解释机
11、械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。主动湿化主动湿化主要指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿(包括不含加热导线,含吸气管路加热导线,含吸气呼气双管路加热导线);被动被动湿化湿化主要指应用人工鼻(热湿交换器型)吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。气道内的气体温度达到气道内的气体温度达到37摄氏度,相对湿度摄氏度,相对湿度100%人工鼻(热湿交换器型)可较好进行加温加湿,人工鼻(热湿交换器型)可较好进行加温加湿,与加热型湿化器相比不增加堵管发生率,并可保与加热型湿化器相比不增加堵管发生率,并可保持远端呼吸机管路的清洁持远端呼吸机管路的清洁.因能增加气道阻力,死腔
12、容积及吸气做功,不推因能增加气道阻力,死腔容积及吸气做功,不推荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应荐在慢性呼衰患者尤其是撤机困难因素的患者应用;用;近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻(热湿交换器型)与加热型湿化器比较在呼吸机(热湿交换器型)与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。相关肺炎的发生率上无明显差异。原因与解释原因与解释Kirton曾报道人工鼻(热湿交换器型)较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生,有有6个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期行气道湿化
13、可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降,因此在存在肺部感染的患者内显著下降,因此在存在肺部感染的患者不推荐常规应用。不推荐常规应用。推荐意见推荐意见6:呼吸机管路可以每周更换一次,:呼吸机管路可以每周更换一次,若有污染应及时更换,管路中冷凝水应及若有污染应及时更换,管路中冷凝水应及时清除时清除推荐级别推荐级别 B级级原因与解释原因与解释Fink的一项研究表明呼吸机管路7天更换一次并不增加呼吸机相关肺炎的发生率,并可降低费用;另有两项临床研究也得出类似的结论。机械通气的目的机械通气的目的机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒、低氧血症,缓解呼吸肌疲劳,防止肺不张,为血症
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