护理病案讨论 .ppt

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1、护理病案讨论护理病案讨论三病区主持人：主持人：副主任护师、护士长副主任护师、护士长 记录人：记录人：参加人员参加人员:护理部（副主任护师）护理部（副主任护师）主管护师：主管护师：护师：护师：患者患者 姓名：姓名：陈棣华陈棣华 性别：性别：男男 年龄：年龄：7575岁岁 住院号：住院号：161635161635病例属性：病例属性：疑难病例疑难病例 危重病例危重病例 死亡病例死亡病例 重大手术病例重大手术病例入院诊断入院诊断：腰椎间盘突出症、腰椎管狭腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症窄症讨论日期讨论日期：2016.09.28 16：30分病例简介：病例简介：患者陈棣华，男性，患者陈棣华，男性，7575岁

2、，职业：农民。因岁，职业：农民。因腰痛并左下肢酸痛乏力腰痛并左下肢酸痛乏力4 4个月，加重个月，加重2 2月于月于20162016年年0909月月0808日日0808时时5050分分 拟拟“腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症”收住入院。刻下：患者腰痛放射左下肢酸痛乏收住入院。刻下：患者腰痛放射左下肢酸痛乏力，间隙间跛行，左足下垂。无头晕胸闷，无力，间隙间跛行，左足下垂。无头晕胸闷，无恶心呕吐，平素食纳可，二便尚调，夜寐欠安。恶心呕吐，平素食纳可，二便尚调，夜寐欠安。既往史既往史：“高血压高血压”病史病史1010年，目前口服硝年，目前口服硝苯地平缓释片。否认苯地平缓释片。否认“伤寒伤寒”“”“结核结核

3、”等传等传染病史，无外伤手术史，无食物、药物过敏史染病史，无外伤手术史，无食物、药物过敏史及输血史。及输血史。辅助检查辅助检查：腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，相应节段腰椎管狭窄。查体查体：T36.7 P78次/分 R20次/分 BP130/86mmHg。神志清，精神可，发育正常。腰椎生理弧度消失，腰4、5棘突及棘突左侧压痛，压痛放射至左下肢。腰部活动受限。左小腿及足内侧皮肤感觉相对外侧及右侧相应区域皮肤感觉减退，左足下垂、背伸不能，左拇趾背伸不能，左侧跟腱反射存在，但较右侧减弱，双下肢末梢循环尚正常。疼痛评分3分，双下肢肌力4级，压疮评分20分。入科后予骨科二级护理，半流质，平卧板

4、床，完入科后予骨科二级护理，半流质，平卧板床，完善各项检查善各项检查,予补肾强腰、营养神经等治疗。于予补肾强腰、营养神经等治疗。于0909月月1212号在全麻下行椎管减压髓核摘除后路钉棒号在全麻下行椎管减压髓核摘除后路钉棒系统内固定系统内固定+横突间植骨术。术后予心电监护、横突间植骨术。术后予心电监护、吸氧，支持及预防感染用药。吸氧，支持及预防感染用药。下下面面就就患患者者术术后后第第一一天天病病情情状状况况及及观观察察处处理理要要解解决决的的问问题题,做讨论分析，不足之处请大家补充。做讨论分析，不足之处请大家补充。一、一、疼痛疼痛：与术后伤口、不舒适体位有关：与术后伤口、不舒适体位有关二、二

5、、便秘便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关：与长期卧床、手术后活动受限有关三、三、有体液不足的危险有体液不足的危险：与术后出血等因素有：与术后出血等因素有 四四、有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的可可能能：与与长长期期卧卧床床，限限制制活动有关活动有关 五五、潜潜在在并并发发症症：肌肌肉肉萎萎缩缩、神神经经根根粘粘连连、感感染染、深静脉血栓深静脉血栓讨讨论论记记录录：护护士士长长：大大家家畅畅所所欲欲言言，希希望望通通过过这这次次讨讨论论对对该该类类病病人人有有更更深深的的了了解解，对护理措施更全面的掌握。对护理措施更全面的掌握。问题问题1 1：缓解疼痛：缓解疼痛护士李存静：护士李存静：评评

6、估估患患者者疼疼痛痛部部位位、性性质质、程程度度及及持持续续时时间间，鼓鼓励励患患者者说出自己的感受，给其精神上的安慰。说出自己的感受，给其精神上的安慰。给给予予患患者者舒舒适适体体位位，主主要要以以平平卧卧与与侧侧卧卧为为主主。要要保保持持肩肩和和臀臀部部同同时时翻翻动动，防防止止脊脊柱柱扭扭转转、屈屈曲曲造造成成伤伤口口裂裂开开而而增增加病人痛苦。加病人痛苦。提供安静舒适的环境减少外界刺激。提供安静舒适的环境减少外界刺激。遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。护师：护师：注注意意妥妥善善固固定定切切口口引引流流管管，防防止止其其移移动动致致切切口牵拉痛。口牵拉痛。

7、为患者进行中医操作耳穴贴压，取腰椎、骶椎、神门等穴进行按压，每穴按压30-60秒，按压5分钟，两耳交替进行。疼痛评分3 3分1分0分问题问题2 2.：缓解便秘：缓解便秘护师护师:.指导患者多食蔬菜水果，保持大便通畅。指导患者多食蔬菜水果，保持大便通畅。.指导患者进行腹部按摩，刺激肠蠕动。指导患者进行腹部按摩，刺激肠蠕动。.指导并协助患者使用床上便器。指导并协助患者使用床上便器。护师葛平萍：护师葛平萍：.指导患者多饮水，每天摄入量最好达指导患者多饮水，每天摄入量最好达20002000毫升以上。毫升以上。为患者进行中药貼敷，取神阙穴，用吴茱萸加米醋调成为患者进行中药貼敷，取神阙穴，用吴茱萸加米醋调

8、成稀糊状，貼敷肚脐孔处，配合按摩腹部，从右下腹开始，稀糊状，貼敷肚脐孔处，配合按摩腹部，从右下腹开始，向上、向左、向下至左下腹，顺时针反复推拿，一天三次，向上、向左、向下至左下腹，顺时针反复推拿，一天三次，一次一次3030分钟。分钟。术后第术后第6 6天大便通畅天大便通畅问题问题3 3.:.:体液维持正常体液维持正常 护士：护士：.严严密密观观察察体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压，尤尤其其血血压压的的变变化化。患患者者发发生生失失血血性性休休克克大大多多在在术术后后1212小小时时内内，应应3030分分钟钟左左右右观察一次。观察一次。.观观察察切切口口敷敷料料有有无无渗渗血血渗渗液液、渗

9、渗出出的的量量、颜颜色色、性性状状。必必要要时时及及时时更更换换敷敷料料。如如色色泽泽为为淡淡血血性性或或淺淺黄黄色色，应应高高度度怀怀疑疑有有脑脑脊脊液液漏漏可可能能。.观观察察引引流流液液的的颜颜色色、性性状状和和量量，是是否否有有活活动动性性出出血血。引引流流量量过过多多（每每小小时时超超过过3030毫毫升升）应应及时汇报医生，予以及时处理。及时汇报医生，予以及时处理。血压正常，体液平衡血压正常，体液平衡问题问题4 4.：皮肤黏膜完好：皮肤黏膜完好 护士：护士：.评评估估压压疮疮的的危危险险因因素素，受受压压皮皮肤肤的的局局部部情情况况如如范范围围、部部位等。位等。.及及时时更更换换潮潮

10、湿湿的的衣衣物物床床单单被被套套，保保持持皮皮肤肤及及床床单单的的清清洁洁干燥。干燥。.鼓鼓励励多多吃吃高高蛋蛋白白食食物物如如鸡鸡、鱼鱼、肉肉、蛋蛋、牛牛奶奶等等加加强强营营养，多吃新鲜水果蔬菜。养，多吃新鲜水果蔬菜。护师：护师：建立翻身卡，勤翻身，翻身手法要正确，避免推拉等动作。床头有防压疮警示标识。严格交接班。班班交接，监测局部受压皮肤情严格交接班。班班交接，监测局部受压皮肤情况。况。未发生压疮，皮肤完好未发生压疮，皮肤完好5.潜在并发症护师：预防感染护理上应严格遵守无菌操作原则，保持切口敷料清洁、干燥，并及时更换敷料；如有渗液污染床单及被服应及时更换。医护人员更换敷料要严格遵守无菌原则

11、，防医源性交叉感染；引流管不得超过切口高度，防止逆流，以免引起逆行感染；监测体温。改善营养状况，加强营养，增强机体抗感染能力。体温正常，切口愈合良好护师：预防深静脉血栓患者由于术前禁食、术中失血和麻醉，术后活动受限，下肢血流缓慢，血液处于高凝状态。术毕回室后护士指导和协助早期应进行床上活动，指导做踝泵运动，改善全身血液循环，减少下肢静脉淤血引起血栓形成。严密监测下肢有无肿胀、疼痛、皮肤青紫或潮红、皮肤感觉和温度等。下肢无肿胀，活动良好 护师：护师：.术术后后一一周周开开始始进进行行腰腰肌肌、臀臀肌肌的的等等长长收收缩缩锻锻炼，预防炼，预防肌肉萎缩肌肉萎缩。.病情允许下，帮助患者做直腿抬高试验训

12、病情允许下，帮助患者做直腿抬高试验训练，防止练，防止神经根粘连神经根粘连。下肢肌力下肢肌力4 4级级5 5级级护护士士长长：今今天天我我们们还还要要强强调调下下这这个个腰腰椎椎间间盘盘突突出症术后功能锻炼，大家讨论讨论。出症术后功能锻炼，大家讨论讨论。早期进行功能锻炼早期进行功能锻炼是非常重要的，对手术效果起是非常重要的，对手术效果起到巩固、恢复的效用。一般以患者到巩固、恢复的效用。一般以患者主动活动主动活动为主，为主，被动活动被动活动为辅，循序渐进，由少为辅，循序渐进，由少多，由短多，由短长。长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。主管护师

13、：主管护师：术后第二天，可协助患者做术后第二天，可协助患者做直腿抬高直腿抬高，幅度可，幅度可从从3030度开始逐日增加。第三天应鼓励患者主动度开始逐日增加。第三天应鼓励患者主动做直腿抬高和做直腿抬高和双下肢蹬腿双下肢蹬腿锻炼，协助患者锻炼，协助患者屈膝屈膝屈髋屈髋等被动活动。每日锻炼时间应酌情掌握，等被动活动。每日锻炼时间应酌情掌握，逐步递增，避免术后神经根粘连。逐步递增，避免术后神经根粘连。主管护师主管护师：术后一周，应进行术后一周，应进行腰背肌锻炼腰背肌锻炼，即开始做五点式，即开始做五点式锻炼，可以加强腰腹肌的力量，保持腰椎生理前锻炼，可以加强腰腹肌的力量，保持腰椎生理前凸，增加腰椎稳定性

14、。待腰椎较有力时，可以行凸，增加腰椎稳定性。待腰椎较有力时，可以行四点式或三点式，最后行飞燕式锻炼。四点式或三点式，最后行飞燕式锻炼。（1 1）五点式：以头、两手肘关节及两脚后跟为支撑点靠腰）五点式：以头、两手肘关节及两脚后跟为支撑点靠腰背肌肉的力量使腰背离床挺起。（背肌肉的力量使腰背离床挺起。（2 2）四点式）四点式:以两肘关节以两肘关节及脚后跟为支点，使腰背离床挺起。（及脚后跟为支点，使腰背离床挺起。（3 3）三点式：以头及）三点式：以头及两脚后跟为支点，两手放于胸前，使腰背离床挺起。（两脚后跟为支点，两手放于胸前，使腰背离床挺起。（4 4）飞燕式：病人仰卧，头、双手、肩、双脚及身体往后仰

15、，飞燕式：病人仰卧，头、双手、肩、双脚及身体往后仰，使胸部与床接触，形成飞燕。使胸部与床接触，形成飞燕。护士长护士长:今天大家对该病人术后第一天存在的护理问题进今天大家对该病人术后第一天存在的护理问题进行了讨论，通过护理讨论，我也感受到我们责任行了讨论，通过护理讨论，我也感受到我们责任护士能够从病人的整体病史资料评估病情，注重护士能够从病人的整体病史资料评估病情，注重各种评估卡片应用，各个不同层次护理人员的理各种评估卡片应用，各个不同层次护理人员的理论水平有了较大的提高，这为我们临床实践能力论水平有了较大的提高，这为我们临床实践能力的提升提供了更大的可能。但是临床病情又是十的提升提供了更大的可能。但是临床病情又是十分复杂的，必须综合分析，合理按排护理治疗，分复杂的，必须综合分析，合理按排护理治疗，真实记录各类护理文件。我们还要加强医患沟通、真实记录各类护理文件。我们还要加强医患沟通、健康宣教，医护、患者和家属理解并配合我们，健康宣教，医护、患者和家属理解并配合我们，减少和避免各种并发症的发生。护理人员后期一减少和避免各种并发症的发生。护理人员后期一定要做好功能锻炼和出院健康指导，希望通过我定要做好功能锻炼和出院健康指导，希望通过我们的共同努力，病人能康复出院。们的共同努力，病人能康复出院。共勉之优质护理始于主动。优质护理源于专业。优质护护终于满意。Thank you!