抗菌药物基础知识 .pptx

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1、2024/6/12Dr.HU Bijie1抗菌药物的基础知识复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰2024/6/12Dr.HU Bijie2抗菌药物的常用术抗菌药物的常用术语：抗生素、抗菌语：抗生素、抗菌药物、抗菌谱药物、抗菌谱你知道它们的确切定义吗？抗菌素抗生素抗菌药物抗细菌药物抗真菌药物抗微生物药物抗感染药物2024/6/12Dr.HU Bijie3抗菌谱（Antibacterial Spectrum）每种抗菌药物都有一定的抗菌范围，称为抗菌谱。某些抗菌药物只作用于单一菌种或局限于某一种属细菌，其抗菌谱窄，如异烟肼只对结核分枝杆菌有效。另一些药物抗菌范围广泛，称之为广谱抗菌药

2、，如四环素和氯霉素，它们不仅对革兰阳性菌和革兰阴性菌有抗菌作用，且对衣原体、肺炎支原体、立克次体及某些原虫等也有抑制作用。习惯或约定：大环内酯类？氨苄西林？。2024/6/12Dr.HU Bijie4抗菌活性（Antibacterial Activity)是指药物抑制或杀灭微生物的能力。一般可用体外与是指药物抑制或杀灭微生物的能力。一般可用体外与体内（化学实验治疗）两种方法来测定。体内（化学实验治疗）两种方法来测定。体外抗菌实验对临床用药具有重要意义。能够抑制培体外抗菌实验对临床用药具有重要意义。能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度称之为养基内细菌生长的最低浓度称之为最低抑菌浓度最低抑菌浓度（M

3、IC）；能够杀灭培养基内细；能够杀灭培养基内细菌的最低浓度称之为菌的最低浓度称之为最低杀菌浓度（最低杀菌浓度（MBC）抑菌药抑菌药（Bacteriostatic）：指仅有抑制微生物生长繁殖的作用而无杀灭作用的药物，如四环素等。杀菌药杀菌药（Germicide）：这类药不仅能抑制微生物生长繁殖，而且能杀灭之，如青霉素类、氨基糖苷类等。2024/6/12Dr.HU Bijie5哪些描述是错误的？我国的耐药监测数据显示我国的耐药监测数据显示头孢唑啉对金葡菌的耐药率约为头孢唑啉对金葡菌的耐药率约为60；一些一些ICU中，泰能对鲍曼不动杆菌的敏感率仅为中，泰能对鲍曼不动杆菌的敏感率仅为40；金葡菌对万古

4、霉素的金葡菌对万古霉素的MIC，近年来有漂移现象；，近年来有漂移现象；体外研究显示，环丙沙星对体外研究显示，环丙沙星对大肠杆菌的抑菌率仅大肠杆菌的抑菌率仅302024/6/12Dr.HU Bijie6肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠球菌耐药特征及抗菌药物应用肠球菌肠球菌天然耐药天然耐药青霉素青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素头孢菌素，克林霉素，磺胺，头孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨苄青霉素庆大霉素青霉素或氨苄青霉素庆大霉素万古霉素庆大霉素万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）（根据药敏结果）青霉素青霉素R粪肠约粪

5、肠约20，屎肠，屎肠80-90%万古万古R0%5%试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯霉素，利福平或多西环素）霉素，利福平或多西环素）肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌科细菌耐药特征及趋势肠杆菌肠杆菌科细菌科细菌天然耐药天然耐药抗菌药物抗菌药物及获得性耐药及获得性耐药青霉素，糖肽类，夫西地酸，青霉素，糖肽类，夫西地酸，大环内酯类，链阳菌素，利福平大环内酯类，链阳菌素，利福平达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺 头孢类：三代头孢头孢类：三代头孢4070氨基糖苷类：阿米卡星氨基糖苷类：阿米卡星1020，庆大霉素庆大霉素4070喹喏酮类：喹喏酮类：7080碳青霉烯类

6、：罕见碳青霉烯类：罕见头霉素：不同菌属有所不同头霉素：不同菌属有所不同复方磺胺：复方磺胺：5070抗生素后效应抗生素后效应（Postantibiotic Effect，PAE）是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度是指细菌在接触抗生素后虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失后对微生物的降至最低抑菌浓度以下或已消失后对微生物的抑制作用依然维持一段时间的效应。抑制作用依然维持一段时间的效应。它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要它可被看作为病原体接触抗生素后复苏所需要的时间。的时间。2024/6/12Dr.HU Bijie92024/6/12Dr.HU Bijie10临床常用抗菌药临床

7、常用抗菌药物的抗菌谱与主物的抗菌谱与主要特性要特性细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响徐英春徐英春院内感控与抗菌药物临床应用管理院内感控与抗菌药物临床应用管理胡必杰胡必杰抗菌药物临床应用原则及评价抗菌药物临床应用原则及评价俞云松俞云松多重耐药菌感染的控制策略多重耐药菌感染的控制策略邱海波邱海波B 内酰胺类内酰胺类抗菌药物的评价和遴选抗菌药物的评价和遴选王明贵王明贵大环内酯类、氨基糖苷类、多粘菌素类、林可酰胺大环内酯类、氨基糖苷类、多粘菌素类、林可酰胺类抗菌药物类抗菌药物的评价和遴选的评价和遴选陈佰义陈佰义糖肽类、噁唑烷酮类、磷霉素类糖肽类、噁唑烷酮类、磷霉素类抗

8、菌药物的评价和遴选抗菌药物的评价和遴选郑郑波波氟喹诺酮类氟喹诺酮类抗菌药物的评价和遴选抗菌药物的评价和遴选肖永红肖永红碳青霉烯类碳青霉烯类抗菌药物的评价和遴选抗菌药物的评价和遴选马小军马小军抗真菌药物特性及其应用抗真菌药物特性及其应用李若瑜李若瑜其他其他：利福霉素、甘氨酰类、氯霉素、磺胺：利福霉素、甘氨酰类、氯霉素、磺胺、硝咪唑、呋喃硝咪唑、呋喃Dr.HU Bijie1112青霉素类的抗菌谱不产酶不产酶G产酶菌产酶菌肠球肠球菌菌大肠流感大肠流感沙志贺奇沙志贺奇绿脓绿脓沙雷沙雷青霉素青霉素G+耐酶青耐酶青+氨青氨青+哌拉哌拉+13其它青霉素的适应症苯唑西林：耐青霉素酶金葡菌氨苄西林和阿莫西林：对

9、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌菌有活性。AECB替卡西林和哌拉西林：对假单胞菌有活性。HAP或支气管扩张替卡西林：嗜麦芽窄食单胞菌14第一代头孢菌素GG耐酶耐酶血浓度血浓度蛋白结蛋白结合率合率肾毒性肾毒性其它其它头孢噻吩头孢噻吩中中中中中中单低单低体内代体内代谢谢头孢噻啶头孢噻啶不耐不耐高高低低明显明显入入CSF头孢氨苄头孢氨苄耐耐低低低低低低头孢唑啉头孢唑啉耐耐高高高高单低单低头孢拉定头孢拉定耐耐高高低低低低无钠无钠15第一代头孢菌素肺炎链球菌：比青霉素差流感嗜血杆菌：比阿莫西林差肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌：比阿莫西林相当或差。呼吸道治疗无优势。16第二代头孢菌素头孢呋辛对肺炎链球菌活性较好。流

10、感嗜血杆菌活性比氨苄西林好，对产酶菌稳定。对肠杆菌科细菌有活性适合CAP、AECB治疗。17第三代头孢菌素肠杆菌科肠杆菌科绿脓绿脓耐酶耐酶排泄排泄其它其它头孢噻肟头孢噻肟+耐耐肾肾肝内代谢肝内代谢头孢哌酮头孢哌酮+不耐不耐肝胆肝胆出血倾向出血倾向头孢曲松头孢曲松+耐耐肝胆肝胆半减期长半减期长CSF高高头孢他啶头孢他啶+耐耐肾肾免疫缺陷免疫缺陷者感染者感染18第三代头孢菌素头孢噻肟和头孢曲松：PRSP有好的作用CAP、早发性HAP、AECB。头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦假单胞菌、不动杆菌HAP、支气管扩张症、重症CAP第四代头孢菌素对内酰胺酶稳定，对临床重要的致病菌抗菌活性较许多第三代头孢菌素为强对

11、某些第三代头孢菌素耐药的肠杆菌科细菌仍敏感，对绿脓杆菌的作用与头孢他啶相仿对葡萄球菌的抗菌活性较头孢他啶强864倍。对链球菌高度敏感，对肠球菌活性弱，但较其它头孢菌素强碳青霉烯类碳青霉烯类厄他培南与亚胺培南的比较厄他培南与亚胺培南的比较亚胺培南亚胺培南Imipenem 厄他培南厄他培南 Ertapenem抗抗G、肠杆菌科、肠杆菌科抗非发酵抗非发酵G杆菌杆菌抗脆弱类杆菌抗脆弱类杆菌T，h对去氢肽酶对去氢肽酶中枢毒性中枢毒性 1不稳定不稳定1.5%4.34.6 稳定稳定 0.5%其它内酰胺类内酰胺类抑制剂头霉素氧头孢烯类单环类内酰胺类+酶抑制剂氨苄西林舒巴坦优立新阿莫西林克拉维酸安美汀替卡西林克拉

12、维酸特美汀头孢哌酮舒巴坦舒普深哌拉西林他唑巴坦特治新头霉素二代头孢特点抗厌氧菌头孢西丁头孢美唑头孢替坦头孢西丁与头孢美唑的比较头孢西丁与头孢美唑的比较26磷霉素与-内酰胺类抗菌药物均为作用于细菌细胞壁的广谱抗菌药。但前者的抗菌活性不如后者，只适用于轻、中度感染；若用于治疗较重感染，必须与氨基糖苷类合用（有协同作用）关于磷霉素氨基糖甙类不 耐 酶耐 酶庆大霉素奈替米星 Netilmicin妥布霉素(绿脓)阿米卡星 Amikacin西索米星 Sisomicin异帕米星 Isepamicin卡那霉素(限用)依替米星链霉素(结核)小诺霉素核糖霉素氨基糖甙类的氨基糖甙类的毒性毒性前庭毒性前庭毒性链链 庆

13、庆 妥、卡、阿米、新妥、卡、阿米、新 奈替奈替耳蜗毒性耳蜗毒性新新 阿米、卡阿米、卡 妥、庆、链妥、庆、链 奈替奈替肾脏毒性肾脏毒性新新 庆庆妥妥阿米阿米奈替奈替 链链神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞新新链链卡、阿米卡、阿米庆、妥庆、妥29氨基糖苷类抗生素在呼吸系统治疗的地位不适合肺部感染的治疗：下呼吸道支气管分泌物低PH的环境影响氨基糖苷类的抗菌活性，不单独用于绿脓杆菌的治疗。化脓性的病灶：低PH影响活性。对肺炎链球菌作用差对不典型病原体无效主要用于医院内肺炎联合治疗Fluoroquinolones 合成的抗菌药物所有制剂均为耐啶酸的衍生物“氟化”喹诺酮类(FQs)具有主要的治疗优势:抗菌谱广良好P

14、K指标 生物利用度高、组织穿透性好、半衰期长安全性提高不力方面:耐药,花费Fluoroquinolones作用机制作用机制独特抑制细菌的拓扑异构酶（DNA合成必需）DNA解旋酶 removes excess positive supercoiling in the DNA helix-革兰阴性菌的主要靶位Topoisomerase IV essential for separation of interlinked daughter DNA molecules-很多革兰阳性菌的主要靶位FQs 浓度依赖性杀菌活性Fluoroquinolones耐药机制作用靶位改变编码DNA螺旋酶或拓扑异构酶IV

15、的基因畸变w最重要和最常见 细胞壁通透性改变孔道蛋白表达降低外流泵表达 transfers FQs out of cellFQs之间交叉耐药The Available FQsOlder FQs诺氟沙星(Noroxin)-PO环丙沙星(Cipro)PO,IVNewer FQs左旋氧氟沙星(Levaquin)PO,IV加替沙星(Tequin)PO,IV莫西沙星(Avelox)PO,IVFQs Spectrum of ActivityGram-positive：老一代活性低;新一代活性增强 MSSA肺炎链球菌（including PRSP)草绿色链球菌和链球菌组活性有限肠球菌属活性有限FQs Spe

16、ctrum of ActivityGram-Negative (cipro=levogatimoxi)肠杆菌科 including E.coli,Klebsiella sp,Enterobacter sp,Proteus sp,Salmonella,Shigella,Serratia marcescens,etc.流感嗜血杆菌,卡它莫拉菌,奈瑟菌属铜绿假单胞菌出现明显耐药;环丙沙星和氧氟沙星活性最强FQs Spectrum of ActivityAnaerobes 只有trovafloxacin具有抗脆弱类杆菌属活性AtypicalBacteria all FQs have excellent

17、 activity against atypical bacteria including:Legionella pneumophila Chlamydia sp.Mycoplasma sp.Ureaplasma urealyticumOtherBacteria 结核杆菌,炭疽杆菌FluoroquinolonesPharmacology浓度依赖性杀菌活性AUC/MIC(AUIC)吸收多数FQs口服生物利用毒高 Cmax 12小时;进食延缓达峰时间分布组织分布广泛前列腺;肝脏;肺脏；皮肤/软组织和骨骼;泌尿道 很少进入CSF 排泄肾脏和肝脏;不被透析排除FluoroquinolonesDrug

18、Interactions二价和三价阳离子 ALL FQs锌,铁,钙,铝,镁制酸剂,肠道喂养,Sucralfate,ddI,影响口服FQs吸收 导致治疗失败间隔24小时;先给 FQ茶碱类和环孢霉素-cipro抑制其代谢 水平,毒性华发令 all FQs39氟喹诺酮类的药效学参数肺炎链球菌的AUC/MIC40氟喹诺酮类的药效学参数对绿脓杆菌 AUC/MIC利奈唑胺利奈唑胺Linezolid噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂。噁唑烷酮类合成抗菌药属抑菌剂。主主要要对对MSS、MRS、肠肠球球菌菌属属，包包括括耐耐万万古古菌菌株株，耐药肺炎球菌具良好抗菌作用。耐药肺炎球菌具良好抗菌作用。作用于核糖体作用于核

19、糖体50S亚基，浓度依赖性。亚基，浓度依赖性。口服全吸收。口服全吸收。主要用于耐万古霉素的葡萄球菌，肠球菌感染。主要用于耐万古霉素的葡萄球菌，肠球菌感染。奎奴普丁奎奴普丁-达福普汀达福普汀Quinupristin-Dalfoprisfin链链阳阳性性菌菌素素复复合合剂剂，与与核核糖糖体体50S亚亚基基结结合合，阻阻断断蛋蛋白白合成，与其他抗菌药无交叉耐药，合用无拮抗。合成，与其他抗菌药无交叉耐药，合用无拮抗。主主要要作作用用于于各各种种葡葡萄萄球球菌菌、链链球球菌菌、屎屎肠肠球球菌菌、难难辨辨梭梭菌等包括菌等包括MRSA、MRCNS、VRE。不能透入不能透入CSF。适用于适用于VRE（屎肠球菌

20、）感染、（屎肠球菌）感染、G+院内感染。院内感染。3 3种咪唑类药物的比较种咪唑类药物的比较甲硝唑甲硝唑替硝唑替硝唑奥硝唑奥硝唑抗厌氧菌、原虫抗厌氧菌、原虫抗需氧菌抗需氧菌口服吸收口服吸收口服峰浓度口服峰浓度（mg/L）半衰期（半衰期（h）不良反应不良反应好好40/2g5-10较多较多好好40-51/2g9-11较少、轻较少、轻好好30/1.5g12-14较少、轻较少、轻2024/6/12Dr.HU Bijie44重视抗菌药物的重视抗菌药物的PK/PD，设计合理，设计合理的给药方案的给药方案2024/6/12Dr.HU Bijie4546药动学参数半减期药物从体内清除给药一半的时间2个半减期分

21、布排泄大约3个半减期清除90%的药物。是决定给药间期的重要参数Nice buiatric 2006-47剂量滴定 vs.PK/PD:变量解释EffectEffectDoseDOSE(external dose)EXPOSURE(internal dose)effectAUCAUC/MIC,Exposure scaled by MIC470AUC:MICTMICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Area under the concentrationtime curveCmax=Maximum plasma concentration药动学参数48时间

22、（h）（g/mL）C CmaxmaxTimeaboveMICCmax/MICAUC/MIC抗生素血抗生素血药浓度度PK/PD参数参数MICMICAUAUC CCmax与MIC的比值血药峰浓度AUC与MIC的比值有效浓度维持时间药时曲线下面积49杀菌曲线和抗菌药物浓度杀菌曲线和抗菌药物浓度妥布霉素妥布霉素Log10 CFU/mLTime(hours)98765432024602468Control x MIC1 x MIC4 x MIC16 x MIC64 x MIC替卡西林50头孢噻肟治疗肺炎克雷伯菌肺炎模型的PK/PD31030100 3001000 300024hAUC/MICratio5

23、678910020406080100TimeaboveMIC(%)5678910R=94%PeakMICratio01110100 100010000Log10CFUperlungat24hCraigCID,1998567891051时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物PK/PD参数根据抗菌药物根据抗菌药物PK/PD的特点的特点抗菌药物大致分为两大类Cmax/MIC AUC/MIC与有效性相关与有效性相关药效学参数药效学参数%TMIC氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类药氟喹诺酮类药阿奇霉素阿奇霉素 酮内脂类酮内脂类 药物药物碳青霉烯类碳青霉烯类头孢菌素类头孢菌

24、素类 青霉素类青霉素类依赖于浓度依赖于浓度杀菌性杀菌性依赖于时间依赖于时间作用量达到最大作用量达到最大治疗目标治疗目标获得最适宜的作用时间获得最适宜的作用时间522024/6/12Dr.HU Bijie53特殊人群抗菌药物特殊人群抗菌药物使用与抗菌药物的使用与抗菌药物的常见不良事件常见不良事件1 1、老年感染患者抗菌药物应用原则、老年感染患者抗菌药物应用原则避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古避免采用肾毒性药物氨基糖苷类，万古,必须采用时按肾功能调整给药方案必须采用时按肾功能调整给药方案剂量宜适当减少，或用最小有效量剂量宜适当减少，或用最小有效量宜选用杀菌剂宜选用杀菌剂不同生理情况抗菌药物的应用

25、不同生理情况抗菌药物的应用2、抗菌药物在新生儿患者中的应用、抗菌药物在新生儿患者中的应用药物的给药间期通常较成人或年长儿为长药物的给药间期通常较成人或年长儿为长主要经肝脏代谢的抗菌药主要经肝脏代谢的抗菌药(如氯霉素、磺胺药如氯霉素、磺胺药)及经肾排泄的抗菌药及经肾排泄的抗菌药(如氨基糖苷类、万古如氨基糖苷类、万古霉素霉素)应尽量避免应用，必须采用时应进行应尽量避免应用，必须采用时应进行血药浓度监测血药浓度监测不可用氟喹诺酮类不可用氟喹诺酮类不宜肌注给药不宜肌注给药需按日龄而调整给药方案需按日龄而调整给药方案(1个月内个月内)3 3、妊娠期患者用药、妊娠期患者用药 FDAFDA妊娠期用药分类妊娠

26、期用药分类A类：在孕妇中进行的研究无危险性；类：在孕妇中进行的研究无危险性；B类：动类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，人类研究无危险性；物中有毒性，人类研究无危险性；C类：动物实类：动物实验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能验有毒性，人类研究资料少，但药物的应用可能利大于弊；利大于弊；D类：已证实对人类的危险性，但药类：已证实对人类的危险性，但药物的应用获益可能大；物的应用获益可能大；X类：人类中可致胎儿异类：人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。常，危险性大于受益。抗菌药物在孕妇中的危险性分类抗菌药物在孕妇中的危险性分类

27、(根据美国根据美国FDAFDA分类分类)药物药物分类分类药物药物分类分类药物药物分类分类氨基糖苷类氨基糖苷类D利奈唑胺利奈唑胺C磺胺药磺胺药/TMPC内酰胺类内酰胺类B大环内酯类大环内酯类B四环素类四环素类D氯霉素氯霉素C克拉霉素克拉霉素C万古霉素万古霉素C喹诺酮类喹诺酮类C甲硝唑甲硝唑B两性霉素两性霉素BB克林霉素克林霉素B呋喃妥因呋喃妥因B氟胞嘧啶氟胞嘧啶C磷霉素磷霉素B吡咯类吡咯类C1 1、肝功能减退时抗菌药物的应用、肝功能减退时抗菌药物的应用(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。无明显毒性反应发生。处理：慎用或减量

28、。大环内酯类处理：慎用或减量。大环内酯类(除外酯化物除外酯化物)、林可、克林林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少导致毒性反应。减少或代谢物排出减少导致毒性反应。处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化处理：避免应用。氯霉素、利福平、红霉素酯化物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性物、氨苄西林酯化物、异烟肼、两性B、四、磺、四、磺、酮康唑等酮康唑等不同病理情况抗菌药不同病理情况抗菌药物的应用物的应用(3)经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增经肝、肾清除。肝功能减退时血浓度增高，如高，如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显

29、。同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、处理：严重肝病时减量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、头孢菌素类美洛西林、头孢菌素类(头孢噻吩、头孢噻肟、头孢噻吩、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南头孢曲松、头孢哌酮、氨曲南)、喹诺酮类、喹诺酮类(氟氟罗、环丙、氧氟、诺氟等罗、环丙、氧氟、诺氟等)(4)主要经肾排泄主要经肾排泄处理：不需调整剂量处理：不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏孢唑啉、头孢他啶、万古、多黏1 1、肝功能减退时抗菌药物的应用、肝功能减退时抗菌药物的应用2、肾功能减退时剂量的调整依据、肾功能减退

30、时剂量的调整依据肾功能损害程度肾功能损害程度抗菌药物肾毒性的大小抗菌药物肾毒性的大小药物的药代动力学特点药物的药代动力学特点药物经血透或腹透清除的程度药物经血透或腹透清除的程度肾功能损害的程度肾功能损害的程度肾功能试验肾功能试验正常值正常值肾功能减退肾功能减退轻度轻度中度中度重度重度内生肌酐清除率内生肌酐清除率(ml/min)9012050-8010-50442血尿素氮血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4 21.4血非蛋白氮血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.8 42.8-71.4 71.4轻度损害：正常剂量的轻度损害：正常剂量的1/22

31、/3中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的1/21/5重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的1/51/10肾功能减退时抗菌药物的选用肾功能减退时抗菌药物的选用1.用正常剂量或剂量略减 大环内酯类(红霉素、麦迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西环素、青霉素类和头孢菌素类的部分品种。氯霉素和两性霉素B则宜根据病情权衡利弊决定用药，并减量应用。2.剂量须适当调整者 青霉素类和头孢菌素类的多数品种、氧氟及左氧氟。3.剂量必需按肾功能减退程度而调整，有条件时及某些患者做TDM。氨基糖苷类、多黏(少用)4.不宜应用四(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸肾功能减退时给药方案的调整肾功能减退时给药方案的

32、调整1.根据肾功能试验结果根据肾功能试验结果(反映肾功能损害程反映肾功能损害程度度)调整剂量调整剂量2.根据内生肌酐清除率调整剂量根据内生肌酐清除率调整剂量3.根据血药浓度监测结果调整根据血药浓度监测结果调整也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率也可自血肌酐值按下式计算内生肌酐清除率(140年龄年龄)标准体重标准体重(kg)-=内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男,ml/min)血肌酐值血肌酐值(mg/dl)72内生肌酐清除率内生肌酐清除率(男男)0.85内生肌酐清除率内生肌酐清除率根据内生肌酐清除率调整查表根据内生肌酐清除率调整查表抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓度抗菌药物的治疗浓度范围和中毒浓

33、度(ug/ml)(ug/ml)药物药物治疗浓度范围治疗浓度范围可能中毒浓度可能中毒浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度峰浓度峰浓度谷浓度谷浓度庆大、妥布、庆大、妥布、奈替米星奈替米星5-80.5-1.5102阿米卡星、卡阿米卡星、卡那、异帕米星那、异帕米星15-251-4305链霉素链霉素20540两性霉素两性霉素B2氯霉素氯霉素*2025SMZ115TMP3氟胞嘧啶氟胞嘧啶80*不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用不能测定血药浓度时早产儿、新生儿避免使用6618岁以下原则上不用氟喹诺酮8岁以下不用四环素类肾功能损害：氨基糖苷类、糖肽类神经系统损害：氟喹诺酮类、碳青霉烯类过敏反应：头孢菌素的交叉过

34、敏抗菌药物的不良反应FluoroquinolonesAdverse Effects胃肠道5%恶心,呕吐,腹泻,消化不良CNS头痛,激动,失眠,头晕,罕见：幻觉抽搐(老年人)肝脏毒性LFT升高(导致Trovafloxacin从市场招回)光毒性(目前FQs少见)老一代FQs较多心脏QTc间期延长不等 导致grepafloxacin,sparfloxacin招回FluoroquinolonesAdverse Effects关节损害关节病包括关节软骨损害,关节痛,关节肿胀幼狗观察到的毒性试验导致禁用于儿童、孕妇和哺乳妇女危险性和益处对比选择其它：跟健断裂,dysglycemias,过敏血脑屏障：血脑屏

35、障：多数抗菌药物脑脊液浓度很低，多数抗菌药物脑脊液浓度很低，脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的脂溶性溶性较高、非极性、蛋白结合率低的药物易通过血脑屏障进入脑；药物易通过血脑屏障进入脑；炎症时血脑屏障通透性可增加。炎症时血脑屏障通透性可增加。体内特殊生理屏障体内特殊生理屏障抗菌药物在脑脊液中分布抗菌药物在脑脊液中分布氯霉素氯霉素青霉素青霉素万古霉素万古霉素链霉素链霉素两性霉素两性霉素B磺胺药磺胺药氨苄西林氨苄西林阿米卡星阿米卡星庆大霉素庆大霉素林可霉素林可霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺羧苄西林羧苄西林奈替米星奈替米星妥布霉素妥布霉素多粘菌素多粘菌素B异烟肼异烟肼哌拉西林哌拉西林头孢孟多头孢孟多红霉素红

36、霉素克林霉素克林霉素利福平利福平头孢噻肟头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮苯唑西林苯唑西林乙胺丁醇乙胺丁醇头孢他啶头孢他啶甲硝唑甲硝唑头孢呋新头孢呋新美洛西林美洛西林环丙沙星环丙沙星拉氧头孢拉氧头孢磷霉素磷霉素阿昔洛韦阿昔洛韦亚胺培能亚胺培能阿糖腺苷阿糖腺苷脑脑膜膜炎炎症症或或无无炎炎症症时时csf浓浓度度均均可可达达到到抑菌水平（抑菌水平（MIC)仅仅在在脑脑膜膜炎炎症症时时csf浓浓度度均均可可达达到到抑抑菌菌水平（水平（MIC）脑脑膜膜炎炎症症时时csf可可达达一定浓度一定浓度脑脑膜膜炎炎症症时时csf浓浓度度仍仍呈呈微微量量者者（30%监控指标合理吗？监控指标合理吗？有歧义吗？有歧义吗？如何计算

37、？如何计算？能提高质量吗？能提高质量吗？2024/6/12Dr.HU Bijie96什么是微生物检验标本？什么是微生物检验标本？培养：细菌，真菌，结核，病毒培养：细菌，真菌，结核，病毒涂片：涂片：Gram染色，抗酸，直接镜检染色，抗酸，直接镜检.微生物核酸检测：微生物核酸检测：PCR.抗原检测：血隐球菌抗原，尿军团菌抗原抗原检测：血隐球菌抗原，尿军团菌抗原抗体检测：呼吸道病毒抗体检测：呼吸道病毒IgM检测检测其他：其他：G试验，试验，GM试验，鲎试验，试验，鲎试验，T-Spot皮肤试验：皮肤试验：PPD2024/6/12Dr.HU Bijie97微生物检验样本送检率：微生物检验样本送检率：例例

38、 vs vs 例次例次某某ICU患者，怀疑患者，怀疑VAP、CRBSI和和CRUTI如果送了一次痰培养如果送了一次痰培养困惑：计算公式中，分子和分母是多少？困惑：计算公式中，分子和分母是多少？COPD并感染和呼衰患者，住并感染和呼衰患者，住RICU半年，反复肺部感染半年，反复肺部感染半年来，总送了一次痰培养半年来，总送了一次痰培养困惑：计算公式中，分子和分母是多少？困惑：计算公式中，分子和分母是多少？某某CAP患者，收住病房患者，收住病房如果送了一次痰培养、如果送了一次痰培养、2次血培养次血培养困惑：计算公式中，分子和分母是多少？困惑：计算公式中，分子和分母是多少？2024/6/12Dr.HU

39、 Bijie98微生物检验样本送检率：微生物检验样本送检率：标本选择标本选择某某ICU患者，怀疑患者，怀疑VAP、CRBSI和和CRUTI如果送了一次咽拭子如果送了一次咽拭子困惑：计算公式中，分子和分母是多少？困惑：计算公式中，分子和分母是多少？如果仅做了一次如果仅做了一次G试验试验困惑：计算公式中，分子和分母是多少？困惑：计算公式中，分子和分母是多少？2024/6/12Dr.HU Bijie99微生物检验样本送检率：微生物检验样本送检率：检验项目选择检验项目选择某某ICU患者，怀疑抗生素相关腹泻患者，怀疑抗生素相关腹泻如果送了一次粪便普通培养，或真菌培养如果送了一次粪便普通培养，或真菌培养困

40、惑：计算公式中，分子和分母是多少？困惑：计算公式中，分子和分母是多少？如果送了一次粪便常规，报告找见念珠菌如果送了一次粪便常规，报告找见念珠菌困惑：计算公式中，分子和分母是多少？困惑：计算公式中，分子和分母是多少？2024/6/12Dr.HU Bijie100微生物检验样本送检率：微生物检验样本送检率：检验项目检验项目 vs vs 抗菌药物抗菌药物淋巴瘤化疗患者，胸淋巴瘤化疗患者，胸CT怀疑肺曲霉感染怀疑肺曲霉感染如果送了一次咽拭子真菌培养，念珠菌如果送了一次咽拭子真菌培养，念珠菌+，结果用了伏立康唑或卡泊芬净结果用了伏立康唑或卡泊芬净困惑：计算公式中，分子和分母是多少？困惑：计算公式中，分子

41、和分母是多少？2024/6/12Dr.HU Bijie101二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于微生物检验样本送检率不低于30%要以要以例次感染例次感染作为分母计算作为分母计算要以所治感染要以所治感染相对应的微生物标本相对应的微生物标本做为分子计算做为分子计算要重点监控抗菌药物使用前的要重点监控抗菌药物使用前的微生物标本送检率微生物标本送检率要重点监控要重点监控无菌部位微生物标本无菌部位微生物标本的送检率的送检率要重点监控要重点监控限制使用或特殊

42、使用抗菌药物限制使用或特殊使用抗菌药物患者中患者中的微生物标本送检率的微生物标本送检率要关注要关注检验项目检验项目选择正确性的监控选择正确性的监控要调研和设计合理的要调研和设计合理的微生物标本送检率微生物标本送检率具体数值具体数值要借鉴相关的要借鉴相关的国际监控指标国际监控指标2024/6/12Dr.HU Bijie102良好良好监测指标监测指标(indicators)的基本要素的基本要素重要性重要性客观性（客观性（不易作假）不易作假）科学性科学性可操作性可操作性质量改进质量改进监测指标类型监测指标类型结果监控结果监控过程监控过程监控结构监控结构监控2024/6/12Dr.HU Bijie1032024/6/12Dr.HU Bijie103欢迎浏览和下载课件欢迎浏览和下载课件上海国际医院感染控制网上论坛上海国际医院感染控制网上论坛（我国最大的（我国最大的医院感染控制医院感染控制交流平台）交流平台）